PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA DAERAH

SEKOLAH DASAR NEGERI BOGO I NO. 28
Jl. Lurah Surodarmo No. 41 Telp. (0358) 330286, Kode Pos 64415

KECAMATAN NGANJUK

INSTRUMEN PELAKSANAAN EVALUASI HASIL KINERJA BIDANG PENDIDIKAN (GUGUS SD) KABUPATEN NGANJUK TAHUN 2009 1. MANAJEMEN A. KEGIATAN GUGUS SEKOLAH Hari/Tgl : ......................................... ........................................ Nama Gugus : ......................................... ......................................... Kecamatan : ......................................... .........................................
NO ASPEK YANG DINILAI . 1 . Visi dan Misi Gugus Sekolah 2 . Struktur Organisasi Gugus 3 . Struktur Organisasi dan Personal KKKS Gugus 4 . Struktur Organisasi dan Personal KKG Gugus 5 Susunan Pengurus Gugus Sekolah, KKKS dan . KKG 6 . Program Kerja Gugus Sekolah dan RPG 7 . RAPB Gugus Sekolah 8 . Program Kerja KKKS 9 . Program Kerja KKG 1 0 Papan Data Nama SD Inti dan Imbas . 1 Papan Data Keadaan Siswa dalam Satu Gugus

SDN Inti

:

SD Imbas I : SD Imbas II :

NILAI

KETERANGA N

1 7 Papan Data Kegiatan Gugus . 2 2 Sumber Belajar di PKG (K3) . Evaluasi dan Pelaporan . 1 6 Papan Data Pengurus KKS . 2 0 Kepengurusan PKG . 2 1 Sarana Prasana PKG . Gugus 1 3 Papan Data Nama Sekolah Sekolah dan Guru dalam . 2 3 Jadwal Kegiatan Tahunan KKG/KKKS . 1 5 Papan Data KS Pemandu Mata Pelajaran . 1 8 Daftar Hadir Pertemuan KKKS/KKG/Pembina . 1 9 Ruang Kegiatan PKG . 2 4 Notulen Kegiatan KKKS dan KKG .1 2 Papan Data Keadaan Personil/Guru dalam Satu . 2 5 Monitoring. JUMLAH PEROLEHAN SKOR (MAKSIMAL 250) . Satu Gugus 1 4 Papan Data Guru Pemandu Mata Pelajaran .

...... Buku Penghubung (Buku Pelimpahan Tugas/Wewenang) 4 ... UU No...... ......... Lurah Surodarmo No...................................... RENOP (Program Tahunan Sekolah)/RKTS/RKAS 3 .................... I........ SEKOLAH DASAR NEGERI BOGO I NO... SDN Inti : SD Imbas I : SD Imbas II NILAI INTI IMBAS IMBAS I II : ASPEK YANG DINILAI ADMINISTRASI SEKOLAH 1 ...... ............................... NO ... .. MANAJEMEN SEKOLAH Hari/Tgl : .. Kode Pos 64415 INSTRUMEN PELAKSANAAN EVALUASI HASIL KINERJA BIDANG PENDIDIKAN (GUGUS SD) KABUPATEN NGANJUK TAHUN 2009 MANAJEMEN B.........A.........20/2003...................14/2005& UU .......... PENILAI PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA DAERAH ______________________________ ______ NIP.. Nama Gugus : .... Buku Notulen Rapat Sekolah 6 Dokumen UU No....................... ................ Program Jangka Menengah (RKS) 2 ....... ........................ 28 KECAMATAN NGANJUK Jl.. Buku Pengumuman/Edaran 5 .......NILAI KOMPONEN 1......... Kecamatan : ....... (0358) 330286..... = JUMLAH NILAI 220 X 15 Nganjuk....... 41 Telp........

II 3 Domlak PBM Tematik. Raport dan Ijasah . Pedoman Penyusunan KTSP dan SKKD 2006 2 . dengan 8 Standar Nasional Pendidikan JUMLAH SKOR I (MAKSIMUM 80) II. Buku bPembinaan Guru dan Penyelesaian Kasus 1 0 Daftar Penyerahan Raport . ADMINISTRASI PEMBELAJARAN 1 . Program Pengembangan Diri/Ekskul dan BK 5 . Penyususnan Jadwal Pelajaran (1-3 Tematik. 24/terkait . SPM 8 Dokumen Kur/2004 dan Permendiknas 22. 1 2 Daftar Hasil Ujian Sekolah (Tulis dan Praktek) . 23. KTSP Dok. ASPEK YANG DINILAI NILAI INTI IMBAS IMBAS I II No. Mulok 4 .NO . Program Supervisi dan Buku Pelaksanaan Supervisi 8 .I. 1 1 Daftar Peserta Ujian Sekolah . Pembagian Tugas Mengajar 6 .129a/U/2004 ttg . 4-6 Mapel) 7 . Buku Pemeriksaan Administrasi PBM 9 . Pengembangan Diri dan Kur . 1 3 Daftar Penyerahan STTB.19/2005 7 Domlak SPM dan Kepmindaknas No. 1 Rekapitulasi Kenaikan Kelas/Ketamatan .

Semua Pegawai Berkelayakan sesuai SPM 4 . JUMLAH SKOR III (MAKSIMUM 100) IV. c. Data Jumlah Siswa berdasar Usia dan Jenis Kelamin 5 . Jumlah Siswa dalam satu Kelas < 41 Siswa (Data Kelas) 6 . Data Absensi /Presensi Harian Siswa 7 . ASPEK YANG DINILAI JUMLAH SKOR II (MAKSIMUM 140) NILAI INTI IMBAS IMBAS I II III. Kepala Sekolah Berkelayakan sesuai SPM 5 Daftar Hadir Pegawai . Program Pembinaan Siswa : a.NO . b. ADMINISTRASI KETENAGAAN DAN KEUANGAN 1 . Buku Klaper 4 . Buku Mutasi Siswa 9 . ADMINISTRASI KESISWAAN 1 . Buku Induk 3 . Kegiatan Ekstra Kurikuler Kegiatan UKS Layanan Perpustakaan 2 . Daftar Ketenagaan/ Induk Pegawai 2 . Buku Rekapitulasi Absensi Siswa (per Bulan) 8 . Administrasi PSB 1 0 Usia Siswa Kelas I ≥ 6 Tahun . Jumlah Personal memenuhi SPM 3 .

.. ASPEK YANG DINILAI NILAI INTI IMBAS IMBAS I II 6 . Meninggalkan Dinas dan Tugas Dinas 1 0 Buku Catatan Pribadi/Catatan Penilai Pegawai..... = 450 Nganjuk..B.............. Daftar Usul Kenaikan Gaji Berkala 8 . Buku Cuti...... ... DP3 .. Daftar Usul PAK/Kenaikan Pangkat/Jabatan Guru 9 .. ..NO . 1 1 Buku Pengelolaan Keuangan ... JUMLAH SKOR IV (MAKSIMUM 110) JUMLAH PEROLEHAN SKOR I+II+III+IV (MAKSIMAL 450) JUMLAH SKOR NILAI KOMPONEN I+II+III+IV X 10 1. PENILAI ______________________________ ______ NIP.. ..... Daftar Urut Kepangkatan (DUK) 7 .

............................... Buku Inventaris Kelas 3 ..................................PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA DAERAH SEKOLAH DASAR NEGERI BOGO I NO.............. Kecamatan : ........ 28 KECAMATAN NGANJUK Jl. PENGEMBANGAN KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR Hari/Tgl : ... ... RPP 4 Jurnal Mengajar ... ADMINISTRASI KELAS : 1 ......... ......................... ..... Nama Gugus : .......... Kode Pos 64415 INSTRUMEN PELAKSANAAN EVALUASI HASIL KINERJA BIDANG PENDIDIKAN (GUGUS SD) KABUPATEN NGANJUK TAHUN 2009 2..... (0358) 330286................. Jadwal Tugas Kebersihan 6 ... NO ...... Silabus 3 .. ADMINISTRASI KBM : 1 .. Jadwal Pelajaran di Kelas 5 ... Daftar Pengurus Kelas JUMLAH SKOR I (MAKSIMUM 60) II.. 41 Telp................. Papan Absensi/Presensi Siswa 4 ........... ASPEK YANG DINILAI SDN Inti : SD Imbas I : SD Imbas II NILAI INTI IMBAS IMBAS I II : I............... Prota dan Program Semester 2 ........ ...... Buku Data Kelas 2 .................... Lurah Surodarmo No..

Menunjukkan Penguasaan Materi Pembelajaran . 1 2 Buku Pegangan Guru (Paket dan Penunjang) . Melakukan Kegiatan Apersepsi B KEGIATAN INTI PEMBELAJARAN a.NO . 1 3 Buku Sumber Belajar Pegangan Siswa . Buku Analisis Hasil Evaluasi 8 . Buku Nilai dan Instrumen Penilaian 7 . JUMLAH SKOR II (MAKSIMUM 150) A III. PROSES BELAJAR MENGAJAR (GURU) : PRA PEMBELAJARAN 1 . Buku Layanan Kegiatan Ekstra Kurikuler 1 0 Buku Layanan Bimbingan dan Penyuluhan/BK . Penguasaan Materi Pembelajaran 1 . Dokumen Portofolio 6 . 1 4 Buku Penghubung Guru dengan Orang Tua Murid . 1 1 Buku Tugas/Ulangan/Tugas/PR . Buku Program Perbaikan dan Pengayaan 9 . ASPEK YANG DINILAI NILAI INTI IMBAS IMBAS I II 5 . Memeriksa Kesiapan Siswa 2 . 1 5 Alat Peraga yang ada dan Hasil Pajangan Kelas .

Kehidupan/Kontekstual b. Pemanfaatan Sumber Belajar/ Media Pembelajaran 1 1 Menggunakan Media secara efektif dan efisien . Menguasai Kelas 8 . 1 5 Menunjukkan sikap terbuka terhadap respon siswa . d. 1 3 Melibatkan siswa dalam pemanfaatan media .NO . 1 Menumbuhkan Keceriaan & Antusiasme dalam dalam 6 siswa belajar . (tujuan) yang akan dicapai 6 . Pembelajaran yang memacu dan memelihara keterlibatan siswa 1 4 Menumbuhkan partisipasi aktif dalam pembelajaran . waktu yang direncanakan c. belajar 4 Mengaitkan Materi dengan Realita . ASPEK YANG DINILAI NILAI INTI IMBAS IMBAS I II 2 Mengaitkan Materi dengan Pengetahuan lain yang . Melaksanakan Pembelajaran yang bersifat Kontekstual 9 Melaksanakan Pembelajaran yang memungkinkan . Pendekatan/Strategi Pembelajaran 5 Melaksanakan Pembelajaran sesuai dengan Kompetensi . relevan 3 Mengaitkan Materi dengan jelas dan sesuai herarki . 1 2 Menghasilkan pesan yang yang menarik . tumbuhnya kebiasan positif 1 0 Melaksanakan Pembelajaran sesuai dengan alokasi . Melaksanakan Pembelajaran Secara Runtut 7 .

1 8 Melakukan akhir sesuai dengan kompetensi/tujuan . f. Jelas. C PENUTUP 1 Melakukan Refleksi atau membuat rangkuman dengan .....NO ... ..Baik dan Benar .. PENILAI ______________________________ ______ NIP...... Penilaian Proses dan Hasil Belajar 1 7 Memantau kemajuan belajar selama proses .... .. ASPEK YANG DINILAI NILAI INTI IMBAS IMBAS I II e. 2 0 Menyampaikan pesan yang menarik/sesuai .. melibatkan siswa 2 Melaksanakan tindak lanjut dengan memberikan arahan ........... Penggunaan Bahasa 1 9 Penggunaan Bahasa Lisan/Tulis.......... . atau kegiatan atau tugas sebagai remidi / pengayaan JUMLAH SKOR III (MAKSIMUM 240) JUMLAH PEROLEHAN SKOR (MAKSIMAL 240) JUMLAH NILAI NILAI KOMPONEN 2 = X 20 450 Nganjuk.

.... Program jangka Pendek 2 ...... PRESTASI ANAK.................... Kode Pos 64415 KECAMATAN NGANJUK INSTRUMEN PELAKSANAAN EVALUASI HASIL KINERJA BIDANG PENDIDIKAN (GUGUS SD) KABUPATEN NGANJUK TAHUN 2009 3. GURU...... Lurah Surodarmo No......... Pemajangan hasil belajar anak didik di ruang kelas 2 Variasi kegiatan yang dilaksanakan pada kegiatan ... PROGRAM UNGGULAN DI GUGUS 1 .................. Program jangka Panjang II............. Prestasi Anak Didik di tingkat Kabupaten 5 . Prestasi Anak Didik di tingkat Provinsi 6 ..... KEPALA SEKOLAH DAN GUGUS SEKOLAH 1 ........ Prestasi Anak Didik di tingkat Nasional 7 Prestasi Guru di tingkat Kecamatan ... KEUNGGULAN PRESTASI DAN INOVASI GUGUS DAN SEKOLAH Hari/Tgl : ..... Kecamatan : ..................... (0358) 330286........................... 41 Telp...................... tengah semester 3 ... ASPEK YANG DINILAI SDN Inti : SD Imbas I : SD Imbas II NILAI INTI IMBAS IMBAS I II : I.... Prestasi Anak Didik di tingkat Kecamatan 4 ............ Program jangka Menengah 3 .. .. Nama Gugus : ................................... 28 Jl....... .. NO ............ .....PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA DAERAH SEKOLAH DASAR NEGERI BOGO I NO..........

..NO .... 1 4 Prestasi Kepala Sekolah di tingkat Nasional ...... Prestasi Guru di tingkat Provinsi 1 0 Prestasi Guru di tingkat Nasional .... 1 2 Prestasi Kepala Sekolah di tingkat Kabupaten . Di Bidang Metodologi Pembelajaran 4 . ..... II.. Prestasi Guru di tingkat Kabupaten 9 . ... 1 1 Prestasi Kepala Sekolah di tingkat Kecamatan ... III. ASPEK YANG DINILAI NILAI INTI IMBAS IMBAS I II 8 .... 1 3 Prestasi Kepala Sekolah di tingkat Provinsi ...... Di Bidang Manajemen Gugus 2 .. Di Bidang SPP (Sistem Pembinaan Profesioanl) 3 . III 210 BARU YANG NILAI KOMPONEN III = X 20 Nganjuk..... PENILAI ______________________________ ______ .. BENTUK INOVASI/ HAL-HAL DILAKSANAKAN GUGUS 1 .. Di Bidang Sarana Prasarana JUMLAH NILAI KOMPONEN I.

NIP. .

............. REALISASI 1 . PENINGKATAN PERAN SERTA MASYARAKAT Hari/Tgl : .................. .. Kecamatan : ........... Program Kerja Komite Sekolah 6 ........................ SK Mendiknas No.... Notula Rapat Komite Sekolah 5 ...... ........................... 28 Jl......... ASPEK YANG DINILAI SDN Inti : SD Imbas I : SD Imbas II NILAI INTI IMBAS IMBAS I II : I......... 44 Tahun 2002 7 .. (0358) 330286.... ...................................... Susunan Pengurus Komite Sekolah II........... 41 Telp............ Anggaran Dasar (AD) Komite Sekolah 2 ... Lurah Surodarmo No.. NO ........... Nama Gugus : ............... Sebagai Badan Pendukung (Supporting Agency) 3 Sebagai Badan Pengontrol (Controlling Agency) ..... Anggaran Rumah Tangga (ART) Komite Sekolah 3 .. Kode Pos 64415 KECAMATAN NGANJUK INSTRUMEN PELAKSANAAN EVALUASI HASIL KINERJA BIDANG PENDIDIKAN (GUGUS SD) KABUPATEN NGANJUK TAHUN 2009 4..... Struktur Organisasi Komite Sekolah 8 .......... Sebagai Badan Pertimbangan (Advisory Agency) 2 ........ SK Kepala Sekolah tentang Pengurus Komite Sekolah 4 .........PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA DAERAH SEKOLAH DASAR NEGERI BOGO I NO... PROGRAM 1 ..

. .. Sarana Prasarana (Tempat dan Barang) JUMLAH NILAI (MAKSIMUM 160) JUMLAH NILAI NILAI KOMPONEN III = 160 X 15 Nganjuk..... Usul dan Saran 2 ....... ASPEK YANG DINILAI NILAI INTI IMBAS IMBAS I II 4 .. PENILAI ______________________________ ______ NIP.NO ........ Sebagai Mediator (Mediator Agency) III..... . Berupa Ide... Pendanaan / Keuangan 4 .. BENTUK PARTISIPASI 1 ....... Tenaga dan Jasa termasuk Nara Sumber / SDM 3 . .....

................................... ....PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA DAERAH SEKOLAH DASAR NEGERI BOGO I NO.............. Lurah Surodarmo No.... Nama Gugus : ... 41 Telp.. NO . Guru dan Siswa ............................... WC KS.................................... Kecamatan : .......... Mushola 9 ...... 1 Kamar Mandi............ 28 Jl............ Kode Pos 64415 KECAMATAN NGANJUK INSTRUMEN PELAKSANAAN EVALUASI HASIL KINERJA BIDANG PENDIDIKAN (GUGUS SD) KABUPATEN NGANJUK TAHUN 2009 5... Ruang Belajar 3 . (0358) 330286.. ..................... PROGRAM 1 .......... ....... SARANA PRASARANA PERPUSTAKAAN DAN UKS Hari/Tgl : ....... Keadaan Fisik Gedung Sekolah 2 ........ ASPEK YANG DINILAI SDN Inti : SD Imbas I : SD Imbas II NILAI INTI IMBAS IMBAS I II : I...... Ruang UKS 7 ... Ruang Kepala Sekolah 4 .. Ruang Perpustakaan 8 ............. Ruang Guru 5 . Ruang Tata Usaha 6 ..... Gudang 1 0 Dapur .......

... Keamanan 4 .. .. REALISASI 1 .. PENILAI ______________________________ ______ NIP.. Kekeluargaan 6 .. Keteladanan NILAI KOMPONEN III = JUMLAH NILAI 230 X 15 Nganjuk. 1 4 Laboratorium .NO . II.. .. Kesehatan 8 .. ASPEK YANG DINILAI NILAI INTI IMBAS IMBAS I II 1 2 Halaman dan Taman Sekolah ...... Kebersihan 3 ... ... Kerindangan 7 ....... Keindahan 2 . Sarana Bermain dan Olahraga .... 1 3 Tempat. Ketertiban 5 ..... Keterbukaan 9 .....