Reset Form File ini berisi kolom yang dapat Anda isi sesuai dengan

data Anda. Lengkapi Form Aplikasi, Simpan dan kirim via

email ke : scholarship.indonesia@simedarby.com

APLIKASI BEASISWA MINAMAS - SIME DARBY 2011

A. DATA IDENTITAS DIRI

1 Nama Lengkap (Sesuai KTP) :

2 Kewarganegaraan :
3 No. KTP/ SIM / Kartu Pelajar :
4 Tempat lahir :
5 Tanggal lahir (tgl-bulan-tahun) :
6 Jenis Kelamin :
7 Status Perkawinan :
8 Agama :
9 Alamat tetap sesuai KTP :
10 Kota :
11 Kode pos :
12 Provinsi :
13 Negara :
14 Alamat Tinggal Saat ini / Alamat Surat Menyurat :
15 Kota :
16 Kode pos :
17 Provinsi :
18 Negara :
19 Nomor telepon rumah :
20 Nomor Handphone :
21 Nomor Fax :
22 Alamat Email :
23 Apakah anda pernah didakwa atau dikenakan hukuman terkait
:
dengan pelanggaran hukum? (Tidak termasuk dakwaan atau
hukuman karena pelanggaran peraturan lalu lintas)
24 Jika YA, mohon berikan penjelasan secukupnya :

B. DATA KELUARGA

DATA AYAH
1 Nama Lengkap (Sesuai KTP) :
2 No. KTP/ SIM :
3 Tempat lahir :
4 Tanggal lahir :
5 Meninggal / Hidup :
6 Marital status :
7 Alamat tetap sesuai KTP :
8 Kota :
9 Kode pos :
10 Provinsi :
11 Negara :
12 Alamat Tinggal Saat ini / Alamat Surat Menyurat :
13 Kota :
14 Kode pos :
15 Provinsi :
16 Negara :
17 Nomor telepon rumah :
18 Nomor Handphone :
19 Nomor telepon kantor :
20 Alamat email :
21 Apakah ayah anda bekerja di Sime Darby Group atau di perusahaan :
dibawah Sime Darby Group?
22 Divisi perusahaan dalam Group Sime Darby ( Jika orang tua anda :
adalah karyawan Sime Darby)
23 Nomor Karyawan ( Jika orang tua anda adalah karyawan Sime Darby) :

Formulir Aplikasi Beasiswa Minamas - Sime Darby 2011 Page 1 of 7

 24 Pekerjaan :
25 Nama Perusahaan / Institusi / CV / UD Tempat Bekerja :
Note:
1. Untuk pensiunan & yang tidak bekerja mohon diisi tempat bekerja terakhir.
2. Untuk wiraswasta, petani, buruh, nelayan, mohon tuliskan jenis usaha yang dijalankan [misal: toko kelontong, petani sawit, buruh tani,
nelayan musiman]
26 Alamat tempat bekerja :
27 Jabatan :
28 Besar total pendapatan per bulan : Rp
29 Apakah orang tua anda menderita ketunaan/ cacat tubuh? :
30 jika YA, mohon jelaskan jenis ketunaan/ cacat tubuh yang diderita :

DATA IBU

1 Nama Lengkap (Sesuai KTP) :

2 No. KTP/ SIM :
3 Tempat lahir :
4 Tanggal lahir :
5 Meninggal / Hidup :
6 Marital status :
7 Alamat tetap sesuai KTP :
8 Kota :
9 Kode pos :
10 Provinsi :
11 Negara :
12 Alamat Tinggal Saat ini / Alamat Surat Menyurat :
13 Kota :
14 Kode pos :
15 Provinsi :
16 Negara :
17 Nomor telepon rumah :
18 Nomor Handphone :
19 Nomor telepon kantor :
20 Alamat email :
21 Apakah ibu anda bekerja di Sime Darby Group atau di perusahaan :
dibawah Sime Darby Group?
22 Divisi perusahaan dalam Group Sime Darby ( Jika orang tua anda :
adalah karyawan Sime Darby)
23 Nomor Karyawan ( Jika orang tua anda adalah karyawan Sime Darby) :
24 Pekerjaan :
25 Nama Perusahaan / Institusi / CV / UD Tempat Bekerja :
Note:
1. Untuk Ibu Rumah Tangga harap dikosongkan
2. Untuk pensiunan & yang tidak bekerja mohon diisi tempat bekerja terakhir.
3. Untuk wiraswasta, petani, buruh, nelayan, mohon tuliskan jenis usaha yang dijalankan [misal: toko kelontong, petani sawit, buruh tani,
nelayan musiman]
26 Alamat tempat bekerja :
27 Jabatan :
28 Besar total pendapatan per bulan : Rp
29 Apakah orang tua anda menderita ketunaan/ cacat tubuh? :
30 jika YA, mohon jelaskan jenis ketunaan/ cacat tubuh yang diderita :

Formulir Aplikasi Beasiswa Minamas - Sime Darby 2011 Page 2 of 7

DATA SUAMI ATAU ISTRI (JIKA ADA)

1 Nama Lengkap (Sesuai KTP) :

2 No. KTP/ SIM :
3 Tempat lahir :
4 Tanggal lahir :
5 Meninggal / Hidup :
6 Marital status :
7 Alamat tetap sesuai KTP :
8 Kota :
9 Kode pos :
10 Provinsi :
11 Negara :
12 Alamat Tinggal Saat ini / Alamat Surat Menyurat :
13 Kota :
14 Kode pos :
15 Provinsi :
16 Negara :
17 Nomor telepon rumah :
18 Nomor Handphone :
19 Nomor telepon kantor :
20 Alamat email :
21 Apakah suami atau istri anda bekerja di Sime Darby Group atau di :
perusahaan dibawah Sime Darby Group?
22 Divisi perusahaan dalam Group Sime Darby ( Jika suami atau istri :
anda adalah karyawan Sime Darby)
23 Nomor Karyawan ( Jika suami atau istri anda adalah karyawan Sime :
Darby)
24 Pekerjaan :
25 Nama Perusahaan / Institusi / CV / UD Tempat Bekerja :
Note:
1. Untuk Ibu Rumah Tangga harap dikosongkan
2. Untuk pensiunan & yang tidak bekerja mohon diisi tempat bekerja terakhir.
3. Untuk wiraswasta, petani, buruh, nelayan, mohon tuliskan jenis usaha yang dijalankan [misal: toko kelontong, petani sawit, buruh tani,
nelayan musiman]
26 Alamat tempat bekerja :
27 Jabatan :
28 Besar total pendapatan per bulan : Rp
29 Apakah orang tua anda menderita ketunaan/ cacat tubuh? :
30 jika YA, mohon jelaskan jenis ketunaan/ cacat tubuh yang diderita :

DATA SAUDARA KANDUNG

1 Mohon masukkan data anak tanggungan orang tua dimulai dari anak pertama sampai dengan anak terakhir (termasuk anda)

No. Nama Usia Jenis Nama Sekolah / Perusahaan Tempat Menderita

Pekerjaan
(tahun) Kelamin Bekerja Ketunaan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2 Jika ada saudara kandung yang menderita ketunaan/ cacat, mohon :
dijelaskan jenis ketunaan tubuh yang diderita

Formulir Aplikasi Beasiswa Minamas - Sime Darby 2011 Page 3 of 7

DATA ANAK TANGGUNGAN
1 Mohon masukkan data anak dalam tanggungan anda dimulai dari anak pertama sampai dengan anak terakhir

No. Nama Usia Jenis Nama Sekolah / Perusahaan Tempat Menderita

Pekerjaan
(tahun) Kelamin Bekerja Ketunaan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2 Jika ada anak tanggungan Anda yang menderita ketunaan/ cacat, :
mohon dijelaskan jenis ketunaan tubuh yang diderita

C. PENDIDIKAN

TINGKAT PENDIDIKAN SAAT INI / TINGKAT PENDIDIKAN TERAKHIR (BAGI YANG TIDAK SEDANG KULIAH/SEKOLAH)
1 Tingkat pendidikan :
2 Nama universitas :
3 Nama universitas (Jika tidak ada di list di atas) :
4 Nama sekolah (untuk tingkat SMA sederajat) :
5 Bulan dan tahun masuk :
6 Bulan dan tahun lulus (Data sebenarnya atau estimasi) :
7 Fakultas :
8 Jurusan :
9 Semester : Diisi angka 1 - 12
10 Masuk via UMPTN/UM/USM/PMDK :
11 Kelas Reguler/Ekstensi/Internasional/Double Degree :
12 Hasil ujian Nasional (untuk tingkat SMU & SMP) :
13 Jumlah Mata Pelajaran Yang Diujiankan (dalam Ujian Nasional) :
14 Nilai Indeks Prestasi Kumulatif (Untuk tingkat Universitas) :
15 Indeks prestasi semester 1 :
16 Indeks prestasi semester 2 :
17 Indeks prestasi semester 3 :
18 Indeks prestasi semester 4 :
19 Indeks prestasi semester 5 :
20 Indeks prestasi semester 6 :
21 Indeks prestasi semester 7 :
22 Indeks prestasi semester 8 :
23 Indeks prestasi semester 9 :
24 Indeks prestasi semester 10 :
25 Indeks prestasi semester 11 :
26 Indeks prestasi semester 12 :

TINGKAT PENDIDIKAN SEBELUMNYA

1 Tingkat pendidikan :
2 Nama universitas :
3 Nama universitas (Jika tidak ada di list di atas) :
4 Nama sekolah (untuk tingkat SMA sederajat) :
5 Bulan dan tahun masuk :
6 Bulan dan tahun lulus (Data sebenarnya atau estimasi) :
7 Fakultas :
8 Jurusan :

Formulir Aplikasi Beasiswa Minamas - Sime Darby 2011 Page 4 of 7

 9 Semester : Diisi angka 1 - 12
10 Masuk via UMPTN/UM/USM/PMDK :
11 Kelas Reguler/Ekstensi/Internasional/Double Degree :
12 Hasil ujian Nasional (untuk tingkat SMU & SMP) :
13 Jumlah Mata Pelajaran Yang Diujiankan (dalam Ujian Nasional) :
14 Nilai Indeks Prestasi Kumulatif (Untuk tingkat Universitas) :
15 Indeks prestasi semester 1 :
16 Indeks prestasi semester 2 :
17 Indeks prestasi semester 3 :
18 Indeks prestasi semester 4 :
19 Indeks prestasi semester 5 :
20 Indeks prestasi semester 6 :
21 Indeks prestasi semester 7 :
22 Indeks prestasi semester 8 :
23 Indeks prestasi semester 9 :
24 Indeks prestasi semester 10 :
25 Indeks prestasi semester 11 :
26 Indeks prestasi semester 12 :

D. TINGKAT PENGUASAAN BAHASA

1 Mohon diisi tingkat kemampuan sebagai berikut: Fasih / Baik / Kurang Baik / Tidak Menguasai:
Kemampuan Kemampuan Kemampuan Kemampuan
Bahasa Menulis Berbicara Mendengar Membaca

Arab
Bahasa Indonesia
Bahasa Malaysia
Inggris
Mandarin

E. KEGIATAN EKSTRA KURIKULER / KEORGANISASIAN

No Nama Organisasi Tahun Posisi Jenis Organisasi Keterangan
1
2
3
4
5

F. PRESTASI OLAH RAGA

No Jenis Olah Raga Tahun Posisi Prestasi Keterangan
1
2
3
4
5

G. PRESTASI DI BIDANG AKADEMIS, SENI, BUDAYA, DAN KEMASYARAKATAN

No Nama Kegiatan Tahun Posisi Prestasi Keterangan
1
2
3
4
5

Formulir Aplikasi Beasiswa Minamas - Sime Darby 2011 Page 5 of 7

 H. BEASISWA / BANTUAN KEUANGAN YANG DITERIMA

1 Apakah anda saat ini sedang menerima beasiswa dari sebuah :

institusi / lembaga ?
2 Jika YA sebut nama institusi atau lembaga tersebut? :
3 Berapa besaran beasiswa yang diberikan per semester? : Rp
4 Apakah ada ikatan dinas dengan institusi atau lembaga tersebut? :
5 Bersediakah anda melepas beasiswa tersebut? :
6 Jika anda TIDAK SEDANG menerima beasiswa, apakah anda PERNAH :
menerima beasiswa dari sebuah institusi / lembaga sebelumnya?
7 Jika YA sebutkan nama institusi atau lembaga tersebut? :
8 Apakah anda saat ini sedang mengajukan aplikasi beasiswa ke lembaga :
lain selain Beasiswa Minamas - Sime Darby ini? (Jawaban anda tidak
berpengaruh terhadap penilaian kami mengenai kelayakan anda untuk
mendapat beasiswa ini)
9 Jika YA sebutkan nama institusi atau lembaga tersebut? :
8 Apakah anda saat ini terikat kewajiban untuk menjalani ikatan dinas :
dengan sebuah institusi / lembaga, baik sedang dijalankan maupun
belum dijalankan?
9 Bersediakah anda untuk menjalani ikatan dinas dengan Sime Darby :
Group jika anda dinyatakan lolos dan mendapatkan beasiswa Sime
Darby?

BAGIAN BERIKUT HANYA UNTUK DILENGKAPI OLEH PELAMAR BEASISWA PASCA SARJANA / POST-GRADUATE

1 Apakah anda memiliki pengalaman kerja? :

2 Jika YA, berapa lama ada telah bekerja? : tahun, bulan

PEKERJAAN SAAT INI / PEKERJAAN TERAKHIR (BAGI YANG TIDAK BEKERJA)

Nama tempat bekerja :
Nama jabatan :
Level jabatan :
Spesialisasi keahlian di bidang :
Gaji perbulan : Rp
Tanggal masuk :
Tanggal keluar :
Deskripsi Pekerjaan :

PEKERJAAN SEBELUMNYA (JIKA ADA)

Nama tempat bekerja :
Nama jabatan :
Level jabatan :
Spesialisasi keahlian di bidang :
Gaji perbulan : Rp
Tanggal masuk :
Tanggal keluar :
Deskripsi Pekerjaan :

UNIVERSITAS DAN BIDANG STUDY YANG DIMINATI

1 Apakah anda saat ini sedang menempuh pendidikan Pasca Sarjana (S2 :
atau S3)?
2 Jika YA, apakah anda berniat melanjutkan pendidikan pasca Sarjana :
anda di lembaga pendidikan/kampus anda saat ini?

Formulir Aplikasi Beasiswa Minamas - Sime Darby 2011 Page 6 of 7

 3 Jika TIDAK, lengkapi data mengenai universitas dan bidang study yang
diminati (2 pilihan):
PILIHAN 1
Nama Universitas :
Jurusan / Bidang Studi :
PILIHAN 2
Nama Universitas :
Jurusan / Bidang Studi :

4 Apakah anda telah menerima offer letter dari salah satu universitas di :
atas?
Jika YA, lengkapi data berikut:
Nama universitas :
Jurusan / Bidang Studi :
Bulan dan tahun masuk :
Bulan dan tahun lulus (Data sebenarnya atau estimasi) :
Contact person (Nama, telepon dan email jika ada) :

I. PERSYARATAN YANG HARUS DILENGKAPI

Dokumen berikut akan diminta apabila anda dinyatakan lulus persyaratan administrasi dan masuk ke tahapan seleksi berikutnya.

1. Foto kopi KTP / SIM / Kartu Pelajar

2. Copy surat pengangkatan sebagai karyawan (jika orang tua bekerja di Sime Darby Group)
3. Surat keterangan dari organisasi yang diikuti (bila ada)
4. Copy penghargaan / piagam (bila ada)
5. Copy transkrip nilai akademik seluruh semester yang dilegalisir oleh Kampus (untuk mahasiswa)
6. Surat keterangan sehat
7. Slip gaji terakhir dari orang tua atau keterangan penghasilan orang tua yang dikeluarkan minimal oleh pihak kelurahan (Untuk pelamar
beasiswa tingkat Sarjana)
8. Slip gaji terakhir pelamar beasiswa (Untuk pelamar beasiswa tingkat Pasca Sarjana)
9. Offer letter dari lembaga pendidikan / kampus yang dituju (Untuk pelamar beasiswa tingkat Pasca Sarjana)
10. Surat referensi dari tempat bekerja (Untuk pelamar beasiswa tingkat Pasca Sarjana)
11. Satu (1) halaman abstract / executive summary mengenai rencana study anda baik riset maupun non riset (coursework)

J. PERNYATAAN
Pernyataan tertulis:
Dengan ini kami menyatakan kebenaran seluruh informasi yang telah diberikan dalam formulir pendaftaran ini. Kami
mengerti sepenuhnya akan persyaratan yang diminta dan sanksi diskualifikasi apabila telah memberikan informasi yang
tidak benar. Kami mengerti sepenuhnya akan sanksi penghentian beasiswa apabila dikemudian hari diketemukan telah
memberikan informasi yang tidak benar.

Kami menyetujui penggunaan data dan informasi yang terdapat dalam formulir pendaftaran ini beserta seluruh dokumen
yang menyertainya dalam proses evaluasi dan seleksi pemberian beasiswa.

Formulir ini dikumpulkan via email dan dalam bentuk digital. Pelamar diminta mencetak dan menandatangani formulir
dalam bentuk hard copy untuk kemudian diserahkan kepada panitia seleksi beasiswa jika dinyatakan lolos ke tahapan seleksi
berikutnya.

Formulir ini lengkap diisi pada tanggal :

Tanda Tangan Pelamar Beasiswa:

Klik disini untuk

melampirkan pas foto
berwarna anda terakhir

Nama Lengkap

Formulir Aplikasi Beasiswa Minamas - Sime Darby 2011 Page 7 of 7