Anda di halaman 1dari 17

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA DAERAH


SEKOLAH DASAR NEGERI BOGO I NO. 28
KECAMATAN NGANJUK
Jl. Lurah Surodarmo No. 41 Telp. (0358) 330286, Kode Pos 64415

INSTRUMEN PELAKSANAAN EVALUASI HASIL KINERJA


BIDANG PENDIDIKAN (GUGUS SD) KABUPATEN NGANJUK
TAHUN 2009

1. MANAJEMEN
A. KEGIATAN GUGUS SEKOLAH

Hari/Tgl : ......................................... SDN Inti :


........................................
Nama Gugus : ......................................... SD Imbas I :
.........................................
Kecamatan : ......................................... SD Imbas II :
.........................................

NO KETERANGA
ASPEK YANG DINILAI NILAI
. N
1
. Visi dan Misi Gugus Sekolah

2
. Struktur Organisasi Gugus

3
. Struktur Organisasi dan Personal KKKS Gugus

4
. Struktur Organisasi dan Personal KKG Gugus

5
Susunan Pengurus Gugus Sekolah, KKKS dan
.
KKG
6
. Program Kerja Gugus Sekolah dan RPG

7
. RAPB Gugus Sekolah

8
. Program Kerja KKKS

9
. Program Kerja KKG

1
0
Papan Data Nama SD Inti dan Imbas
.

1 Papan Data Keadaan Siswa dalam Satu Gugus


1
2 Papan Data Keadaan Personil/Guru dalam Satu
. Gugus

1
3 Papan Data Nama Sekolah Sekolah dan Guru dalam
. Satu Gugus

1
4
Papan Data Guru Pemandu Mata Pelajaran
.

1
5
Papan Data KS Pemandu Mata Pelajaran
.

1
6
Papan Data Pengurus KKS
.

1
7
Papan Data Kegiatan Gugus
.

1
8
Daftar Hadir Pertemuan KKKS/KKG/Pembina
.

1
9
Ruang Kegiatan PKG
.

2
0
Kepengurusan PKG
.

2
1
Sarana Prasana PKG
.

2
2
Sumber Belajar di PKG (K3)
.

2
3
Jadwal Kegiatan Tahunan KKG/KKKS
.

2
4
Notulen Kegiatan KKKS dan KKG
.

2
5
Monitoring, Evaluasi dan Pelaporan
.

JUMLAH PEROLEHAN SKOR (MAKSIMAL 250)


JUMLAH
NILAI KOMPONEN 1.A. = NILAI X 15
220

Nganjuk, .........................
..............
PENILAI

______________________________
______
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA DAERAH
SEKOLAH DASAR NEGERI BOGO I NO. 28
KECAMATAN NGANJUK
Jl. Lurah Surodarmo No. 41 Telp. (0358) 330286, Kode Pos 64415

INSTRUMEN PELAKSANAAN EVALUASI HASIL KINERJA


BIDANG PENDIDIKAN (GUGUS SD) KABUPATEN NGANJUK
TAHUN 2009

MANAJEMEN
B. MANAJEMEN SEKOLAH

Hari/Tgl : ......................................... SDN Inti :


........................................
Nama Gugus : ......................................... SD Imbas I :
.........................................
Kecamatan : ......................................... SD Imbas II :
.........................................

NILAI
NO
ASPEK YANG DINILAI IMBAS IMBAS
. INTI
I II
I. ADMINISTRASI SEKOLAH
1
. Program Jangka Menengah (RKS)

2
. RENOP (Program Tahunan Sekolah)/RKTS/RKAS

3
. Buku Penghubung (Buku Pelimpahan Tugas/Wewenang)

4
. Buku Pengumuman/Edaran

5
. Buku Notulen Rapat Sekolah

6 Dokumen UU No.20/2003, UU No.14/2005& UU


NILAI
NO
ASPEK YANG DINILAI IMBAS IMBAS
. INTI
I II
No.19/2005
7
Domlak SPM dan Kepmindaknas No.129a/U/2004 ttg
.
SPM
8
Dokumen Kur/2004 dan Permendiknas 22, 23, 24/terkait
.
dengan
8 Standar Nasional Pendidikan
JUMLAH SKOR I (MAKSIMUM 80)

II. ADMINISTRASI PEMBELAJARAN


1
. Pedoman Penyusunan KTSP dan SKKD 2006

2
. KTSP Dok.I, II

3
Domlak PBM Tematik, Pengembangan Diri dan Kur
.
Mulok
4
. Program Pengembangan Diri/Ekskul dan BK

5
. Pembagian Tugas Mengajar

6
. Penyususnan Jadwal Pelajaran (1-3 Tematik, 4-6 Mapel)

7
. Program Supervisi dan Buku Pelaksanaan Supervisi

8
. Buku Pemeriksaan Administrasi PBM

9
. Buku bPembinaan Guru dan Penyelesaian Kasus

1
0
Daftar Penyerahan Raport
.

1
1
Daftar Peserta Ujian Sekolah
.

1
2
Daftar Hasil Ujian Sekolah (Tulis dan Praktek)
.

1
3
Daftar Penyerahan STTB, Raport dan Ijasah
.

1 Rekapitulasi Kenaikan Kelas/Ketamatan


NILAI
NO
ASPEK YANG DINILAI IMBAS IMBAS
. INTI
I II

JUMLAH SKOR II (MAKSIMUM 140)

III. ADMINISTRASI KESISWAAN


1
. Program Pembinaan Siswa :

a. Kegiatan Ekstra Kurikuler


b. Kegiatan UKS
c. Layanan Perpustakaan
2
. Buku Induk

3
. Buku Klaper

4
. Data Jumlah Siswa berdasar Usia dan Jenis Kelamin

5
. Jumlah Siswa dalam satu Kelas < 41 Siswa (Data Kelas)

6
. Data Absensi /Presensi Harian Siswa

7
. Buku Rekapitulasi Absensi Siswa (per Bulan)

8
. Buku Mutasi Siswa

9
. Administrasi PSB

1
0
Usia Siswa Kelas I ≥ 6 Tahun
.

JUMLAH SKOR III (MAKSIMUM 100)

IV. ADMINISTRASI KETENAGAAN DAN KEUANGAN


1
. Daftar Ketenagaan/ Induk Pegawai

2
. Jumlah Personal memenuhi SPM

3
. Semua Pegawai Berkelayakan sesuai SPM

4
. Kepala Sekolah Berkelayakan sesuai SPM

5 Daftar Hadir Pegawai


NILAI
NO
ASPEK YANG DINILAI IMBAS IMBAS
. INTI
I II

6
. Daftar Urut Kepangkatan (DUK)

7
. Daftar Usul Kenaikan Gaji Berkala

8
. Daftar Usul PAK/Kenaikan Pangkat/Jabatan Guru

9
. Buku Cuti, Meninggalkan Dinas dan Tugas Dinas

1
0
Buku Catatan Pribadi/Catatan Penilai Pegawai, DP3
.

1
1
Buku Pengelolaan Keuangan
.

JUMLAH SKOR IV (MAKSIMUM 110)


JUMLAH PEROLEHAN SKOR I+II+III+IV (MAKSIMAL 450)
JUMLAH SKOR
NILAI KOMPONEN
I+II+III+IV X 10
1.B. =
450

Nganjuk, .........................
..............
PENILAI

______________________________
______
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA DAERAH
SEKOLAH DASAR NEGERI BOGO I NO. 28
KECAMATAN NGANJUK
Jl. Lurah Surodarmo No. 41 Telp. (0358) 330286, Kode Pos 64415

INSTRUMEN PELAKSANAAN EVALUASI HASIL KINERJA


BIDANG PENDIDIKAN (GUGUS SD) KABUPATEN NGANJUK
TAHUN 2009

2. PENGEMBANGAN KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR


Hari/Tgl : ......................................... SDN Inti :
........................................
Nama Gugus : ......................................... SD Imbas I :
.........................................
Kecamatan : ......................................... SD Imbas II :
.........................................

NILAI
NO
ASPEK YANG DINILAI IMBAS IMBAS
. INTI
I II
I. ADMINISTRASI KELAS :
1
. Buku Data Kelas

2
. Buku Inventaris Kelas

3
. Papan Absensi/Presensi Siswa

4
. Jadwal Pelajaran di Kelas

5
. Jadwal Tugas Kebersihan

6
. Daftar Pengurus Kelas

JUMLAH SKOR I (MAKSIMUM 60)

II. ADMINISTRASI KBM :


1
. Prota dan Program Semester

2
. Silabus

3
. RPP

4 Jurnal Mengajar
.
NILAI
NO
ASPEK YANG DINILAI IMBAS IMBAS
. INTI
I II

5
. Dokumen Portofolio

6
. Buku Nilai dan Instrumen Penilaian

7
. Buku Analisis Hasil Evaluasi

8
. Buku Program Perbaikan dan Pengayaan

9
. Buku Layanan Kegiatan Ekstra Kurikuler

1
0
Buku Layanan Bimbingan dan Penyuluhan/BK
.

1
1
Buku Tugas/Ulangan/Tugas/PR
.

1
2
Buku Pegangan Guru (Paket dan Penunjang)
.

1
3
Buku Sumber Belajar Pegangan Siswa
.

1
4
Buku Penghubung Guru dengan Orang Tua Murid
.

1
5
Alat Peraga yang ada dan Hasil Pajangan Kelas
.

JUMLAH SKOR II (MAKSIMUM 150)

III. PROSES BELAJAR MENGAJAR (GURU) :


A PRA PEMBELAJARAN
1
. Memeriksa Kesiapan Siswa

2
. Melakukan Kegiatan Apersepsi

B KEGIATAN INTI PEMBELAJARAN


a. Penguasaan Materi Pembelajaran
1
. Menunjukkan Penguasaan Materi Pembelajaran
NILAI
NO
ASPEK YANG DINILAI IMBAS IMBAS
. INTI
I II
2
Mengaitkan Materi dengan Pengetahuan lain yang
.
relevan
3
Mengaitkan Materi dengan jelas dan sesuai herarki
.
belajar
4
Mengaitkan Materi dengan Realita
.
Kehidupan/Kontekstual
b. Pendekatan/Strategi Pembelajaran
5
Melaksanakan Pembelajaran sesuai dengan Kompetensi
.
(tujuan) yang akan dicapai
6
. Melaksanakan Pembelajaran Secara Runtut

7
. Menguasai Kelas

8
. Melaksanakan Pembelajaran yang bersifat Kontekstual

9
Melaksanakan Pembelajaran yang memungkinkan
.
tumbuhnya kebiasan positif
1
0 Melaksanakan Pembelajaran sesuai dengan alokasi
. waktu yang direncanakan

Pemanfaatan Sumber Belajar/ Media


c.
Pembelajaran
1
1
Menggunakan Media secara efektif dan efisien
.

1
2
Menghasilkan pesan yang yang menarik
.

1
3
Melibatkan siswa dalam pemanfaatan media
.

Pembelajaran yang memacu dan memelihara


d.
keterlibatan siswa
1
4
Menumbuhkan partisipasi aktif dalam pembelajaran
.

1
5
Menunjukkan sikap terbuka terhadap respon siswa
.

1 Menumbuhkan Keceriaan & Antusiasme dalam dalam


6 siswa belajar
NILAI
NO
ASPEK YANG DINILAI IMBAS IMBAS
. INTI
I II

e. Penilaian Proses dan Hasil Belajar


1
7
Memantau kemajuan belajar selama proses
.

1
8
Melakukan akhir sesuai dengan kompetensi/tujuan
.

f. Penggunaan Bahasa
1
9
Penggunaan Bahasa Lisan/Tulis, Jelas,Baik dan Benar
.

2
0
Menyampaikan pesan yang menarik/sesuai
.

C PENUTUP
1
Melakukan Refleksi atau membuat rangkuman dengan
.
melibatkan siswa
2
Melaksanakan tindak lanjut dengan memberikan arahan
.
atau kegiatan atau tugas sebagai remidi / pengayaan
JUMLAH SKOR III (MAKSIMUM 240)
JUMLAH PEROLEHAN SKOR (MAKSIMAL 240)
JUMLAH NILAI
NILAI KOMPONEN 2 = X 20
450

Nganjuk, .........................
..............
PENILAI

______________________________
______
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA DAERAH
SEKOLAH DASAR NEGERI BOGO I NO. 28
KECAMATAN NGANJUK
Jl. Lurah Surodarmo No. 41 Telp. (0358) 330286, Kode Pos 64415

INSTRUMEN PELAKSANAAN EVALUASI HASIL KINERJA


BIDANG PENDIDIKAN (GUGUS SD) KABUPATEN NGANJUK
TAHUN 2009

3. KEUNGGULAN PRESTASI DAN INOVASI GUGUS DAN


SEKOLAH
Hari/Tgl : ......................................... SDN Inti :
........................................
Nama Gugus : ......................................... SD Imbas I :
.........................................
Kecamatan : ......................................... SD Imbas II :
.........................................

NILAI
NO
ASPEK YANG DINILAI IMBAS IMBAS
. INTI
I II
I. PROGRAM UNGGULAN DI GUGUS
1
. Program jangka Pendek

2
. Program jangka Menengah

3
. Program jangka Panjang

II. PRESTASI ANAK, GURU, KEPALA SEKOLAH


DAN GUGUS SEKOLAH
1
. Pemajangan hasil belajar anak didik di ruang kelas

2
Variasi kegiatan yang dilaksanakan pada kegiatan
.
tengah semester
3
. Prestasi Anak Didik di tingkat Kecamatan

4
. Prestasi Anak Didik di tingkat Kabupaten

5
. Prestasi Anak Didik di tingkat Provinsi

6
. Prestasi Anak Didik di tingkat Nasional

7 Prestasi Guru di tingkat Kecamatan


NILAI
NO
ASPEK YANG DINILAI IMBAS IMBAS
. INTI
I II

8
. Prestasi Guru di tingkat Kabupaten

9
. Prestasi Guru di tingkat Provinsi

1
0
Prestasi Guru di tingkat Nasional
.

1
1
Prestasi Kepala Sekolah di tingkat Kecamatan
.

1
2
Prestasi Kepala Sekolah di tingkat Kabupaten
.

1
3
Prestasi Kepala Sekolah di tingkat Provinsi
.

1
4
Prestasi Kepala Sekolah di tingkat Nasional
.

III. BENTUK INOVASI/ HAL-HAL BARU YANG


DILAKSANAKAN GUGUS
1
. Di Bidang Manajemen Gugus

2
. Di Bidang SPP (Sistem Pembinaan Profesioanl)

3
. Di Bidang Metodologi Pembelajaran

4
. Di Bidang Sarana Prasarana

JUMLAH NILAI KOMPONEN


NILAI KOMPONEN
I, II, III X 20
III =
210

Nganjuk, .........................
..............
PENILAI

______________________________
______
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA DAERAH
SEKOLAH DASAR NEGERI BOGO I NO. 28
KECAMATAN NGANJUK
Jl. Lurah Surodarmo No. 41 Telp. (0358) 330286, Kode Pos 64415

INSTRUMEN PELAKSANAAN EVALUASI HASIL KINERJA


BIDANG PENDIDIKAN (GUGUS SD) KABUPATEN NGANJUK
TAHUN 2009

4. PENINGKATAN PERAN SERTA MASYARAKAT


Hari/Tgl : ......................................... SDN Inti :
........................................
Nama Gugus : ......................................... SD Imbas I :
.........................................
Kecamatan : ......................................... SD Imbas II :
.........................................

NILAI
NO
ASPEK YANG DINILAI IMBAS IMBAS
. INTI
I II
I. PROGRAM
1
. Anggaran Dasar (AD) Komite Sekolah

2
. Anggaran Rumah Tangga (ART) Komite Sekolah

3
. SK Kepala Sekolah tentang Pengurus Komite Sekolah

4
. Notula Rapat Komite Sekolah

5
. Program Kerja Komite Sekolah

6
. SK Mendiknas No. 44 Tahun 2002

7
. Struktur Organisasi Komite Sekolah

8
. Susunan Pengurus Komite Sekolah

II. REALISASI
1
. Sebagai Badan Pertimbangan (Advisory Agency)

2
. Sebagai Badan Pendukung (Supporting Agency)

3 Sebagai Badan Pengontrol (Controlling Agency)


NILAI
NO
ASPEK YANG DINILAI IMBAS IMBAS
. INTI
I II

4
. Sebagai Mediator (Mediator Agency)

III. BENTUK PARTISIPASI


1
. Berupa Ide, Usul dan Saran

2
. Tenaga dan Jasa termasuk Nara Sumber / SDM

3
. Pendanaan / Keuangan

4
. Sarana Prasarana (Tempat dan Barang)

JUMLAH NILAI (MAKSIMUM 160)


NILAI KOMPONEN III JUMLAH NILAI
X 15
= 160

Nganjuk, .........................
..............
PENILAI

______________________________
______
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA DAERAH
SEKOLAH DASAR NEGERI BOGO I NO. 28
KECAMATAN NGANJUK
Jl. Lurah Surodarmo No. 41 Telp. (0358) 330286, Kode Pos 64415

INSTRUMEN PELAKSANAAN EVALUASI HASIL KINERJA


BIDANG PENDIDIKAN (GUGUS SD) KABUPATEN NGANJUK
TAHUN 2009

5. SARANA PRASARANA PERPUSTAKAAN DAN UKS


Hari/Tgl : ......................................... SDN Inti :
........................................
Nama Gugus : ......................................... SD Imbas I :
.........................................
Kecamatan : ......................................... SD Imbas II :
.........................................

NILAI
NO
ASPEK YANG DINILAI IMBAS IMBAS
. INTI
I II
I. PROGRAM
1
. Keadaan Fisik Gedung Sekolah

2
. Ruang Belajar

3
. Ruang Kepala Sekolah

4
. Ruang Guru

5
. Ruang Tata Usaha

6
. Ruang UKS

7
. Ruang Perpustakaan

8
. Mushola

9
. Gudang

1
0
Dapur
.

1 Kamar Mandi, WC KS, Guru dan Siswa


NILAI
NO
ASPEK YANG DINILAI IMBAS IMBAS
. INTI
I II

1
2
Halaman dan Taman Sekolah
.

1
3
Tempat, Sarana Bermain dan Olahraga
.

1
4
Laboratorium
.

II. REALISASI
1
. Keindahan

2
. Kebersihan

3
. Keamanan

4
. Ketertiban

5
. Kekeluargaan

6
. Kerindangan

7
. Kesehatan

8
. Keterbukaan

9
. Keteladanan

NILAI KOMPONEN III JUMLAH NILAI


X 15
= 230

Nganjuk, .........................
..............
PENILAI

______________________________
______
NIP.