Anda di halaman 1dari 13

EFEK SAMPING OBAT KEMOTERAPI

HARI WAHYU NUGROHO

Pendahuluan
Kanker adalah sel yang pertumbuhan tidak terkendali dan mempunyai sifat ganas
yang dapat menyebar dan merusak organ-organ di dalam tubuh. Sampai saat ini penyebab
kanker masih menjadi perdebatan, ada yang berpendapat diturunkan secara genetik
namun ada pula yang berpendapat karena toksin dari lingkungan.1,2,3,4
Secara umum pengobatan terdiri dari pengobatan bedah, radioterapi dan
kemoterapi. Kemoterapi bekerja dengan prinsip sitotoksik yaitu merusak proses mitosis
dari sel-sel kanker sehinga sel-sel kanker tidak dapat membelah.2,3,4 Hal ini terutama
efektif pada sel-sel kanker yang mempunyai kemampuan pembelahan sel yang cepat.
Namun sampai saat ini para ahli belum dapat menemukan kemoterapi yang spesifik bagi
sel kanker sehingga kemoterapi juga akan mengganggu proses mitosis sel-sel tubuh
normal lainnya, terutama sel-sel tubuh yang membelah dengan cepat seperti sumsum
tulang, folikel rambut, sel-sel epitel mukosa saluran pencernaan.1,2,3,4
Efek samping kemoterapi merupakan salah satu faktor yang harus diperhatikan
dalam rangka pengobatan kanker, hal ini dikarenakan efek samping kemoterapi dapat
berakibat sangat fatal bahkan dapat berakhir dengan kematian.3,4 Efek samping
kemoterapi berbeda satu dengan lainnya, dimana akan bergantung pada jenis kemoterapi,
cara pemberian dan toleransi masing-masing penderita kanker.1,3,4
Dalam sari pustaka ini akan dibahas mengenai efek samping yang sering muncul
dalam penggunaan kemoterapi dan efek samping dari masing-masing kemoterapi yang
banyak atau sering digunakan dalam tatalaksana kanker pada anak.

Gejala-gejala umum yang sering timbul akibat kemoterapi


Depresi sumsum tulang
Sumsum tulang merupakan cairan yang berada di bagian dalam tulang, yang
berfungsi memproduksi sel-sel darah merah, sel-sel darah putih dan trombosit. Sumsum
tulang sangat sensitif terhadap efek dari kemoterapi.3 Penurunan sel-sel darah tidak akan
terjadi pada awal kemoterapi, karena kemoterapi tidak menghancurkan darah yang berada
di aliran darah tepi tetapi darah yang baru saja diproduksi oleh sumsum tulang.3,4
Masing-masing sel darah mempunyai masa hidup yang berbeda-beda. Netrofil yang
merupakan bagian dari sel darah putih yang berfungsi sebagai pertahanan tubuh
mempunyai umur 6 jam, sedangkan trombosit mempunyai umur 10 hari, dan sel darah
merah mempunyai umur yang terpanjang yaitu 120 hari. Sehingga netrofil akan turun
lebih cepat dibandingkan sel darah merah yaitu satu sampai dua minggu sedangkan sel
darah merah sekitar 4 minggu.4
Menurut National Cancer Institute USA, keadaan yang perlu diperhatikan yaitu
Neutropenia dimana jumlah netrofil di bawah 1000 sel per meter kubik-jika dibawah 500
sel per meter kubik disebut severe neutropenia-. Hal ini disebabkan oleh karena tubuh
jadi mudah terkena infeksi. Gejala yang sering menyertai neutropenia antara lain panas,
nyeri tenggorok, batuk, pilek, sesak, nyeri saat buang air kecil, phlebitis. Demam
merupakan gejala yang paling sering muncul sebagai akibat dari infeksi pada keadaan
neutropenia yang biasa dikenal dengan demam neutropenia yang perlu perhatian dan
penanganan khusus. Dalam keadaan ini biasanya kemoterapi akan ditunda kemudian
diberikan antibiotik, anti jamur, anti virus dan obat perangsang pertumbuhan netrofil.4
Perdarahan sebagai akibat dari kekurangan trombosit pada pengobatan kemoterapi
merupakan hal yang penting untuk diperhatikan. Lennan menyebutkan bahwa kadar
trombosit kurang dari 20.000 akan berpatensi signifikan menimbulkan perdarahan
spontan apabila kemoterapi dilanjutkan. Untuk meningkatkan kadar trombosit diperlukan
tranfusi trombosit concentrate, selain tranfusi dapat juga diberikan oprelvelkin untuk
merangsang pembentukan trombosit.5,6
Anemia merupakan keadaan lain yang juga harus diperhatikan, kadar hemoglobin
dibawah 12 g/dl atau hematokrit kurang dari 37 % merupakan definisi dari anemia.
Dalam keadaan yang berat transfusi sel darah merah diperlukan untuk mengatasi
kegawatan, tindakan lain yaitu dengan memberikan erithropoetin untuk mempercepat
pembentukan darah merah.6
Pada beberapa pusat pendidikan dan protokol kemoterapi menerapkan syarat profil
hematologi yang aman untuk menerima kemoterapi. Kadar hemoglobin minimal 10 g/dl,
hitung leukosit diatas 2000 dan atau jumlah neutropil absolut diatas 1000 serta hitung
trombosit diatas 50.000 dipandang aman untuk pemberian kemoterapi. Persyaratan profil
hematologi ini berbeda di setiap pusat pendidikan atau protokol kemoterapi.
Mual dan muntah
Efek samping yang juga sering timbul pada pengggunaan kemoterapi adalah mual
dan muntah. Ada beberapa penjelasan mengenai munculnya muntah oleh karena efek
samping kemoterapi. Pertama oleh karena teriritasinya mukosa usus halus sehingga akan
merangsang saraf-saraf tertentu yang akan mengaktifasi vomiting center dan
chemoreseptor trigger zone di otak. Kedua area di otak ini juga dapat diaktifasi oleh
karena obstruksi saluran cerna, peradangan, perlambatan pengosongan lambung yang
kesemuanya dapat disebabkan oleh kemoterapi.3,4
Penangulangan mual dan muntah yang disebabkan oleh karena efek samping
kemoterapi antara lain dengan pemberian anti mual dan muntah seperti ondansentron
yang termasuk golongan penghambat serotonin.6 Selain pemberian preparat anti mual dan
anti muntah dapat juga diberikan ekstrak jahe, akupuntur, akupresure dan terapi
relaksasi.4,6
Kerontokan rambut
Kemoterapi akan menyebabkan kerusakan pada folikel rambut sehingga rambut akan
mudah patah dan rontok. Kerontokan rambut ini secara klinis tidak membahayakan, akan
tetapi dapat mengganggu aspek sosial dan psikologis dari penderita kanker. Kerontokan
rambut ini tidak bersifat permanen sehingga apabila kemoterapi dihentikan maka rambut
akan tumbuh kembali. Penggunaan kompres dingin di kepala untuk pencegahan
kerontokan rambut masih menjadi kontroversi.5,6
Kerusakan epitel mukosa saluran pencernaan
Epitel mukosa saluran pencernaan merupakan sel normal tubuh yang sering menerima
dampak kemoterapi oleh karena sel epitel mukosa saluran pencernaan membelah dengan
cepat. Manifestasi klinis dari rusaknya sel epitel mukosa saluran cerna dapat berupa
stomatitis, ulcer, diare dan kolitis.1,3
Stomatitis merupakan salah satu efek samping kemoterapi yang sering timbul akibat
kemoterapi. Hal ini disebabkan oleh karena rusaknya mukosa akibat dari pemberian
kemoterapi. Biasanya stomatitis muncul setelah dua sampai dengan empat minggu
setelah kemoterapi, dan akan sembuh sempurna setelah kemoterapi dihentikan.1,3,4
Kerusakan mukosa juga akan menimbulkan gejala diare. Hal yang perlu diperhatikan
adalah gejala dehidrasi dan ketidakseimbangan elektrolit yang terjadi akibat diare. Kolitis
dan ulcer merupakan perlukaan pada lambung dan usus akibat lesi pada sel epitel.2,3
Gangguan jantung, hati dan ginjal
Beberapa kemoterapi meyebabkan gangguan pada otot pada otot jantung. Hal ini
dapat menyebabkan terjadi kegagalan pompa jantung. Untuk menghindari efek fatal dari
gangguan jantung sebelum kemoterapi dimulai biasanya dilakukan pemeriksaan untuk
menilai fungsi jantung seperti EKG, CK, CKMB, dan Ekokardiografi.4,5
Pemecahan sebagian jenis obat kemoterapi terjadi di hati, dan sebagian lagi terjadi di
ginjal, namun disayangkan kemoterapi juga merusak hati dan ginjal. Namun seperti efek
samping yang lainnya, hal ini hanya bersifat sementara. Apabila obat kemoterapi
dihentikan maka fungsi jantung, hati dan ginjal akan kembali normal.5 Pemeriksaan
penunjang ureum dan kreatinin harus rutin dilakukan untuk memantau fungsi ginjal.
Peningkatan ureum diatas 50 mg/dl dan kreatinin diatas 1 mg/dl harus diwaspadai bila
akan memberikan kemoterapi. Untuk pemantauan fungsi hati dilakukan pemeriksaan
enzim SGOT dan SGPT, apabila terjadi peningkatan diatas 3-4 kali lipat dari kadar
normal perlu dilakukan penyesuaian dosis atau bahkan penghentian kemoterapi.4,5
Fatique
Fatique adalah perasaan lelah atau kurang energi. Definisi pasti mengenai fatique
sampai saat ini belum ada kesepakatan. Penyebab dan mekanisme pastinya sampai saat
ini belum diketahui. Namun demikian fatique hampir selalu timbul pada setiap penderita
yang menjalani kemoterapi. Fatique akibat efek samping kemoterapi berbeda dengan
kondisi fatique sehari-hari yang biasanya hilang setelah istirahat. Fatique akibat
kemoterapi biasanya muncul tiba-tiba dan tidak hilang atau berkurang dengan istirahat.1,4
Gejala fatique berbeda pada setiap individu dan sangat subyektif, tergantung juga
pada jenis obat dan dosis obat kemoterapi yang digunakan. Dapat berlangsung dalam
waktu seminggu atau bahkan sampai sebulan, tetapi biasanya berkurang sesuai sel kanker
yang respon terhadap kemoterapi yang dilakukan.5,6
Efek samping obat kemoterapi yang banyak digunakan berdasarkan golongan obat
kemoterapi

1. Anti-metabolit
Metotreksat
Metotreksat yang termasuk obat anti-metabolit merupakan salah satu obat
kemoterapi yang banyak digunakan. Selain digunakan untuk mengobati berbagai jenis
leukemia, metotreksat juga banyak digunakan dalam pengobatan kanker payudara,
kanker tulang, kanker kandung kemih.1,4
Struktur metotreksat menyerupai molekul asam folat dengan perbedaan yang
sangat tipis sehingga disebut analog asam folat yang akan menghambat enzim
dihidrofolat reductase yang bertugas mensintesis DNA. Sebagai anti-metabolit
metotreksat akan menghentikan proses replikasi DNA pada fase S, sehingga akan
menghentikan pembelahan sel-sel kanker.4
Untuk mengurangi efek samping biasanya diberikan asam folat untuk
mempercepat perbaikan sel tubuh normal, terutama pada pemberian dosis tinggi preparat
yang biasa digunakan adalah leucovorin.6 Beberapa efek samping metotreksat antara
lain:2,5,7
1. Depresi sumsum tulang.
Depresi sumsum tulang dengan berbagai akibatnya merupakan salah satu efek
samping yang sering terjadi pada pengobatan dengan metotreksat. Manifestasi klinis yang
timbul akibat adanya depresi sumsum tulang adalah cepat lelah atau bahkan sampai pada
keadaan sesak nafas dan gagal jantung akibat dari anemia oleh karena produksi sel-sel
darah merah yang menurun. Perdarahan juga merupakan salah satu manisfestasi klinis
dari depresi sumsum tulang akibat dari penurunan dari jumlah produksi trombosit. Selain
itu yang paling sering terjadi adalah lebih mudahnya tubuh terkena infeksi sebagai akibat
dari penurunan produksi sel darah putih, sehingga biasanya sebelum dimulai pengobatan
dengan metotreksat penderita terlebih dahulu mendapat beberapa vaksinasi untuk
melindungi tubuh dari bahaya infeksi yang mungkin terjadi selama menjalani pengobatan
dengan metotreksat.
2. Kerusakan mukosa.
Kerusakan mukosa akan berakibat berbagai macam manifestasi klinis sesuai dengan
yang terkena seperti misalnya stomatitis dan perdarahan saluran cerna. Bagi penderita
peptic ulcer dan kolitis ulserosa perlu mendapat perhatian khusus.
3. Gagal ginjal akut
Terutama pada penggunaan dosis tinggi/high dose dan penggunaan bersamaan obat
kemoterapi lain yang bersifat nefrotoksik. Untuk mencegah terjadinya gagal ginjal
dibutuhkan hidrasi cairan dan juga perlu dilakukan alkalinisasi urin untuk mengurangi
keasaman urin.
4. Fatigue atau kelelahan.
5. Gangguan hati
Peningkatan enzim hati (transaminase) dan penyakit hati kronis (fibrosis, sirosis).
Pemantauan fungsi hati harus dilakukan untuk mencegah kerusakan hati lebih lanjut.
6. Gangguan sistem saraf
Dapat terjadi kejang terutama pada pasien leukemia akut, pada dosis tinggi/high dose
dapat terjadi stroke–like encephalopathy. Pada penggunaan secara intratekal dapat terjadi
efek samping myelopati dan leukoensepalopati kronis.
7. Kerontokan rambut.
8. Penurunan nafsu makan
Merkaptopurin
Merkaptopurin sebagai anti-metabolit digunakan dalam fase maintenance dan induksi
remisi pengobatan leukemia akut. Seperti anti-metabolit yang lain merkaptopurin
menghambat replikasi DNA sehingga menghambat pertumbuhan dan pembelahan sel
kanker. Merkaptopurin tersedia dalam bentuk tablet 50 mg yang diminum 60 menit
sebelum makan. Perhatian khusus bagi penderita defisiensi enzim thiopurine
metiltransferase, maka dosis merkaptopurin harus disesuaikan.1,4
Efek samping merkaptopurin :3,7
1. Fatique
2. Penurunan nafsu makan
3. Depresi sumsum tulang
Seperti obat kemoterapi lainnya yang menghambat dan sintesis DNA, merkaptopurin
juga mempunyai efek samping depresi sumsum tulang, sehingga akan menimbulkan
anemia, trombositopenia, leukopenia dengan segala akibatnya seperti lelah, sesak,
perdarahan dan kerentanan terhadap infeksi.
4. Diare
5. Gangguan fungsi hati
Biasanya terjadi 2-3 bulan setelah memulai terapi dan akan hilang setelah terapi
dihentikan. Pemantauan berkala fungsi hati diperlukan untuk mencegah kerusakan hati.
6. Nyeri mulut dan tenggorok
Citarabin
Citarabin merupakan obat kemoterapi golongan anti-metabolit yang menghambat
sintesis DNA. Obat ini biasanya dipakai untuk pengobatan leukemia akut dan limfoma
non-Hodgkin.4
Seperti obat anti-metabolit yang lainnya citarabin mempunyai efek samping yang
sama dengan metotreksat dan merkaptopurin. Efek samping lain yang sering timbul
dalam penggunaan dalam dosis tinggi/high dose:5
1. Konjungtivitis
Hal ini disebabkan oleh karena pengeluaran citarabin melalui air mata, untuk
mencegah hal ini biasanya diberikan steroid.
2. Rasa bingung

2. Vinca alkaloids
Vinkristin
Vinkristin merupakan salah satu kemoterapi yang secara luas dan banyak digunakan
dalam pengobatan berbagai leukemia, kanker payudara, paru, limfoma non-Hodgkin.
Mekanisme kerja vinkristin adalah menghambat pembelahan sel kanker menjadi sel
kanker yang baru, dimana vinkristin akan menghambat fungsi mikrotubuli sel kanker.4
Efek samping yang sering muncul pada pengobatan vinkristin antara lain :7,8
1. Konstipasi.
Disebabkan oleh karena terjadinya ileus paralitik, hal ini dapat diatasi dengan
konsumsi diet tinggi serat atau apabila diperlukan pemberian laksantiva dapat
dipertimbangkan.
2. Neuropati
Neuropati perifer sering terjadi pada penggunaan vinkristin. Neuropati perifer ini
dapat berupa gejala ringan seperti kesemutan pada ujung-ujung jari sampai dengan
kelemahan sehingga tidak dapat melakukan pekerjaan seperti mengancingkan kancing
baju.
3. Fatique
4. Mual dan muntah
5. Gangguan berkemih
Hal ini disebabkan oleh karena terganggu saraf kandung kemih.
6. Kerontokan rambut
7. Pada penggunaan dosis tinggi dapat terjadi: kolik abdomen, nyeri tulang,
gangguan pendengaran, pusing, halusinasi.

3. Inhibitor enzim topoisomerase I dan II


Doxorubicin
Doxorubicin banyak digunakan dalam terapi leukemia, limfoma non-Hodgkin kanker
payudara, paru, kandung kemih, sarcoma. Mekanisme doxorubicin adalah dengan
menghambat enzim topoisomerase II yang sangat penting untuk replikasi DNA sel
kanker.4
Efek samping doxorubicin yang banyak ditemukan antara lain:3,7
1. Depresi sumsum tulang.
Sama halnya dengan metotreksat, pasien yang menjalani kemoterapi dengan
doxorubicin akan mengalami depresi sumsum tulang yang akan menyebabkan anemia,
leukopenia, dan trombositopeni dengan berbagai macam akibatnya.
2. Nyeri tenggorok dan mulut.
Hal ini disebabkan oleh karena kerusakan mukosa mulut dan tenggorokan, efek
samping ini akan hilang dengan sendirinya setelah sekitar 5 hari paska pengobatan
dengan doxorubicin.
3. Fatique
4. Gangguan pada otot jantung
Biasanya terjadi pada dosis toksik, yaitu sekitar 450-500mg/m2 secara kumulatif.
Namun tidak menutup kemungkinan terjadi pada dosis dibawah itu, sehingga pemantauan
EKG dan ekokardiografi diperlukan selama penggunaan doxorubicin. Penurunan fungsi
jantung yang ditandai dengan penurunan left ventricel ejection fraction(LVEF) sampai
dengan dibawah 10% maka penggunaan doxorubicine harus dihentikan, sedangkan
penurunan LVEF dibawah 30% maka dosis doxorubicine harus dikurangi.
5. Sindroma lisis tumor
6. Kebotakan.
7. Fotosensitif
8. Mudah terjadi phlebitis
9. Perubahan warna air seni
Etoposide
Etoposide termasuk golongan inhibitor enzim topoisomerase II yang bekerja dengan
menghambat fase G1 dan S pada proses replikasi DNA, sehingga sel tidak dapat
melakukan pembelahan. Etoposide banyak digunakan dalam pengobatan kanker paru,
usus, limfoma non-Hodgkin, dan kanker testis.1,4
Efek samping etoposide antara lain yaitu:5,7
1. Depresi sumsum tulang
2. Penurunan nafsu makan
3. Rasa besi saat di infus
4. Phlebitis pada tempat infus
5. Hipotensi
Epirubicin
Epirubicin merupakan kemoterapi yang bekerja dengan cara mengikat DNA sel
kanker, sehingga sel kanker tersebut tidak bisa berkembang biak. Epirubicin biasa
digunakan dalam kemoterapi kanker payudara, ovarium, usus, dan beberapa keganasan
pada anak. Efek samping yang ditimbulkan oleh epirubicin sama seperti doxorubicin
yang telah diuraikan diatas.1,5,7
Daunorubicin
Daunirubicin merupakan kemoterapi golongan anti-tumor antibiotik yang memblok
enzim topoisomerase 2 sehingga akan menghambat pembelahan DNA. Efek samping
Daunorubicin sama seperti doxorubicin.1,5,7

3. Anti-tumor Antibiotik
Actinomicin
Golongan kemoterapi lainnya yang termasuk dalam golongan ant-tumor antibiotik
adalah actinomycin. Obat ini biasanya digunakan pada terapi sarkoma, tumor wilm,
choriocarcinoma.1,4
Efek samping obat ini antara lain:5,7
1. Depresi sumsum tulang
2. Penurunan nafsu makan
3. Demam
4. Peradangan mulut
5. Diare

4. Alkylating Agent
Siklofosfamid
Siklofosfamid banyak digunakan dalam terapi leukemia, kanker paru, payudara.
Mekanisme kerja siklofosfamid yang termasuk golongan alkylating dengan cara merusak
dan menghentikan aktifitas DNA, sehingga akan menyebabkan kematian pada sel kanker.
Siklofosfamid biasanya diberikan dalam bentuk injeksi intravena dan oral yang diminum
sebelum makan.1,4
Efek samping yang ditimbulkan oleh karena pemberian siklofosfamid antara lain
adalah:5,7
1. Penurunan nafsu makan
2. Depresi sumsum tulang
3. Iritasi mukosa kandung kemih dan ginjal
Hal ini dapat dicegah dengan cara hidrasi sebelum pemberian dan dengan
penggunaan preparat mesna.
4. Kebotakan
Cisplatin
Golongan alkylating yang lain adalah cisplatin. Struktur utama obat ini yang
merupakan senyawa platinum akan merusak sel kanker. Efek samping dari cisplatin sama
dengan siklofosfamid yang telah diuraikan diatas.1,5,7

5.Steroid
Steroid sebagai terapi hormonal biasanya digunakan sebagai obat kemoterapi dalam
bentuk kortikosteroid. Preparat yang banyak digunakan dalam pengobatan kanker antara
lain : prednisolon, metilprednisolon, dexamethasone.1,4
Alasan digunakannya steroid dalam pengobatan kanker antara lain adalah untuk
mematikan sel kanker itu sendiri, mengurangi inflamasi, menekan respon imun,
mengurangi perasaan sickness akibat kemoterapi, meningkatkan nafsu makan.3,4
Berikut beberapa efek samping yang sering muncul pada terapi menggunakan
steroid:3,5,7
1. Iritasi lambung.
2. Peningkatan nafsu makan dan berat badan.
3. Retensi air.
4. Peningkatan resiko infeksi.
5. Peningkatan kadar gula darah.
6. Sindroma Cushing.
7. Osteoporosis.

L-asparaginase
Salah satu kemoterapi yang banyak digunakan dalam pengobatan leukemia adalah
L-asparaginase, obat ini dapat dibuat dari bakteria E.coli atau Erwina Chrysantemi. L-
asparaginase mengandung enzim asparaginase yang akan menyebabkan sel kanker tidak
bisa menggunakan protein asparagine dari tubuh, hal ini akan membuat sel kanker mati.6
Efek samping L-asparaginase antara lain:5,7
1. Fatique
2. Depresi sumsum tulang
3. Pankreatitis
Hal ini akan menimbulkan peningkatan kadar gula darah
4. Perdarahan
5. Thrombosis
6. Penurunan nafsu makan

Kesimpulan
1. Kemoterapi selain membunuh sel kanker juga akan merusak sel tubuh, terutama
sel-sel tubuh yang tumbuh dengan cepat, seperti sumsum tulang, folikel rambut
dan sel epitel mukosa.
2. Efek samping kemoterapi yang sering muncul: anemia, leukopenia,
trombositopenia, kerontokan rambut, stomatitis, ulcer, diare, mual, muntah,
fatique, gangguan fungsi hati, jantung dan ginjal.
3. Pemeriksaan yang penting dilakukan sebelum pemberian kemoterapi :
Hemoglobin, angka leukosit, hitung jenis leukosit, angka trombosit, kadar ureum,
kadar kreatinin, SGOT, SGPT, CK, dan CKMB.
4. Efek samping kemoterapi sangat bergantung pada masing-masing individu, jenis obat,
dosis, dan cara penggunaan, oleh sebab itu diperlukan pemantauan dan penanganan efek
samping kemoterapi secara ketat.

Daftar pustaka
1. Zeller JL, Lnym C, Glass RC. Cancer chemotherapy. JAMA 2008;299(22):2706
2. National Cancer Institute. Chemotherapy: side effects and way to manage.
www.cancer.gov diunduh pada tanggal 19 Juni 2008
3. Gralla RJ, Houlihan NG, Pick R. Understanding and managing chemotherapy side
effects. www.cancercare.org diunduh pada tanggal 19 Juni 2008
4. National Care Institute. Chemotherapy. www.cancer.gov diunduh pada tanggal 20
Juni 2008
5. American Cancer Society. What are the possible effects of chemotherapy.
www.cancer.org 2008. diunduh pada tanggal 19 Juni 2008
6. Heiken M. Cancer treatment side effects. www.caring.com 2008. diunduh 21 Juni
2008
7. Cancer Research UK. Individual cancer drugs. www.cancerhelp.org.uk 2002.
diunduh pada tanggal 18 Juni 2008
8. Bay A, Yilamz C, Yilmaz N, Oner AF. Vincristine induced polyneuropathy.
Indian Journal of Pediatrics. Vol 73 2006