PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA DAERAH

SEKOLAH DASAR NEGERI BOGO I NO. 28
Jl. Lurah Surodarmo No. 41 Telp. (0358) 330286, Kode Pos 64415

KECAMATAN NGANJUK

INSTRUMEN PELAKSANAAN EVALUASI HASIL KINERJA BIDANG PENDIDIKAN (GUGUS SD) KABUPATEN NGANJUK TAHUN 2009 1. MANAJEMEN A. KEGIATAN GUGUS SEKOLAH Hari/Tgl : ......................................... ........................................ Nama Gugus : ......................................... ......................................... Kecamatan : ......................................... .........................................
NO ASPEK YANG DINILAI . 1 . Visi dan Misi Gugus Sekolah 2 . Struktur Organisasi Gugus 3 . Struktur Organisasi dan Personal KKKS Gugus 4 . Struktur Organisasi dan Personal KKG Gugus 5 Susunan Pengurus Gugus Sekolah, KKKS dan . KKG 6 . Program Kerja Gugus Sekolah dan RPG 7 . RAPB Gugus Sekolah 8 . Program Kerja KKKS 9 . Program Kerja KKG 1 0 Papan Data Nama SD Inti dan Imbas . 1 Papan Data Keadaan Siswa dalam Satu Gugus

SDN Inti

:

SD Imbas I : SD Imbas II :

NILAI

KETERANGA N

Evaluasi dan Pelaporan . Satu Gugus 1 4 Papan Data Guru Pemandu Mata Pelajaran . 1 8 Daftar Hadir Pertemuan KKKS/KKG/Pembina . 2 0 Kepengurusan PKG . 1 6 Papan Data Pengurus KKS . 2 3 Jadwal Kegiatan Tahunan KKG/KKKS . 2 5 Monitoring. Gugus 1 3 Papan Data Nama Sekolah Sekolah dan Guru dalam . 2 4 Notulen Kegiatan KKKS dan KKG . 1 9 Ruang Kegiatan PKG . 2 1 Sarana Prasana PKG . 1 7 Papan Data Kegiatan Gugus .1 2 Papan Data Keadaan Personil/Guru dalam Satu . JUMLAH PEROLEHAN SKOR (MAKSIMAL 250) . 1 5 Papan Data KS Pemandu Mata Pelajaran . 2 2 Sumber Belajar di PKG (K3) .

.. Buku Penghubung (Buku Pelimpahan Tugas/Wewenang) 4 .... 28 KECAMATAN NGANJUK Jl.. RENOP (Program Tahunan Sekolah)/RKTS/RKAS 3 ....................... Kode Pos 64415 INSTRUMEN PELAKSANAAN EVALUASI HASIL KINERJA BIDANG PENDIDIKAN (GUGUS SD) KABUPATEN NGANJUK TAHUN 2009 MANAJEMEN B................. Lurah Surodarmo No.............. ... Buku Pengumuman/Edaran 5 .................. ....NILAI KOMPONEN 1.....A................20/2003........................ PENILAI PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA DAERAH ______________________________ ______ NIP...........14/2005& UU .. ........... (0358) 330286.. NO .. MANAJEMEN SEKOLAH Hari/Tgl : ... Program Jangka Menengah (RKS) 2 ............... Kecamatan : ......... UU No..... Nama Gugus : ............................ Buku Notulen Rapat Sekolah 6 Dokumen UU No............................. SEKOLAH DASAR NEGERI BOGO I NO............ .......... = JUMLAH NILAI 220 X 15 Nganjuk... I....... 41 Telp........ . SDN Inti : SD Imbas I : SD Imbas II NILAI INTI IMBAS IMBAS I II : ASPEK YANG DINILAI ADMINISTRASI SEKOLAH 1 ...............

Program Supervisi dan Buku Pelaksanaan Supervisi 8 . Mulok 4 . Pembagian Tugas Mengajar 6 . KTSP Dok. 1 1 Daftar Peserta Ujian Sekolah . SPM 8 Dokumen Kur/2004 dan Permendiknas 22. dengan 8 Standar Nasional Pendidikan JUMLAH SKOR I (MAKSIMUM 80) II. 23. ASPEK YANG DINILAI NILAI INTI IMBAS IMBAS I II No. 1 Rekapitulasi Kenaikan Kelas/Ketamatan . Penyususnan Jadwal Pelajaran (1-3 Tematik. Pengembangan Diri dan Kur . 4-6 Mapel) 7 .129a/U/2004 ttg . II 3 Domlak PBM Tematik. ADMINISTRASI PEMBELAJARAN 1 .NO . 1 3 Daftar Penyerahan STTB.19/2005 7 Domlak SPM dan Kepmindaknas No. Program Pengembangan Diri/Ekskul dan BK 5 . 1 2 Daftar Hasil Ujian Sekolah (Tulis dan Praktek) . 24/terkait . Raport dan Ijasah . Buku bPembinaan Guru dan Penyelesaian Kasus 1 0 Daftar Penyerahan Raport .I. Pedoman Penyusunan KTSP dan SKKD 2006 2 . Buku Pemeriksaan Administrasi PBM 9 .

Jumlah Siswa dalam satu Kelas < 41 Siswa (Data Kelas) 6 . Buku Induk 3 . b. Data Absensi /Presensi Harian Siswa 7 . ASPEK YANG DINILAI JUMLAH SKOR II (MAKSIMUM 140) NILAI INTI IMBAS IMBAS I II III. c. Kegiatan Ekstra Kurikuler Kegiatan UKS Layanan Perpustakaan 2 . Kepala Sekolah Berkelayakan sesuai SPM 5 Daftar Hadir Pegawai . ADMINISTRASI KETENAGAAN DAN KEUANGAN 1 . Program Pembinaan Siswa : a. ADMINISTRASI KESISWAAN 1 .NO . Administrasi PSB 1 0 Usia Siswa Kelas I ≥ 6 Tahun . Data Jumlah Siswa berdasar Usia dan Jenis Kelamin 5 . JUMLAH SKOR III (MAKSIMUM 100) IV. Jumlah Personal memenuhi SPM 3 . Buku Mutasi Siswa 9 . Buku Klaper 4 . Buku Rekapitulasi Absensi Siswa (per Bulan) 8 . Semua Pegawai Berkelayakan sesuai SPM 4 . Daftar Ketenagaan/ Induk Pegawai 2 .

...... = 450 Nganjuk..... 1 1 Buku Pengelolaan Keuangan . DP3 ...... Daftar Usul PAK/Kenaikan Pangkat/Jabatan Guru 9 . . .B. Daftar Urut Kepangkatan (DUK) 7 .. Buku Cuti.. PENILAI ______________________________ ______ NIP.. .NO . Meninggalkan Dinas dan Tugas Dinas 1 0 Buku Catatan Pribadi/Catatan Penilai Pegawai....... ASPEK YANG DINILAI NILAI INTI IMBAS IMBAS I II 6 ....... Daftar Usul Kenaikan Gaji Berkala 8 .. JUMLAH SKOR IV (MAKSIMUM 110) JUMLAH PEROLEHAN SKOR I+II+III+IV (MAKSIMAL 450) JUMLAH SKOR NILAI KOMPONEN I+II+III+IV X 10 1.......

.......... Prota dan Program Semester 2 ................. ADMINISTRASI KBM : 1 . ADMINISTRASI KELAS : 1 ............. ........ Kode Pos 64415 INSTRUMEN PELAKSANAAN EVALUASI HASIL KINERJA BIDANG PENDIDIKAN (GUGUS SD) KABUPATEN NGANJUK TAHUN 2009 2........................ Kecamatan : ............. Nama Gugus : .... Lurah Surodarmo No.... 41 Telp... Buku Inventaris Kelas 3 ................... Buku Data Kelas 2 .... NO .... ........................... PENGEMBANGAN KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR Hari/Tgl : ... ............ Papan Absensi/Presensi Siswa 4 .......... RPP 4 Jurnal Mengajar . .... Daftar Pengurus Kelas JUMLAH SKOR I (MAKSIMUM 60) II.......................... Silabus 3 ..... 28 KECAMATAN NGANJUK Jl. ASPEK YANG DINILAI SDN Inti : SD Imbas I : SD Imbas II NILAI INTI IMBAS IMBAS I II : I.... Jadwal Tugas Kebersihan 6 ................ Jadwal Pelajaran di Kelas 5 ....................... (0358) 330286........PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA DAERAH SEKOLAH DASAR NEGERI BOGO I NO.

NO . Buku Analisis Hasil Evaluasi 8 . 1 1 Buku Tugas/Ulangan/Tugas/PR . Dokumen Portofolio 6 . 1 3 Buku Sumber Belajar Pegangan Siswa . 1 2 Buku Pegangan Guru (Paket dan Penunjang) . JUMLAH SKOR II (MAKSIMUM 150) A III. Memeriksa Kesiapan Siswa 2 . Penguasaan Materi Pembelajaran 1 . 1 4 Buku Penghubung Guru dengan Orang Tua Murid . 1 5 Alat Peraga yang ada dan Hasil Pajangan Kelas . PROSES BELAJAR MENGAJAR (GURU) : PRA PEMBELAJARAN 1 . Buku Layanan Kegiatan Ekstra Kurikuler 1 0 Buku Layanan Bimbingan dan Penyuluhan/BK . Buku Nilai dan Instrumen Penilaian 7 . Melakukan Kegiatan Apersepsi B KEGIATAN INTI PEMBELAJARAN a. Buku Program Perbaikan dan Pengayaan 9 . Menunjukkan Penguasaan Materi Pembelajaran . ASPEK YANG DINILAI NILAI INTI IMBAS IMBAS I II 5 .

Pembelajaran yang memacu dan memelihara keterlibatan siswa 1 4 Menumbuhkan partisipasi aktif dalam pembelajaran . 1 Menumbuhkan Keceriaan & Antusiasme dalam dalam 6 siswa belajar . belajar 4 Mengaitkan Materi dengan Realita . (tujuan) yang akan dicapai 6 . Pendekatan/Strategi Pembelajaran 5 Melaksanakan Pembelajaran sesuai dengan Kompetensi . waktu yang direncanakan c. d.NO . relevan 3 Mengaitkan Materi dengan jelas dan sesuai herarki . Melaksanakan Pembelajaran yang bersifat Kontekstual 9 Melaksanakan Pembelajaran yang memungkinkan . Pemanfaatan Sumber Belajar/ Media Pembelajaran 1 1 Menggunakan Media secara efektif dan efisien . Menguasai Kelas 8 . 1 2 Menghasilkan pesan yang yang menarik . ASPEK YANG DINILAI NILAI INTI IMBAS IMBAS I II 2 Mengaitkan Materi dengan Pengetahuan lain yang . Melaksanakan Pembelajaran Secara Runtut 7 . 1 3 Melibatkan siswa dalam pemanfaatan media . tumbuhnya kebiasan positif 1 0 Melaksanakan Pembelajaran sesuai dengan alokasi . 1 5 Menunjukkan sikap terbuka terhadap respon siswa . Kehidupan/Kontekstual b.

......Baik dan Benar ... . .. ........ melibatkan siswa 2 Melaksanakan tindak lanjut dengan memberikan arahan ... 2 0 Menyampaikan pesan yang menarik/sesuai ... Penggunaan Bahasa 1 9 Penggunaan Bahasa Lisan/Tulis... f..... ASPEK YANG DINILAI NILAI INTI IMBAS IMBAS I II e....... atau kegiatan atau tugas sebagai remidi / pengayaan JUMLAH SKOR III (MAKSIMUM 240) JUMLAH PEROLEHAN SKOR (MAKSIMAL 240) JUMLAH NILAI NILAI KOMPONEN 2 = X 20 450 Nganjuk. 1 8 Melakukan akhir sesuai dengan kompetensi/tujuan .. C PENUTUP 1 Melakukan Refleksi atau membuat rangkuman dengan .. Jelas.. PENILAI ______________________________ ______ NIP.NO .. Penilaian Proses dan Hasil Belajar 1 7 Memantau kemajuan belajar selama proses ..

...... (0358) 330286... ......... Prestasi Anak Didik di tingkat Kabupaten 5 ........ Prestasi Anak Didik di tingkat Kecamatan 4 ...................... Lurah Surodarmo No...... NO .. Prestasi Anak Didik di tingkat Nasional 7 Prestasi Guru di tingkat Kecamatan . tengah semester 3 ............. Prestasi Anak Didik di tingkat Provinsi 6 .. . ................ ASPEK YANG DINILAI SDN Inti : SD Imbas I : SD Imbas II NILAI INTI IMBAS IMBAS I II : I.. Nama Gugus : ........................... Program jangka Menengah 3 ........ PROGRAM UNGGULAN DI GUGUS 1 .................. Kode Pos 64415 KECAMATAN NGANJUK INSTRUMEN PELAKSANAAN EVALUASI HASIL KINERJA BIDANG PENDIDIKAN (GUGUS SD) KABUPATEN NGANJUK TAHUN 2009 3...... PRESTASI ANAK....... Program jangka Pendek 2 ...... KEPALA SEKOLAH DAN GUGUS SEKOLAH 1 .... Kecamatan : .... GURU.................. 28 Jl............ Pemajangan hasil belajar anak didik di ruang kelas 2 Variasi kegiatan yang dilaksanakan pada kegiatan ................. 41 Telp... KEUNGGULAN PRESTASI DAN INOVASI GUGUS DAN SEKOLAH Hari/Tgl : .....................................PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA DAERAH SEKOLAH DASAR NEGERI BOGO I NO... Program jangka Panjang II.....

..... III 210 BARU YANG NILAI KOMPONEN III = X 20 Nganjuk.... Prestasi Guru di tingkat Kabupaten 9 .. ... PENILAI ______________________________ ______ ... Prestasi Guru di tingkat Provinsi 1 0 Prestasi Guru di tingkat Nasional . Di Bidang SPP (Sistem Pembinaan Profesioanl) 3 .... III. Di Bidang Metodologi Pembelajaran 4 . 1 2 Prestasi Kepala Sekolah di tingkat Kabupaten .. II. ASPEK YANG DINILAI NILAI INTI IMBAS IMBAS I II 8 . 1 3 Prestasi Kepala Sekolah di tingkat Provinsi . 1 4 Prestasi Kepala Sekolah di tingkat Nasional . .. Di Bidang Sarana Prasarana JUMLAH NILAI KOMPONEN I..... BENTUK INOVASI/ HAL-HAL DILAKSANAKAN GUGUS 1 ....... Di Bidang Manajemen Gugus 2 .........NO . 1 1 Prestasi Kepala Sekolah di tingkat Kecamatan ..

.NIP.

.............. Anggaran Rumah Tangga (ART) Komite Sekolah 3 . Sebagai Badan Pertimbangan (Advisory Agency) 2 ............... Program Kerja Komite Sekolah 6 ........ Susunan Pengurus Komite Sekolah II............ (0358) 330286........ NO .......... 41 Telp.......... ASPEK YANG DINILAI SDN Inti : SD Imbas I : SD Imbas II NILAI INTI IMBAS IMBAS I II : I.......... ............ SK Kepala Sekolah tentang Pengurus Komite Sekolah 4 ......... Notula Rapat Komite Sekolah 5 ........ Kode Pos 64415 KECAMATAN NGANJUK INSTRUMEN PELAKSANAAN EVALUASI HASIL KINERJA BIDANG PENDIDIKAN (GUGUS SD) KABUPATEN NGANJUK TAHUN 2009 4................. PROGRAM 1 .......... Sebagai Badan Pendukung (Supporting Agency) 3 Sebagai Badan Pengontrol (Controlling Agency) ..... Lurah Surodarmo No........ Struktur Organisasi Komite Sekolah 8 . Nama Gugus : . Kecamatan : ....................... PENINGKATAN PERAN SERTA MASYARAKAT Hari/Tgl : .... SK Mendiknas No..... 44 Tahun 2002 7 ............................. 28 Jl................ REALISASI 1 ... . ..... Anggaran Dasar (AD) Komite Sekolah 2 ...........PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA DAERAH SEKOLAH DASAR NEGERI BOGO I NO..........

...... Berupa Ide..... ......NO .. PENILAI ______________________________ ______ NIP.. Sebagai Mediator (Mediator Agency) III...... BENTUK PARTISIPASI 1 . Usul dan Saran 2 .... ASPEK YANG DINILAI NILAI INTI IMBAS IMBAS I II 4 . . Tenaga dan Jasa termasuk Nara Sumber / SDM 3 ..... Sarana Prasarana (Tempat dan Barang) JUMLAH NILAI (MAKSIMUM 160) JUMLAH NILAI NILAI KOMPONEN III = 160 X 15 Nganjuk. Pendanaan / Keuangan 4 ......... .

... NO ...... Ruang UKS 7 ... Ruang Guru 5 ... 1 Kamar Mandi....... Ruang Kepala Sekolah 4 .... Lurah Surodarmo No. Ruang Perpustakaan 8 ................. 28 Jl...................... Gudang 1 0 Dapur ...... Keadaan Fisik Gedung Sekolah 2 ........... 41 Telp...........................PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA DAERAH SEKOLAH DASAR NEGERI BOGO I NO........................... ASPEK YANG DINILAI SDN Inti : SD Imbas I : SD Imbas II NILAI INTI IMBAS IMBAS I II : I... ... Ruang Belajar 3 ... Kode Pos 64415 KECAMATAN NGANJUK INSTRUMEN PELAKSANAAN EVALUASI HASIL KINERJA BIDANG PENDIDIKAN (GUGUS SD) KABUPATEN NGANJUK TAHUN 2009 5................................ Mushola 9 .... PROGRAM 1 .... SARANA PRASARANA PERPUSTAKAAN DAN UKS Hari/Tgl : ........ Guru dan Siswa ....... Nama Gugus : ........... ... ..................... Ruang Tata Usaha 6 ................ Kecamatan : .......... (0358) 330286.. WC KS..

.. Keterbukaan 9 . PENILAI ______________________________ ______ NIP. Ketertiban 5 ... Keindahan 2 .... II. . Kebersihan 3 ... ... Keteladanan NILAI KOMPONEN III = JUMLAH NILAI 230 X 15 Nganjuk........... Kekeluargaan 6 . 1 4 Laboratorium . Keamanan 4 .... Kesehatan 8 .. REALISASI 1 .. 1 3 Tempat....... Kerindangan 7 ... Sarana Bermain dan Olahraga ..NO .. .. ASPEK YANG DINILAI NILAI INTI IMBAS IMBAS I II 1 2 Halaman dan Taman Sekolah .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful