TREATMENT STRATEGIES FOR

HENOCH-SCHÖNLEIN PURPURA NEPHRITIS

BY HISTOLOGICAL AND CLINICAL SEVERITY

Pediatr Nephrol (2011) 26:563–569

Masayu Amanda Ledika

Divisi Nefrologi
April 2011
PENDAHULUAN
Henoch Schonlein Purpura
- Vaskulitis sistemik
- Etiologi??
- >>> anak-anak

Manifestasi klinis:
- Kulit
- Sendi
- Saluran pencernaan
- Renal (± 50%)
SPEKTRUM KLINIS HSPN

Hematuria mikroskopik

Sindroma nefrotik

Glomerulonefritis progresif

Gagal ginjal
 HSPN

Gejala ringan: Gejala berat:

-hamaturia dan/atau -sindroma nefritis akut
proteinuria tanpa gejala Proteinuria > 1g/hari
lain - Sindroma nefrotik

Remisi Spontan Terapi khusus

 HSPN

Resiko Gagal Ginjal Terminal

Regimen
terapi
agresif
Metilprednisolone pulse
Urokinase pulse

Obat-obatan imunosupresan (siklofosfamid, siklosporin)

Plasmapharesis
Tonsilektomi
METODE DAN PASIEN
- Rekam medis pasien < 18 tahun setelah pemeriksaan
spesimen biopsi dari 5 rumah sakit
- 2005-2008

- HSPN  hematuria (eritrosit > 10/mm3 pada urine

yang tidak disentrifus atau 5 sel/lapang pandang pada
urine yang disentrifus dan dihubungkan dengan adanya
gejala klinis HSP
 Biopsi

Sindroma Nefritis Akut

Sindroma Nefrotik

Proteinuria Persisten > 1 g/hari/m2 LPT

selama 1 bulan, atau 0,5-1 g/hr/m2 LPT
selama 3 bulan

1 orang ahli patologi yang sama

 Derajat kelainan glomerulus berdasarkan IS-KDC

Derajat Gambaran histopatologis

I Kelainan glomerulus minor
II Proliferasi mesangial murni
III Kelainan glomerulus primer atau prolifeasi
mesaangial dengan lesi sabit/segmental
(sklerosis, trombosis, nekrosis) pada < 50%
glomerulus
IV = III + lesi 50-75% glomerulus
V = III + > 75% glomerulus
VI Lesi menyerupai membranoproliferatif
Protein urine  Rasio protein/creatinin urin

U-P/C <0,2 g/gCre  (-)

eGFR  Schwartz’s Formula

eGFR = k x TB (cm)
kreatinin serum (mg/dL)

K = 0,55 untuk ♂ 2-12 th, ♀ usia 2-21 th

K = 0,70 untuk ♂ 13-21 th
KLASIFIKASI DAN TATA LAKSANA

HSPN sedang-berat: HSPN berat:

-Histologi gr I-III - Histologi gr IV-V

Albumin > 2,5 g/dL - Albumin ≤ 2,5 g/dL

ACE-I/ARB Terapi kombinasi

Monitor : U-P/C dan eGFR
 ACE-I (lisinopril) 0,1 mg/kgBB
ACE-I/ARB

Dinaikkan hingga 0,4 mg/kg (max 20 mg)

Ditambahkan ARB (candesartan) 0,05mg/kg

Dinaikkan hingga 0,2mg/kg (max 20 mg)

Efek Samping ACE-I  STOP, diganti ARB

 prednisolone 2 mg/kg/hari dalam 3 dosis terbagi (max 80
TERAPI
mg/hari) selama 4 minggu prednisolone 2 mg/kg sebagai
KOMBINASI dosis tunggal selang sehari 8 minggu diturunkan 0,5 mg/kg
setiap 2 minggu.

digunakan azathioprine (2 mg/kg/hari sebagai dosis tunggal;

dosis maksimum 300 mg) selama 6 bulan

•Pediatr Nephrol (2011) 26:563–569

Warfarin dimulai pada dosis 1 mg/hari sebagai dosis tunggal

yang diminum pagi hari

Dypiridamol dimulai pada dosis 3 mg/kg/hari dalam 3 dosis

terbagi dan dinaikkan hingga 6 mg/kg/hari (dosis maksimum
300 mg/hari) selama 8 minggu

Seluruh pengobatan dimulai pada saat yang sama. Seluruh

pengobatan diselesaikan dalam 6 bulan
 ANALISIS STATISTIK
- Data ditampilkan sebagai rata-rata ± SD
- Perangkat lunak JMP 8.0
- T-test, Mann-Whitney, Fischer’sExact test
- P< 0,05 dianggap signifikan
HASIL
HASIL
HASIL
EFEK SAMPING
- 2 pasien mengalami efek samping yang berhubungan
dengan pemberian ACE-I

Batuk kering STOP Eritema/Alergi

ARB
DISKUSI
Kriteria yang harus diterapkan sebelum
mempertimbangkan pemberian regimen terapi
yang agresif bagi HSPN

Gambaran histologi Gejala klinis

Halling dkk lesi morfologi yang lebih berat pada biopsi ginjal
menunjukkan GFR yang lebih rendah dan
proteinuria yang lebih nyata

Sindroma nefrotik pada awal HSPN dan proteinuria berat yang

persisten merupakan faktor kunci resiko terjadinya gagal ginjal
terminal
 Saat ini belum ada data penelitian acak yang menunjukkan
efektivitas kortikosteroid maupun obat imunosupresan lainnya
terhadap progresifitas kerusakan ginjal.

Penelitian ini mempersempit indikasi pemberian terapi steroid dan obat-

obatan imunosupresan

Hanya pada pasien dengan derajat histologi IV

dan V atau dengan sindroma nefrotik
 Pada penelitian ini,tidak satupun penderita HSPN
derajat sedang berat memiliki klasifikasi histologi
derajat I

U-P/C  2.27±0.42 g/gCre

Onset sejak timbulnya gejala hingga dilakukannya

biopsi ginjal  4.69±1.29 bulan
 Biopsi

Bagian penting dalam diagnosis

HSPN

Beberapa pasien dengan albumin

< 2 g/dL/sindroma nefrotik

Secara histologis derajat rendah

Memerlukan terapi kombinasi

DISKUSI

Kelemahan Penelitian

1. Penelitian retrospektif tanpa kontrol

dengan skala yang kecil

2. Jumlah pasien derajat berat <<<

3. Waktu penelitian relatif singkat

KESIMPULAN
Pemilihan terapi harus dilakukan berdasarkan gambaran
histologi dan manifestasi klinis

Terapi kombinasi dapat berguna bagi HSPN derajat berat

Regimen terapi yang agresif tidak diperlukan bagi HSPN

derajat sedang-berat

Diperlukan penelitian terandomisasi dengan kontrol untuk

menunjukkan apakah terapi ini memperbaiki fungsi ginjal
pada pasien dengan HSPN
TERIMA
KASIH
 APAKAH BUKTI TENTANG TERAPI INI VALID?
Apakah alokasi pasien terhadap terapi pada penelitian ini Tidak
dilakukan secara acak Dan apakah daftar randomisasi
disebunyikan dari dokter yang terlibat dalam penelitian, penentuan
asien secara acak atau apakah dalam pengambilan sampel
secara acak dijelaskan secara rinci dan lengkap?
Apakah pengamatan pasien dilakukan cukup panjang dan Ya
lengkap?
Apakah semua pasien dalam kelompok yang diacak dianalisis? Ya
Apakah dokter dan pasien tetap blind dalam melakukan terapi Tidak
yang diberikan?
Apakah semua kelompok diperlakukan sama diluar terapi yang Ya
diuji?
Apakah kelompok terapi dan kontrol mirip pada awal studi? Tidak
ada
kontrol
APAKAH BUKTI TENTANG TERAPI INI PENTING?

Ya
 APAKAH BUKTI TENTANG TERAPI INI VALID?
Apakah pada pasien kita terdapat perbedaan bila dibanding Tidak
dengan yang terdapat pada penelitian sehingga hasil penelitian
tersebut tidak dapat diterapkan pada pasien kita?

Apakah terapi tersebut mungkin dapat diterapkan pada pasien kita Ya

Apakah pasien kita memiliki potensi yang menguntungkan atau Ya

merugikan bila terapi tersebut diterapkan?

Apakah nilai dan pengharapan pasien kita bila hasil akhir kita coba Dapat
untuk mencegah dan mengobati kita tawarkan sembu
h
 KESIMPULAN
Valid, Penting dan dapat diterapkan