Anda di halaman 1dari 8

INITIAL ASSESSMENT

Initial Assessment adalah proses penilaian awal pada penderita trauma disertai pengelolaan
yang tepat guna untuk menghindari kematian.

Initial assesment meliputi :

1. Persiapan

2. Triase

3. Primary survey

4. Resusitasi

5. Tambahan terhadap primary survey dan resusitasi

6. Secondary survey (anamnesis dan pemeriksaan fisik)

7. Tambahan terhadap secondary survey

8. Pemantauan dan reevaluasi berkesinambungan

9. Penanganan definitif

Urutan dari initial assessment diterapkan secara berurutan atau sekuensial, akan tetapi dalam
praktek sehari-hari dapat dilakukan secara bersamaan atau simultan.

1. Persiapan

Persiapan pada penderita berlangsung dalam dua fase yang berbeda, yaitu fase pra rumah
sakit / pre hospital, dimana seluruh penanganan penderita berlangsung dalam koordinasi
dengan dokter di rumah sakit. Fase kedua adalah fase rumah sakit/hospital dimana dilakukan
persiapan untuk menerima penderita sehingga dapat dilakukan resusitasi dengan cepat.

a. Fase pra rumah sakit

Koordinasi yang baik antara dokter di rumah sakit dengan petugas di lapangan akan
menguntungkan penderita. Pada fase pra rumah sakit, hal yang perlu diperhatikan
adalah penjagaan airway, kontrol pendarahan dan syok, imobilisasi penderita dan
segera dibawa ke rumah sakit terdekat dengan fasilitas yang memadai.

Waktu di tempat kejadian (scene time) yang lama harus dihindari. Selain itu juga
penting mengumpulkan keterangan yang nanti dibutuhkan di rumah sakit, seperti
waktu kejadian, sebab kejadian, mekanisme kejadian, serta riwayat penderita.
Sehingga dapat ditentukan jenis dan berat dari trauma.

b. Fase rumah sakit


Pada fase rumah sakit perlu dilakukan perencanaan sebelum penderita tiba, sebaiknya
ada ruangan khusus resusitasi serta perlengkapan airway (laringoskop, endotracheal
tube) yang sudah dipersiapkan. Selain itu, perlu dipersiapkan cairan kristaloid (mis :
RL) yang sudah dihangatkan, perlengkapan monitoring serta tenaga laboratorium dan
radiologi. Semua tenaga medik yang berhubungan dengan penderita harus
dihindarkan dari kemungkinan penularan penyakit menular dengan cara penganjuran
menggunakan alat-alat protektif seperti masker/face mask, proteksi mata/google, baju
kedap air, sepatu dan sarung tangan kedap air.

2. Triase

Triase adalah cara pemilahan penderita berdasarkan kebutuhan terapi dan sumber daya yang
tersedia. Terapi didasarkan pada prioritas ABC (Airway dengan kontrol vertebra servikal),
Breathing, dan Circulation dengan kontrol perdarahan.

Triase juga berlaku untuk pemilahan penderita di lapangan dan rumah sakit yang akan
dirujuk. Dua jenis keadaan triase yang dapat terjadi:

a. Multiple Casualties

Musibah massal dengan jumlah penderita dan beratnya perlukaan tidak melampaui
kemampuan rumah sakit. Dalam keadaan ini penderita dengan masalah yang
mengancam jiwa dan multi trauma akan dilayani terlebih dahulu.

b. Mass Casualties

Musibah massal dengan jumlah penderita dan beratnya luka melampaui kemampuan
rumah sakit. Dalam keadaan ini yang akan dilakukan penanganan terlebih dahulu
adalah penderita dengan kemungkinan survival yang terbesar, serta membutuhkan
waktu, perlengkapan dan tenaga yang paling sedikit.

3. Primary Survey

Primary survey dilakukan untuk menilai keadaan penderita dan prioritas terapi berdasarkan
jenis perlukaan, tanda-tanda vital dan mekanisme trauma. Pada primary survey dilakukan
usaha untuk mengenali keadaan yang mengancam nyawa terlebih dahulu dengan berpatokan
pada urutan berikut :

A : Airway

Yang pertama kali harus dinilai adalah kelancaran jalan nafas. Hal ini meliputi pemeriksaan
adanya obstruksi jalan nafas yang disebabkan oleh benda asing, fraktur tulang wajah, fraktur
mandibula atau maxilla, fraktur laring/trakhea. Usaha uhtuk membebaskan airway harus
melindungi vertebra servikal (servical spine control), dimulai dengan melakukan chin lift
atau jaw trust. Jika dicurigai ada kelainan pada vertebra servikalis berupa fraktur maka harus
dipasang alat immobilisasi serta dilakukan foto lateral servikal.
Pemasangan airway definitif dilakukan pada penderita dengan gangguan kesadaran atau GCS
(Glasgow Coma Scale) ≤ 8, dan pada penderita dengan gerakan motorik yang tidak bertujuan.

B : Breathing

Airway yang baik tidak menjamin ventilasi yang baik. Ventilasi yang baik meliputi fungsi
yang baik dari paru, dinding dada dan diafragma. Dada penderita harus dibuka untuk melihat
ekspansi pernafasan dan dilakukan auskultasi untuk memastikan masuknya udara ke dalam
paru. Perkusi dilakukan untuk menilai adanya udara atau darah dalam rongga pleura.
Sedangkan inspeksi dan palpasi dapat memperlihatkan kelainan dinding dada yang mungkin
mengganggu ventilasi.

Trauma yang dapat mengakibatkan gangguan ventilasi yang berat adalah tension
pneumothoraks, flailchest dengan kontusio paru dan open pneumotoraks. Sedangkan trauma
yang dapat mengganggu ventilasi dengan derajat lebih ringan adalah hematothoraks, simple
pneumothoraks, patahnya tulang iga, dan kontusio paru.

C : Circulation

1. Volume darah dan cardiac output

Perdarahan merupakan sebab utama kematian yang dapat diatasi dengan terapi yang
cepat dan tepat di rumah sakit. Suatu keadaan hipotensi pada trauma harus dianggap
disebabkan oleh hipovolemia sampai terbukti sebaliknya. Dengan demikian maka
diperlukan penilaian yang cepat dari status hemodinamik penderita yang meliputi :

a. Tingkat kesadaran

Bila volume darah menurun, perfusi otak dapat berkurang yang mengakibatkan
penurunan kesadaran.

b. Warna kulit

Wajah pucat keabu-abuan dan kulit ekstremitas yang pucat meruoakan tanda
hipovolemia.

c. Nadi

Perlu dilakukan pemeriksaan pada nadi yang besar seperti arteri femoralis atau arteri
karotis kiri dan kanan untuk melihat kekuatan nadi, kecepatan, dan irama. Nadi yang
tidak cepat, kuat, dan teratur, biasanya merupakan tanda normovolemia. Nadi yang
cepat dan kecil merupakan tanda hipovolemia, sedangkan nadi yang tidak teratur
merupakan tanda gangguan jantung. Apabila tidak ditemukan pulsasi dari arteri besar
maka merupakan tanda perlu dilakukan resusitasi segera.

2. Perdarahan
Perdarahan eksternal dihentikan dengan penekanan pada luka. Sumber perdarahan
internal adalah perdarahan dalam rongga thoraks, abdomen, sekitar fraktur dari tulang
panjang, retroperitoneal akibat fraktur pelvis, atau sebgai akibat dari luka dada tembus
perut.

D : Disability/neurologic evaluation

Pada tahapan ini yang dinilai adalah tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil, tanda-tanda
lateralisasi dan tingkat atau level cedera spinal. GCS / Glasgow Coma Scale adalah sistem
skoring sederhana dan dapat meramal outcome penderita. Penurunan kesadaran dapat
disebabkan oleh penurunan oksigenasi atau/dan penurunan perfusi ke otak, atau disebabkan
trauma langsung.

E : Exposure/environmental

Penderita harus dibuka keseluruhan pakaiannya, biasanya dengan cara menggunting dengan
tujuan memeriksa dan mengevaluasi penderita. Setelah pakaian dibuka penderita harus
diselimuti agar tidak kedinginan.

4. Resusitasi

Resusitasi yang agresif dan pengelolaan cepat pada yang mengancam nyawa merupakan hal
yang mutlak bila ingin penderita tetap hidup.

A. Airway

Pada penderita yang masih sadar dapat dipakai nasofaringeal airway. Bila penderita
tidak sadar dan tidak ada refleks batuk (gag refleks) dapat dipakai orofaringeal airway.

B. Breathing

Kontrol jalan nafas pada penderita yang airway terganggu karena faktor mekanik, ada
gangguan ventilasi dan atau ada gangguan kesadaran, dicapai dengan intubasi
endotrakheal baik oral maupun nasal. Surgical airway / krikotiroidotomi dapat
dilakukan bila intubasi endotrakheal tidak memungkinkan karena kontraindikasi atau
karena masalah teknis.

C. Circulation

Bila ada gangguan sirkulasi harus dipasang minimal dua IV line. Kateter IV yang
dipakai harus berukuran besar. Pada awalnya sebaiknya menggunakan vena pada
lengan. Selain itu bisa juga digunakan jalur IV line yang seperti vena seksi atau vena
sentralis. Pada saat memasang kateter IV harus diambil contoh darah untuk
pemeriksaan laboratorium rutin serta pemeriksaan kehamilan pada semua penderita
wanita berusia subur.
Pada saat datang penderita diinfus cepat dengan 2-3 liter cairan kristaloid, sebaiknya
Ringer Laktat. Bila tidak ada respon, berikan darah segulungan atau (type specific).
Jangan memberikan infus RL dan transfusi darah terus menerus untuk terapi syok
hipovolemik. Dalam keadaan harus dilakukan resusitasi operatif untuk menghentikan
perdarahan.

5. Tambahan pada primary survey dan resusitasi

A. Monitor EKG : dipasang pada semua penderita trauma.

B. Kateter urin dan lambung

• Kateter uretra

Produksi merupakan indikator yang peka untuk menilai keadaan perkusi ginjal dan
hemodinamik penderita. Kateter urin jangan dipasang jika dicurigai ada ruptur
uretra yang ditandai dengan :

1. Adanya darah di orifisium uretra eksterna (metal bleeding)

2. Hematom di skrotum atau perineum

3. Pada Rectal Toucher, prostat letak tinggi atau tidak teraba.

4. Adanya fraktur pelvis.

Bila dicurigai ruptur uretra harus dilakukan uretrogram terlebih dahulu.

• Kateter lambung atau NGT

Kateter lambung dipakai untuk mengurangi distensi lambung dan mengurangi


kemungkinan muntah. Isi lambung yang pekat mengakibatkan NGT tidak
berfungsi, lagipula pemasangannya sendiri dapat mengakibatkan muntah. Darah
dalam lambung dapat disebabkan darah tertelan, pemasangan NGT yang traumatik
atau perlukaan lambung. Bila lamina kribosa patah atau diduga patah, kateter
lambung harus dipasang melalui mulut untuk mencegah masuknya NGT dalam
rongga otak. Dalam keadaan ini semua pipa jangan di masukkan lewat jalur naso-
faringeal.
C. Monitor

Monitoring hasil resusitasi sebaiknya didasarkan pada penemuan klinis seperti laju
nafas, nadi, tekanan nadi, tekanan darah, ABG (Arterial Blood Gases), suhu tubuh
dan keluaran (output) urin hasil pemeriksaan di atas harus didapat secepatnya setelah
menyelesaikan survei primer.

1. Laju nafas dan ABG dipakai untuk menilai airway dan breathing. ETT dapat
berubah posisi pada saat penderita berubah posisi. Alat pengukur CO2 secara
kolorimetrik mengukur End-Tidal CO2 dan merupakan cara yang baik untuk
menetapkan bahwa posisi ETT dalam trakhea, dan bukan dalam esofagus.
Penggunaan alat ini tidak dapat menentukan bahwa letak ETT sudah tepat.

2. Penggunaan Pulse oximetri mengukur kadar O2 saturasi, bukan PaO2. Suatu


sensor diletakkan pada ujung jari atau cuping telinga, dan kemudian mengukur
saturasi O2, biasanya sekaligus tercatat denyut nadi.

3. Pada penilaian tekanan darah harus disadari bahwa tekanan darah ini
merupakan indikator yang kurang baik guna menilai perfusi jaringan.

D. Pemeriksaan rontgen dan pemeriksaan tambahan lainnya

Pemeriksaan foto rontgen harus selektif, dan jangan menghambat proses resusitasi.
Foto toraks dan pelvis dapat mengenali kelainan yang mengancam nyawa, dan foto
pelvis dapat menunjukkan adanya fraktur pelvis.

Pemeriksaan DPL (Diagnostic Peritoneal Lavage) dan USG abdomen merupakan


pemeriksaan bermanfaat untuk menentukan adanya perdarahan intraabdomen.

6. Secondary survey

Survei sekunder adalah pemeriksaan kepala sampai kaki (head to toe examination),
termasuk re-evaluasi pemeriksaan tanda vital.

A. Anamnesis

Setiap pemeriksaan lengkap memerlukan anamnesis mengenai riwayat perlukaan.


Biasanya data ini tidak bisa didapat dari penderita sendiri dan harus didapat dari
keluarga atau petugas lapangan.

Riwayat AMPLE
A: Alergi

M: Medikasi (obat yang diminum saat ini)

P: Past Illness (penyakit penyerta) / pregnancy

L: Last meal

E: Even / environment yang berhubungan dengan kejadian perlukaan

Mekanisme perlukaan sangat menentukan keadaan penderita. Jenis perlukaan dapat


diramalkan dari mekanisme kejadian perlukaan itu. Trauma biasanya dibagi menjadi
beberapa jenis:

1. Trauma tumpul

Dapat disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas, terjatuh dan kegiatan rekreasi atau
pekerjaan. Keterangan yang penting yang dibutuhkan kecelakaan lalu lintas mobil
adalah pemakaian sabuk pengaman, deformasi kemudi, arah tabrakan, kerusakan
kendaraan baik kerusakan major dalam bentuk luar atau hal – hal yang
berhubungan dengan perlengkapan penumpang, dan terlemparnya keluar
penumpang. Pola perlukaan pada pasien dapat diramalkan dari mekanisme
traumanya. Trauma perlukaan juga sangat dipengaruhi usia dan aktivitas.

2. Trauma tajam

Trauma tajam akibat pisau atau benda tajam dan senjata api semakin sering
ditemukan. Faktor yang menentukan jenis dan berat perlukaan adalah daerah tubuh
yang terluka, organ yang terkena dan velositas / kecepatan. Dengan demikian maka
velositas, caliber, arah dan jarak dari senjata merupakan informasi yang sangat
penting diketahui.

3. Trauma termal

Luka bakar dapat terjadi sendiri atau dalam kombinasi dengan trauma tumpul atau
trauma tajam akibat mobil terbakar, ledakan, benda yang terjatuh, usaha
penyelamatan diri ataupun serangan pisau dan senjata api. Cedera dan keracunan
monoksida dapat menyertai luka bakar. Secara khusus perlu ditanyakan tempat
terjadinya kejadian perlukaan (ruang tertutup / terbakar) atau bahan yang ikut
terbakar (bahan kimia, plastik, dsb) dan perlukaan lain yang menyerta.

Hipotermia akut atau kronik dapat menyebabkan kehilangan panas umum atau
local. Kehilangan panas dalam jumlah besar dapat terjadi walaupun tidak dalam
suhu yang terlalu dingin (15-20Oc) yaitu bila penderita memakai pakaian yang
basah, tidak bergerak aktif atau minum alcohol, sehingga tubuh tidak bisa
menyimpan panas.

4. Trauma kimia, toksin dan radiasi

Kontak dengan bahan kimia, toksin atau radiasi perlu diketahui karena dua sebab.
Pertama disebabkan karena bahan – bahan ini dapat mengakibatkan berbagai
macam kelainan pada jantung, paru atau organ tubuh lainnya. Kedua, bahan ini
dapat berbahaya bagi tenaga kesehatan yang merawat pasien tersebut.

B. Pemeriksaan Fisik

7. Tambahan terhadap secondary survey

Dalam melakukan secondary survey, dapat dilakukan pemeriksaan diagnostic yang lebih
spesifik seperti misalnya foto tambahan dari tulang belakang serta ekstremitas, CT-Scan
kepala, dada, abdomen dan spine, urografi dan angiografi, USG transesofageal,
bronkoskopi, esofagoskopi dan prosedur diagnostic lain.

8. Pemantauan dan re-evaluasi berkesinambungan

Penurunan keadaan dapat dikenali apabila dilakukan evaluasi ulang secara terus menerus,
sehingga gejala yang baru timbul, segera dapat dikenali dan dapat ditangani secepatnya.
Monitoring tanda vital dan produksi urin sangat penting. Produksi urin pada orang dewasa
sebaiknya dijaga ½ cc/kgBB/jam, pada anak 1cc/kgBB/jam.

Penanganan rasa nyeri merupakan hal yang penting. Rasa nyeri dan ketakuatan akan
timbul pada penderita trauma, terutama pada perlukaan muskulo-skeletal. Golongan opiat
atau anxiolitika harus diberikan secara intravena dan sebaiknya jangan intra-muskular.

9. Penanganan definitif

Untuk keputusan merujuk penderita dapat dipakai Interhospital Triage Criteria. Kriteria
ini memakai data fisiologis penderita, cedera anatomis, mekanisme perlukaan, penyakit
penyerta serta faktor – faktor yang dapat mempengaruhi prognosis.