SURAT PENYATAAN

PENERIMAAN KARYAWAN PT TASPEN (PERSERO)

TAHUN 2011

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap :
Tempat tanggal lahir :
Nomor telepon/HP :
Pendidikan terakhir :
Alamat pada KTP :
Alamat sekarang :
E-mail :

Dengan ini menyatakan :

1) Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat sebagai pegawai di Instansi
Pemerintah/Swasta;
2) Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan
;
3) Bersedia tidak menikah selama 2 (dua) tahun sejak diangkat sebagai pegawai PT
TASPEN (PERSERO);
4) Bersedia mengikuti seluruh prosedur dan tahapan seleksi;
5) Bersedia menanggung segala biaya alat tulis, transportasi dan akomodasi selama
proses seleksi dari tempat tinggal (domisili) pelamar ke lokasi seleksi;
6) Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab tanpa ada tekanan
dari pihak manapun juga.

Mengetahui ………………., ……………2011

Orang tua/Wali Yang menyatakan,

Materai Rp 6000,-

(………….……………) (…………………………………)
Pelamar