Anda di halaman 1dari 26

BUKU DATA INVENTARIS DESA …….

TAHUN …..
MODEL A.3.

KEADAAN
KEADAAN
BARANG/
ASAL BARANG/BANGUNAN TANGGAL PENGHAPUSAN BARANG/BANGUNAN
JENIS BANGUNAN
No. AKHIR TAHUN
BARANG/ AWAL TAHUN KET
URUT
BANGUNAN BANTUAN
DIBELI TGL PENG
PEMERINTAH KAB/ SUMBANGAN BAIK RUSAK RUSAK DIJUAL DISUMBANGKAN BAIK RUSAK
SENDIRI PROVINSI HAPUSAN
KOTA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

MENGETAHUI ……., ……, ………


KEPALA DESA ……. SEKRETARIS DESA ………..

………………………… ………………………………….

815
Model A.4

DATA APARAT PEMERINTAH DESA


TAHUN ……………….

TEMPAT NOMOR DAN NOMOR DAN


N JENIS DAN PANGKAT PENDIDIKAN TANGGAL TANGGAL
NAMA NIAP NIP AGAMA JABATAN KET
O KELAMIN TGL GOLONGAN TERAKHIR KEPUTUSAN KEPUTUSAN
LAHIR PENGANGKATAN PEMBERHENTIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

MENGETAHUI ……., ……, ………


KEPALA DESA ……. SEKRETARIS DESA ………..

………………………… ………………………………….

816
BUKU DATA TANAH MILIK DESA / TANAH KAS DESA
TAHUN …………

MODEL A.5.
PATOK
NOMOR PAPAN
PEROLEHAN TKD JENIS TKD TANDA
ASAL TANAH SERTI- NAMA
BATAS
MILIK FIKAT LUAS PERUNT
No KLAS BANTUAN TGL TAM LOKASI
DESA/TANAH BUKU (HA) ASLI TANAH UKKAN
PEME PROV KAB/ LAIN- PER SA TE KE BAK/ TDK TDK
KAS DESA LETTER C/ MILIK KERING/ ADA ADA
RINTAH KOTA LAIN OLE WAH GAL BUN KOL ADA ADA
PERSIL DESA DARAT
HAN AM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

MENGETAHUI ……, ……., ……


KEPALA DESA ……………… SEKRETARIS DESA …………..

………………………………….. …………………………………...

817
DATA TANAH DI DESA ……………………………………………..
TAHUN ………………..

MODEL A.6.

STATUS HAK TANAH (M2) PENGGUNAAN TANAH (M2)


NAMA PER- SUDAH BELUM
NON PERTANIAN PERTANIAN
NO ORANGAN JML BERSERTIFIKAT BERSERTIFIKAT
URUT BADAN (M2) PETER
H H H PERD PERK FASILI HUTAN HUTAN
HUKUM H H M T PERUM INDU SAW TEGA PERKE NAKAN TANAH LAIN-
G G P VI AGAN ANTO TAS BELUK LEBAT/
M P A N AHAN STRI AH LAN BUNAN /PERI KOSONG LAIN
B U L GAN RAN UMUM AR LINDUNG
KANAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

MENGETAHUI ………, ………., ……….


KEPALA DESA ……………. SEKRETARIS DESA ……………

……………………………….. ……………………………..

818
BUKU AGENDA
MODEL A.7.

SURAT MASUK SURAT KELUAR


No. TANGGAL SURAT ISI ISI TANGGAL/NOMOR KET
PENGIRIM TUJUAN
NOMOR TANGGAL SINGKAT SINGKAT PENGIRIMAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

MENGETAHUI ………., ………., ………..


KEPALA DESA ……………. SEKRETARIS DESA ………………

………………………………… ………………………………………...

819
BUKU RKSPEDESI
TAHUN …………….

MODEL A.8.

NOMOR TANGGAL TANGGAL DAN ISI SINGKAT SURAT TUJUAN


KETERANGAN
URUT PENGIRIMAN NOMOR SURAT YANG DIKIRIM SURAT
1 2 3 4 5 6

MENGETAHUI ………., ………., ………..


KEPALA DESA ……………. SEKRETARIS DESA ………………

………………………………… ………………………………………...

820
BUKU DATA INDUK PENDUDUK DESA …………….
TAHUN …………..

MODEL B.1.

TEMPAT & KEDU


PENDI DAPAT KE
STATUS TANGGAL ALAMAT DUKAN
NAMA LENGKAP/ JENIS DIKAN PEKER MEM WARGA NOMOR NOMOR
NO PERKA LAHIR AGAMA LENG DLM KET
PANGGILAN KELAMIN TERA JAAN BACA NEGARA KTP KSK
WINAN TEMPAT KAP KELU
TGL KHIR HURUF AN
LAHIR ARGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

821
BUKU DATA MUTASI PENDUDUK DESA
BULAN ……….. TAHUN ….

MODEL B.2.

TEMPAT &
NAMA PENAMBAHAN PENGELUARAN
TANGGAL LAHIR JENIS KEWARGA
NO LENGKAP/ KET
KELAMIN NEGARAAN DATANG PINDAH
PANGGILAN TEMPAT TANGGAL TANGGAL LAHIR TANGGAL TANGGAL MATI TANGGAL
DARI KE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

822
BUKU DATA REKAPITULASI JUMLAH PENDUDUK
BULAN ……………. TAHUN ……….

MODEL B.3.
JUMLAH PENDUDUK AWAL BULAN TAMBAHAN BULAN INI PENGURANGAN BULAN INI
JML PENDUDUK AKHIR BULAN
NAMA WNA WNI LAHIR DATANG MATI PINDAH
JML K
DUSUN/ JML JML
NO JML ANGGOTA WNA WNI WNA WNI WNA WNI WNA WNI WNA WNI JML E
LING JIWA JML ANGGO TA
KK L P L P KELUAR JIWA T
KUNGAN (3+8) KK KELUAR
GA L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P (3+8)
GA

823
BUKU DATA PENDUDUK SEMENTARA
TAHUN ……..
MODEL B.4.
JENIS TEMPAT
NOMOR KEWARGANEGARAAN
KELAMIN DAN NAMA DAN
NAMA IDENTITAS/ PEKER DATANG MAKSUD DATANG PERGI
NO TANGGAL ALAMAT YG KET
LENGKAP TANDA JAAN KEBANGSA KETURUN DARI KEDATANGAN TANGGAL TANGGAL
LK PR PENGENAL
LAHIR/
AN AN
DIDATANGI
UMUR

824
ANGGARAN PENERIMAAN
TAHUN …………….
MODEL C.1.a

KODE JUMLAH
URAIAN / KEGIATAN KETERANGAN
ANGGARAN (RP)
1 2 3 4

JUMLAH

MENGETAHUI ………., ………., ………..


KEPALA DESA ……………. BENDAHARAWAN DESA …………

………………………………… ………………………………………...

825
ANGGARAN PENGELUARAN RUTIN
TAHUN …………….
MODEL C.1.b

KODE JUMLAH
URAIAN / KEGIATAN KETERANGAN
ANGGARAN (RP)
1 2 3 4

JUMLAH

MENGETAHUI ………., ………., ………..


KEPALA DESA ……………. BENDAHARAWAN DESA ………

………………………………… ………………………………………...

826
ANGGARAN PENGELUARAN PEMBANGUNAN
TAHUN …………….
MODEL C.1.c

KODE JUMLAH
URAIAN / KEGIATAN KETERANGAN
ANGGARAN (RP)
1 2 3 4

JUMLAH

MENGETAHUI ………., ………., ………..


KEPALA DESA ……………. BENDAHARAWAN DESA ………

………………………………… ………………………………………...

827
BUKU KAS UMUM
TAHUN ……….

MODEL C.2.

PENERIMAAN PENGELUARAN
NOMOR POS / KODE JUMLAH NOMOR POS/KODE JUMLAH
TANGGAL URAIAN TANGGAL URAIAN
BUKTI ANGGARAN (Rp) BUKTI ANGGARAN (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

MENGETAHUI ………., ………., ………..


KEPALA DESA ……………. BENDAHARAWAN DESA ………

………………………………… ………………………………………...

828
BUKU KAS PEMBANTU PENERIMAAN
TAHUN …………………..

MODEL C.3.a

POS/KODE ANGGARAN
NOMOR JUMLAH
TANGGAL URAIAN
BUKTI I II III IV V VI VII VIII (Rp)
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

JUMLAH

MENGETAHUI ………., ………., ………..


KEPALA DESA ……………. BENDAHARAWAN DESA ………

………………………………… ………………………………………...

829
BUKU KAS PEMBANTU PENGELUARAN RUTIN
TAHUN ………………..

MODEL C.3.b

POS/KODE ANGGARAN
NOMOR JUMLAH
TANGGAL URAIAN
BUKTI I II III IV V VI (Rp)
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

JUMLAH

MENGETAHUI ………., ………., ………..


KEPALA DESA ……………. BENDAHARAWAN DESA ………

………………………………… ………………………………………...

830
BUKU KAS PEMBANTU PENGELUARAN PEMBANGUNAN
TAHUN …………………..

MODEL C.3.c

POS/KODE ANGGARAN
NOMOR JUMLAH
TANGGAL URAIAN
BUKTI I II III IV V VI (Rp)
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

JUMLAH

MENGETAHUI ………., ………., ………..


KEPALA DESA ……………. BENDAHARAWAN DESA ………

………………………………… ………………………………………...

831
BUKU RENCANA PEMBANGUNAN
TAHUN ……………………

MODEL D.1.

NAMA SUMBER BIAYA


NO PROYEK/ LOKASI JUMLAH PELAKSANA MANFAAT KET
KEGIATAN PEMERINTAH PROVINSI KAB/KOTA SWADAYA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

MENGETAHUI ………., ………., ………..


KEPALA DESA ……………. SEKRETARIS DESA …………..

………………………………… ………………………………………...

832
BUKU KEGIATAN PEMBANGUNAN
TAHUN ………………..

MODEL D.2.

SUMBER DANA/BESARAN BIAYA SIFAT PROYEK


NAMA
NO VOLUME JUMLAH WAKTU PELAKSANA KET
PROYEK PEME KAB/
PROV. SWADAYA BARU LANJUTAN
RINTAH KOTA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

MENGETAHUI ………., ………., ………..


KEPALA DESA ……………. SEKRETARIS DESA ………..…

………………………………… ………………………………………...

833
BUKU INVENTARIS PROYEK

MODEL D.3.

NO. JENIS/NOMA PROYEK VOLUME BIAYA LOKASI KETERANGAN


1 2 3 4 5 6

MENGETAHUI ………., ………., ………..


KEPALA DESA ……………. SEKRETARIS DESA ……..…

………………………………… ………………………………...

834
BUKU KADER-KADER PEMBANGUNAN

MODEL D.4.

JENIS PENDIDIKAN/
NO NAMA UMUR BIDANG ALAMAT KETERANGAN
KELAMIN KURSUS
1 2 3 4 5 6 7 8

MENGETAHUI ………., ………., ………..


KEPALA DESA ……………. SEKRETARIS DESA ……..…

………………………………… ………………………………...

835
BUKU DATA ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
TAHUN …….

MODEL E.1.

TEMPAT & TGL. KEPUTUSAN KEPUTUSAN


NAMA JENIS PENDIDIKAN
NO LAHIR AGAMA JABATAN PENGANGKATAN PEMBERHENTIAN KET
LENGKAP KELAMIN TERAKHIR
TEMPAT TANGGAL TANGGAL NOMOR TANGGAL NOMOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

MENGETAHUI ………., ………., ………..


KEPALA DESA ……………. SEKRETARIS DESA ……..…

………………………………… ………………………………...

836
BUKU DATA KEPUTUSAN BPD
TAHUN ……………..

MODEL E.2

TANGGAL DAN NOMOR


NO KEPUTUSAN TENTANG URAIAN SINGKAT KETERANGAN
TANGGAL NOMOR
1 2 3 4 5 6

MENGETAHUI ………., ………., ………..


KEPALA DESA ……………. SEKRETARIS DESA ……..…

………………………………… ………………………………...

837
BUKU DATA KEGIATAN BPD
TAHUN …………………

MODEL E.3.

POKOK-POKOK HASIL
NO TENTANG PELAKSANA KETERANGAN
KEGIATAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6

MENGETAHUI ………., ………., ………..


KEPALA DESA ……………. SEKRETARIS DESA ……..…

………………………………… ………………………………...

838
BUKU DATA AGENDA BPD

MODEL E.4.a

SURAT MASUK SURAT KELUAR


NO TANGGAL SURAT ISI ISI TANGGAL KET
PENGIRIM TUJUAN
NOMOR TANGGAL SINGKAT SINGKAT PENGIRIMAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

MENGETAHUI ………., ………., ………..


KEPALA DESA ……………. SEKRETARIS DESA ……..…

………………………………… ………………………………...

839
BUKU EKSPEDESI
TAHUN ………….

MODEL E.4.b

ISI SINGKAT SURAT


NOMOR TANGGAL DAN
TANGGAL PENGIRIMAN SURAT YANG YANG KETERANGAN
URUT NOMOR SURAT
DIKIRIM DITUJU
1 2 3 4 5 6

MENGETAHUI ………., ………., ………..


KEPALA DESA ……………. SEKRETARIS DESA ……..…

………………………………… ………………………………...

840