PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA DAERAH

SEKOLAH DASAR NEGERI BOGO I NO. 28
Jl. Lurah Surodarmo No. 41 Telp. (0358) 330286, Kode Pos 64415

KECAMATAN NGANJUK

INSTRUMEN PELAKSANAAN EVALUASI HASIL KINERJA BIDANG PENDIDIKAN (GUGUS SD) KABUPATEN NGANJUK TAHUN 2009 1. MANAJEMEN A. KEGIATAN GUGUS SEKOLAH Hari/Tgl : ......................................... ........................................ Nama Gugus : ......................................... ......................................... Kecamatan : ......................................... .........................................
NO ASPEK YANG DINILAI . 1 . Visi dan Misi Gugus Sekolah 2 . Struktur Organisasi Gugus 3 . Struktur Organisasi dan Personal KKKS Gugus 4 . Struktur Organisasi dan Personal KKG Gugus 5 Susunan Pengurus Gugus Sekolah, KKKS dan . KKG 6 . Program Kerja Gugus Sekolah dan RPG 7 . RAPB Gugus Sekolah 8 . Program Kerja KKKS 9 . Program Kerja KKG 1 0 Papan Data Nama SD Inti dan Imbas . 1 Papan Data Keadaan Siswa dalam Satu Gugus

SDN Inti

:

SD Imbas I : SD Imbas II :

NILAI

KETERANGA N

1 8 Daftar Hadir Pertemuan KKKS/KKG/Pembina . 2 3 Jadwal Kegiatan Tahunan KKG/KKKS . Satu Gugus 1 4 Papan Data Guru Pemandu Mata Pelajaran . 2 0 Kepengurusan PKG . 2 5 Monitoring. 2 4 Notulen Kegiatan KKKS dan KKG . Gugus 1 3 Papan Data Nama Sekolah Sekolah dan Guru dalam . 2 1 Sarana Prasana PKG . 2 2 Sumber Belajar di PKG (K3) .1 2 Papan Data Keadaan Personil/Guru dalam Satu . 1 6 Papan Data Pengurus KKS . Evaluasi dan Pelaporan . JUMLAH PEROLEHAN SKOR (MAKSIMAL 250) . 1 5 Papan Data KS Pemandu Mata Pelajaran . 1 7 Papan Data Kegiatan Gugus . 1 9 Ruang Kegiatan PKG .

.......................................... = JUMLAH NILAI 220 X 15 Nganjuk....NILAI KOMPONEN 1... RENOP (Program Tahunan Sekolah)/RKTS/RKAS 3 ......... PENILAI PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA DAERAH ______________________________ ______ NIP... I... (0358) 330286.......... NO .................. Buku Penghubung (Buku Pelimpahan Tugas/Wewenang) 4 .................................................. SEKOLAH DASAR NEGERI BOGO I NO....14/2005& UU .....20/2003.................... Kode Pos 64415 INSTRUMEN PELAKSANAAN EVALUASI HASIL KINERJA BIDANG PENDIDIKAN (GUGUS SD) KABUPATEN NGANJUK TAHUN 2009 MANAJEMEN B.................. .. SDN Inti : SD Imbas I : SD Imbas II NILAI INTI IMBAS IMBAS I II : ASPEK YANG DINILAI ADMINISTRASI SEKOLAH 1 ......... ........... MANAJEMEN SEKOLAH Hari/Tgl : ..... Nama Gugus : ...... 41 Telp.............. ........ Kecamatan : .. Lurah Surodarmo No.. 28 KECAMATAN NGANJUK Jl.... Buku Pengumuman/Edaran 5 ... Program Jangka Menengah (RKS) 2 .................. .A........... Buku Notulen Rapat Sekolah 6 Dokumen UU No..... ....... UU No........

ADMINISTRASI PEMBELAJARAN 1 . Pedoman Penyusunan KTSP dan SKKD 2006 2 .19/2005 7 Domlak SPM dan Kepmindaknas No. Pengembangan Diri dan Kur . 24/terkait .129a/U/2004 ttg .NO . 4-6 Mapel) 7 . II 3 Domlak PBM Tematik. Penyususnan Jadwal Pelajaran (1-3 Tematik. 1 2 Daftar Hasil Ujian Sekolah (Tulis dan Praktek) . dengan 8 Standar Nasional Pendidikan JUMLAH SKOR I (MAKSIMUM 80) II. Buku Pemeriksaan Administrasi PBM 9 . SPM 8 Dokumen Kur/2004 dan Permendiknas 22. 1 1 Daftar Peserta Ujian Sekolah . 1 Rekapitulasi Kenaikan Kelas/Ketamatan . Buku bPembinaan Guru dan Penyelesaian Kasus 1 0 Daftar Penyerahan Raport .I. Program Pengembangan Diri/Ekskul dan BK 5 . 23. ASPEK YANG DINILAI NILAI INTI IMBAS IMBAS I II No. Program Supervisi dan Buku Pelaksanaan Supervisi 8 . Mulok 4 . KTSP Dok. Raport dan Ijasah . Pembagian Tugas Mengajar 6 . 1 3 Daftar Penyerahan STTB.

ASPEK YANG DINILAI JUMLAH SKOR II (MAKSIMUM 140) NILAI INTI IMBAS IMBAS I II III. Administrasi PSB 1 0 Usia Siswa Kelas I ≥ 6 Tahun . Jumlah Siswa dalam satu Kelas < 41 Siswa (Data Kelas) 6 . Data Jumlah Siswa berdasar Usia dan Jenis Kelamin 5 . Kegiatan Ekstra Kurikuler Kegiatan UKS Layanan Perpustakaan 2 . JUMLAH SKOR III (MAKSIMUM 100) IV. Buku Klaper 4 . b. Program Pembinaan Siswa : a. ADMINISTRASI KETENAGAAN DAN KEUANGAN 1 . Semua Pegawai Berkelayakan sesuai SPM 4 . Buku Mutasi Siswa 9 . c. Kepala Sekolah Berkelayakan sesuai SPM 5 Daftar Hadir Pegawai . ADMINISTRASI KESISWAAN 1 . Daftar Ketenagaan/ Induk Pegawai 2 . Buku Induk 3 . Data Absensi /Presensi Harian Siswa 7 . Jumlah Personal memenuhi SPM 3 . Buku Rekapitulasi Absensi Siswa (per Bulan) 8 .NO .

Buku Cuti.......... PENILAI ______________________________ ______ NIP... = 450 Nganjuk.NO ...... . 1 1 Buku Pengelolaan Keuangan . JUMLAH SKOR IV (MAKSIMUM 110) JUMLAH PEROLEHAN SKOR I+II+III+IV (MAKSIMAL 450) JUMLAH SKOR NILAI KOMPONEN I+II+III+IV X 10 1....... DP3 ... Daftar Urut Kepangkatan (DUK) 7 .. Daftar Usul Kenaikan Gaji Berkala 8 . Daftar Usul PAK/Kenaikan Pangkat/Jabatan Guru 9 .... .. ASPEK YANG DINILAI NILAI INTI IMBAS IMBAS I II 6 . ... Meninggalkan Dinas dan Tugas Dinas 1 0 Buku Catatan Pribadi/Catatan Penilai Pegawai...B.....

.......... Daftar Pengurus Kelas JUMLAH SKOR I (MAKSIMUM 60) II....................... ............. RPP 4 Jurnal Mengajar ...... Buku Inventaris Kelas 3 ....... ASPEK YANG DINILAI SDN Inti : SD Imbas I : SD Imbas II NILAI INTI IMBAS IMBAS I II : I................... Prota dan Program Semester 2 .... Lurah Surodarmo No. Nama Gugus : ............. Jadwal Tugas Kebersihan 6 ... Jadwal Pelajaran di Kelas 5 .. Buku Data Kelas 2 ............. Silabus 3 ...... NO ..................... .............. Papan Absensi/Presensi Siswa 4 ....... ADMINISTRASI KELAS : 1 ...................... 28 KECAMATAN NGANJUK Jl. Kecamatan : .......PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA DAERAH SEKOLAH DASAR NEGERI BOGO I NO..... PENGEMBANGAN KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR Hari/Tgl : ...................... 41 Telp.. ADMINISTRASI KBM : 1 ..................... (0358) 330286.... ..... Kode Pos 64415 INSTRUMEN PELAKSANAAN EVALUASI HASIL KINERJA BIDANG PENDIDIKAN (GUGUS SD) KABUPATEN NGANJUK TAHUN 2009 2....... .......

Memeriksa Kesiapan Siswa 2 . Penguasaan Materi Pembelajaran 1 . 1 4 Buku Penghubung Guru dengan Orang Tua Murid . Buku Program Perbaikan dan Pengayaan 9 . Dokumen Portofolio 6 . Buku Analisis Hasil Evaluasi 8 . Melakukan Kegiatan Apersepsi B KEGIATAN INTI PEMBELAJARAN a. 1 3 Buku Sumber Belajar Pegangan Siswa . 1 1 Buku Tugas/Ulangan/Tugas/PR . Buku Layanan Kegiatan Ekstra Kurikuler 1 0 Buku Layanan Bimbingan dan Penyuluhan/BK . 1 2 Buku Pegangan Guru (Paket dan Penunjang) .NO . 1 5 Alat Peraga yang ada dan Hasil Pajangan Kelas . Buku Nilai dan Instrumen Penilaian 7 . PROSES BELAJAR MENGAJAR (GURU) : PRA PEMBELAJARAN 1 . Menunjukkan Penguasaan Materi Pembelajaran . JUMLAH SKOR II (MAKSIMUM 150) A III. ASPEK YANG DINILAI NILAI INTI IMBAS IMBAS I II 5 .

1 5 Menunjukkan sikap terbuka terhadap respon siswa . Menguasai Kelas 8 . waktu yang direncanakan c. Pembelajaran yang memacu dan memelihara keterlibatan siswa 1 4 Menumbuhkan partisipasi aktif dalam pembelajaran .NO . Pemanfaatan Sumber Belajar/ Media Pembelajaran 1 1 Menggunakan Media secara efektif dan efisien . Pendekatan/Strategi Pembelajaran 5 Melaksanakan Pembelajaran sesuai dengan Kompetensi . 1 2 Menghasilkan pesan yang yang menarik . Melaksanakan Pembelajaran Secara Runtut 7 . Kehidupan/Kontekstual b. relevan 3 Mengaitkan Materi dengan jelas dan sesuai herarki . 1 3 Melibatkan siswa dalam pemanfaatan media . 1 Menumbuhkan Keceriaan & Antusiasme dalam dalam 6 siswa belajar . d. Melaksanakan Pembelajaran yang bersifat Kontekstual 9 Melaksanakan Pembelajaran yang memungkinkan . tumbuhnya kebiasan positif 1 0 Melaksanakan Pembelajaran sesuai dengan alokasi . belajar 4 Mengaitkan Materi dengan Realita . (tujuan) yang akan dicapai 6 . ASPEK YANG DINILAI NILAI INTI IMBAS IMBAS I II 2 Mengaitkan Materi dengan Pengetahuan lain yang .

.Baik dan Benar . melibatkan siswa 2 Melaksanakan tindak lanjut dengan memberikan arahan .. f... Penggunaan Bahasa 1 9 Penggunaan Bahasa Lisan/Tulis. Jelas. ...... 1 8 Melakukan akhir sesuai dengan kompetensi/tujuan .............. PENILAI ______________________________ ______ NIP. .. 2 0 Menyampaikan pesan yang menarik/sesuai .... C PENUTUP 1 Melakukan Refleksi atau membuat rangkuman dengan ...... Penilaian Proses dan Hasil Belajar 1 7 Memantau kemajuan belajar selama proses ...NO .. ASPEK YANG DINILAI NILAI INTI IMBAS IMBAS I II e. atau kegiatan atau tugas sebagai remidi / pengayaan JUMLAH SKOR III (MAKSIMUM 240) JUMLAH PEROLEHAN SKOR (MAKSIMAL 240) JUMLAH NILAI NILAI KOMPONEN 2 = X 20 450 Nganjuk.... .

..................... Prestasi Anak Didik di tingkat Provinsi 6 ........................ Pemajangan hasil belajar anak didik di ruang kelas 2 Variasi kegiatan yang dilaksanakan pada kegiatan ............ Program jangka Menengah 3 ................ Lurah Surodarmo No......... (0358) 330286..... GURU.... Kode Pos 64415 KECAMATAN NGANJUK INSTRUMEN PELAKSANAAN EVALUASI HASIL KINERJA BIDANG PENDIDIKAN (GUGUS SD) KABUPATEN NGANJUK TAHUN 2009 3.... PRESTASI ANAK............... ................. Prestasi Anak Didik di tingkat Nasional 7 Prestasi Guru di tingkat Kecamatan ..... Nama Gugus : ..... KEPALA SEKOLAH DAN GUGUS SEKOLAH 1 . Prestasi Anak Didik di tingkat Kecamatan 4 .........PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA DAERAH SEKOLAH DASAR NEGERI BOGO I NO. Program jangka Pendek 2 ........... ASPEK YANG DINILAI SDN Inti : SD Imbas I : SD Imbas II NILAI INTI IMBAS IMBAS I II : I...... .................... KEUNGGULAN PRESTASI DAN INOVASI GUGUS DAN SEKOLAH Hari/Tgl : ..................................... . Prestasi Anak Didik di tingkat Kabupaten 5 .. PROGRAM UNGGULAN DI GUGUS 1 .............. Kecamatan : . 41 Telp....... NO .. 28 Jl........... tengah semester 3 . Program jangka Panjang II.....

...... III 210 BARU YANG NILAI KOMPONEN III = X 20 Nganjuk.. 1 1 Prestasi Kepala Sekolah di tingkat Kecamatan ..... 1 4 Prestasi Kepala Sekolah di tingkat Nasional . PENILAI ______________________________ ______ . Di Bidang SPP (Sistem Pembinaan Profesioanl) 3 ... Prestasi Guru di tingkat Kabupaten 9 .. Prestasi Guru di tingkat Provinsi 1 0 Prestasi Guru di tingkat Nasional . Di Bidang Manajemen Gugus 2 .NO . 1 2 Prestasi Kepala Sekolah di tingkat Kabupaten ....... 1 3 Prestasi Kepala Sekolah di tingkat Provinsi ....... II. III... ASPEK YANG DINILAI NILAI INTI IMBAS IMBAS I II 8 . .. . Di Bidang Metodologi Pembelajaran 4 .... BENTUK INOVASI/ HAL-HAL DILAKSANAKAN GUGUS 1 .. Di Bidang Sarana Prasarana JUMLAH NILAI KOMPONEN I.....

.NIP.

... Anggaran Rumah Tangga (ART) Komite Sekolah 3 ............ SK Kepala Sekolah tentang Pengurus Komite Sekolah 4 ............................ Kode Pos 64415 KECAMATAN NGANJUK INSTRUMEN PELAKSANAAN EVALUASI HASIL KINERJA BIDANG PENDIDIKAN (GUGUS SD) KABUPATEN NGANJUK TAHUN 2009 4...... PENINGKATAN PERAN SERTA MASYARAKAT Hari/Tgl : ... (0358) 330286....... Notula Rapat Komite Sekolah 5 ....... 28 Jl.. Nama Gugus : ........ Sebagai Badan Pertimbangan (Advisory Agency) 2 ................ Sebagai Badan Pendukung (Supporting Agency) 3 Sebagai Badan Pengontrol (Controlling Agency) ... 44 Tahun 2002 7 ......... Kecamatan : .......... SK Mendiknas No........................ REALISASI 1 ........ ................ PROGRAM 1 ............ ASPEK YANG DINILAI SDN Inti : SD Imbas I : SD Imbas II NILAI INTI IMBAS IMBAS I II : I. .PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA DAERAH SEKOLAH DASAR NEGERI BOGO I NO............. NO .. Susunan Pengurus Komite Sekolah II..................... Anggaran Dasar (AD) Komite Sekolah 2 . 41 Telp............. ... Struktur Organisasi Komite Sekolah 8 ................ Program Kerja Komite Sekolah 6 ..... Lurah Surodarmo No................

........... Pendanaan / Keuangan 4 .NO ... BENTUK PARTISIPASI 1 . Sarana Prasarana (Tempat dan Barang) JUMLAH NILAI (MAKSIMUM 160) JUMLAH NILAI NILAI KOMPONEN III = 160 X 15 Nganjuk. Tenaga dan Jasa termasuk Nara Sumber / SDM 3 ...... Usul dan Saran 2 ....... .... ASPEK YANG DINILAI NILAI INTI IMBAS IMBAS I II 4 ..... Sebagai Mediator (Mediator Agency) III. ..... . PENILAI ______________________________ ______ NIP.. Berupa Ide..

.................... NO .............. . . ASPEK YANG DINILAI SDN Inti : SD Imbas I : SD Imbas II NILAI INTI IMBAS IMBAS I II : I... Ruang UKS 7 ..................... Ruang Tata Usaha 6 ...... Kecamatan : ....... Ruang Kepala Sekolah 4 .............. 1 Kamar Mandi..................... .................... Ruang Belajar 3 .... Mushola 9 ....... Gudang 1 0 Dapur ...................... Guru dan Siswa ... Kode Pos 64415 KECAMATAN NGANJUK INSTRUMEN PELAKSANAAN EVALUASI HASIL KINERJA BIDANG PENDIDIKAN (GUGUS SD) KABUPATEN NGANJUK TAHUN 2009 5...................... PROGRAM 1 .... 41 Telp............... (0358) 330286.PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA DAERAH SEKOLAH DASAR NEGERI BOGO I NO......... Keadaan Fisik Gedung Sekolah 2 ..... SARANA PRASARANA PERPUSTAKAAN DAN UKS Hari/Tgl : .......... Ruang Guru 5 . Nama Gugus : ... WC KS............ 28 Jl.. Lurah Surodarmo No..... Ruang Perpustakaan 8 .............

.......... ... ASPEK YANG DINILAI NILAI INTI IMBAS IMBAS I II 1 2 Halaman dan Taman Sekolah . 1 3 Tempat. Keterbukaan 9 .NO ... II. Ketertiban 5 . Sarana Bermain dan Olahraga . .. REALISASI 1 ... ...... 1 4 Laboratorium . Kebersihan 3 . Keindahan 2 . Keteladanan NILAI KOMPONEN III = JUMLAH NILAI 230 X 15 Nganjuk..... Kekeluargaan 6 .. Kesehatan 8 . PENILAI ______________________________ ______ NIP......... Keamanan 4 .. Kerindangan 7 ..

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful