Anda di halaman 1dari 23

BAB I

PENDAHULUAN

Penyakit gagal jantung akut masih menjadi masalah utama kesehatan masyarakat. Setiap
tahunnya, di Amerika Serikat terdapat 1 juta orang yang dirawat karena penyakit gagal jantung
akut, jumlah yang sama juga di laporkan di Eropa. Penyakit ini merupakan penyebab utama
perawatan pada penyakit kardiovaskuler di Eropa. (Flaherty, 2009) Berdasarkan pencatatan
terbaru yang dilakukan di Eropa dan Amerika Serikat di dapatkan bahwa angka kematian di
rumah sakit akibat penyakit ini berkisar antara 4-7 %. Sekitar 10 % dari pasien yang bertahan
hidup berisiko mengalami kematian dalam waktu 60 hari berikutnya.(Ezekowitz, 2009) Sebuah
laporan dari Thailand tahun 2010 mendapatkan angka mortalitas 5,4% dan ditemukan bahwa
tidak memadainya penggunaan ACEI, ARB dan beta blocker. (Laothavorn, 2010)

Penyekat beta (beta blocker) dilaporkan dapat menurunkan mortalitas pada penyakit
gagal jantung. Namun demikian dari beberapa literatur dikatakan bahwa beta blocker
dikontraindikasikan pada gagal jantung akut. (Hollister, 2002) Literatur lain menyebutkan bahwa
penggunaan beta blocker mesti dilakukan dengan sangat hati-hati. Sementara itu suatu
penelitian menemukan bahwa melanjutkan penggunaan beta blocker pada pasien gagal jantung
yang mengalami serangan akut tidak berhubungan dengan perbaikan atau perburukan gagal
jantung, namun penggunaan kronik (lebih dari 3 bulan) memiliki lebih banyak manfaat.
(Jondeau1, 2009) Permasalahan dalam penggunaan beta blocker adalah menyangkut pada
keadaan apa dan kapan beta blocker dimulai dalam tatalaksana gagal jantung akut. Karena masih
adanya perbedaan pendapat mengenai penggunaaan beta blocker ini pada gagal jantung akut
maka kami tertarik untuk menulis referat yang berjudul “Beta blocker pada Gagal Jantung Akut”.
Pada referat ini akan dibahas farmakologi dan penggunaan beta blocker pada gagal jantung akut.

BAB II

1
FARMAKOLOGI BETA BLOCKER

2.1 Reseptor Beta

Obat-obat penyekat reseptor beta (β blocker) bekerja pada reseptor beta yang merupakan
kelompok reseptor adrenergik. Reseptor ini merupakan reseptor yang terkait dengan protein G
sehingga disebut G protein-coupled receptors (GPCRs). Protein reseptor memiliki ujung N
(nitrogen) yang berada di luar sel, melintasi membran 7 kali (bagian transmembran) sehingga
membentuk 3 lengkungan di dalam dan 3 lengkungan di luar membran, dan memiliki ujung
karboksil yang terdapat di dalam sel (gambar 1). Masing-masing protein G terdiri atas 3 protein
(heterotrimer) yaitu sub-unit α, β, dan γ. Molekul efektor protein G pada reseptor beta adrenergik
( Gs) adalah enzim adenilil siklase. Mekanisme kerja obat pada reseptor beta adalah pertama
dengan berikatan dengan reseptor beta, hal ini akan mengaktifkan protein G . Subunit α pada
protein G akan melepaskan diri kemudian berikatan dengan enzim adenilil siklase. Ikatan sub
unit alfa dengan adenilil siklase akan mengaktifkan enzim ini dan selanjutnya akan dihasilkan
siklik AMP (cAMP).(Biaggioni, 2009; p 127-148) Senyawa cAMP merupakan suatu caraka
kedua (second messenger) yang salah satu aksinya adalah menyebabkan pembukaan kanal
kalsium sehingga meningkatkan laju dan kekuatan kontraksi dari miokard (inotropik positif) dan
meningkatkan reuptake kalsium ke dalam reticulum sitoplasma (efek relaksasi atau lusitropik).
Pada nodus sinus, arus listrik pace maker meningkat (kronotropik positif), sementara laju
konduksi juga meningkat (dromotropik). Efek pemberian penyekat beta tergantung bagaimana
dia diabsorpsi, ikatan dengan protein plasma, pembentukan metabolit, dan seberapa luas dia
dapat menghambat reseptor beta. (Opie, 2006)

Reseptor beta terdiri atas 3 klas yaitu β1, 2 dan 3. Reseptor β1 terdapat di jantung dan sel
jukstaglomerular ginjal bekerja dengan cara meningkatkan kontraksi otot jantung dan
meningkatkan laju kontraksi jantung. Sementara itu di ginjal reseptor ini bekerja meningkatkan
pelepasan rennin di sel jukstaglomerular ginjal. Reseptor β2 terdapat pada otot polos saluran
nafas, uterus, dan pembuluh darah. Stimulasi reseptor ini akan menyebabkan relaksasi otot polos.
Reseptor β3 terdapat pada sel-sel lemak dan stimulasinya akan menyebabkan terjadinya lipolisis.
(Biaggioni, 2009; p 127-148)

2
Respon tekanan darah terhadap agonis beta reseptor tergantung kepada efeknya yang
bertolak belakang pada jantung dan pembuluh darah. Stimulasi reseptor beta pada jantung
meningkatkan cardiac output dengan cara merangsang kontraktilitas dan dengan cara stimulasi
langsung nodus SA untuk meningkatkan laju denyut jantung. Agonis beta juga menurunkan
resistensi perifer dengan cara mengaktifkan reseptor β2, sehingga terjadi vasodilatasi pada
pembuluh darah tertentu. Isoproterenol adalah suatu agonis β yang non selektif, ia mengaktifkan
baik reseptor β1 maupun β2. Efek bersih dari stimulasi ini adalah mempertahankan atau sedikit
meningkatkan tekanan sistolik dan menurunkan tekanan diastolik sehingga tekanan darah rata-
rata menjadi menurun. (Biaggioni, 2009; p 127-148)

Pada jantung, efek langsung stimulasi reseptor beta ditentukan oleh reseptor β1,
meskipun reseptor β2 dan α juga terlibat. Stimulasi reseptor β akan menyebabkan peningkatan
masuknya kalsium ke dalam sel jantung. Hal ini akan memberikan konsekuensi elektrik maupun
mekanik. Aktivitas pacu jantung (pace maker) baik normal (nodus SA) maupun abnormal
(misalnya serabut purkinye) ditingkatkan (efek kronotropik positif). Kecepatan konduktivitas
nodus atrioventrikular (AV) meningkat (efek dromotropik positif) dan periode refrakter
menurun. Kontraktilitas intrinsik meningkat dan masa relaksasi dipercepat. Sehingga pada
jantung akan terjadi peningkatan tekanan intraventrikuler yang kemudian turun secara cepat, dan
waktu ejeksi yang menurun. Efek langsung ini akan mudah terlihat pada keadaan tidak adanya
refleks yang dihasilkan oleh perubahan tekanan darah seperti pada pasien yang menjalani
pemblokiran ganglionik. Pada kondisi adanya aktivitas refleks normal, efek langsung pada
frekuensi jantung dapat didominasi oleh oleh respons refleks terhadap perubahan tekanan darah.
Stimulasi fisiologik jantung oleh katekolamin cenderung meningkatkan aliran darah koroner.
(Biaggioni, 2009; p 127-148)

3
Gambar 1. Reseptor β adrenergik dan reseptor α adrenergik. Reseptor ini bekerja melalui
pengaktifan protein G yang kemudian mengaktifkan enzim adenil siklase.
Pengaktifan adenil siklase selanjutnya akan menyebabkan efek biologis pada sel.

2.2 Obat-obat Penyekat reseptor beta adrenergik

Obat-obat penyekat reseptor β memiliki ciri utama yaitu melawan efek katekolamin pada
adrenoseptor β. Obat-obatan ini menempati reseptor dan secara kompetitif menurunkan jumlah
pengikatan reseptor ini oleh katekolamin dan agonis β yang lain. Sebagian besar penyekat β
murni sebagai antagonis, yang mana dengan menempati reseptor β menyebabkan hilangnya
aktivitas reseptor. Namun demikian, beberapa dari obat-obat ini bersifat agonis parsial yang
mana obat ini menyebabkan aktivasi parsial yang lebih lemah dibandingkan epinefrin atau
isoproterenol. Karakteristik beta blocker berdasarkan farmakologinya dapat dilihat pada tabel 1.

4
Tabel 1. Selektifitas relatif antagonis adrenoseptor(Robertson, 2009: 149-66)
Top of Form
RhYmxlPjx0YWJs

selektifita Aktivitas Kerja Kelarutan Waktu Bioavailibili


s agonis anestetik dalam paruh tas
parsial lokal lipid
(%)

Acebutolo β1 ya ya rendah 3-4 jam 50


l
Atenolol β1 tidak tidak rendah 6-9 jam 40
Betaxolol β1 tidak ringan rendah 14-22 90
bisoprolol jam
Carteolol β1 tidak tidak rendah 80
Carvedilol 9-12 jam
1 tidak ya tidak rendah 85
Celiprolol 6 jam
tidak tidak tidak sedang 25-35
Esmolol
7-10 jam
Labetalol 1 β1 ya tidak rendah 70
Metoprolo 4-5 jam
l β1 tidak tidak rendah 0
Nadolol 10 menit
tidak ya ya rendah 30
Nebivolol
5 jam
Penbutolo β1 tidak ya sedang 50
l 3-4 jam
Pindolol tidak tidak tidak rendah 33
Propanolo 14-24
β1 ?2 tidak rendah jam NF3
l
Sotalol tidak ya tidak tinggi >90
11-30
Timolol
tidak ya ya sedang jam 90

tidak tidak ya tinggi 5 jam 304

tidak tidak tidak rendah 3-4 jam 90

tidak tidak tidak sedang 3,5-6 jam 50


12 jam

4-5 jam

Keterangan:
1
Juga menyebabkan blokade reseptor β1
2
Tidak ditentukan
3
Tidak ditemukan

5
4
Biavailibilitas tergantung dosis

Seperti telah diutarakan sebelumnya bahwa agonis parsial menghambat aktivasi reseptor
pada kondisi kadar katekolamin tinggi namun agak mengaktifkan reseptor bila dalam kondisi
tidak ada agonis parsial. Akhirnya bukti-bukti menunjukkan bahwa beberapa beta blocker
tertentu (seperti: betaxolol, metoprolol) merupakan suatu agonis terbalik yaitu obat yang
menurunkan aktivitas konstitutif reseptor pada beberapa jaringan. Namun demikian kemaknaan
klinik dari sifat ini belum diketahui. Obat-obat penyekat reseptor berbeda dalam hal afinitas
relatifnya untuk β1 atau β2, dan selektifitas ini dapat memiliki implikasi klinik. Disebabkan tak
satupun antagonis reseptor yang tersedia yang memiliki sifat spesifik mutlak terhadap reseptor
β1, selektifitas tersebut berhubungan dengan dosis, dan cenderung menghilang pada kadar obat
tinggi. Perbedaan utama yang lain diantara antagonis berhubungan dengan sifat farmakokinetik
dan efek stabilisasi-membran anestetik lokal. (Robertson, 2009: 149-66)

Absorpsi.

Sebagian besar obat-obatan ini dapat diabsorpsi dengan baik diusus, puncak kadar di dalam
plasma tercapai sekitar 1-3 jam. Saat ini juga tersedia beberapa sediaan lepas lambat dari jenis
propanolol dan metoprolol.

Bioavalibilitas

Propanolol di dalam hati menjalani metabolisme yang ekstensif oleh karena itu
bioavailabilitasnya menjadi relatif rendah. Proporsi obat yang mencapai sirkulasi meningkat
sesuai peningkatan dosis, hal ini menunjukkan bahwa mekanis ekstraksi hati dapat menjadi
jenuh. Konsekuensi utama dari rendahnya bioavailabilitas propanolol setelah pemberian oral
adalah kadar obat ini pada pemberian oral dapat sangat kecil dibandingkan dengan pemberian
intravena. Namun demikian terdapat variasi individual dalam hal kadar plasma yang dapat
dicapai setelah pemberian oral. (Robertson, 2009: 149-66)

6
Distribusi dan Pembersihan
Obat-obat β antagonis didistribusikan secara cepat dan memiliki volume distribusi yang
besar. Propanolol dan penbutolol merupakan obat yang agak lipofilik dan dapat melintasi sawar
otak. Sebagian besar antagonis β memiliki waktu paruh 3-10 jam. Sebuah pengecualian adalah
esmolol, yang mana cepat mengalami hidrolisis dan memiliki waktu paruh yang sangat pendek
(10 menit). Propanolol dan metoprolol mengalami metabolism hati yang luas, dengan sedikit
obat dapat ditemukan di dalam urin. Genotipe sitokrom P450 2D6 (CYP2D6) merupakan
penentu utama adanya perbedaan antar individu dalam hal bersihan plasma metoprolol. Individu
yang kurang memetabolisms obat ini menunjukkan 3 -10 kali lipat lebih kadar plasma obat
dibandingkan dengan pada pasien dengan kemampuan metabolisme luas. Atenolol, celiprolol
dan pindolol merupakan obat-obat yang dimetabolisir kurang lengkap. Nadolol disekresikan
tanpa ada perubahan di urin dan memiliki waktu paruh terpanjang dari sediaan yang ada (lebih
dari 24 jam). Waktu paruh nadolol mengalami pemanjangan pada gagal ginjal. Eliminasi obat-
obat seperti propanolol dapat mengalami pemanjangan pada pasien penyakit hati, berkurangnya
aliran darah hati atau inhibisi enzim hepatik. Sebagai catatan bahwa efek farmakodinamik dari
obat-obat ini terkadang memanjang di atas waktu yang diprediksi dari data waktu paruh.
(Robertson, 2009: 149-66)

Efek kardiovaskuler β blocker


Obat golongan β blocker mulanya didisain oleh pemenang hadiah nobel Sir James Black
untuk melawan efek samping kardial dari stimulasi adrenergik karena meningkatkan kebutuhan
oksigen dan memperburuk angina. Hasil risetnya menghasilkan prototype beta blocker yaitu
propanolol. Penemu ini menunjukkan bahwa dengan menyekat reseptor beta jantung, obat ini
dapat menginduksi efek inhibisi terhadap nodus sinoatrial, nodus atrioventrikular dan kontraksi
miokard. Ini yang kemudian secara berurutan dikenal dengan kronotropik negative, dromotropik
negative, dan ionotropik negative.(Opie, 2006) (gambar 2)

7
Gambar 2. Efek kardiak obat-obat penyekat reseptor β pada tingkat nodus SA, AV
dan miokard.(Opie, 2006)

Meskipun obat-obat penghambat reseptor beta ini menyebabkan vasokontriksi koroner


melalui peningkatan resistensi vaskuler koroner. Namun pemanjangan waktu pengisian diastolik
yang diakibatkan oleh obat ini menyebabkan penurunan denyut jantung pada waktu olahraga,
sehingga menyebabkan perfusi miokard yang lebih baik. Sehingga secara umum memberikan
manfaat terapi terhadap myokard. (Opie, 2006)

Interaksi obat dengan beta blocker


Interaksi farmakodinamik dapat diprediksi dan terjadi pada saat obat beta blocker
dikombinasikan dengan obat yang menekan nodus SA atau AV atau dengan obat yang memiliki
kerja inotropik negative lain. Interaksi farmakokinetik umumnya terjadi pada tingkat metabolism
di hati. Simetidin menurunkan aliran darah ke hati dan meningkatkan kadar beta blocker di
dalam darah, terutamanya untuk yang dimetabolisme di dalam hati yaitu propanolol. Verapamil
dapat menghambat pemecahan metoprolol dan propanolol, dan juga beta blocker lain yang

8
dimetabolisme di hati. (Opie, 2006)(Robertson, 2009: 149-66) Untuk menghindari interaksi ini,
secara sederhana dapat digunakan beta blocker yang tidak dimetabolisme di hati. Beta blocker
juga dapat menekan aliran darah hati sehingga kadar lidokain di dalam darah akan meningkat
sehingga dapat meningkatkan toksisitas terhadap lidokain. (Opie, 2006)

Kontraindikasi penggunaan beta blocker


Kontraindikasi absolute beta blocker dapat disimpulkan berdasarkan profil farmakologis
efek dan efek samping beta blocker. Kontraindikasi absolut jantung meliputi bradikardi berat,
AV block derajat tinggi, sindroma sinus sick, kegagalan ventrikel kiri yang nyata, kecuali bila
ditangani secara konvensional dan stabil. Sementara itu kontraindikasi paru adalah asma yang
jelas, bronkospasme berat, tergantung dari beratnya penyakit dan kardioselektivitas beta blocker
yang digunakan, hal ini dapat menjadi kontraindikasi absolute atau relatif. Kontraindikasi system
saraf pusat adalah depresi berat (khususnya propanolol). Secara terperinci kontraindikasi beta
blocker dapat dilihat pada tabel berikut. (Opie, 2006)

Tabel 2. Kontraindikasi dan Perhatian pada Penggunaan Beta blocker(Opie, 2006)


Jantung
Absolut:
Bradikardi berat, block jantung derajat tinggi, syok kardiogenik, gagal ventrikel kiri yang tidak
dalam pengobatan.
Relatif:
Tabel 2. Kontraindikasi dan Perhatian pada Penggunaan Beta blocker-lanjutan

Angina Prinzmetal, pengobatan yang menekan nodus SA dan AV dosis tinggi (verapamil,
diltiazem, digoksin, agen antiaritmik): pada angina hindari penghentian mendadak.
Paru
Absolut:
Asma berat dan bronkospasme. Tak seorangpun dapat diberikan beta blocker tanpa anamnesis
tentang riwayat asma. Pengabaian terhadap aturan ini dapat berakibat fatal.
Relatif:
Asma, bronkospasme atau penyakit saluran nafas ringan. Berikanlah obat-obat selektif yang
disertai stimulan β2 (inhalasi)

9
Sistem saraf pusat
Absolut:
Depresi berat (hindari propanolol)
Relatif:
Gangguan mimpi: hindari agen yang larut dalam lemak dan pindolol; hindari pemberian di
malam hari. Halusinasi visual: beralih dari propanolol. Fatigue (semua agen). Apabila low
cardiac output adalah penyebab fatigue, coba betablocker vasodilator. Impotensia dapat terjadi
(cek penggunaan diuretik; pertimbangkan untuk beralih ke ACE inhibitor atau ARB). Obat-obat
psikotropika (yang dapat meningkatkan adrenergik) dapat berinteraksi dengan beta-blocker.

Pembuluh darah perifer, fenomena Rainaud


Absolut:
Penyakit aktif: ganggren, nekrosis kulit, klaudikasio berat atau memburuk, nyeri pada saat
istirahat.
Relatif:
Ekstremitas dingin, pulsasi yang menghilang, fenomena Raynaud. Hindari agen nonselektif
(propanolol, sotalol, nadolol); pilihlah agen vasodilator.

Diabetes melitus
Relatif;
Diabetes yang membutuhkan insulin: agen nonselektif menurunkan reaksi terhadap hipoglikemi;
gunakan agen yang selektif. Sebagai catatan terdapat penggunaan yang berhasil dari atenolol
pada pasien DM tipe 2 pada uji klinis yang dilakukan di UK.

Tabel 2. Kontraindikasi dan Perhatian pada Penggunaan Beta blocker-lanjutan

Sindroma Metabolik
Beta blocker dapat meningkatkan kadar gula darah 1.0-1,5 mmol/L dan mengganggu sensitifitas
insulin khususnya pada yang disertai dengan diuretik, maka perlu dilakukan kontrol gula darah
dan hindari kombinasi.

Gagal ginjal
Relatif:
Apabila ditemukan penurunan aliran darah ke ginjal, kurangi dosis obat yang dihancurkan di
ginjal.

10
Penyakit Hati
Relatif:
Hindari agen yang banyak dibersihkan dihati (propanolol, carvedilol, timolol, acebutolol,
metoprolol). Gunakan agen yang sedikit mengalami pembersihan di hati (atenolol, nadolol,
sotalol). Apabila protein plasma menurun, kurangi dosis agen yang banyak terikat protein
(pindolol, propanolol, bisoprolol).

Hipertensi pada Kehamilan


Penggunaan beta blocker mengalami peningkatan namun mungkin dapat menekan tanda-tanda
vital neonatus dan menyebabkan vasokontriksi rahim. Labetolol dan atenolol adalah obat yang
diujicoba dengan sangat baik. Obat yang lebih dianjurkan adalah metildopa.

Operasi pembedahan
Lebih dianjurkan penggunaan esmolol. Gunakan atropine untuk bradikardi dan beta agonis untuk
hipotensi berat.

Tabel 2. Kontraindikasi dan Perhatian pada Penggunaan Beta blocker-Lanjutan

Hiperlipidemia
Beta blocker memiliki efek yang kurang disukai terhadap profil lipid darah, terutama agen non
selektif. Trigliserida meningkat sedangkan HDL menurun. Kemaknaan kliniknya belum
diketahui namun mungkin dapat memperberat sindroma metabolik

11
BAB III
GAGAL JANTUNG AKUT

3.1 Definisi
Gagal jantung akut didefinisikan sebagai onset cepat atau gradual dari tanda dan gejala
gagal jantung yang menyebabkan pasien harus segera dirawat atau datang ke unit gawat darurat.
(Teerlink, 2008; 583-610) European Cardiology Society (ECS) mendefinisikan gagal jantung
akut secara lebih luas yaitu onset cepat gejala dan tanda dari fungsi jantung abnormal. Hal ini
dapat terjadi dengan atau tanpa adanya kelainan jantung sebelumnya. (Nieminen, 2005) Definisi
operasional gagal jantung akut memiliki 3 elemen penting. Pertama adalah temporal: onset
tanda-tanda atau gejala mesti terjadi relatif cepat, meskipun perburukan sesungguhnya mungkin
sudah berlangsung pada jangka waktu yang lama. Elemen yang kedua adalah tanda dan gejala
gagal jantung didominasi oleh gejala bendungan dan retensi cairan. Elemen ketiga tingkat

12
keparahan: gejala dan tanda mesti cukup bermakna untuk menyebabkan perlunya intervensi
segera. (Teerlink, 2008; 583-610)
Gagal jantung akut dapat merupakan de novo (onset baru dari gagal jantung pada
seseorang yang tidak memiliki riwayat disfungsi jantung sebelumnya) atau suatu dekompensasi
akut dari congestive heart failure (CHF). (Nieminen, 2005)

3.2 Epidemiologi
Pada saat ini diperkirakan 5,3 juta rakyat Amerika menderita gagal jantung, dan
sekurang-kurangnya 550.000 kasus baru terdiagnosis setiap tahunnya. Sementara itu 20% dari
pasien gagal jantung adalah penderita gagal jantung akut dan jumlah ini mewakili kelompok
pasien dengan klinis berat dan kurang tertangani dengan baik. (Khan, 2008) Pasien yang dirawat
juga mengalami peningkatan 171 % dari tahun 1979 yaitu 400.000 pasien menjadi > 1juta pasien
pada tahun 2005. (Teerlink, 2008; 583-610)(Khan, 2008) 80% pasien dengan gagal jantung
adalah mereka yang berumur 65 tahun. (Khan, 2008). (tabel 2) Berdasarkan data ADHERE study
bahwa umur >78 tahun berisiko 1,88 kali untuk mengalami gagal jantung akut. (Abraham, 2005)
Sementara itu angka kematian pada pasien gagal jantung akut diperkirakan 4-7%. (Ezekowitz,
2009)
Data lain yang di dapatkan dari Thailand usia rata-rata pasien yang mengalami gagal
jantung akut adalah 67 tahun dan 23,7 % pasien adalah mereka-mereka yang berumur >75 th.
Rasio jenis kelamin hampir sama, yaitu laki-laki 49,6 % dan perempuan 50,6%. Penyebab
terbanyak adalah penyakit jantung koroner (PJK) dan kematian berkisar 5,5%. (Laothavorn,
2010)

Tabel 2. Data Demografik dan Karakteristik Klinik Pasien dengan Gagal Jantung Akut

13
3.3 Patofisiologi
Patofisiologi gagal jantung akut sama beragam dan rumitnya dengan munculan klinis dan
faktor predisposisinya. Meskipun demikian, pemahaman tentang patofisiologi akan memberikan
panduan dalam penatalaksanaan. Gagal jantung akut dapat dipresipitasi oleh sindroma kroner
akut, infark miokard, insufisiensi valvular akut, rupture dinding ventrikel, emboli paru dll.
Berikut ini akan dibicarakan beberapa aspek penting dalam patofisiologi gagal jantung akut.
(Teerlink, 2008; 583-610)

Disfungsi Jantung
Paradigma lama tentang gagal jantung disebabkan oleh suatu defek pada fungsi jantung
sistolik masih mendominasi sebagian besar pendekatan terhadap gagal jantung akut, meskipun
fungsi kardiak jelas-jelas berperan, namun hal ini hanyalah gambaran utama pada sebagian kecil
kasus. Gagal jantung akut dapat berhubungan dengan baik penurunan fungsi sistolik permanen
maupun yang bersifat sementara. Disfungsi diastolik permanen sebelumnya dapat menciptakan
suatu kondisi dimana pencetus lain dapat memprovokasi gagal jantung akut. Sebagai contoh,
aktivasi neurohormonal kronik dapat meningkatkan keinginan kuat mengkonsumsi garam atau
air, sehingga membuat pasien lebih rentan terhadap kelebihan beban cairan. Penurunan fungsi
sistolik lain dapat sementara waktu disebabkan oleh stimulasi neurohormonal atau inflamasi ini,
sebagaimana yang terjadi melalui iskemia myokard pada sindroma koroner akut. Penurunan
fungsi sistolik ventrikel kiri ini akan memulai serangkaian peristiwa yang secara pasti
menyebabkan terjadinya edema paru dan disfungsi organ. (Teerlink, 2008; 583-610)
Disfungsi Vaskuler
Vasokontriksi patologis dapat dianggap sebagai abnormalitas sentral pada gagal jantung
akut. Venokontriksi perifer akan menyebabkan redistribusi darah sentral, sehingga akan
meningkatkan dan edema, hal ini kemudian akan menyebabkan munculnya gejala sesak dan
kelelahan. Meningkatnya tekanan vena sentral menurunkan fungsi rena, menyebabkan
meningkatnya retensi cairan, selanjutnya meningkatkan tekanan vena. Vasokontriksi arteri
perifer meningkatkan afterload, tekanan pengisian ventrikel kiri dan tekanan vena pulmonal post
kapiler, sehingga memperberat gejala edema paru dan sesak. Peningkatan after load
menyebabkan tingginya tekanan dinding ventrikel sehingga menyebabkan iskemia miokard dan
aritmia. Selain itu, vasokontriksi sistemik perperan terhadap terjadinya perfusi organ yang buruk,
gagal ginjal, gejala lelah, bingung, anoreksi dan perasaan tidak nyaman di abdomen. Peningkatan

14
tekanan vena perifer dan kebocoran patologis pembuluh darah menyebabkan edema perifer yagn
sering muncul sebagai tanda yang nyata pada gagal jantung akut. (Teerlink, 2008; 583-610)

Disfungsi Ginjal
Penyakit ginjal intrinsik dapat menyebabkan peningkatan beban volume pada pasien
gangguan fungsi nefron atau pada pasien yang sudah mengalami kehilangan banyak nefron
seperti pasien diabetes dan penyakit ginjal hipertensi. Sebagian besar pasien dengan gagal
jantung akut merupakan pasien hipertensi (74%) dan diabetes melitus (44%), yang menyebabkan
sekurangnya 30 persen pasien dengan insufisiensi renal. (Teerlink, 2008; 583-610) Meskipun
data yang didapatkan dari studi ADHERE menyebutkan bahwa hanya 30% pasien dengan renal
insufisiensi, (Abraham, 2005) namun bila dihitung berdasarkan GFR maka setidaknya 64%
pasien menderita disfungsi renal sedang. Stimulasi neurohormonal ginjal menyebabkan aktivasi
RAAS (rennin-angiotensi-aldosteron system) dan juga system endotelin yang semuanya
menyebabkan vasokontriksi. Ekspansi cairan akibat retensi garam dan air juga diperantarai oleh
ginjal melalui input neurohormonal seperti angiotensi II, aldosterone, arginin, vasopressin,
epinefrin dan stimulasi system saraf simpatis. (Teerlink, 2008; 583-610)

3.4 Manifestasi Klinis


Gagal jantung merupakan sindroma klinis yang terdiri atas berbagai gejala dan tanda
yang terkait dengan patofisiologi yang diuraikan sebelumnya. Penilaian yang cepat dan akurat
pada pasien ini menyebabkan munculnya terapi yang tepat, dan riwayat penyakit serta
pemeriksaan fisik yang dapat menerangkan gejala dan tanda merupakan suatu yang penting
dalam diagnosis, adalah langkah pertama dalam penilaian. (Teerlink, 2008; 583-610)
Manifestasi klinis gagal jantung akut sangat banyak dan kadang tumpang tindih dengan
manifestasi klinis yang lain, sementara penanganannya bisa sangat berbeda. Beberapa
manifestasi klinis gagal jantung akut adalah: (Manurung, 2006; 1505-10)
• Gagal jantung decompensasi (de novo atau sebagai gagal jantung kronik yang
mengalami dekompensasi) dengan gejala dan tanda-tanda gagal jantung akut dengan
gejala ringan dan belum memenuhi syarat untuk syok kardiogenik, edema paru atau
krisis hipertensi.
• Gagal jantung hipertensif dengan tanda-tanda hipertensi dan edema paru
• Syok kardiogenik

15
• High output failure
• Gagal jantung kanan yang ditandai oleh low output, peningkatan JVP, pembesaran hati
dan hipotensi

3.4 Pengobatan
Tujuan pengobatan pada gagal jantung akut adalah untuk memperbaiki klinik,
laboratorium, hemodinamik dan outcome serta tolerabilitas. (Nieminen, 2005) (tabel 3)
Pendekatan umum dalam managemen gagal jantung akut meliputi satu atau lebih dari 3 strategi
pengobatan berikut ini:
• Diuretik intravena untuk menurunkan kelebihan cairan intravena
• Vasodilator intravena untuk menurunkan tekanan pengisian dan resistensi vascular
sistemik
• Inotropik positif untuk menurunkan kardiak output pada keadaan rendahnya aliran darah.
Pada gagal jantung akut (sinonim dengan edema paru berat) pengobatan adalah untuk
memposisikan pasien pada posisi kepala tinggi, memberikan oksigen, diuretic (biasanya bolus
diuretic loop, seperti furosemid dan infuse lebih dari 10 menit) dan pemberian morfin (IM/IV)
dengan antimuntah. Ventilasi noninvasive mungkin dapat membantu. Nitrat intravena sering
digunakan pada pasien yang kurang parah. (Fuster, 2008)

Tabel 3. Tujuan pengobatan pada gagal jantung akut. (Nieminen, 2005)

16
Penggunaan obat-obat ACE-I, ARB atau Beta blocker harus dilakukan dengan hati-hati
dan semestinya diberikan setelah pasien distabilkan. Terapi awal pada pasien gagal jantung akut
adalah pemberian oksigen, diuretic loop dan vasodilator. Kemudian dilakukan penilaian klinis

Gambar 3. Penanganan gagal jantung akut berdasarkan tekanan darah. (Vahanian, 2008)

17
dan pengukuran tekanan darah. Apabila tekanan darah sistolik pasien > 100 maka pilihan
berikutnya adalah melanjutkan vasodilator. Apabila tekanan darah sistolik antara 90-100 mmHg
maka pilihan terapi adalah vasodilator dan atau obat-obat inotropik. Apabila tekanan darah < 90
mm Hg, pertimbangkan untuk mengkoreksi preload dengan cairan digabungkan dengan
pemberian inotropik. (gambar 3)

BAB IV

18
PENGGUNAAN BETA BLOCKER
PADA GAGAL JANTUNG AKUT

Kenyataan bahwa beta blocker dengan efek negative inotropiknya dapat meningkatkan
kontraksi jantung dan menurunkan mortalitas pada gagal jantung merupakan suatu hal yang
diluar perkiraan, khususnya dengan adanya pemikiran bahwa reseptor β1 pada gagal jantung
mengalami downregulasi. Beberapa mekanisme diajukan untuk menerangkan efek beta bloker
pada gagal jantung yaitu: (Opie, 2006)
1. Hipotesis hiperfosforilasi kanal pelepasan kalsium.
2. Peningkatan signaling reseptor beta
3. Proteksi dari toksisitas miosit akibat katekolamin
4. Efek antiaritmia
5. Bradikardia
6. Apoptosis
7. Inhibisi rennin-angiotensin
Sampai saat sekarang sangat sedikit literatur/penelitian tentang penggunaan beta blocker
pada gagal jantung akut yang tak stabil dan banyak kepustakaan menyebutkan bahwa beta
blocker merupakan suatu kontraindikasi pada gagal jantung akut. (Hollister, 2002)(Manurung,
2006; 1505-10) Berbeda dengan pada gagal jantung kronis terdapat beberapa uji klinis yang
meneliti efek betabloker ini pada gagal jantung lanjut seperti BEST, CIBIS II, MERIT HF, dan
COPERNICUS. Suatu perbandingan yang dilakukan terhadap ke 4 studi ini mendapatkan hasil
bahwa bucindolol merupakan memiliki risiko lebih rendah terhadap kematian oleh semua sebab,
oleh kardiovaskular, kematian mendadak dan kematian akibat kegagalan pompa. Namun
demikian dikatakan bahwa perbedaan populasi gagal jantung memiliki respon yang berbeda
terhadap beta blocker. (Domanski, 2003)
Suatu penelitian yang dilakukan oleh Vielma dkk meneliti kombinasi antara carvedilol dosis
tunggal dengan pemberian sering furosemid menemukan bahwa pada kelompok yang
ditambahkan carvedilol terjadi penekanan aktivasi neurohormonal dan lebih rendahnya risiko
aritmia dibandingkan dengan pasien tanpa carvedilol.(Vielma, 2009)
Suatu studi lain yang dilakukan oleh Fonarow dkk 2008 menemukan bahwa meneruskan
terapi betablocker pada pasien yang dirawat dengan gagal jantung dekompensata berhubungan

19
dengan rendahnya kematian setelah rawatan dan meningkatkan laju pengobatan. Sedangkan
penghentian beta blocker pada pasien yang sudah mendapatkan beta blocker berhubungan
dengan meningkatnya risiko kematian. (Fonarow, 2008)
Studi B-CONVINCED yang meneliti pengaruh penghentian atau meneruskan terapi beta
blocker pada pasien gagal jantung dalam serangan akut mendapatkan hasil bahwa melanjutkan
atau meneruskan betablocker tidak berhubungan dengan tertunda atau berkurangnya perbaikan
namun demikian penggunaan kronik akan memberikan lebih banyak manfaat. (K, 2009)
Panduan yang dikeluarkan oleh European Society of Cardiology menyatakan bahwa sampai
saat ini tidak ada suatu studi yang bertujuan untuk menilai perbaikan pada pasien gagal jantung
akut. Pasien dengan gagal jantung akut bahkan dikontraindikasikan untuk pengobatan ini. Pada
pasien dengan infark miokard akut tanpa gejala gagal jantung yang nyata, tanpa hipotensi
pemberian beta blocker dapat menurunkan luasnya infark, menurunkan aritmia yang mengancam
nyawa dan dapat mengatasi nyeri. (Nieminen, 2005)
Pemberian intravena dapat dipertimbangkan pada pasien dengan nyeri dada yang resisten
dengan opiate, iskemia rekurens, hipertensi, takikardi atau aritmia. Pada suatu studi pada pasien
dengan kongesti paru dengan ronki dibasal paru, penambahan metoprolol terhadap furosemid
dapat memberikan efek lebih besar dalam menurunkan mortalitas dan morbiditas. (Nieminen,
2005)
Secara praktis panduan penggunaan beta blocker adalah:(Vahanian, 2008)
1. Beta blocker digunakan pada pasien gagal jantung akut yang stabil
2. Pada pasien dengan tanda gagal jantung yang nyata penggunaan beta blocker harus
dilakukan secara hati-hati
3. Pada pasien gagal jantung penggunaan beta blocker dapat dihentikan sementera atau
dikurangi namun secara umum terapi beta blocker sebaiknya tidak dihentikan
kecuali pasien tidak stabil atau low cardiac output.
4. Pada pasien gagal jantung akut akibat infark miokard akut, beta blocker dapat
dimulai sesegeranya (Kelas IIA level evidence B)
5. Pada pasien dengan CHF yang mengalami episode akut, penggunaan beta blocker
dapat dimulai segera setelah pasien stabil (biasanya setelah 4 hari)

20
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 Kesimpulan
• Penggunaan beta blocker pada pasien gagal jantung akut sebaiknya diberikan
dengan hati-hati dan penuh pertimbangan
• Penggunaan beta blocker tidak direkomendasikan pada pasien dengan gagal
jantung akut yang tidak stabil
• Terapi betablocker pada pasien gagal jantung yang mengalami episode akut
sebaiknya diteruskan bila pasien stabil
• Terapi beta blocker pada pasien dengan infark miokard dapat dimulai
sesegera mungkin setelah pasien stabil
• Pemberian beta blocker pada pasien CHF dapat dimulai segera setelah pasien
stabil (setelah 4 hari)
• Beta blocker dikontraindikasikan pada pasien dengan hipotensi, asma, dan
AV block

1.1 Saran
• Perlu pemahaman mengenai farmakologi beta blocker dalam penggunaan
beta blocker pada gagal jantung akut
• Perlu diperhatikan indikasi dan kontraindikasi dalam penggunaan beta
blocker

DAFTAR PUSTAKA

21
1. Flaherty JD, Bax JJ, Luca LD, et al. Acute Heart Failure Syndromes in Patients With
Coronary Artery Disease Early Assessment and Treatment. J Am Coll Cardiol 2009; 53:254–
63.

2. Ezekowitz JA, Hernandez AF, Starling RC, et al. Standardizing care for acute
decompensated heart failure in a large megatrial: The approach for the Acute Studies of
Clinical Effectiveness of Nesiritide in Subjects with Decompensated Heart Failure
(ASCEND-HF). Am Heart J 2009;157:219-28.

3. Laothavorn P, Hengrussamee, K, Kanjanavanit, R, et al. Thai Acute Decompensated Heart


Failure Registry (Thai ADHERE). CVD Prevention and Control 2010; 5: 89–95.

4. Hollister A, Neubauer S, Richard D, et al. Use of beta blocker in heart failure. Medicines
Advisory Committee. Oxford Radcliffe Hospitals 2002;3(5): 1-2.

5. Jondeau G, Neuder Y, Eicher JC, et al. B-CONVINCED: Beta-blocker CONtinuation


Vs.interruption in patients with Congestive heart failure hospitalizED for a decompensation
episode. European Heart Journal 2009; 30: 2186-92.

6. Biaggioni I, Robertson D. Adrenoceptor agonist & sympathomimetic drugs.In: Katzung BG,


Master SB , Trevor AJ, editor. Basic and clinical pharmacology, 11th ed . McGraw Hill:
2009; 127-148.

7. Opie LH, Wilson PAP. Beta blocking agent. In: Opie LH, Gersh BJ, editors. Drug of the
heart, 6th ed. Elsivier: 2006; 1-32

8. Robertson D, Biaggioni I. Adrenoceptor antagonist drugs. In: Katzung BG, Masters SB,
Trevor AJ, editors. Basic and clinical pharmacology. McGraw Hill Medical: 2009; 149-66.

9. Teerlink JR. Diagnosis and management of acute heart failure. In: Libby P, editor.
Braunwalds's Heart Disease. WB Saunders Elsevier: 2008; 583-610.

10. Nieminen MS, Bohm M, Chowie MR, et al. Guidelines on diagnosis and treatment of acute
heart failure. The European Society of Cardiology, 2005.

11. Khan SS, Gheorghiade M, Dunn JD, et al. Managed Care Interventions for Improving
Outcomes in Acute Heart Failure Syndromes. Am J Manag Care. 2008; (supl) 14: S273-86.

12. Abraham WT, Adams KF, Fonarow GC, et al. In-Hospital Mortality in Patients With Acute
Decompensated Heart Failure Requiring Intravenous Vasoactive Medications: An Analysis
From the Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE). J Am Coll
Cardio 2005; 46: 57-64.

22
13. Manurung D. Gagal Jantung Akut. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, editor. Buku Ajar
Ilmu Penyakit Dalam . Penerbit FKUI: 2006; 1505-10.

14. Fuster V, Rourke RA, Wilson PP, et al. Hurst's the heart, 12 ed. Philadelphia: McGraw Hill;
2008.

15. Vahanian A, Camm J, Dean V, et al. ESC guideline desk reference. London: Lippincott
William & Wilkins; 2008.

16. Domanski MJ, , Steinrauf HK, Massie BM, et al. A Comparative Analysis of the Results
From 4 Trials of b-Blocker Therapy for Heart Failure: BEST, CIBIS-II,MERIT-HF, and
COPERNICUS. J of Cardiac Failure, 2003: 9;354-63.

17. Vielma LL, Mendoza HC, Donis JH, et al. Acutely decompensated systolic heart failure:
Effects of frequent doses of furosemide vs a single dose plus carvedilol on clinical status,
neurohormonal activation and ventricular arrhythmias. ijcard 2009: 28; 302-4.

18. Fonarow GC, Abraham WT, Albert NM, et al. Influence of Beta-Blocker Continuation or
Withdrawal on Outcomes in Patients Hospitalized With Heart Failure. J of the Am Coll
Cardiol 2008;52(3):190-9.

19. Swedberg K. b-Blockers in worsening heart failure. European Heart Journal 2009; 30;2177-
79.

23