Anda di halaman 1dari 8

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA DAERAH


SEKOLAH DASAR NEGERI BOGO I NO. 28
KECAMATAN NGANJUK
Jl. Lurah Surodarmo No. 41 Telp. (0358) 330286, Kode Pos 64415

INSTRUMEN PELAKSANAAN EVALUASI HASIL KINERJA


BIDANG PENDIDIKAN (GUGUS SD) KABUPATEN NGANJUK TAHUN 2009

1. MANAJEMEN
A. KEGIATAN GUGUS SEKOLAH

Hari/Tgl : ......................................... SDN Inti : ........................................


Nama Gugus : ......................................... SD Imbas I : .........................................
Kecamatan : ......................................... SD Imbas II : .........................................

NO. ASPEK YANG DINILAI NILAI KETERANGAN


1. Visi dan Misi Gugus Sekolah
2. Struktur Organisasi Gugus
3. Struktur Organisasi dan Personal KKKS Gugus
4. Struktur Organisasi dan Personal KKG Gugus
5. Susunan Pengurus Gugus Sekolah, KKKS dan KKG
6. Program Kerja Gugus Sekolah dan RPG
7. RAPB Gugus Sekolah
8. Program Kerja KKKS
9. Program Kerja KKG
10. Papan Data Nama SD Inti dan Imbas
11. Papan Data Keadaan Siswa dalam Satu Gugus
12. Papan Data Keadaan Personil/Guru dalam Satu Gugus
13. Papan Data Nama Sekolah Sekolah dan Guru dalam Satu Gugus
14. Papan Data Guru Pemandu Mata Pelajaran
15. Papan Data KS Pemandu Mata Pelajaran
16. Papan Data Pengurus KKS
17. Papan Data Kegiatan Gugus
18. Daftar Hadir Pertemuan KKKS/KKG/Pembina
19. Ruang Kegiatan PKG
20. Kepengurusan PKG
21. Sarana Prasana PKG
22. Sumber Belajar di PKG (K3)
23. Jadwal Kegiatan Tahunan KKG/KKKS
24. Notulen Kegiatan KKKS dan KKG
25. Monitoring, Evaluasi dan Pelaporan
JUMLAH PEROLEHAN SKOR (MAKSIMAL 250)
JUMLAH NILAI
NILAI KOMPONEN 1.A. = X 15
220

Nganjuk, .......................................
PENILAI

____________________________________
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA DAERAH
SEKOLAH DASAR NEGERI BOGO I NO. 28
KECAMATAN NGANJUK
Jl. Lurah Surodarmo No. 41 Telp. (0358) 330286, Kode Pos 64415

INSTRUMEN PELAKSANAAN EVALUASI HASIL KINERJA


BIDANG PENDIDIKAN (GUGUS SD) KABUPATEN NGANJUK TAHUN 2009

MANAJEMEN
B. MANAJEMEN SEKOLAH

Hari/Tgl : ......................................... SDN Inti : ........................................


Nama Gugus : ......................................... SD Imbas I : .........................................
Kecamatan : ......................................... SD Imbas II : .........................................

NILAI
NO. ASPEK YANG DINILAI
INTI IMBAS I IMBAS II
I. ADMINISTRASI SEKOLAH
1. Program Jangka Menengah (RKS)
2. RENOP (Program Tahunan Sekolah)/RKTS/RKAS
3. Buku Penghubung (Buku Pelimpahan Tugas/Wewenang)
4. Buku Pengumuman/Edaran
5. Buku Notulen Rapat Sekolah
6. Dokumen UU No.20/2003, UU No.14/2005& UU No.19/2005
7. Domlak SPM dan Kepmindaknas No.129a/U/2004 ttg SPM
8. Dokumen Kur/2004 dan Permendiknas 22, 23, 24/terkait dengan
8 Standar Nasional Pendidikan
JUMLAH SKOR I (MAKSIMUM 80)

II. ADMINISTRASI PEMBELAJARAN


1. Pedoman Penyusunan KTSP dan SKKD 2006
2. KTSP Dok.I, II
3. Domlak PBM Tematik, Pengembangan Diri dan Kur Mulok
4. Program Pengembangan Diri/Ekskul dan BK
5. Pembagian Tugas Mengajar
6. Penyususnan Jadwal Pelajaran (1-3 Tematik, 4-6 Mapel)
7. Program Supervisi dan Buku Pelaksanaan Supervisi
8. Buku Pemeriksaan Administrasi PBM
9. Buku bPembinaan Guru dan Penyelesaian Kasus
10. Daftar Penyerahan Raport
11. Daftar Peserta Ujian Sekolah
12. Daftar Hasil Ujian Sekolah (Tulis dan Praktek)
13. Daftar Penyerahan STTB, Raport dan Ijasah
14. Rekapitulasi Kenaikan Kelas/Ketamatan
JUMLAH SKOR II (MAKSIMUM 140)

III. ADMINISTRASI KESISWAAN


1. Program Pembinaan Siswa :
a. Kegiatan Ekstra Kurikuler
b. Kegiatan UKS
c. Layanan Perpustakaan
NILAI
NO. ASPEK YANG DINILAI
INTI IMBAS I IMBAS II
2. Buku Induk
3. Buku Klaper
4. Data Jumlah Siswa berdasar Usia dan Jenis Kelamin
5. Jumlah Siswa dalam satu Kelas < 41 Siswa (Data Kelas)
6. Data Absensi /Presensi Harian Siswa
7. Buku Rekapitulasi Absensi Siswa (per Bulan)
8. Buku Mutasi Siswa
9. Administrasi PSB
10. Usia Siswa Kelas I ≥ 6 Tahun
JUMLAH SKOR III (MAKSIMUM 100)

IV. ADMINISTRASI KETENAGAAN DAN KEUANGAN


1. Daftar Ketenagaan/ Induk Pegawai
2. Jumlah Personal memenuhi SPM
3. Semua Pegawai Berkelayakan sesuai SPM
4. Kepala Sekolah Berkelayakan sesuai SPM
5. Daftar Hadir Pegawai
6. Daftar Urut Kepangkatan (DUK)
7. Daftar Usul Kenaikan Gaji Berkala
8. Daftar Usul PAK/Kenaikan Pangkat/Jabatan Guru
9. Buku Cuti, Meninggalkan Dinas dan Tugas Dinas
10. Buku Catatan Pribadi/Catatan Penilai Pegawai, DP3
11. Buku Pengelolaan Keuangan
JUMLAH SKOR IV (MAKSIMUM 110)
JUMLAH PEROLEHAN SKOR I+II+III+IV (MAKSIMAL 450)
JUMLAH SKOR I+II+III+IV
NILAI KOMPONEN 1.B. = X 10
450

Nganjuk, .......................................
PENILAI

____________________________________
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA DAERAH
SEKOLAH DASAR NEGERI BOGO I NO. 28
KECAMATAN NGANJUK
Jl. Lurah Surodarmo No. 41 Telp. (0358) 330286, Kode Pos 64415

INSTRUMEN PELAKSANAAN EVALUASI HASIL KINERJA


BIDANG PENDIDIKAN (GUGUS SD) KABUPATEN NGANJUK TAHUN 2009

2. PENGEMBANGAN KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR


Hari/Tgl : ......................................... SDN Inti : ........................................
Nama Gugus : ......................................... SD Imbas I : .........................................
Kecamatan : ......................................... SD Imbas II : .........................................

NILAI
NO. ASPEK YANG DINILAI
INTI IMBAS I IMBAS II
I. ADMINISTRASI KELAS :
1. Buku Data Kelas
2. Buku Inventaris Kelas
3. Papan Absensi/Presensi Siswa
4. Jadwal Pelajaran di Kelas
5. Jadwal Tugas Kebersihan
6. Daftar Pengurus Kelas
JUMLAH SKOR I (MAKSIMUM 60)

II. ADMINISTRASI KBM :


1. Prota dan Program Semester
2. Silabus
3. RPP
4. Jurnal Mengajar
5. Dokumen Portofolio
6. Buku Nilai dan Instrumen Penilaian
7. Buku Analisis Hasil Evaluasi
8. Buku Program Perbaikan dan Pengayaan
9. Buku Layanan Kegiatan Ekstra Kurikuler
10. Buku Layanan Bimbingan dan Penyuluhan/BK
11. Buku Tugas/Ulangan/Tugas/PR
12. Buku Pegangan Guru (Paket dan Penunjang)
13. Buku Sumber Belajar Pegangan Siswa
14. Buku Penghubung Guru dengan Orang Tua Murid
15. Alat Peraga yang ada dan Hasil Pajangan Kelas
JUMLAH SKOR II (MAKSIMUM 150)

III. PROSES BELAJAR MENGAJAR (GURU) :


A PRA PEMBELAJARAN
1. Memeriksa Kesiapan Siswa
2. Melakukan Kegiatan Apersepsi
B KEGIATAN INTI PEMBELAJARAN
a. Penguasaan Materi Pembelajaran
1. Menunjukkan Penguasaan Materi Pembelajaran
2. Mengaitkan Materi dengan Pengetahuan lain yang relevan
3. Mengaitkan Materi dengan jelas dan sesuai herarki belajar
4. Mengaitkan Materi dengan Realita Kehidupan/Kontekstual
NILAI
NO. ASPEK YANG DINILAI
INTI IMBAS I IMBAS II
b. Pendekatan/Strategi Pembelajaran
Melaksanakan Pembelajaran sesuai dengan Kompetensi (tujuan)
5.
yang akan dicapai
6. Melaksanakan Pembelajaran Secara Runtut
7. Menguasai Kelas
8. Melaksanakan Pembelajaran yang bersifat Kontekstual
Melaksanakan Pembelajaran yang memungkinkan tumbuhnya
9.
kebiasan positif
Melaksanakan Pembelajaran sesuai dengan alokasi waktu yang
10.
direncanakan
c. Pemanfaatan Sumber Belajar/ Media Pembelajaran
11. Menggunakan Media secara efektif dan efisien
12. Menghasilkan pesan yang yang menarik
13. Melibatkan siswa dalam pemanfaatan media
Pembelajaran yang memacu dan memelihara keterlibatan
d.
siswa
14. Menumbuhkan partisipasi aktif dalam pembelajaran
15. Menunjukkan sikap terbuka terhadap respon siswa
16. Menumbuhkan Keceriaan & Antusiasme dalam dalam siswa belajar
e. Penilaian Proses dan Hasil Belajar
17. Memantau kemajuan belajar selama proses
18. Melakukan akhir sesuai dengan kompetensi/tujuan
f. Penggunaan Bahasa
19. Penggunaan Bahasa Lisan/Tulis, Jelas,Baik dan Benar
20. Menyampaikan pesan yang menarik/sesuai
C PENUTUP
Melakukan Refleksi atau membuat rangkuman dengan melibatkan
1.
siswa
Melaksanakan tindak lanjut dengan memberikan arahan atau
2.
kegiatan atau tugas sebagai remidi / pengayaan
JUMLAH SKOR III (MAKSIMUM 240)
JUMLAH PEROLEHAN SKOR (MAKSIMAL 240)
JUMLAH NILAI
NILAI KOMPONEN 2 = X 20
450

Nganjuk, .......................................
PENILAI

____________________________________
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA DAERAH
SEKOLAH DASAR NEGERI BOGO I NO. 28
KECAMATAN NGANJUK
Jl. Lurah Surodarmo No. 41 Telp. (0358) 330286, Kode Pos 64415

INSTRUMEN PELAKSANAAN EVALUASI HASIL KINERJA


BIDANG PENDIDIKAN (GUGUS SD) KABUPATEN NGANJUK TAHUN 2009

3. KEUNGGULAN PRESTASI DAN INOVASI GUGUS DAN SEKOLAH


Hari/Tgl : ......................................... SDN Inti : ........................................
Nama Gugus : ......................................... SD Imbas I : .........................................
Kecamatan : ......................................... SD Imbas II : .........................................

NILAI
NO. ASPEK YANG DINILAI
INTI IMBAS I IMBAS II
I. PROGRAM UNGGULAN DI GUGUS
1. Program jangka Pendek
2. Program jangka Menengah
3. Program jangka Panjang
II. PRESTASI ANAK, GURU, KEPALA SEKOLAH DAN GUGUS
SEKOLAH
1. Pemajangan hasil belajar anak didik di ruang kelas
2. Variasi kegiatan yang dilaksanakan pada kegiatan tengah semester
3. Prestasi Anak Didik di tingkat Kecamatan
4. Prestasi Anak Didik di tingkat Kabupaten
5. Prestasi Anak Didik di tingkat Provinsi
6. Prestasi Anak Didik di tingkat Nasional
7. Prestasi Guru di tingkat Kecamatan
8. Prestasi Guru di tingkat Kabupaten
9. Prestasi Guru di tingkat Provinsi
10. Prestasi Guru di tingkat Nasional
11. Prestasi Kepala Sekolah di tingkat Kecamatan
12. Prestasi Kepala Sekolah di tingkat Kabupaten
13. Prestasi Kepala Sekolah di tingkat Provinsi
14. Prestasi Kepala Sekolah di tingkat Nasional
III. BENTUK INOVASI/ HAL-HAL BARU YANG
DILAKSANAKAN GUGUS
1. Di Bidang Manajemen Gugus
2. Di Bidang SPP (Sistem Pembinaan Profesioanl)
3. Di Bidang Metodologi Pembelajaran
4. Di Bidang Sarana Prasarana

JUMLAH NILAI KOMPONEN I, II, III


NILAI KOMPONEN III = X 20
210

Nganjuk, .......................................
PENILAI

____________________________________
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA DAERAH
SEKOLAH DASAR NEGERI BOGO I NO. 28
KECAMATAN NGANJUK
Jl. Lurah Surodarmo No. 41 Telp. (0358) 330286, Kode Pos 64415

INSTRUMEN PELAKSANAAN EVALUASI HASIL KINERJA


BIDANG PENDIDIKAN (GUGUS SD) KABUPATEN NGANJUK TAHUN 2009

4. PENINGKATAN PERAN SERTA MASYARAKAT


Hari/Tgl : ......................................... SDN Inti : ........................................
Nama Gugus : ......................................... SD Imbas I : .........................................
Kecamatan : ......................................... SD Imbas II : .........................................

NILAI
NO. ASPEK YANG DINILAI
INTI IMBAS I IMBAS II
I. PROGRAM
1. Anggaran Dasar (AD) Komite Sekolah
2. Anggaran Rumah Tangga (ART) Komite Sekolah
3. SK Kepala Sekolah tentang Pengurus Komite Sekolah
4. Notula Rapat Komite Sekolah
5. Program Kerja Komite Sekolah
6. SK Mendiknas No. 44 Tahun 2002
7. Struktur Organisasi Komite Sekolah
8. Susunan Pengurus Komite Sekolah
II. REALISASI
1. Sebagai Badan Pertimbangan (Advisory Agency)
2. Sebagai Badan Pendukung (Supporting Agency)
3. Sebagai Badan Pengontrol (Controlling Agency)
4. Sebagai Mediator (Mediator Agency)
III. BENTUK PARTISIPASI
1. Berupa Ide, Usul dan Saran
2. Tenaga dan Jasa termasuk Nara Sumber / SDM
3. Pendanaan / Keuangan
4. Sarana Prasarana (Tempat dan Barang)

JUMLAH NILAI (MAKSIMUM 160)


JUMLAH NILAI
NILAI KOMPONEN III = X 15
160

Nganjuk, .......................................
PENILAI

____________________________________
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA DAERAH
SEKOLAH DASAR NEGERI BOGO I NO. 28
KECAMATAN NGANJUK
Jl. Lurah Surodarmo No. 41 Telp. (0358) 330286, Kode Pos 64415

INSTRUMEN PELAKSANAAN EVALUASI HASIL KINERJA


BIDANG PENDIDIKAN (GUGUS SD) KABUPATEN NGANJUK TAHUN 2009

5. SARANA PRASARANA PERPUSTAKAAN DAN UKS


Hari/Tgl : ......................................... SDN Inti : ........................................
Nama Gugus : ......................................... SD Imbas I : .........................................
Kecamatan : ......................................... SD Imbas II : .........................................

NILAI
NO. ASPEK YANG DINILAI
INTI IMBAS I IMBAS II
I. PROGRAM
1. Keadaan Fisik Gedung Sekolah
2. Ruang Belajar
3. Ruang Kepala Sekolah
4. Ruang Guru
5. Ruang Tata Usaha
6. Ruang UKS
7. Ruang Perpustakaan
8. Mushola
9. Gudang
10. Dapur
11. Kamar Mandi, WC KS, Guru dan Siswa
12. Halaman dan Taman Sekolah
13. Tempat, Sarana Bermain dan Olahraga
14. Laboratorium
II. REALISASI
1. Keindahan
2. Kebersihan
3. Keamanan
4. Ketertiban
5. Kekeluargaan
6. Kerindangan
7. Kesehatan
8. Keterbukaan
9. Keteladanan

JUMLAH NILAI
NILAI KOMPONEN III = X 15
230

Nganjuk, .......................................
PENILAI

____________________________________
NIP.