PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA DAERAH

SEKOLAH DASAR NEGERI BOGO I NO. 28
Jl. Lurah Surodarmo No. 41 Telp. (0358) 330286, Kode Pos 64415

KECAMATAN NGANJUK

INSTRUMEN PELAKSANAAN EVALUASI HASIL KINERJA BIDANG PENDIDIKAN (GUGUS SD) KABUPATEN NGANJUK TAHUN 2009 1. MANAJEMEN A. KEGIATAN GUGUS SEKOLAH Hari/Tgl : ......................................... ........................................ Nama Gugus : ......................................... ......................................... Kecamatan : ......................................... .........................................
NO ASPEK YANG DINILAI . 1 . Visi dan Misi Gugus Sekolah 2 . Struktur Organisasi Gugus 3 . Struktur Organisasi dan Personal KKKS Gugus 4 . Struktur Organisasi dan Personal KKG Gugus 5 Susunan Pengurus Gugus Sekolah, KKKS dan . KKG 6 . Program Kerja Gugus Sekolah dan RPG 7 . RAPB Gugus Sekolah 8 . Program Kerja KKKS 9 . Program Kerja KKG 1 0 Papan Data Nama SD Inti dan Imbas . 1 Papan Data Keadaan Siswa dalam Satu Gugus

SDN Inti

:

SD Imbas I : SD Imbas II :

NILAI

KETERANGA N

2 0 Kepengurusan PKG . Evaluasi dan Pelaporan . 1 5 Papan Data KS Pemandu Mata Pelajaran . 1 9 Ruang Kegiatan PKG .1 2 Papan Data Keadaan Personil/Guru dalam Satu . Satu Gugus 1 4 Papan Data Guru Pemandu Mata Pelajaran . 2 1 Sarana Prasana PKG . 1 8 Daftar Hadir Pertemuan KKKS/KKG/Pembina . 2 5 Monitoring. 2 4 Notulen Kegiatan KKKS dan KKG . JUMLAH PEROLEHAN SKOR (MAKSIMAL 250) . 1 7 Papan Data Kegiatan Gugus . 2 3 Jadwal Kegiatan Tahunan KKG/KKKS . 1 6 Papan Data Pengurus KKS . 2 2 Sumber Belajar di PKG (K3) . Gugus 1 3 Papan Data Nama Sekolah Sekolah dan Guru dalam .

....................... Program Jangka Menengah (RKS) 2 ............. MANAJEMEN SEKOLAH Hari/Tgl : . 41 Telp........ ......... Buku Penghubung (Buku Pelimpahan Tugas/Wewenang) 4 ..... ....... Kecamatan : ...... RENOP (Program Tahunan Sekolah)/RKTS/RKAS 3 ............... Buku Notulen Rapat Sekolah 6 Dokumen UU No..............A............................ ....... 28 KECAMATAN NGANJUK Jl......... Lurah Surodarmo No........ SEKOLAH DASAR NEGERI BOGO I NO..................20/2003...14/2005& UU ....... Buku Pengumuman/Edaran 5 ............... UU No.................... I.................... Kode Pos 64415 INSTRUMEN PELAKSANAAN EVALUASI HASIL KINERJA BIDANG PENDIDIKAN (GUGUS SD) KABUPATEN NGANJUK TAHUN 2009 MANAJEMEN B............ NO . Nama Gugus : ... SDN Inti : SD Imbas I : SD Imbas II NILAI INTI IMBAS IMBAS I II : ASPEK YANG DINILAI ADMINISTRASI SEKOLAH 1 ...... .............NILAI KOMPONEN 1..... (0358) 330286................ = JUMLAH NILAI 220 X 15 Nganjuk........ .. PENILAI PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA DAERAH ______________________________ ______ NIP...

24/terkait . KTSP Dok. 1 1 Daftar Peserta Ujian Sekolah . Pedoman Penyusunan KTSP dan SKKD 2006 2 . dengan 8 Standar Nasional Pendidikan JUMLAH SKOR I (MAKSIMUM 80) II. SPM 8 Dokumen Kur/2004 dan Permendiknas 22. Pembagian Tugas Mengajar 6 . 4-6 Mapel) 7 . II 3 Domlak PBM Tematik. Pengembangan Diri dan Kur . Buku bPembinaan Guru dan Penyelesaian Kasus 1 0 Daftar Penyerahan Raport . ASPEK YANG DINILAI NILAI INTI IMBAS IMBAS I II No.NO . 23. Penyususnan Jadwal Pelajaran (1-3 Tematik. 1 3 Daftar Penyerahan STTB. 1 Rekapitulasi Kenaikan Kelas/Ketamatan .I. Raport dan Ijasah .129a/U/2004 ttg . 1 2 Daftar Hasil Ujian Sekolah (Tulis dan Praktek) .19/2005 7 Domlak SPM dan Kepmindaknas No. Program Pengembangan Diri/Ekskul dan BK 5 . Program Supervisi dan Buku Pelaksanaan Supervisi 8 . ADMINISTRASI PEMBELAJARAN 1 . Mulok 4 . Buku Pemeriksaan Administrasi PBM 9 .

Daftar Ketenagaan/ Induk Pegawai 2 . Jumlah Siswa dalam satu Kelas < 41 Siswa (Data Kelas) 6 .NO . Jumlah Personal memenuhi SPM 3 . Buku Mutasi Siswa 9 . Buku Klaper 4 . Data Absensi /Presensi Harian Siswa 7 . b. ADMINISTRASI KETENAGAAN DAN KEUANGAN 1 . Semua Pegawai Berkelayakan sesuai SPM 4 . ASPEK YANG DINILAI JUMLAH SKOR II (MAKSIMUM 140) NILAI INTI IMBAS IMBAS I II III. Data Jumlah Siswa berdasar Usia dan Jenis Kelamin 5 . JUMLAH SKOR III (MAKSIMUM 100) IV. Administrasi PSB 1 0 Usia Siswa Kelas I ≥ 6 Tahun . Buku Rekapitulasi Absensi Siswa (per Bulan) 8 . Kepala Sekolah Berkelayakan sesuai SPM 5 Daftar Hadir Pegawai . ADMINISTRASI KESISWAAN 1 . Buku Induk 3 . c. Program Pembinaan Siswa : a. Kegiatan Ekstra Kurikuler Kegiatan UKS Layanan Perpustakaan 2 .

... Buku Cuti. ASPEK YANG DINILAI NILAI INTI IMBAS IMBAS I II 6 ......... Daftar Usul Kenaikan Gaji Berkala 8 . JUMLAH SKOR IV (MAKSIMUM 110) JUMLAH PEROLEHAN SKOR I+II+III+IV (MAKSIMAL 450) JUMLAH SKOR NILAI KOMPONEN I+II+III+IV X 10 1. ......... = 450 Nganjuk... DP3 .. Meninggalkan Dinas dan Tugas Dinas 1 0 Buku Catatan Pribadi/Catatan Penilai Pegawai.. . Daftar Usul PAK/Kenaikan Pangkat/Jabatan Guru 9 .......NO .. 1 1 Buku Pengelolaan Keuangan ....... Daftar Urut Kepangkatan (DUK) 7 . PENILAI ______________________________ ______ NIP...B.

Silabus 3 ............................. ..PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA DAERAH SEKOLAH DASAR NEGERI BOGO I NO.. ASPEK YANG DINILAI SDN Inti : SD Imbas I : SD Imbas II NILAI INTI IMBAS IMBAS I II : I....... Buku Data Kelas 2 .......... PENGEMBANGAN KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR Hari/Tgl : ...................................... Kecamatan : .......... ADMINISTRASI KELAS : 1 .................... ADMINISTRASI KBM : 1 .......... Nama Gugus : .............. (0358) 330286...... Prota dan Program Semester 2 ................ . RPP 4 Jurnal Mengajar .... Daftar Pengurus Kelas JUMLAH SKOR I (MAKSIMUM 60) II..... Kode Pos 64415 INSTRUMEN PELAKSANAAN EVALUASI HASIL KINERJA BIDANG PENDIDIKAN (GUGUS SD) KABUPATEN NGANJUK TAHUN 2009 2............. .......... NO ....... Lurah Surodarmo No.................... Jadwal Pelajaran di Kelas 5 ............... Papan Absensi/Presensi Siswa 4 ..... 28 KECAMATAN NGANJUK Jl.... Jadwal Tugas Kebersihan 6 .. Buku Inventaris Kelas 3 ... .......... 41 Telp..

1 5 Alat Peraga yang ada dan Hasil Pajangan Kelas .NO . 1 2 Buku Pegangan Guru (Paket dan Penunjang) . Melakukan Kegiatan Apersepsi B KEGIATAN INTI PEMBELAJARAN a. Buku Layanan Kegiatan Ekstra Kurikuler 1 0 Buku Layanan Bimbingan dan Penyuluhan/BK . 1 3 Buku Sumber Belajar Pegangan Siswa . JUMLAH SKOR II (MAKSIMUM 150) A III. 1 4 Buku Penghubung Guru dengan Orang Tua Murid . Buku Nilai dan Instrumen Penilaian 7 . Buku Program Perbaikan dan Pengayaan 9 . Penguasaan Materi Pembelajaran 1 . Dokumen Portofolio 6 . 1 1 Buku Tugas/Ulangan/Tugas/PR . ASPEK YANG DINILAI NILAI INTI IMBAS IMBAS I II 5 . Memeriksa Kesiapan Siswa 2 . Menunjukkan Penguasaan Materi Pembelajaran . PROSES BELAJAR MENGAJAR (GURU) : PRA PEMBELAJARAN 1 . Buku Analisis Hasil Evaluasi 8 .

Melaksanakan Pembelajaran yang bersifat Kontekstual 9 Melaksanakan Pembelajaran yang memungkinkan . 1 5 Menunjukkan sikap terbuka terhadap respon siswa . relevan 3 Mengaitkan Materi dengan jelas dan sesuai herarki . 1 2 Menghasilkan pesan yang yang menarik . waktu yang direncanakan c. Pemanfaatan Sumber Belajar/ Media Pembelajaran 1 1 Menggunakan Media secara efektif dan efisien . (tujuan) yang akan dicapai 6 . Kehidupan/Kontekstual b. 1 3 Melibatkan siswa dalam pemanfaatan media . Pembelajaran yang memacu dan memelihara keterlibatan siswa 1 4 Menumbuhkan partisipasi aktif dalam pembelajaran . d. belajar 4 Mengaitkan Materi dengan Realita . 1 Menumbuhkan Keceriaan & Antusiasme dalam dalam 6 siswa belajar .NO . tumbuhnya kebiasan positif 1 0 Melaksanakan Pembelajaran sesuai dengan alokasi . Menguasai Kelas 8 . Melaksanakan Pembelajaran Secara Runtut 7 . Pendekatan/Strategi Pembelajaran 5 Melaksanakan Pembelajaran sesuai dengan Kompetensi . ASPEK YANG DINILAI NILAI INTI IMBAS IMBAS I II 2 Mengaitkan Materi dengan Pengetahuan lain yang .

.... Penilaian Proses dan Hasil Belajar 1 7 Memantau kemajuan belajar selama proses ... 2 0 Menyampaikan pesan yang menarik/sesuai . atau kegiatan atau tugas sebagai remidi / pengayaan JUMLAH SKOR III (MAKSIMUM 240) JUMLAH PEROLEHAN SKOR (MAKSIMAL 240) JUMLAH NILAI NILAI KOMPONEN 2 = X 20 450 Nganjuk. Penggunaan Bahasa 1 9 Penggunaan Bahasa Lisan/Tulis..... C PENUTUP 1 Melakukan Refleksi atau membuat rangkuman dengan ...... melibatkan siswa 2 Melaksanakan tindak lanjut dengan memberikan arahan ..... . .... Jelas... ASPEK YANG DINILAI NILAI INTI IMBAS IMBAS I II e..Baik dan Benar . f.. 1 8 Melakukan akhir sesuai dengan kompetensi/tujuan . .......... PENILAI ______________________________ ______ NIP.NO ...

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA DAERAH SEKOLAH DASAR NEGERI BOGO I NO..... Prestasi Anak Didik di tingkat Kabupaten 5 .. Nama Gugus : ...... NO ........ PRESTASI ANAK.................. Kecamatan : ................ Pemajangan hasil belajar anak didik di ruang kelas 2 Variasi kegiatan yang dilaksanakan pada kegiatan ...... Program jangka Panjang II.... Program jangka Menengah 3 ................................ KEPALA SEKOLAH DAN GUGUS SEKOLAH 1 ................ ASPEK YANG DINILAI SDN Inti : SD Imbas I : SD Imbas II NILAI INTI IMBAS IMBAS I II : I.... ............ Kode Pos 64415 KECAMATAN NGANJUK INSTRUMEN PELAKSANAAN EVALUASI HASIL KINERJA BIDANG PENDIDIKAN (GUGUS SD) KABUPATEN NGANJUK TAHUN 2009 3......... Lurah Surodarmo No...... (0358) 330286. GURU.. Program jangka Pendek 2 ......................... tengah semester 3 .. PROGRAM UNGGULAN DI GUGUS 1 .. Prestasi Anak Didik di tingkat Provinsi 6 ..... ......................... KEUNGGULAN PRESTASI DAN INOVASI GUGUS DAN SEKOLAH Hari/Tgl : ...... Prestasi Anak Didik di tingkat Nasional 7 Prestasi Guru di tingkat Kecamatan .......... 41 Telp.............. Prestasi Anak Didik di tingkat Kecamatan 4 ............... 28 Jl...... .........

. Di Bidang SPP (Sistem Pembinaan Profesioanl) 3 .. BENTUK INOVASI/ HAL-HAL DILAKSANAKAN GUGUS 1 .....NO ... II....... ASPEK YANG DINILAI NILAI INTI IMBAS IMBAS I II 8 .... Di Bidang Manajemen Gugus 2 ... 1 2 Prestasi Kepala Sekolah di tingkat Kabupaten . 1 1 Prestasi Kepala Sekolah di tingkat Kecamatan . III 210 BARU YANG NILAI KOMPONEN III = X 20 Nganjuk... Di Bidang Sarana Prasarana JUMLAH NILAI KOMPONEN I..... 1 4 Prestasi Kepala Sekolah di tingkat Nasional . Di Bidang Metodologi Pembelajaran 4 .. PENILAI ______________________________ ______ . III.. . 1 3 Prestasi Kepala Sekolah di tingkat Provinsi ...... ... Prestasi Guru di tingkat Provinsi 1 0 Prestasi Guru di tingkat Nasional .... Prestasi Guru di tingkat Kabupaten 9 .

NIP. .

........... .......PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA DAERAH SEKOLAH DASAR NEGERI BOGO I NO........................... Anggaran Rumah Tangga (ART) Komite Sekolah 3 ....... (0358) 330286.................... Sebagai Badan Pertimbangan (Advisory Agency) 2 . REALISASI 1 . SK Kepala Sekolah tentang Pengurus Komite Sekolah 4 .. PENINGKATAN PERAN SERTA MASYARAKAT Hari/Tgl : . ASPEK YANG DINILAI SDN Inti : SD Imbas I : SD Imbas II NILAI INTI IMBAS IMBAS I II : I............................... 28 Jl. NO ........................ ............ Nama Gugus : . Anggaran Dasar (AD) Komite Sekolah 2 . Program Kerja Komite Sekolah 6 ....... Sebagai Badan Pendukung (Supporting Agency) 3 Sebagai Badan Pengontrol (Controlling Agency) .................... Notula Rapat Komite Sekolah 5 ........... 41 Telp..... Susunan Pengurus Komite Sekolah II.......................... Struktur Organisasi Komite Sekolah 8 ..... Kecamatan : ........................ Kode Pos 64415 KECAMATAN NGANJUK INSTRUMEN PELAKSANAAN EVALUASI HASIL KINERJA BIDANG PENDIDIKAN (GUGUS SD) KABUPATEN NGANJUK TAHUN 2009 4.. ...... PROGRAM 1 ... SK Mendiknas No...... 44 Tahun 2002 7 . Lurah Surodarmo No...

... ASPEK YANG DINILAI NILAI INTI IMBAS IMBAS I II 4 ... Sarana Prasarana (Tempat dan Barang) JUMLAH NILAI (MAKSIMUM 160) JUMLAH NILAI NILAI KOMPONEN III = 160 X 15 Nganjuk.......... Usul dan Saran 2 ... Pendanaan / Keuangan 4 . Tenaga dan Jasa termasuk Nara Sumber / SDM 3 ......... PENILAI ______________________________ ______ NIP... Berupa Ide.... ....NO ... .... . BENTUK PARTISIPASI 1 . Sebagai Mediator (Mediator Agency) III.

....... Ruang Tata Usaha 6 .. ASPEK YANG DINILAI SDN Inti : SD Imbas I : SD Imbas II NILAI INTI IMBAS IMBAS I II : I....................... Gudang 1 0 Dapur ......... WC KS.......... 1 Kamar Mandi........ Lurah Surodarmo No.. 28 Jl................... ........PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA DAERAH SEKOLAH DASAR NEGERI BOGO I NO.. Ruang Kepala Sekolah 4 ............ NO ........ ...... Nama Gugus : .......... Mushola 9 ............... Kecamatan : . Kode Pos 64415 KECAMATAN NGANJUK INSTRUMEN PELAKSANAAN EVALUASI HASIL KINERJA BIDANG PENDIDIKAN (GUGUS SD) KABUPATEN NGANJUK TAHUN 2009 5... SARANA PRASARANA PERPUSTAKAAN DAN UKS Hari/Tgl : ... Ruang Guru 5 . PROGRAM 1 ............. Ruang Perpustakaan 8 ........... Ruang Belajar 3 .............................. Keadaan Fisik Gedung Sekolah 2 . (0358) 330286........ Ruang UKS 7 .. ................................. Guru dan Siswa ................. 41 Telp..

....... ASPEK YANG DINILAI NILAI INTI IMBAS IMBAS I II 1 2 Halaman dan Taman Sekolah .. Kekeluargaan 6 ....... . Kerindangan 7 . .. PENILAI ______________________________ ______ NIP.... Ketertiban 5 ..... Kebersihan 3 ...... 1 4 Laboratorium .. . Keteladanan NILAI KOMPONEN III = JUMLAH NILAI 230 X 15 Nganjuk. REALISASI 1 ...... Kesehatan 8 . II. Keindahan 2 . 1 3 Tempat.NO . Keamanan 4 .. Keterbukaan 9 . Sarana Bermain dan Olahraga ....

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful