PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA DAERAH

SEKOLAH DASAR NEGERI BOGO I NO. 28
Jl. Lurah Surodarmo No. 41 Telp. (0358) 330286, Kode Pos 64415

KECAMATAN NGANJUK

INSTRUMEN PELAKSANAAN EVALUASI HASIL KINERJA BIDANG PENDIDIKAN (GUGUS SD) KABUPATEN NGANJUK TAHUN 2009 1. MANAJEMEN A. KEGIATAN GUGUS SEKOLAH Hari/Tgl : ......................................... ........................................ Nama Gugus : ......................................... ......................................... Kecamatan : ......................................... .........................................
NO ASPEK YANG DINILAI . 1 . Visi dan Misi Gugus Sekolah 2 . Struktur Organisasi Gugus 3 . Struktur Organisasi dan Personal KKKS Gugus 4 . Struktur Organisasi dan Personal KKG Gugus 5 Susunan Pengurus Gugus Sekolah, KKKS dan . KKG 6 . Program Kerja Gugus Sekolah dan RPG 7 . RAPB Gugus Sekolah 8 . Program Kerja KKKS 9 . Program Kerja KKG 1 0 Papan Data Nama SD Inti dan Imbas . 1 Papan Data Keadaan Siswa dalam Satu Gugus

SDN Inti

:

SD Imbas I : SD Imbas II :

NILAI

KETERANGA N

2 5 Monitoring. 1 8 Daftar Hadir Pertemuan KKKS/KKG/Pembina .1 2 Papan Data Keadaan Personil/Guru dalam Satu . Gugus 1 3 Papan Data Nama Sekolah Sekolah dan Guru dalam . 2 0 Kepengurusan PKG . 1 7 Papan Data Kegiatan Gugus . 1 6 Papan Data Pengurus KKS . 1 5 Papan Data KS Pemandu Mata Pelajaran . Satu Gugus 1 4 Papan Data Guru Pemandu Mata Pelajaran . Evaluasi dan Pelaporan . 2 3 Jadwal Kegiatan Tahunan KKG/KKKS . 1 9 Ruang Kegiatan PKG . 2 4 Notulen Kegiatan KKKS dan KKG . 2 1 Sarana Prasana PKG . JUMLAH PEROLEHAN SKOR (MAKSIMAL 250) . 2 2 Sumber Belajar di PKG (K3) .

............... I.. Nama Gugus : .. SDN Inti : SD Imbas I : SD Imbas II NILAI INTI IMBAS IMBAS I II : ASPEK YANG DINILAI ADMINISTRASI SEKOLAH 1 .. Buku Penghubung (Buku Pelimpahan Tugas/Wewenang) 4 ......... ................. .............. 28 KECAMATAN NGANJUK Jl................ PENILAI PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA DAERAH ______________________________ ______ NIP................................................... SEKOLAH DASAR NEGERI BOGO I NO................... Program Jangka Menengah (RKS) 2 ... Lurah Surodarmo No........ = JUMLAH NILAI 220 X 15 Nganjuk........ 41 Telp... Kecamatan : ................... UU No.. ..14/2005& UU .. ......... Buku Notulen Rapat Sekolah 6 Dokumen UU No......... RENOP (Program Tahunan Sekolah)/RKTS/RKAS 3 . Kode Pos 64415 INSTRUMEN PELAKSANAAN EVALUASI HASIL KINERJA BIDANG PENDIDIKAN (GUGUS SD) KABUPATEN NGANJUK TAHUN 2009 MANAJEMEN B............ ....................20/2003.......A......... MANAJEMEN SEKOLAH Hari/Tgl : .........NILAI KOMPONEN 1. (0358) 330286......................... NO .... Buku Pengumuman/Edaran 5 .....

Program Supervisi dan Buku Pelaksanaan Supervisi 8 .NO . 1 2 Daftar Hasil Ujian Sekolah (Tulis dan Praktek) . Pedoman Penyusunan KTSP dan SKKD 2006 2 . Buku bPembinaan Guru dan Penyelesaian Kasus 1 0 Daftar Penyerahan Raport . dengan 8 Standar Nasional Pendidikan JUMLAH SKOR I (MAKSIMUM 80) II. 1 Rekapitulasi Kenaikan Kelas/Ketamatan . 1 3 Daftar Penyerahan STTB. 23. Pembagian Tugas Mengajar 6 . Raport dan Ijasah . ASPEK YANG DINILAI NILAI INTI IMBAS IMBAS I II No.I. 4-6 Mapel) 7 . KTSP Dok. Program Pengembangan Diri/Ekskul dan BK 5 .19/2005 7 Domlak SPM dan Kepmindaknas No. Pengembangan Diri dan Kur .129a/U/2004 ttg . 24/terkait . SPM 8 Dokumen Kur/2004 dan Permendiknas 22. Mulok 4 . 1 1 Daftar Peserta Ujian Sekolah . ADMINISTRASI PEMBELAJARAN 1 . Buku Pemeriksaan Administrasi PBM 9 . Penyususnan Jadwal Pelajaran (1-3 Tematik. II 3 Domlak PBM Tematik.

ASPEK YANG DINILAI JUMLAH SKOR II (MAKSIMUM 140) NILAI INTI IMBAS IMBAS I II III. Program Pembinaan Siswa : a. Jumlah Siswa dalam satu Kelas < 41 Siswa (Data Kelas) 6 . Buku Rekapitulasi Absensi Siswa (per Bulan) 8 . Buku Klaper 4 .NO . Semua Pegawai Berkelayakan sesuai SPM 4 . Jumlah Personal memenuhi SPM 3 . c. Administrasi PSB 1 0 Usia Siswa Kelas I ≥ 6 Tahun . b. Data Jumlah Siswa berdasar Usia dan Jenis Kelamin 5 . ADMINISTRASI KESISWAAN 1 . Kepala Sekolah Berkelayakan sesuai SPM 5 Daftar Hadir Pegawai . JUMLAH SKOR III (MAKSIMUM 100) IV. Buku Mutasi Siswa 9 . Data Absensi /Presensi Harian Siswa 7 . Daftar Ketenagaan/ Induk Pegawai 2 . Kegiatan Ekstra Kurikuler Kegiatan UKS Layanan Perpustakaan 2 . ADMINISTRASI KETENAGAAN DAN KEUANGAN 1 . Buku Induk 3 .

.... = 450 Nganjuk.... DP3 . Buku Cuti. JUMLAH SKOR IV (MAKSIMUM 110) JUMLAH PEROLEHAN SKOR I+II+III+IV (MAKSIMAL 450) JUMLAH SKOR NILAI KOMPONEN I+II+III+IV X 10 1.. ASPEK YANG DINILAI NILAI INTI IMBAS IMBAS I II 6 .... PENILAI ______________________________ ______ NIP.B... Meninggalkan Dinas dan Tugas Dinas 1 0 Buku Catatan Pribadi/Catatan Penilai Pegawai..... . ........... 1 1 Buku Pengelolaan Keuangan ....NO .. Daftar Usul Kenaikan Gaji Berkala 8 .... Daftar Usul PAK/Kenaikan Pangkat/Jabatan Guru 9 .. Daftar Urut Kepangkatan (DUK) 7 .. ..

................ ......... 28 KECAMATAN NGANJUK Jl. ADMINISTRASI KELAS : 1 ...................... Lurah Surodarmo No............... Daftar Pengurus Kelas JUMLAH SKOR I (MAKSIMUM 60) II......... . Papan Absensi/Presensi Siswa 4 . 41 Telp.......... Jadwal Pelajaran di Kelas 5 .......... . PENGEMBANGAN KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR Hari/Tgl : .. Prota dan Program Semester 2 ............... RPP 4 Jurnal Mengajar .................... Kode Pos 64415 INSTRUMEN PELAKSANAAN EVALUASI HASIL KINERJA BIDANG PENDIDIKAN (GUGUS SD) KABUPATEN NGANJUK TAHUN 2009 2......................... Silabus 3 ......... Buku Inventaris Kelas 3 . (0358) 330286..... NO .... Nama Gugus : .... Jadwal Tugas Kebersihan 6 ............................... Buku Data Kelas 2 .... Kecamatan : . ADMINISTRASI KBM : 1 ......PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA DAERAH SEKOLAH DASAR NEGERI BOGO I NO.... ASPEK YANG DINILAI SDN Inti : SD Imbas I : SD Imbas II NILAI INTI IMBAS IMBAS I II : I.................. .....................

Menunjukkan Penguasaan Materi Pembelajaran . 1 2 Buku Pegangan Guru (Paket dan Penunjang) . Buku Nilai dan Instrumen Penilaian 7 . Memeriksa Kesiapan Siswa 2 . JUMLAH SKOR II (MAKSIMUM 150) A III. 1 1 Buku Tugas/Ulangan/Tugas/PR . Penguasaan Materi Pembelajaran 1 . ASPEK YANG DINILAI NILAI INTI IMBAS IMBAS I II 5 . Buku Layanan Kegiatan Ekstra Kurikuler 1 0 Buku Layanan Bimbingan dan Penyuluhan/BK . Dokumen Portofolio 6 .NO . Buku Program Perbaikan dan Pengayaan 9 . PROSES BELAJAR MENGAJAR (GURU) : PRA PEMBELAJARAN 1 . Buku Analisis Hasil Evaluasi 8 . Melakukan Kegiatan Apersepsi B KEGIATAN INTI PEMBELAJARAN a. 1 3 Buku Sumber Belajar Pegangan Siswa . 1 4 Buku Penghubung Guru dengan Orang Tua Murid . 1 5 Alat Peraga yang ada dan Hasil Pajangan Kelas .

d. 1 5 Menunjukkan sikap terbuka terhadap respon siswa . 1 2 Menghasilkan pesan yang yang menarik .NO . belajar 4 Mengaitkan Materi dengan Realita . relevan 3 Mengaitkan Materi dengan jelas dan sesuai herarki . Pendekatan/Strategi Pembelajaran 5 Melaksanakan Pembelajaran sesuai dengan Kompetensi . waktu yang direncanakan c. Menguasai Kelas 8 . Pemanfaatan Sumber Belajar/ Media Pembelajaran 1 1 Menggunakan Media secara efektif dan efisien . Pembelajaran yang memacu dan memelihara keterlibatan siswa 1 4 Menumbuhkan partisipasi aktif dalam pembelajaran . ASPEK YANG DINILAI NILAI INTI IMBAS IMBAS I II 2 Mengaitkan Materi dengan Pengetahuan lain yang . Kehidupan/Kontekstual b. tumbuhnya kebiasan positif 1 0 Melaksanakan Pembelajaran sesuai dengan alokasi . 1 Menumbuhkan Keceriaan & Antusiasme dalam dalam 6 siswa belajar . Melaksanakan Pembelajaran yang bersifat Kontekstual 9 Melaksanakan Pembelajaran yang memungkinkan . Melaksanakan Pembelajaran Secara Runtut 7 . 1 3 Melibatkan siswa dalam pemanfaatan media . (tujuan) yang akan dicapai 6 .

. Penilaian Proses dan Hasil Belajar 1 7 Memantau kemajuan belajar selama proses .. Jelas........ PENILAI ______________________________ ______ NIP. 1 8 Melakukan akhir sesuai dengan kompetensi/tujuan .. .NO ........ melibatkan siswa 2 Melaksanakan tindak lanjut dengan memberikan arahan . f...... . Penggunaan Bahasa 1 9 Penggunaan Bahasa Lisan/Tulis.Baik dan Benar ... ... C PENUTUP 1 Melakukan Refleksi atau membuat rangkuman dengan ..... 2 0 Menyampaikan pesan yang menarik/sesuai .... ASPEK YANG DINILAI NILAI INTI IMBAS IMBAS I II e... atau kegiatan atau tugas sebagai remidi / pengayaan JUMLAH SKOR III (MAKSIMUM 240) JUMLAH PEROLEHAN SKOR (MAKSIMAL 240) JUMLAH NILAI NILAI KOMPONEN 2 = X 20 450 Nganjuk...

... PRESTASI ANAK....... 28 Jl................... (0358) 330286.... Pemajangan hasil belajar anak didik di ruang kelas 2 Variasi kegiatan yang dilaksanakan pada kegiatan ........ tengah semester 3 .. Kecamatan : ....... Lurah Surodarmo No.... NO ............................................... Program jangka Panjang II........ KEPALA SEKOLAH DAN GUGUS SEKOLAH 1 ........................ .......................... Prestasi Anak Didik di tingkat Kecamatan 4 . .... ASPEK YANG DINILAI SDN Inti : SD Imbas I : SD Imbas II NILAI INTI IMBAS IMBAS I II : I.. .. Program jangka Pendek 2 ...................... Prestasi Anak Didik di tingkat Kabupaten 5 ... GURU... Nama Gugus : ...... 41 Telp....... Program jangka Menengah 3 ..... Prestasi Anak Didik di tingkat Nasional 7 Prestasi Guru di tingkat Kecamatan ....... Kode Pos 64415 KECAMATAN NGANJUK INSTRUMEN PELAKSANAAN EVALUASI HASIL KINERJA BIDANG PENDIDIKAN (GUGUS SD) KABUPATEN NGANJUK TAHUN 2009 3... PROGRAM UNGGULAN DI GUGUS 1 ...........PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA DAERAH SEKOLAH DASAR NEGERI BOGO I NO................ KEUNGGULAN PRESTASI DAN INOVASI GUGUS DAN SEKOLAH Hari/Tgl : ........ Prestasi Anak Didik di tingkat Provinsi 6 .......

.... 1 4 Prestasi Kepala Sekolah di tingkat Nasional . Di Bidang Manajemen Gugus 2 . III 210 BARU YANG NILAI KOMPONEN III = X 20 Nganjuk...... II.. Di Bidang Sarana Prasarana JUMLAH NILAI KOMPONEN I.... . 1 1 Prestasi Kepala Sekolah di tingkat Kecamatan ..NO .. 1 2 Prestasi Kepala Sekolah di tingkat Kabupaten ......... III.... PENILAI ______________________________ ______ . BENTUK INOVASI/ HAL-HAL DILAKSANAKAN GUGUS 1 . ASPEK YANG DINILAI NILAI INTI IMBAS IMBAS I II 8 . 1 3 Prestasi Kepala Sekolah di tingkat Provinsi . Di Bidang SPP (Sistem Pembinaan Profesioanl) 3 .... .. Di Bidang Metodologi Pembelajaran 4 ....... Prestasi Guru di tingkat Kabupaten 9 . Prestasi Guru di tingkat Provinsi 1 0 Prestasi Guru di tingkat Nasional ..

.NIP.

...... Lurah Surodarmo No................ Sebagai Badan Pendukung (Supporting Agency) 3 Sebagai Badan Pengontrol (Controlling Agency) .. Anggaran Dasar (AD) Komite Sekolah 2 .... Struktur Organisasi Komite Sekolah 8 .............. .......... ... Notula Rapat Komite Sekolah 5 ........ PROGRAM 1 ... Nama Gugus : .. Susunan Pengurus Komite Sekolah II..... (0358) 330286..... NO ......................................................... REALISASI 1 .. Kode Pos 64415 KECAMATAN NGANJUK INSTRUMEN PELAKSANAAN EVALUASI HASIL KINERJA BIDANG PENDIDIKAN (GUGUS SD) KABUPATEN NGANJUK TAHUN 2009 4... PENINGKATAN PERAN SERTA MASYARAKAT Hari/Tgl : .... SK Kepala Sekolah tentang Pengurus Komite Sekolah 4 ....... Kecamatan : ... SK Mendiknas No...........PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA DAERAH SEKOLAH DASAR NEGERI BOGO I NO.. ............ Program Kerja Komite Sekolah 6 ........ Anggaran Rumah Tangga (ART) Komite Sekolah 3 ............ Sebagai Badan Pertimbangan (Advisory Agency) 2 ... ASPEK YANG DINILAI SDN Inti : SD Imbas I : SD Imbas II NILAI INTI IMBAS IMBAS I II : I......................................... 44 Tahun 2002 7 .................. 41 Telp.. 28 Jl...

....NO . .... ..... Tenaga dan Jasa termasuk Nara Sumber / SDM 3 . PENILAI ______________________________ ______ NIP.. ....... Sarana Prasarana (Tempat dan Barang) JUMLAH NILAI (MAKSIMUM 160) JUMLAH NILAI NILAI KOMPONEN III = 160 X 15 Nganjuk........ Usul dan Saran 2 . Berupa Ide.... Pendanaan / Keuangan 4 . Sebagai Mediator (Mediator Agency) III....... BENTUK PARTISIPASI 1 . ASPEK YANG DINILAI NILAI INTI IMBAS IMBAS I II 4 ....

WC KS. Mushola 9 ...... 1 Kamar Mandi.......................... Ruang Kepala Sekolah 4 ...... Ruang Guru 5 . NO .... Guru dan Siswa ......................................................PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA DAERAH SEKOLAH DASAR NEGERI BOGO I NO............ PROGRAM 1 ..... ASPEK YANG DINILAI SDN Inti : SD Imbas I : SD Imbas II NILAI INTI IMBAS IMBAS I II : I........ Ruang Perpustakaan 8 . Keadaan Fisik Gedung Sekolah 2 ......... 41 Telp................ Nama Gugus : . Ruang UKS 7 . Ruang Belajar 3 ............ Gudang 1 0 Dapur ......... Lurah Surodarmo No...... SARANA PRASARANA PERPUSTAKAAN DAN UKS Hari/Tgl : .... 28 Jl.... ............ (0358) 330286........... ............ ........... Ruang Tata Usaha 6 .................. Kecamatan : ........ Kode Pos 64415 KECAMATAN NGANJUK INSTRUMEN PELAKSANAAN EVALUASI HASIL KINERJA BIDANG PENDIDIKAN (GUGUS SD) KABUPATEN NGANJUK TAHUN 2009 5........

......... Kebersihan 3 . 1 4 Laboratorium ... Kerindangan 7 . PENILAI ______________________________ ______ NIP.. Keindahan 2 . Kesehatan 8 .. Sarana Bermain dan Olahraga .NO . ASPEK YANG DINILAI NILAI INTI IMBAS IMBAS I II 1 2 Halaman dan Taman Sekolah ..... .. 1 3 Tempat... Keterbukaan 9 ....... Keamanan 4 . REALISASI 1 .. Kekeluargaan 6 .. Keteladanan NILAI KOMPONEN III = JUMLAH NILAI 230 X 15 Nganjuk..... ... II... . Ketertiban 5 ..

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful