Anda di halaman 1dari 12

Blok XI Hematopoetik dan Limforetikuler

Pendahuluan
Erythema multiforme (EM) adalah suatu kondisi kulit akut, self-limited, dan kadang-kadang
recurrent karena reaksi hipersensitivitas tipe IV yang berhubungan dengan infeksi, medikasi,
dan berbagai pemicu lain. Erythema multiforme dapat muncul dalam spectrum keparahan
yang luas. Erythema multiforme minor menunjukkan erupsi kulit yang terlokalisasi dengan
keterlibatan mukosa yang minimal atau tidak ada sama sekali; erythema multiforme mayor
dan Steven-Johnson syndrome (SJS) lebih parah, dan berpotensi mengancam jiwa.1,2,3,4,5
Baru-baru ini, erythema multiforme telah diklasifikasikan sebagai minor, mayor, Stevens-
Johnson syndrome (SJS) dan nekrolisis epidermal toksik, di mana erythema multiforme minor
adalah tipe lesi paling ringan dan nekrolisis epidermal toksik adalah yang paling berat.3
Table 1: Perbedaan ciri-ciri erythema multiforme minor, erythema multiforme
mayor, Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis3
Kategori erythema Perbedaan
multiforme
Erythema multiforme minor • Lesi target yang khas, target lesi atipikal yang
meninggi/membentuk bentolan, keterlibatan membrane
mukosa minimal dan, ketika muncul, hanya pada satu sisi
(paling umum di mulut.
• Lesi oral; erythema ringan sampai berat, erosi dan
ulserasi.
• Kadang-kadang dapat berefek hanya pada mukosa oral.
• < 10% permukaan tubuh yang terlibat.
Erythema multiforme mayor • Lesi kutaneus dan setidaknya 2 sisi mukosa (biasanya
mukosa oral) yang terkena.
• Target lesi yang terdistribusi secara simetris, tipikal
(khas) maupun atipikal.
• Lesi oral biasanya menyebar dan berat.
Stevens-Johnson syndrome • Perbedaan utama dari erythema multiforme mayor
adalah berdasarkan typology dan lokasi lesi dan adanya
gejala sistemik.
• < 10% permukaan tubuh yang terlibat.
• Terutama lesi berupa lesi target datar atipikal dan
makula daripada lesi target klasik.
• Secara umum menyebar daripada hanya melibatkan
area akral. Adanya keterlibatan mukosa yang multiple,

Tinjauan Pustaka
Erythema Multiforme - 1
Blok XI Hematopoetik dan Limforetikuler

dengan scar pada lesi mukosa.


• Gejala sistemik mirip-flu prodromal (prodromal flu-
like systemic symptoms) juga umum.
Overlapping Stevens- • Tidak ada target tipikal; muncul target atipikal yang
Johnson syndrome and toxic datar.
epidermal necrolysis • Sampai dengan 10% – 30% permukaan tubuh terlibat.
• Gejala sistemik mirip-flu prodromal (prodromal flu-
like systemic symptoms) juga umum.
Nekrolisis epidermal toksik • Pada kasus di mana muncul spot muncul, ditandai oleh
epidermal detachment dari > 30% permukaan tubuh dan
macula purpuric yang menyebar (widespread purpuric
macules) atau target atipikal yang datar.
• Pada kasus di mana tidak ada spot yang muncul,
ditandai oleh epidermal detachment > 10% permukaan
tubuh, large epidermal sheets dan tidak ada macula
ataupun lesi target.

Terdapat perbedaan pendapat dalam literature tentang definisi klinis erythema multiforme dan
SJS, apakah keduanya merupakan penyakit yang berbeda, ataukah keduanya menunjukkan
spectrum dari satu proses penyakit yang sama. Komisi internasional telah mengusulkan
bahwa erythema multiforme dan SJS dapat dipisahkan menjadi 2 gangguan klinis yang
berbeda dengan reaksi mukosa yang serupa, namun dengan pola lesi kulit yang berbeda.4

Patofisiologi
Patofisiologi erythema multiforme masih belum dapat dipahami secara pasti; namun,
sedikitnya herpes yang berkaitan dengan erythema multiforme (herpes-associated erythema
multiforme [HAEM]) muncul karena hasil dari reaksi imunologis cell-mediated (cell-
mediated immune reaction) yang berkaitan dengan antigen herper simplex virus (HSV).
Reaksi imunologis mempengaruhi HSV-expressing keratinocytes. Sel efektor sitotoksik,
limfosit T CD8+ di epidermis, mempengaruhi apoptosis keratinosit dan berujung pada
nekrosis sel satelit. Sel-sel epidermis di sekitarnya memiliki HLA-DR positive. Terdapat
suatu hubungan antara HLA tipe A33, B35, B62 (B15), DR4, DQB1*0301, DQ3, dan DR53
dengan kekambuhan erythema multiforme (recurrent erythema multiforme). Secara khusus,
HLA-DQ3 terutama berhubungan dengan recurrent erythema multiforme dan dapat menjadi
marker yang sangat membantu untuk membedakan HAEM dari penyakit kulit lainnya.4,5

Tinjauan Pustaka
Erythema Multiforme - 2
Blok XI Hematopoetik dan Limforetikuler

Frekuensi
Amerika Serikat
Insidensi pasti dari erythema multiforme tidak diketahui; namun, sebanyak 1% kasus rawat
jalan dermatologic adalah erythema multiforme.
Mortalitas/Morbiditas
Sebagian besar kasus erythema multiforme minor membaik total dalam 2 – 3 minggu tanpa
komplikasi apa pun. Tingkat mortalitas erythema multiforme mayor dilaporkan kurang dari
5%; lesi membutuhkan sekitar 3 – 6 minggu untuk sembuh, yang lebih lama dibandingkan
dengan waktu untuk lesi erythema multiforme untuk jelas. Superinfeksi (infeksi lebih lanjut)
dapat mengakibatkan adanya jaringan parut (scar), kontraktur, dan kematian.
Ras
Orang dari semua ras dapat terkena.
Jenis Kelamin
Laki-laki terkena sedikit lebih sering daripada perempuan.
Usia
Erythema multiforme umumnya menyerang individu muda (utamanya pada usia decade kedua
sampai keempat), termasuk anak-anak.3,4,5

Klinis 2,4,5
Riwayat
Gejala prodromal biasanya tidak ada, atau ringan pada orang dengan erythema multiforme
minor, terdiri atas infeksi saluran pernapasan atas yang nonspesifik dan ringan. Onset ruam
biasanya terjadi dalam 3 hari, dimulai dari ekstremitas secara simetris, dengan penyebaran
secara sentripetal.4
Pada erythema multiforme mayor, 50% pasien mengalami gejala prodromal, termasuk demam
sedang, ketidaknyamanan, batuk, sakit tenggorokan, muntah, nyeri dada dan diare. Gejala-
gejala ini biasanya muncul 1 – 14 hari sebelum erupsi kulit terjadi. Lesi mulai pada area akral
dan menyebar secara sentripetal, seperti pada distribusi erythema multiforme minor.
Bentuk terlokalisasi erythema multiforme telah dilaporkan pada aspirasi sumsum tulang.
Setengah adri anak-anak dengan erythema multiforme memiliki riwayat herpes labialis atau
genitalis. Sementara serangan biasanya mendahului eritema multiforme 3-14 hari, mungkin
masih ada saat serangan eritema multiforme muncul.4
Fisik
Tanda dari eritema multiforme adalah lesi target dengan variabel keterlibatan membrane
mukosa.
• Lesi kulit
Tinjauan Pustaka
Erythema Multiforme - 3
Blok XI Hematopoetik dan Limforetikuler

Bentuk lesi awal berupa makula merah atau plak urtikaria yang meluas sedikit demi
sedikit menjadi ukuran maksimumnya 2 cm dalam 24 – 48 jam. Di bagian tengahnya
berkembang papula, vesikel, atau bulla kecil, mendatar dan kemudian hilang. Berkembang
suatu area berbentuk lingkaran dan meninggi, pucat dan edematosa. Sisi tepinya sedikit
dimi sedikit berubah menjadi kebiruan atau keunguan dan membentuk lesi target yang
konsentrik. Beberapa lesi hanya tersusun atas 2 area konsentris (lihat Gambar 1). Lesi
polisiklik atau arkuata dapat juga terjadi (lihat Gambar 2). Beberapa lesi muncul pada
area trauma yang sebelumnya (fenomena Koebner). Nikolsky sign negative.

Gambar 1: Lesi target pada eritema multiforme

Gambar 2: Target atipikal yang meninggi dan lesi arkuata

• Penyebaran lesi kulit


Lesi berbentuk simetris, sebagian besar pada permukaan akral ekstensor ekstremitas, dan
menyebar secara sentripetal. Telapak tangan, leher, dan wajah sering juga terkena. Lesi
pada telapak kaki dan aspek fleksural ekstremitas lebih jarang. Penyebaran seperti pada
herpes zoster (zosteriform distribution) dapat juga terjadi.

Tinjauan Pustaka
Erythema Multiforme - 4
Blok XI Hematopoetik dan Limforetikuler

• Lesi mukosa
Keterlibatan mukosa terjadi pada 70% pasien dengan erythema multiforme. Derajatnya
biasanya ringan dan terbatas pada satu permukaan mukosa. Lesi oral adalah yang paling
sering, dengan bibir, palatum dan gusi yang paling sering terkena. Erosi yang lebih parah
pada setidaknya 2 permukaan mukosa terlihat pada erythema multiforme mayor dan
ditandai dengan kerak hemoragik (hemorrhagic crusting) pada bibir dan ulserasi pada
mukosa nonkeratinized (lihat Gambar 3). Biasanya, lesi mukosa yang sangat nyeri ini
cukup luas, dengan sedikit atau tanpa lesi kulit.

Gambar 3: Hemorrhagic crust pada bibir


Keterlibatan mata biasanya ringan dan dapat bermanifestasi sebagai konjunctiva merah,
kemosis, dan lakrimasi. Pada area genital mungkin terdapat bula dan erosi hemoragik
yang sangat nyeri. Lesi mukosa biasanya sembuh tanpa sekuel lebih lanjut. Keterlibatan
mukosa pada SJS lebih parah dan lebih luas daripada erythema multiforme major.
Limfadenopati sering menemani erythema multiforme major.

Penyebab
Banyak faktor-faktor etiologik yang diduga sebagai penyebab erythema multiforme telah
dilaporkan. Kedua bentuk erythema multiforme, minor dan mayor, dan SJS dapat dipicu oleh
obat-obatan, tetapi agen-agen infeksius juga dianggap sebagai penyebab utama erythema
multiforme. Erythema multiforme minor dianggap sebagai hal yang biasa dicetuskan oleh
HSV; sebenarnya, banyak kejadian-kejadian erythema multiforme minor idiopatik bisa
dipercepat oleh infeksi HSV subklinis. Di antara infeksi-infeksi lain, spesies Mycoplasma
muncul menjadi penyebab yang paling umum. Mengenai obat-obatan, obat-obatan sulfa
(sulfa drugs) adalah pemicu yang paling umum. Suatu genotipe acetylator yang lambat adalah
Tinjauan Pustaka
Erythema Multiforme - 5
Blok XI Hematopoetik dan Limforetikuler

suatu faktor resiko untuk SJS yang diinduksi sulfonamide. Antikonvulsan profilaktik setelah
operasi tumor otak yang dikombinasikan dengan irradiasi cranial dapat mengakibatkan SJS
yang menyancam jiwa.1,4
• Infeksi
o Bacterial – Vaksinasi BCG, borreliosis, catscratch disease, diphtheria,
hemolytic streptococci, legionellosis, leprosy, Neisseria meningitidis, Mycobacterium
avium complex, pneumococci, Proteus species, Pseudomonas species, Salmonella
species, Staphylococcus species, Treponema pallidum, tuberculosis, tularemia, Vibrio
parahaemolyticus, Vincent disease, Yersinia species, rickettsial infections,
Mycoplasma pneumoniae
o Chlamydial - Lymphogranuloma venereum, psittacosis
o Fungal - Coccidioidomycosis, dermatophytosis, histoplasmosis
o Parasitic -Trichomonas species, Toxoplasma gondii
o Viral - Adenovirus, coxsackievirus B5, cytomegalovirus, echoviruses,
enterovirus, Epstein-Barr virus, hepatitis A, hepatitis B, hepatitis C, herpes simplex,
influenza, measles, mumps, paravaccinia, parvovirus B19, poliomyelitis, vaccinia,
varicella-zoster, variola
o Virus-drug interaction – Cytomegalovirus infection–terbinafine, Epstein-Barr
virus infection–amoxicillin
• Obat-obatan
o Antibiotics - Penicillin, ampicillin, tetracyclines, amoxicillin, cefotaxime,
cefaclor, cephalexin, ciprofloxacin, erythromycin, minocycline, sulfonamides,
trimethoprim-sulfamethoxazole, vancomycin
o Anticonvulsants - Barbiturates, carbamazepine, hydantoin, phenytoin, valproic
acid
o Antipyretics - Analgesics, khususnya aspirin
o Antituberculoids - Rifampicin, isoniazid, thiacetazone, pyrazinamide
o Lain-lain - Acarbose, albendazole, allopurinol, arsenic, bromofluorene, quinine
(Chinine), cimetidine, clofibrate, corticosteroids, diclofenac, didanosine,
dideoxycytidine, diphosphonate, estrogen, etretinate, fluconazole, griseofulvin,
gabapentin, granulocyte-macrophage colony-stimulating factor, hydralazine,
indapamide, indinavir, lamotrigine, methazolamide, mefloquine, methotrexate,
meprobamate, mercurials, minoxidil, nifedipine, nevirapine, nitrogen mustard,
nystatin, nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), phenolphthalein, piroxicam,

Tinjauan Pustaka
Erythema Multiforme - 6
Blok XI Hematopoetik dan Limforetikuler

pyritinol, progesterone, potassium iodide, sulindac, suramin, saquinavir,


thiabendazole, thiouracil, terbinafine, theophylline, verapamil
• Kontaktan - Ammoniated mercury, budesonide, bufexamac, capsicum,
chloromethylnaphthalene, desoximetasone, dinitrochlorobenzene (DNCB), disperse blue
124, diphenylcyclopropenone, fire sponge (Tedania ignis), herbal medicines (eg, Alpinia
galanga), isopropyl-p -phenylenediamine of rubber, nickel, nitrogen mustard,
oxybenzone, phenylbutazone, poison ivy, proflavin, resin, rosewood, triamcinolone
acetonide
• Bumbu dan bahan pengawet – Asam benzoat, kayu manis
• Gangguan imunologik - Kekurangan C4 selektif temporer pada bayi (transient
selective C4 deficiency of infancy)
• Faktor mekanik – Tattooing
• Makanan - Salmon berries, margarine
• Faktor fisik - Radioterapi, cuaca, cahaya matahari
• Lain-lain - Collagen diseases, vasculitides, non-Hodgkin lymphoma, leukemia,
multiple myeloma, myeloid metaplasia, polycythemia

Diagnosis Kerja
Pemeriksaan Laboratoris 4,5
Pemeriksaan darah lengkap; kadar elektrolit; determinasi BUN (BUN determination); laju
endap darah (LED; erythrocyte sedimentation rate [ESR]); tes fungsi hati; dan kultur dari
darah, sputum dan area erosive diindikasikan pada kasus parah erythema multiforme mayor.
Pada kasus yang parah, peningkatan ESR, leukositosis moderat, dan sedikit peningkatan kadar
transaminase hati mungkin ditemukan.
Antigen HSV spesifik telah dapat dideteksi di dalam keratinosit dengan pemeriksaan
immunofluorescence. DNA HSV telah dapat diidentifikasi terutama di dalam keratinosit
dengan menggunakan amplifikasi polymerase chain reaction (PCR).
Prosedur 4,5
Pemeriksaan histopatologik biopsy kulit dapat digunakan untuk memastikan diagnosis dan
menyingkirkan diagnosis diferensial.
Temuan Histologis 4,5
Secara histologis, erythema multiforme adalah prototypical vacuolar interface dermatitis
yang memperlihatkan infiltrate limfositik di sepanjang dermoepidermal junction yang
berhubungan dengan perubahan hidropik dan diskeratosis dari keratosit basal. Selain itu,
gambaran infiltrate limfositik level jarang-hingga-sedang muncul di sekeliling plexus vascular
Tinjauan Pustaka
Erythema Multiforme - 7
Blok XI Hematopoetik dan Limforetikuler

superficial. Ketika lesi berkembang, dapat muncul nekrosis epidermal dengan ketebalan
parsial hingga penuh (partial-to-full-thickness epidermal necrosis), vesikulasi intraepidermal,
atau subepidermal yang melepuh, yang nantinya akan berujung pada spongiosis dan damage
selular lapisan basal epidermis. Kadang-kadang, edema papiler hebat juga muncul. Infiltrate
inflamasi dermal terdiri atas makrofag dan limfosit (CD4+ lebih mendominasi daripada
CD8+), dengan sedikit neutrofil dan kadang-kadang eosinofil (terutama pada kasus yang
berkaitan dengan obat-obatan).

Gambar 4: Interface dermatitis dengan sel diskeratotik prominen pada epidermis

Penatalaksanaan
Perawatan medik 4,5
Penyebab erythema multiforme (EM) harus diidentifikasi terlebih dahulu, jika
memungkinkan. Jika ada suatu obat-obatan yang dicurigai, maka harus dihentikan sesegera
mungkin. Infeksi harus diobati menurut penyakitnya masing-masing setelah dilaksanakan
kultur dan/atau tes serologic. Supresi herpes simplex virus (HSV) dapat mencegah erythema
multiforme yang berkaitan dengan HSV, tetapi pengobatan antiviral dimulai setelah erupsi
erythema multiforme tidak memiliki efek terhadap keadaan erythema multiforme.
Untuk semua bentuk erythema multiforme, penatalaksanaan yang paling penting biasanya
bersifat simptomatik, termasuk antihistamin oral, analgesic, perawatan kulit local, obat kumur
penenang. Steroid topical juga dapat dipertimbangkan.
Penggunaan cairan antiseptic, seperti chlorhexidine 0,05%, selama mandi membantu
mencegah superinfeksi (infeksi lebih lanjut). Pengobatan topical, termasuk untuk genital,
dapat dilakukan dengan pembalut kasa atau hydrocolloid. Perawatan suportif local untuk mata
termasuk penting dan digunakan lubrikan topical untuk mata kering, pembersihan
conjunctival fornices, dan pencabutan atau pembuangan fresh adhesions.
Tinjauan Pustaka
Erythema Multiforme - 8
Blok XI Hematopoetik dan Limforetikuler

Diet cairan dan terapi cairan intravena bisa dipandang penting. Antacids oral mungkin sangat
membantu untuk mengatasi ulserasi oral. Support nutrisi dan elektrolit harus dimulai sesegera
mungkin.
Terapi kortikosteroid sistemik masih controversial, dan beberapa pihak mempercayai bahwa
hal ini akan menjadikan pasien lebih mudah mengalami komplikasi. Efek-efek
menguntungkan dengan hemodialysis, plasmapheresis, cyclosporin, immunoglobulin,
levamisole, thalidomide, dapsone, dan cyclophosphamide telah dipublikasikan dalam laporan
kasus.
Konsultasi 4
• Dermatologist – Untuk diagnosis dan manajemen
• Spesialis penyakit dalam atau spesialis anak – Untuk evaluasi dasar penyebab
gangguan dan sekuelae sistemik
• Konsultasi awal dengan spesialis mata – Evaluasi dan manajemen adanya gangguan
pada mata

Follow-up
Perawatan Bangsal Lebih lanjut 4
Erythema multiforme (EM) mayor dapat membutuhkan rawat inap untuk pengobatan
komplikasi dan sekuelae.
Pengobatan Rawat Inap dan Rawat Jalan 4
Profilaksis untuk kekambuhan herpes-associated erythema multiforme (HAEM) harus
dipertimbangkan pada pasien dengan serangan lebih dari 5 kali per tahun. Acyclovir dosis
rendah (200 mg qd sampai 400 mg bid) dapat efektif untuk mencegah kekambuhan HAEM,
bahkan pada infeksi HSV subklinis. Untuk anak-anak, 10 mg/kg/hari dapat dipertimbangkan.
Profilaksis mungkin dibutuhkan selama 6 – 12 bulan atau lebih. Jika unresponsive, terapi
continuous dengan valacyclovir (500 mg bid) telah dilaporkan keefektifannya.
Pengobatan alternative untuk erythema multiforme termasuk dapsone, antimalarials,
azathioprine, cimetidine, dan thalidomide.
Transfer 4
Sebagian besar kasus yang parah harus di-manage dalam intensive care atau burn units.
Pencegahan 4
Obat salep yang mengandung sulphonamide harus dihindari.
Komplikasi 4
Sebagian besar pasien memiliki keadaan yang tidak complicated, dengan pengecualian pada
host dengan immunocompromised dan infeksi bakteri sekunder pada kulit atau mukosa.

Tinjauan Pustaka
Erythema Multiforme - 9
Blok XI Hematopoetik dan Limforetikuler

• Keterlibatan oral yang parah dapat membuat susah makan dan minum, dan dapat
mengakibatkan dehidrasi.
• Komplikasi pada mata dapat bermanifestasi sebagai purulent conjunctivitis, mata
kering, uveitis anterior, panophthalmitis, jaringan parut pada konjungtiva (scarring of the
conjunctivae), symblepharon, dan kebutaan.
• Lesi vaginal dan uretra jarang terjadi. Erosi dapat menyebabkan phimosis dan retensi
urine. Hematocolpos adalah akibat dari lesi genital pada remaja putrid. Jaringan parut
yang parah pada traktus genitourinarius dapat menyebabkan stenosis vagina dan uretra.
Prognosis
Pada erythema multiforme minor, lesi akan hilang dalam 2 – 3 minggu tanpa meninggalkan
jaringan parut. Kekambuhan erythema multiforme minor biasa terjadi dan kebanyakan
didahului oleh infeksi HSV subklinis atau nyata.4
Erythema multiforme mayor memiliki tingkat mortalitas kurang dari 5%. Biasanya, erythema
multiforme bentuk ini membutuhkan waktu yang lebih lama untuk hilang, sekitar 3 – 6
minggu. Lesi kulit biasanya sembuh dengan hiperpigmentasi dan/atau hipopigmentasi.
Jaringan parut biasanya tidak ada, kecuali setelah infeksi sekunder.4,5
Telah dilaporkan adanya tambahan dua bentuk klinis yang jarang dari erythema multiforme.
Erythema multiforme continuous bermanifestasi sebagai gejala penyakit yang memanjang
dengan serangan yang tumpang-tindih (overlapping attacks) dan bisa berkaitan dengan
penggunaan glucocorticoids secara sistemik. Erythema multiforme persistent memiliki gejala
klinis yang memanjang lebih dari satu bulan, biasanya berkaitan dengan lesi kulit atipikal, dan
biasanya resisten terhadap pengobatan konvensional. Hal ini telah dilaporkan dalam kaitannya
dengan penyakit inflamasi usus (inflammatory bowel disease), carcinoma renalis tersembunyi
(occult renal carcinoma), infeksi virus Epstein-Barr yang tereaktivasi atau persisten, dan
infeksi HSV.4
Area mukosa biasanya sembuh total. Jaringan parut dan striktur mukosa esophageal, urethral,
vaginal, dan anal mucosa jarang terjadi. Komplikasi parah pada mata dapat mengakibatkan
kebutaan secara permanen.4,5

Ringkasan
Erythema multiforme adalah suatu kondisi kulit akut, self-limited, dan kadang-kadang
recurrent karena reaksi hipersensitivitas tipe IV yang dipicu oleh infeksi, obat-obatan, dan
berbagai pemicu lain. Gejalanya berupa lesi kulit yang penyebaran dan keparahannya
bervariasi menurut kategorinya masing-masing. Kondisi ini dapat terjadi pada siapa saja,
tetapi sebagian besar terjadi pada usia 20 – 40 tahun. Penatalaksanaan utamanya adalah

Tinjauan Pustaka
Erythema Multiforme - 10
Blok XI Hematopoetik dan Limforetikuler

menghindari pemicu utamanya, kemudian ditambah juga dengan antihistamin, dan antibiotik
sesuai dengan tipe erythema multiforme yang terjadi.

Tinjauan Pustaka
Erythema Multiforme - 11
Blok XI Hematopoetik dan Limforetikuler

DAFTAR PUSTAKA
1. Isik, et al.2007.Multidrug-Induced Erythema Multiforme. J Investig Allergol Clin
Immunol 2007; Vol. 17(3): 196-198.Ankara:Esmon Publicidad.Available at:
http://www.jiaci.org/issues/vol17issue03/12.pdf
2. Oliveira, L.R. and Zucoloto, S.2008.Erythema Multiforme Minor: A Revision.
American Journal of Infectious Diseases 4(4):224-231, 2008.Sao Paulo: Science
Publications.Available at: http://www.scipub.org/fulltext/ajid/ajid44224-231.pdf
3. Osterne, et al.2009.Management of Erythema Multiforme Associated with Recurrent
Herpes Infection: A Case Report. Available at: http://www.cda-adc.ca/jcda/vol-
75/issue-8/597.pdf
4. Plaza, Jose Antonio and Victor G Prieto.2009.Erythema Multiforme. Available at:
http://emedicine.medscape.com/article/1122915-overview;
http://emedicine.medscape.com/article/1122915-diagnosis;
http://emedicine.medscape.com/article/1122915-treatment;
http://emedicine.medscape.com/article/1122915-followup;
http://emedicine.medscape.com/article/1122915-media
5. Lamoreux, et al.2006.Erythema Multiforme. Am Fam Physician 2006;74:1883-8.
Pennsylvania:American Academy of Family Physicians. Available at:
http://www.sepeap.org/archivos/pdf/10493.pdf

Tinjauan Pustaka
Erythema Multiforme - 12