FORMULIR PENDAFTARAN

PROGRAM PRA-S2 ILMU KOMPUTER

PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS GADJAH MADA
PERIODE BULAN MEI S/D AGUSTUS 2011

Daftar isian pendaftaran (dengan huruf cetak)

1. Nama Lengkap : ……………………………………………………
2. NIP/NIK/NID : ……………………………………………………
3. Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………………………
4. Jenis Kelamin : Pria / Wanita *)
5. Status Perkawinan : Menikah/Belum Menikah *)
6. Nama dan alamat instansi, no. telepon, fax, e-mail :
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
7. Alamat rumah/yang mudah dihubungi & no. telepon:
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
Pendidikan Sarjana:
Univ./Inst. : ..……………………………………………………
Fakultas : .................…………………………………………
Jurusan : ..........………………………………………………
Program Studi : ..……………………………………………………
Tahun Lulus : …. ………………………………………………….
IP Kumulatif : … …………………………………………………..

…………………………………, 2011

……………………………………….
(tanda tangan dan nama terang)

*) Coret yang tidak perlu


Lampiran Pendaftaran
Kirimkan juga lampiran-lampiran dibawah ini:
a. Fotocopy Ijasah Sarjana yang telah disahkan 1 lembar.
b. Fotocopy Transkrip pendidikan Sarjana yang telah disyahkan 1 lembar
c. Kurikulum vitae yang meliputi: nama lengkap, tempat dan tanggal lahir, peker-
jaan, riwayat pendidikan, pengalaman profesional, publikasi ilmiah, organisasi
profesi
d. Surat ijin dari lembaga tempat kerja bagi yang sedang bekerja.
e. Tanda bukti uang pendaftaran sebesar Rp. 250.000,-.
Pembayaran bisa ditransfer atau dikirimkan ke:
Pra-S2 Ilkom, No. Rek. 38693751
pada Bank BNI Cab. UGM Yogyakarta
f. Pas Photo berwarna 2x3 = 2 lembar dan 3x4 = 2 lembar
g. Pendaftaran paling lambat tgl. 15 April 2011.

Alamat: