B6 Form - Adm 2010 v97 Kop Diknas

BUKU 6
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Lampiran Format
ADMINISTRASI
PRAKTEK KERJA
JA.FT.UB/LF.Adm.KKN-P
FAKULTAS TEKNIK - UNIVERSITAS BRAWIJAYA

Jalan Mayjen Haryono No. 167 (65145) Malang – Jawa Timur
Telp. (0341) 551 430 Fax. (0341) 551 430
FEBRUARI 2010
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Lampiran Manual Prosedur Laporan Praktek Kerja
FORM ADMINISTRASI
Disiapkan Diperiksa Oleh : Disetujui Oleh :

Koordinator Pengampu Ketua Pembantu Dekan I
KKN-P Jurusan Arsitektur Bidang Akademik
Ir. AGUS BUDIMAN HERRY SANTOSA,ST.,MT. Ir. LUDFI DJAKFAR,MSCE.,Ph.D.

NIP. 19650816 199203 1002 NIP. 19730525 200003 1004 NIP. 19640709 199002 1001
PERINGATAN !
Perlindungan Hak Cipta.
Tidak sebagianpun dari terbitan ini dapat digandakan, disimpan
dalam sistem yang diperbaiki atau dipindahkan dalam bentuk
atau dengan cara apapun; baik elektronik, mekanik, photo copy,
dicatat atau lainnya; terutama tanpa izin tertulis dari
Pembantu Dekan I Bidang Akademik
FAKULTAS TEKNIK
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Jalan Mayjen Haryono No. 167 (65145) Malang – Jawa Timur
Telp. (0341) 551 430 Fax. (0341) 551 430
e-Mail : ftub@brawijaya.ac.id
Penerima Distribusi (2) Tanggal Distribusi:

Status Distribusi (1)
 MAHASISWA 23 Februari 2010
 DIKENDALIKAN  DOSEN/JURUSAN Nomor Distribusi:
 KARYAWAN/FAKULTAS
 TIDAK DIKENDALIKAN  LAINNYA
1) Beri tanda  pada kotak yang sesuai

2) Tulis Nama Penerima dokumen ini, tanggal dan Nomor Urut pendistribusian
DAFTAR ISI
Halaman judul......................................................................................................................... 1
Halaman Pengesahan Otoritas............................................................................................... 2
Daftar Isi................................................................................................................................. 3
Diagram PROSEDUR ADMINISTRASI PRAKTEK KERJA................................................... 4
Tabel CEKLIS FORM PROSEDUR ADMINISTRASI.............................................................. 5
1. FORM 0.a : Kisi-Kisi Proyek (PELAKSANAAN/PENGAWASAN)........................................................... 6

2. FORM 0.b : Kisi-Kisi Proyek (PERENCANAAN/PERANCANGAN)......................................................... 7
3. FORM 1 : Pendaftaran Praktek Kerja.......................................................................................... 8
4. FORM 2 : Surat Permohonan Praktek Kerja................................................................................ 9
5. FORM 3.a : Surat Tanggapan Proyek (PELAKSANAAN/PENGAWASAN)............................................... 10
6. FORM 3.b : Surat Tanggapan Proyek (PERENCANAAN/PERANCANGAN)............................................. 11
7. FORM 4.a : Surat Permohonan Bantuan Pembimbingan di Lapangan........................................... 12
8. FORM 4.b : Surat Pembimbingan Praktek Kerja dan Laporan....................................................... 13
9. FORM 5.a : Lembar Presensi Kegiatan di Lapangan...................................................................... 14
10. FORM 5.b : Lembar Kegiatan Praktek dan Assistensi Laporan...................................................... 15
11. Lampiran FORM 5.b : Panduan Assistensi Laporan....................................................................... 16
12. FORM 6.a : Surat Permohonan Penilaian Kinerja.......................................................................... 17
13. FORM 6.b : Surat Permohonan Penilaian Praktek Kerja dan Laporan........................................... 18
14. FORM 7a/c.........: Lembar Penilaian (oleh) Pembimbing Lapangan (PELAKSANAAN/PENGAWASAN)
19
15. FORM 7b/d..............: Lembar Penilaian (oleh) Dosen Pembimbing (PELAKSANAAN/PENGAWASAN)
20
16. FORM 7.c : Lembar Penilaian (oleh) Pembimbing Lapangan (PERENCANAAN/PERANCANGAN)........ 21
17. FORM 7.d : Lembar Penilaian (oleh) Dosen Pembimbing (PERENCANAAN/PERANCANGAN)............. 22
18. Lampiran 1 FORM 7 : Petunjuk Penilaian..................................................................................... 23
19. Lampiran 2a/b FORM 7 : Ceklis Kelengkapan Laporan (PELAKSANAAN/PENGAWASAN).................. 24
20. Lampiran 2c/d FORM 7 : Ceklis Kelengkapan Laporan (PERENCANAAN/PERANCANGAN)................ 25
21. FORM 8 : Halaman Pengesahan Laporan.................................................................................... 26
22. FORM 9 : Surat Ucapan Terima Kasih & Permohonan Ma’af.................................................... 27
-- 3 --
FORM ADMINISTRASI
SOP  Lampiran Form Administrasi Praktek Kerja
Diagram PROSEDUR ADMINISTRASI PRAKTEK KERJA

FAK. / DOS
JURS. N
Obyek/proyek dari Form Mencari proyek

Jurs./Fak./Univ. 0
Kisi-Kisi eksternal
proyek
Konsultasi dgn
Koord. Pengampu layak tdk
Recording memeriksa Form

persyaratan akademis 1
Pendaftaran
KKN-P
memenuhi tdk Menyelesaikan syarat akademis
Form Form
2
"Surat 3
"Tanggapan
Permohonan Proyek"
Form Form
4a
"Surat 4b
"Surat layak
kePembimb."
Proyek/Pemb. kePembimb."
Dosen
Lap. Pembimbing
MENGIK Konsultasi awal dg Konsultasi awal dg

UTI
PEMBEKAL Dosen Pembimb. Melaksanakan praktek Pembimb. Lapang
AN
1. Keppres 80/2003
kerja selama 60
2. UU 1/1999 "Jasa Form (enam puluh) hari Form
5b
"Assistens 5a
Konstruksi" & PP-nya
3. Siklus Proyek i"
KEHADIRAN. "Presensi
Lapang"
4. Adm. & Dok. Proyek Konsultasi laporan
5. Man. Proy. Konst.
6. Etika Profesi
Assist. Laporan minimal 4 kali
. Konsult. Kegiatan
ke Dosen Pemb. ke Pemb. Lapang
7. Teknik Pelaksanaan
Menyusun Draft
Laporan Akhir
REVI REVI
Pengumpulan Draft Laporan
SI,
atas persetujuan tdk tdk SI,
atas persetujuan
Dosen Pembimbing. Akhir ke Dosen Pembimbing Pembimbing Lapangan.
OK
Konsultasi dgn PENGGANDAAN Form

Koord. Pengampu LAPORAN AKHIR 8Form "Kesetaraan"+
9
dijilid "Pengesahan
dlm Laporan
Akhir. "
Form 6b Form 6a. "Penilaian
"Penilaian"
ke Dosen Kinerja"
ke Pembimb.
Pembimbing Lapangan
Menyertakan :
Form 7 Lembar Penilaian
Lamp 1 Form 7 Petunjuk Penilaian Form Form
Lamp 2 Form 7 Ceklis Laporan 7.b Akt &
"Penilaian 7.a
"Penilaian
Lap" Kinerja"
mengirim ke KP-mk mengirim ke KP-mk
dlm amplop tertutup dlm amplop tertutup
TES / U.A.S.
Penilaian oleh PENGUMPUL
AKTIFITAS &
LAPORAN AKHIR Koord. Pengampu AN
LAPORAN
AKHIR 1. Revisi Laporan, dan
2. Mengikuti pembekalan
dan/atau Ujian Akhir
Semester saja!
Sertifikat KKN-P LULUS NILAI AKHIR TIDAK
KELUAR
-- 4 --
FORM ADMINISTRASI
Tabel CEKLIS FORM PROSEDUR ADMINISTRASI
Estimasi PENANGGUNGJAWAB PIHAK / ALAMAT
No JUDUL FORM ADMINISTRASI
waktu PENGISIAN TTD TUJUAN TEMBUSAN
1 Form 0.a 1-2 hari Mahasiswa KP-mk
Kisi-Kisi Proyek Obyek Praktek Staf proyek
(BID. PELAKSANAAN / PENGAWASAN)
2 Form 0.b 1-2 hari Mahasiswa KP-mk
Kisi-Kisi Proyek Obyek Praktek (BID. Staf proyek
PERENCANAAN/PERANCANGAN)
3 Form 1 2-3 hari Mahasiswa -Mahasiswa Recording
Pendaftaran KKN-P -Record. Jurs Jurusan
-Pensh. Akad.
4 Form 2 3-5 hari Fakultas PD I Proyek atau Ketua Jurs.
Surat Permohonan Praktek Kerja (Paraf Kajur) Perusahaan
5 Form 3.a 3-5 hari Proyek atau Pimpinan PD I Ketua Jurs.
Surat Tanggapan Proyek Perusahaan Perusahaan (Fakultas)
(PELAKSANAAN / PENGAWASAN)
6 Form 3.b 3-5 hari Proyek atau Pimpinan PD I Ketua Jurs.
Surat Tanggapan Proyek Perusahaan Perusahaan (Fakultas)
(PERENCANAAN / PERANCANGAN)
7 Form 4.a 3-5 hari Fakultas PD I Proyek atau Ketua Jurs.
Surat Permohonan Bantuan (Paraf Kajur Perusahaan
Pembimbingan di Lapangan &
KP-mk)
8 Form 4.b 1-2 hari Jurusan Ketua Jurs. Dosen Pemb. KP-mk.
Surat Permohonan Pembimbingan (Paraf KP-mk)
Praktek Kerja dan Penyusunan Laporan
9 Form 5.a 60 hari Mahasiswa -Mahasiswa
Lembar Presensi Kegiatan di Lapangan HADIR -Pembb. Lap.
10 Form 5.b >4 kali Mahasiswa -Mahasiswa
Lembar Kegiatan Praktek dan Laporan asistensi -Dosen Pemb.
Lampiran 5b Panduan Assistensi Laporan
11 Form 6.a 3-5 hari Fakultas PD I Proyek atau Ketua Jurs.
Surat Permohonan Penilaian Kinerja (Paraf Kajur) Perusahaan
12 Form 6.b 2-3 hari Jurusan Ketua Jurs. Dosen Pemb. KP-mk.
Surat Permohonan Penilaian (Paraf KP-mk)
Praktek Kerja dan Laporan
13 Form 7.a 2-3 hari Pembb. Lap. -Pembb.Lap. KP-mk
Lembar Penilaian oleh Pembimbing -Pimp. PT.
Lapangan
14 Form 7.b 2-3 hari Dosen Dosen KP-mk
Lembar Penilaian oleh Dosen Pembimbing Pembimbing Pembimbing
15 Lampiran 1 Form 7 : Pemb. Lap.
Petunjuk Penilaian Dosen Pemb.
16 Lampiran 2 Form 7 : Masing2 unt: a) Pemb. Lap KP-mk
17 Ceklis Kelengkapan Laporan a) Pemb Lap b) Dosen Pem
(BIDANG PELAKSANAAN) b) Dosn Pemb
(BIDANG PENGAWASAN)
(BIDANG PERENC. UMUM)
(BIDANG PERANC. TEKNIS)
18 Form 8 2-3 hari Mahasiswa -Mahasiswa

Halaman Pengesahan Laporan -Pembb. Lap.
-Dosen Pemb.
-KP-mk.
-Ketua Jurs
19 Form 9 2-3 hari Mahasiswa PD I Proyek atau Ketua Jurs.
Surat Ucapan Terima Kasih (Paraf Kajur) Perusahaan
<COMPAQ> /conversion/tmp/scratch/56938950.docx AB3::23 Feb 2010
-- 5 --
FORM ADMINISTRASI
KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN ARSITEKTUR
Jln. Mayjend Haryono No.167 Malang - Jawa Timur 65145 Indonesia
Telp. +6 2 - 3 4 1 - 5 6 7 4 8 6 ; Fax. +6 2 - 3 4 1 - 5 6 7 4 8 6
Website : www.arsitektur.brawijaya.ac.id ; E-mail : arsftub@brawijaya.ac.id
KISI-KISI OBYEK PRAKTEK KERJA

1 Nama Proyek : RENOVASI GEDUNG KULIAH A FAKULTAS ILMU ADMINISTRASI
2 Lokasi : Jalan MT. HARYONO NO. 163 Kota : MALANG
3 Volume : 2043 M2 (Luas Bangunan) Kapasitas : 4 LANTAI (Jumlah lantai)
4 Nilai Biaya : Rp Sumber Dana :

5 Jangka Waktu : hari kalender Tgl/bln/thn s/d
6 Perolehan Proyek  LELANG UMUM  LELANG TERBATAS  PENUNJUKAN  LAINNYA
7 Bidang Pekerjaan  PELAKSANAAN  PENGAWASAN  LAINNYA
Lingkup Pekerjaan yang dapat diamati dan diselesaikan sebagai obyek praktek sesuai kalender proyek
8
:
1. Struktural  PONDASI  KOLOM-BALOK  PELAT LANTAI  ATAP
2. Arsitektural  LANTAI  DINDING & KUSEN  PLAFOND  FINISHING
3. Instalasi  SANITASI  LISTRIK & LAMPU  AIR  ELEVATOR
 DRAINASE  PENANGKAL  KOMUNIKASI  LAINNYA
4. Manajemen  BIAYA  MATERIAL &  SDM  ADMINISTRASI  LAINNYA
5. Lainnya ..........................................................................................................................................................................................................................
9 Pemilik : UNIVERSITAS BRAWIJAYA

& Alamat Jalan VETERAN Kota MALANG
10 Pelaksana :
& Alamat Jalan Kota
11 Pengawas :
& Alamat Jalan Kota
12 Perencana : CV. CONSEPTA
& Alamat Jalan SAMPEAN NO. 46 Kota MALANG
13 Posisi/jabatan yang direkomendasikan 1. ..................................................................................... sbg ..........................................................................
bagi mahasiswa magang/praktek. 2. ..................................................................................... sbg ..........................................................................
(sesuai struktur organisasi proyek) 3. ..................................................................................... sbg ..........................................................................
14 Personil proyek Nama : Jabatan :  PEMILIK
pemberi  PELAKSANA
informasi  PENGAWAS
Malang,____________________
Catatan : Nama & NIM Tanda Tangan
 Form ini diisi secara lengkap dan akurat oleh mahasiswa
berdasarkan informasi dari Pengelola/Penanggungjawab 1. KARTIKA ANGGRAENI SP
Proyek yang menjadi calon obyek KKN-P. NIM. 0810653009
 Blok lingkaran bernomor pada pilihan lingkup pekerjaan. 2. IVANA LIDYANINGTYAS
 Setelah diisi, dicopy 1x untuk diserahkan dan dikonsultasikan NIM. 0810650053
dengan Koordinator Pengampu KKN-P untuk dinilai
kelayakannya sebagai obyek praktek kerja. 3.
 Form ini dapat diperbanyak sendiri. NIM.
Form 0.a Kisi-Kisi Proyek (PELAKSANAAN - PENGAWASAN) KURIKULUM 2007/2008 – 2010/2011

FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN ARSITEKTUR
Telp. +6 2 - 3 4 1 - 5 6 7 4 8 6 ; Fax. +6 2 - 3 4 1 - 5 6 7 4 8 6
KISI-KISI OBYEK PRAKTEK KERJA

1 Nama Proyek :
2 Pemilik :
& Alamat Jalan Kota :
3 Perencana :
& Alamat Jalan Kota :
4 Lokasi Proyek : Jalan Kota :
5 Volume : M2 (Luas Bangunan/Tapak) Kapasitas : (Jumlah lantai/Gedung)
6 Nilai Biaya : Rp Sumber Dana :

7 Jangka Waktu hari kalender Tgl/bln/thn s/d
 STUDI
8 Bidang pek.  PERENC. UMUM  PERENC. TEKNIS  LAINNYA
KELAYAKAN
 SELEKSI
9 Perolehan Proyek  SELEKSI UMUM  PENUNJUKAN  LAINNYA
TERBATAS
Lingkup Pekerjaan yang dapat diamati dan diselesaikan sebagai obyek praktek sesuai kalender
10
proyek :
1. Persiapan  SURVEY UKUR TAPAK  UKUR TANAH  LAINNYA
2. Desain  PRADESAIN  DETAIL DESAIN  MAKET 3D  LAINNYA
3. RKS  SYARAT UMUM  SYARAT ADM.  SYARAT TEKNIS  LAINNYA
4. RAB  SURVEY HARGA  ANALISA  RINCIAN  LAINNYA
5. Sist. Instalasi  SANITASI  KELISTRIKAN  P. PETIR 
yg direncanakan  ELEVATOR  KOMUNIKASI  TELEVISI  LAINNYA
6. LAINNYA ..................................................................................................................................................
11 Posisi/jabatan yang disarankan bagi 1. ..................................................................................... sbg ..........................................................................
mahasiswa magang/praktek 2. ..................................................................................... sbg ..........................................................................
(sesuai struktur organisasi proyek) 3. ..................................................................................... sbg ..........................................................................
12 Penanggungjwb Bid. Arsitektur Bid. RAB. Bid. RKS
pek. proyek
13 Personil proyek Nama : Jabatan :  PEMILIK
pembimbing mhs  PERENCANA
 LAINNYA
Malang,____________________
Catatan : Nama & NIM Tanda Tangan
 Form ini diisi secara lengkap dan akurat oleh mahasiswa
berdasarkan informasi dari Pengelola/Penanggungjawab 1.
Proyek yang menjadi calon obyek KKNP. NIM.
 Blok lingkaran bernomor pada pilihan lingkup pekerjaan. 2.
 Setelah diisi, dicopy 1x untuk diserahkan dan dikonsultasikan NIM.
dengan Koordinator Pengampu KKN-P untuk dinilai
kelayakannya sebagai obyek praktek kerja. 3.
 Form ini dapat diperbanyak sendiri. NIM.
Form 0.b Kisi-Kisi Proyek (PERENCANAAN - PERANCANGAN) KURIKULUM 2007/2008 – 2010/2011

FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN ARSITEKTUR
Telp. +62 - 3 4 1 - 5 6 7 4 8 6 ; Fax. +62 - 3 4 1 - 5 6 7 4 8 6
PENDAFTARAN PRAKTEK KERJA

SEMESTER: 1) GANJIL GENAP  TAHUN AKADEMIK 2 0 1 1 2)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : KARTIKA ANGGRAENI SP.....................................................2) NIM 0810653009............................2)

adalah benar mahasiswa Jurusan Arsitektur Fakultas Teknik Universitas Brawijaya, menyatakan
akan menempuh mata kuliah dan Program Pembekalan Materi KKN-P dalam bidang pekerjaan : 1)
 PELAKSANAAN  PENGAWASAN  PERENC. UMUM  PERENC. TEKNIS
dan telah memenuhi persyaratan akademik mengikuti mata kuliah tersebut, yang meliputi :
Nilai yang
No. MEMENUHI PERSYARATAN
Diperoleh2)
1 Jumlah sks/kredit yang telah lulus ditempuh > 100 sks 104
2 Indeks Prestasi Kumulatif > 2,00
3 Telah lulus mk. Desain Arsitektur 3 (TKA 4008), nilai > C
4 Telah lulus mk. SKB 3 (TKA 4218), nilai > C
5 Telah/sedang menempuh mk. Ekonomi Bangunan (TKA 4124)
6 Telah/sedang menempuh mk. Utilitas (TKA 4223)
Demikian pernyataan ini dibuat dengan benar dan untuk dipergunakan sesuai kepentingannya.
Apabila dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian data, maka saya bersedia matakuliah ini
dinyatakan GUGUR; dan saya bersedia menempuh ulang sebelum Ujian/Sidang Sarjana.
Keterangan : Malang, 28 Februari 2011

1) Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan yang sesuai. Yang Menyatakan
2) Tulis dengan huruf cetak/kapital.
3) Lembar asli sesudah ditandatangani semua pihak,
diserahkan ke Recording Jurusan.
4) Satu lembar copy diserahkan kepada KP. KKN-P.
5) Satu lembar copy disimpan mahasiswa ybs. KARTIKA ANGGRAENI SP
NIM. 0810653009
Mengetahui dan menyetujui,

Pembimbing Akademik, Ka.Ur. Adm. Pendidikan
Jurusan Arsitektur FTUB,
..…….…..........……………..…….. DODDY W.
NIP. NIP. 19630411 200003 1001
Form 1 Pendaftaran Praktek Kerja KURIKULUM 2007/2008 – 2010/2011

UNIVERSITAS BRAWIJAY A
FAKULTAS TEKNIK
Telp. +62 - 3 4 1 - 5 8 7 7 1 0 , 5 8 7 7 1 1 ; Fax. +62 - 3 4 1 - 5 5 1 4 3 0
Website : w w w . t e k n i k . b r a w i j a y a . a c . i d ; E-mail : teknik@brawijaya.ac.id
Nomor : /J10.1.31/KN/2010
Lampiran : ---
Perihal : Permohonan Praktek Kerja
Kepada Yth. Pimpinan/Direktur

PT/CV.
Jln.
Dengan hormat,
Untuk memenuhi kurikulum pada Jurusan Arsitektur Fakultas Teknik Universitas

Brawijaya, serta untuk menyelesaikan jenjang Sarjana Strata Satu (S1), maka setiap
mahasiswa diwajibkan untuk menempuh praktek kerja melalui mata kuliah KKN-P
(Kuliah Kerja Nyata – Praktek) dengan bobot kredit 3 (tiga) sks.
Sehubungan dengan itu, kami mohon bantuan informasi perihal kemungkinan proyek
yang sedang Saudara kerjakan untuk dapat dijadikan obyek praktek kerja dalam
bidang pekerjaan PELAKSANAAN – PENGAWASAN - PERENCANAAN UMUM –
PERENCANAAN TEKNIS (ketik salah satu yang sesuai ) pembangunan gedung bagi
mahasiswa yang namanya tercantum di bawah ini :
No. Nama Mahasiswa NIM

1.
2.
3.
Demikian surat dibuat untuk dapatnya menjadi periksa. Atas segala perhatian dan
kerjasama yang baik ini, disampaikan terima kasih.
Malang, __________ 2010

a.n. Dekan Fak. Teknik
Pembantu Dekan Bidang Akademik
Tembusan Kepada:
1. Yth. Ketua Jurusan Arsitektur
Fakultas Teknik Universitas Brawijaya
2. Arsip Fakultas
3. Arsip ybs. Ir. Ludfi Djakfar, MSCE., Ph.D.
NIP. 19640709 199002 1 001
Form 2 Surat Permohonan Praktek Kerja KURIKULUM 2007/2008 – 2010/2011

KOP PERUSAHAAN
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Tanggapan Permohonan Kerja Praktek
Kepada Yth. Sdr. LUDFI DJAKFAR

Malang
Menanggapi surat Saudara Nomor: /J10.1.31/KN/2009, tanggal . perihal

Permohonan Praktek Kerja mata kuliah KKN-P Bidang Pelaksanaan/
Pengawasan (tulis salah satu yang sesuai).
Setelah melalui berbagai pertimbangan, maka dengan ini kami memutuskan bahwa
proyek yang sedang kami kerjakan, yakni :
PROYEK :......................................................................................................................................................
LOKASI :......................................................................................................................................................
LINGKUP PEK. :  STRUKTURAL  ARSITEKTURAL  INSTALASI  M.E.
PEMILIK :......................................................................................................................................................
PERENCANA :......................................................................................................................................................
PENGAWAS :......................................................................................................................................................
PELAKSANA :......................................................................................................................................................
BIAYA : Rp..............................................................................................................................................
JANGKA WAKTU : ....................................................................................................................................................
adalah ..........................LAYAK / TIDAK LAYAK...............................coret yang tidak sesuai.

untuk dijadikan obyek praktek kerja bagi mahasiswa yang namanya tercantum dalam
surat Saudara.
Demikian tanggapan dari kami. Atas perhatian, kepercayaan dan kerjasama yang baik
ini, disampaikan terima kasih.
……………., ………………………..
Pimpinan Perusahaan/Proyek,
Tembusan Kepada:
2. Arsip mahasiswa
________________________
Nama Lengkap, Ttd & Cap Perusahaan
Form 3.a Surat Tanggapan Proyek Pelaksanaan/Pengawasan KURIKULUM 2007/2008 – 2010/2011

KOP PERUSAHAAN
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Tanggapan Permohonan Praktek Kerja
Kepada Yth. Pembantu Dekan Bidang Akademik

Malang
Menanggapi surat Saudara Nomor: /J10.1.31/AK/2009, tanggal perihal

Permohonan Obyek Praktek Kerja mata kuliah KKN-P Bidang Perencanaan
Umum/Perencanaan Teknis. (tulis salah satu yang sesuai)
Setelah melalui berbagai pertimbangan, maka dengan ini kami memutuskan bahwa
proyek yang sedang kami kerjakan, yakni :
NAMA PROYEK :.........................................................................................................................................................

LOKASI :.........................................................................................................................................................
LUAS :....................................................................M2 (total luas lantai atau luas lahan)
KAPASITAS :.................................................................................................................LANTAI/GEDUNG
LINGKUP PEK. :  SURVEY  DESAIN  ANALISA & RKS  ANALISA & RAB
PEMILIK :.........................................................................................................................................................
PERENCANA :.........................................................................................................................................................
BIAYA : Rp.................................................................................................................................................
JANGKA WAKTU : .......................................................................................................................................................
adalah ..........................LAYAK / TIDAK LAYAK................................coret yang tidak sesuai

untuk dijadikan obyek praktek kerja bagi mahasiswa yang namanya tercantum dalam
surat Saudara.
Demikian tanggapan dari kami. Atas perhatian, kepercayaan dan kerjasama yang baik
ini, disampaikan terima kasih.
…………., …………………………..
Pimpinan Perusahaan/Proyek,
Tembusan Kepada:
2. Arsip mahasiswa
________________________
Nama Lengkap, Ttd & Cap Perusahaan
Form 3.b Surat Tanggapan Proyek Perencanaan/Perancangan KURIKULUM 2007/2008 – 2010/2011

FAKULTAS TEKNIK
Telp. +62 - 3 4 1 - 5 8 7 7 1 0 , 5 8 7 7 1 1 ; Fax. +62 - 3 4 1 - 5 5 1 4 3 0
Nomor : /J10.1.31/KN/2010
Lampiran : 1 (satu) bendel berkas
Perihal : Permohonan Bantuan Pembimbingan Proyek

PT. ________________________
Jln. ________________________
Di _________________________
Menindaklanjuti Surat Tanggapan Saudara, Nomor __________________. tertanggal

___________ perihal layaknya proyek yang sedang Saudara kerjakan untuk dijadikan
obyek praktek kerja bagi mahasiswa kami, yang namanya tersebut di bawah ini.
Maka dengan ini kami mohon bantuan dan kesediaan Saudara untuk membimbing
mereka selama proses pelaksanaan kegiatan praktek kerja di lapangan.

1.
2.
3.
Perlu disampaikan bahwa masa praktek kerja yang harus dipenuhi oleh mahasiswa
adalah 42 (empat puluh dua) hari kehadiran di proyek atau perusahaan.
Bersama ini pula disertakan 1 (satu) bendel materi pendukung panduan praktek :
 Form 0 Kisi-Kisi Obyek Praktek Kerja yang sudah diparaf KP-mk
 Satu eksemplar Buku 3 Manual Prosedur Laporan Praktek Kerja
 Satu eksemplar Buku 4 Instruksi Kerja Pelaksanaan Praktek Kerja
 Satu lembar Lampiran Form 5b. Panduan Assistensi Laporan Praktek Kerja
Demikian permohonan dari kami. Atas perhatian dan kerja sama yang baik ini,
disampaikan terima kasih.
Malang, __________ 2010

Tembusan Kepada:
2. Arsip Ir. Ludfi Djakfar, MSCE., Ph.D.
NIP. 19640709 199002 1 001
Form 4.a Surat Permohonan Bantuan Pembimbingan di Lapangan KURIKULUM 2007/2008 – 2010/2011
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN ARSITEKTUR
Telp. +62 - 3 4 1 - 5 6 7 4 8 6 ; Fax. +62 - 3 4 1 - 5 6 7 4 8 6
Nomor : /J10.1.31.65/KN/2010
Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Pembimbingan Praktek Kerja
Kepada Yth. ___________________________

Dosen Jurusan Arsitektur
Fak. Teknik Univ. Brawijaya
Di Tempat
Untuk melengkapi pencapaian kompetensi keilmuan praksis melalui praktek kerja,

maka dimohon kesediaan Saudara dapatnya memberi bimbingan kepada mahasiswa
berikut dalam melaksanakan praktek dan pembuatan laporan yang sesuai dengan
pelaksanaan kegiatan yang diamati di lapangan.

1.
2.
3.
Bersama ini pula disertakan 1 (satu) bendel materi pendukung pembimbingan untuk
menjadi periksa :
 Form 0 Kisi-Kisi Obyek Praktek Kerja yang sudah diparaf KP-mk
 Satu eksemplar Buku 3 Manual Prosedur Laporan Praktek Kerja
 Satu eksemplar Buku 4 Instruksi Kerja Pelaksanaan Praktek Kerja
 Satu lembar Lampiran Form 5b. Panduan Assistensi Laporan Praktek Kerja
Adapun jumlah kehadiran di lapangan/proyek selama 42 (empat puluh dua) hari.

Sedangkan jumlah assistensi penyusunan laporan ke Dosen Pembimbing, minimal 4
(empat) kali. Sangat diharapkan kesediaan Dosen Pembimbing untuk mengadakan
kunjungan dan memberi bimbingan di lapangan selama masa praktek.
Demikian surat ini disampaikan untuk dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab.

Atas perhatian dan kerja sama yang baik ini, disampaikan terima kasih.
Malang,__________ 2010
Ketua Jurs. Arsitektur
Tembusan Kepada:
1) Yth. Koord. Pengampu MK. KKN-P HERRY SANTOSA, ST., MT.
2) Arsip per-tinggal NIP. 19730525 200003 1004
Form 4.b Surat Pembimbingan Praktek Kerja & Laporan KURIKULUM 2007/2008 – 2010/2011
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN ARSITEKTUR
Telp. +62 - 3 4 1 - 5 6 7 4 8 6 ; Fax. +62 - 3 4 1 - 5 6 7 4 8 6
LEMBAR KEGIATAN & PRESENSI di LAPANGAN

Nama Bidang
NIM Nama
Pemb. Lap. Proyek
Jabatan Persh.
No. TANGGAL URAIAN KEGIATAN & PEKERJAAN ttd MHS ttd PL
Form 5.a Lembar Kegiatan & Presensi Lapangan KURIKULUM 2007/2008 – 2010/2011
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN ARSITEKTUR
Telp. +62 - 3 4 1 - 5 6 7 4 8 6 ; Fax. +62 - 3 4 1 - 5 6 7 4 8 6
LEMBAR ASSISTENSI LAPORAN & BIMBINGAN

LAPANGAN
Nama Mahasiswa N.I.M. Bidang
1 Nama
2 Proyek
3 Dos.Pemb.
No. TANGGAL CATATAN DOSEN PEMBIMBING Paraf MHS Paraf DP
0  Penyerahan Surat Pembimbingan & lampirannya 1

 Kesepakatan jadwal assistensi & kunjung lapang 2
3
1  Kerangka Laporan 1
 Bab 1 Pendahuluan 2
3
2  Bab 2 Deskripsi Proyek 1

 Proses Perolehan Proyek 2
 Dokumen Penawaran & Dokumen Proyek
 Lingkup Pekerjaan & persyaratan khusus 3
L  Kunjungan & Bimbingan Lapangan 1

 Teknis Pelaksanaan Pekerjaan 2
 Material Bangunan & Peralatan Kerja
 Metode Pengendalian Kualitas 3
3  Bab 3 Hasil & Pembahasan 1

 Foto2 Hasil Pengamatan 2
 Form2 Aplikasi & Dokumen Proyek
3
L  Kunjungan & Bimbingan Lapangan 1

 Teknis Pelaksanaan Pekerjaan 2
 Laporan Berkala
 Permasalahan & Solusi Lapangan 3
4  Bab 4 Penutup 1
 Kelengkapan Lampiran (Foto2; Time Schedule, 2
RAB, Gambar, RKS, dsb)
3
5  Pemeriksaan Draft Laporan Akhir 1

2
3
 Penilaian Laporan Akhir 1

 Tanda Tangan Pengesahan Laporan Akhir 2
3
Form 5.b Lembar Asistensi Laporan & Bimbingan Lapangan KURIKULUM 2007/2008 – 2010/2011
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN ARSITEKTUR
Telp. +62 - 3 4 1 - 5 6 7 4 8 6 ; Fax. +62 - 3 4 1 - 5 6 7 4 8 6
PANDUAN ASSISTENSI LAPORAN
Ses BERKAS HASIL &

HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN
i KOMPETENSI
1  Time Schedule 1. Jadwal pelaksanaan praktek kerja Kesepakatan Assistensi
 RAB Proyek 2. Lingkup Pekerjaan yang akan diamati
 Form 0 3. Tugas Spesifik Praktikan
2  Keppres 80/2008 Proses Perolehan/Pengadaan Proyek  Proses Pelelangan
 Jadwal Lelang Jika melalui proses lelang, dibahas metode,  Perolehan Proyek
 Kontrak/SPMK proses & prosedur pengadaan proyek ; evaluasi tanpa Proses Lelang
penawaran & kriteria pemenangan, dsb.
Jika swakelola dan tanpa proses lelang, dibahas
proses perolehan proyeknya, tim pengelola, dsb.
3  RKS, RAB, Gambar Teknis Pelaksanaan Pekerjaan  Teknis Pelaks Pek
s/d  Foto Hsl Pengamatan Membahas teknis pelaksanaan pek. yang  Kendali Mutu &
5  Laporan Berkala mencakup tahapan, persyaratan/uji bahan & alat, Waktu
masalah & solusinya, substansi laporan berkala, (sesuai bidang pek)
dan rapat koordinasi (bila ada).  Teknis Pelaporan
6-7  RKS, RAB, Gambar Dokumen Proyek  Teknis Pelaks Pek
 Foto Hsl Pengamatan Membahas kesesuaian dokumen proyek dgn  Kendali Mutu &
 Laporan Berkala pelaks pek yg meliputi : TOR, Gambar, RKS, Waktu
RAB, Laporan Berkala, dan lainnya sesuai (sesuai bidang pek)
kondisi proyek.  Teknis Pelaporan
8  Buku 3 SOP Laporan Kerangka Laporan Kerangka laporan, Bab 1
 Kerangka Laporan Membahas kerangka laporan & substansi Bab 1 & Bab 2 diberi catatan.
Pendahuluan, dan/atau Bab 2, dan/atau Bab 3.
9  Draft Laporan Akhir Draft Laporan Akhir Draft Laporan diberi
 Lamp Form Adm. Membahas substansi laporan secara lengkap & catatan
 Lamp Dok Proyek tuntas ; sesuai ketentuan dlm Buku 3 MP Laporan
Praktek Kerja berikut kelengkapannya.
10  Laporan Akhir Laporan Akhir & Penilaian  Laporan
 Amplop Penilaian Membahas substansi laporan secara lengkap & ditandatangani
 Sertifikat Keaktifan tuntas ; sesuai ketentuan dlm Buku 3 MP Laporan  Nilai dlm amplop
Praktek Kerja & catatan pada Draft Laporan tertutup
Akhir.  Sertifikat terlampirkan
Keterangan :
Kolom : ”Berkas” yang disertakan tiap kali konsultasi disesuaikan dengan Bidang Malang 23 Februari 2010
Pekerjaan dan kesepakatan dengan Dosen Pembimbing;
Koord Pengampu
Kolom : proses pembimbingan ”Memperhatikan Hal-Hal” yang menyangkut
muatan kompetensi teknis-aplikatif pelaksanaan pekerjaan dan substansi
ilmiah laporan; sesuai kondisi proyek.
Kolom : ”Hasil & Kompetensi” adalah produk yang harus diselesaikan dan
muatan kompetensi yang harus dicapai oleh mahasiswa praktikan AGUS BUDIMAN
Dimungkinkan adanya ”perlakuan teknis” yang spesifik sesuai kasus dan persyaratan NIP. 19650865 199203
proyek yang menjadi obyek praktek. 1002
Lampiran Form 5.b Lembar Asistensi Praktek & Penyusunan Laporan KURIKULUM 2007/2008 – 2010/2011
FAKULTAS TEKNIK
Telp. +62 - 3 4 1 - 5 8 7 7 1 0 , 5 8 7 7 1 1 ; Fax. +62 - 3 4 1 - 5 5 1 4 3 0
Nomor : /J10.1.31/KN/2010
Perihal : Permohonan Penilaian Kinerja dan Laporan

PT. ________________________
Jln. ________________________
di _________________________
Menindaklanjuti surat kami terdahulu, nomor ____/J10.1.31/KN/2009 tertanggal

___________ perihal pembimbingan praktek kerja bagi mahasiswa kami. Maka
dengan berakhirnya masa praktek kerja, kami mohon bantuan dan kesediaan
Saudara untuk memberi penilaian atas kinerja mereka selama proses pelaksanaan
kegiatan praktek kerja di lapangan dan laporan pengamatan hasil praktek kerja.
Adapun aspek-aspek yang perlu dinilai atas kinerja dan laporan hasil pelaksanaan
praktek kerja mahasiswa tersebut sebagaimana dijelaskan pada form terlampir.
Bersama ini pula kami lampirkan 1 (satu) bendel berkas yang berisi :
1. Satu eksemplar Laporan Akhir atas nama kelompok mahasiswa tersebut;
2. Form 7a/c Lembar Penilaian oleh Pembimbing Lapangan
3. Lampiran 1 Form 7 Petunjuk Penilaian; dan
4. Lampiran 2 Form 7 Ceklis Kelengkapan & Penilaian Laporan.
Penilaian aspek-aspek kinerja mohon ditulis dalam Form 7a. Sedangkan penilaian
atas laporan ditulis pada Lampiran 2 Form 7 tentang Ceklis Kelengkapan & Penilaian
Laporan. Demi menjaga kerahasiaan hasil penilaian Saudara, dimohon Form 7a dan
Lampiran 2; dimasukkan dalam amplop tertutup untuk disampaikan –melalui
mahasiswa tersebut, pada Koordinator Pengampu matakuliah ini.
Demikian surat dari kami. Atas kesempatan, pembimbingan dan kerja sama yang
telah terbina dengan baik ini, disampaikan terima kasih.
Malang, __________ 2010

Tembusan Kepada:
2. Arsip Fakultas Ir. Ludfi Djakfar, MSCE., Ph.D.
NIP. 19640709 199002 1 001
Form 6.a Surat Permohonan Penilaian Kinerja dan Laporan KURIKULUM 2007/2008 – 2010/2011
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN ARSITEKTUR
Telp. +62 - 3 4 1 - 5 6 7 4 8 6 ; Fax. +62 - 3 4 1 - 5 6 7 4 8 6
Nomor : /J10.1.31.65/KN/2010
Perihal : Penilaian Praktek Kerja dan Laporan KKN-P
Kepada Yth. ___________________________

Dosen Jurusan Arsitektur
Fak. Teknik Univ. Brawijaya
Di Tempat
Menindaklanjuti surat kami terdahulu, nomor ____/J10.1.31.65/KN/2010 tertanggal

___________ perihal pembimbingan praktek kerja dan penyusunan laporan bagi
mahasiswa. Maka dengan berakhirnya masa praktek kerja, dimohon kesediaan
Saudara untuk memberi penilaian capaian kompetensi mereka dalam kegiatan
praktek kerja dan laporan pengamatan hasil praktek kerja.
Adapun aspek-aspek yang perlu dinilai atas kinerja dan laporan praktek kerja
mahasiswa tersebut, sebagaimana dijelaskan pada form terlampir. Uraian singkat
aspek-aspek yang dinilai tertulis dalam Manual Prosedur Administrasi Praktek Kerja.
Bersama ini pula kami lampirkan 1 (satu) bendel berkas yang berisi :
 Satu eksemplar Laporan Akhir atas nama kelompok mahasiswa tersebut;
 Form 7b Lembar Penilaian oleh Dosen Pembimbing;
 Lampiran 1 Form 7 Petunjuk Penilaian; dan
 Lampiran 2 Form 7 Ceklis Kelengkapan Laporan.
Penilaian aspek-aspek kinerja mohon ditulis dalam Form 7b. Sedangkan penilaian
atas laporan ditulis pada Lampiran 2 Form 7. Demi menjaga kerahasiaan hasil
penilaian Saudara, dimohon Form 7b/d dan Lampiran 2; dimasukkan dalam
amplop tertutup untuk disampaikan –melalui mahasiswa tersebut, pada Koordinator
Pengampu matakuliah ini.
Demikian surat dari kami. Atas perhatian, bimbingan dan kerjasama yang telah
terbina dengan baik ini, disampaikan terima kasih.
Malang,__________ 2010
Tembusan Kepada:
1. Yth. Koord. Pengampu MK. KKN-P HERRY SANTOSA, ST., MT.
2. Arsip per-tinggal NIP. 19730525 200003 1004
Form 6.b Surat Permohonan Penilaian Praktek Kerja & Laporan KURIKULUM 2007/2008 – 2010/2011
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN ARSITEKTUR
Telp. +62 - 3 4 1 - 5 6 7 4 8 6 ; Fax. +62 - 3 4 1 - 5 6 7 4 8 6
LEMBAR PENILAIAN PEMBIMBING LAPANGA N

BIDANG1) :  PELAKSANAAN PEMBANGUNAN  PENGAWASAN PEMBANGUNAN
A. Diisi oleh mahasiswa 2) :
1. Nama Proyek :
2. Lokasi :
3. Volume : M2 (luas total lantai) Kapasitas (jumlah total) : Lantai/Gedung
4. Biaya Rp Sumber Biaya :
5. Jangka Waktu : hari kalender Tanggal : s/d
6. Pemilik :
Jalan
7. Perencana : PT/CV.
Jalan
8. Pengawas : PT/CV.
Jalan
9. Pelaksana : PT/CV.
Jalan
B. Diisi dengan nilai angka 0 s/d 4 (dua digit belakang koma) oleh Pembimbing Lapangan 3):
ASPEK YANG DINILAI
No NAMA & NIM MAHASISWA Kesungguhan Kemampuan Disiplin & Sikap Ilmiah
melaks. Praktek bekerjasama Tanggungjawab Profesional
Skala Nilai : Keterangan : ………………………………….

A = 4,00 1) Beri tanda silang pada kotak yang sesuai. Pembimbing Lapangan
B+ = 3,50 – 3,99 2) Diisi mahasiswa & ditulis dengan huruf cetak.
B = 3,00 – 3,49 3) Diisi angka (0 - 4) oleh Pembimbing Lapangan
C+ = 2,50 – 2,99 tiap kotak aspek yang dinilai, diisi sesuai kondisi
C = 2,00 – 2,49 faktual tiap mahasiswa.
D+ = 1,50 – 1,99 Setelah dinilai & ditandatangani PL, harap mhs me-
D = 1,00 – 1,49 nyerahkan pada KP-MK dalam amplop tertutup.
..………..………………………….
Nama, tanda tangan & cap perusahaan
Form 7.a Penilaian oleh Pembimbing Lapangan (PELAKSANAAN - PENGAWASAN) KURIKULUM 2007/2008 – 2010/2011
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN ARSITEKTUR
Telp. +62 - 3 4 1 - 5 6 7 4 8 6 ; Fax. +62 - 3 4 1 - 5 6 7 4 8 6
LEMBAR PENILAIAN DOSEN PEMBIMBING

BIDANG1) :  PELAKSANAAN PEMBANGUNAN  PENGAWASAN PEMBANGUNAN
1. Nama Proyek :
.
2. Lokasi :
3. Volume : M2 (luas total lantai) Kapasitas (jumlah total) : Lantai/Gedung
6. Pemilik :
Jalan
Jalan
8. Pengawas : PT/CV.
Jalan
9. Pelaksana : PT/CV.
Jalan
B. Diisi dengan nilai angka 0 s/d 4 (dua digit dibelakang koma) oleh Dosen Pembimbing 3):
ASPEK YANG DINILAI

A = 4,00 1) Beri tanda silang pada kotak yang sesuai. Dosen Pembimbing
D+ = 1,50 – 1,99 Setelah dinilai & ditandatangani PL, harap mhs me- ..………..………………………….
D = 1,00 – 1,49 nyerahkan pada KP-MK dalam amplop tertutup. NIP.
Form 7.b Penilaian oleh Dosen Pembimbing (PELAKSANAAN - PENGAWASAN) KURIKULUM 2007/2008 – 2010/2011
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN ARSITEKTUR
Telp. +62 - 3 4 1 - 5 6 7 4 8 6 ; Fax. +62 - 3 4 1 - 5 6 7 4 8 6
LEMBAR PENILAIAN PEMBIMBING LAPANGA N

BIDANG1) :  PERENCANAAN UMUM  PERANCANGAN TEKNIS

1. Nama Proyek :
2. Lokasi :
3. Volume : M2 (luas total lantai) Kapasitas : Lantai (jumlah total lantai atau gedung)
6. Pemilik :
Jalan
Jalan
8. Dok. Proyek1)  SPK/SPMK  Kontrak  RKS  RAB  Gambar Kerja

9. Proses Tender1)  Seleksi Umum  Seleksi Terbatas  Pemilihan  Penunjukan
B. Diisi dengan nilai angka 0 s/d 4 (dua digit dibelakang koma) oleh Pembimbing Lapangan 3) :
ASPEK KINERJA YANG DINILAI

A = 4,00 1) Beri tanda silang pada kotak yang sesuai. Pembimbing Lapangan
D+ = 1,50 – 1,99 Setelah dinilai & ditandatangani PL, harap mhs me-
D = 1,00 – 1,49 nyerahkan pada KP-MK dalam amplop tertutup.
..………..………………………….
Nama, tanda tangan & cap perusahaan
Form 7.c Penilaian oleh Pembimbing Lapangan (PERENCANAAN - PERANCANGAN) KURIKULUM 2007/2008 – 2010/2011
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN ARSITEKTUR
Telp. +62 - 3 4 1 - 5 6 7 4 8 6 ; Fax. +62 - 3 4 1 - 5 6 7 4 8 6
LEMBAR PENILAIAN DOSEN PEMBIMBING

BIDANG1) :  PERENCANAAN UMUM  PERANCANGAN TEKNIS

1. Nama Proyek :
2. Lokasi :
3. Volume : M2 (luas total lantai) Kapasitas : Lantai (jumlah total lantai atau gedung)
6. Pemilik :
Jalan
Jalan
8. Dok. Proyek1)  SPK/SPMK  Kontrak  RKS  RAB  Gambar Kerja

9. Proses Tender1)  Seleksi Umum  Seleksi Terbatas  Pemilihan  Penunjukan
B. Diisi dengan nilai angka 0 s/d 4 (dua digit dibelakang koma) oleh Dosen Pembimbing 3) :
ASPEK KINERJA YANG DINILAI

A = 4,00 1) Beri tanda silang pada kotak yang sesuai. Dosen Pembimbing
D+ = 1,50 – 1,99 Setelah dinilai & ditandatangani PL, harap mhs me- ..………..………………………….
D = 1,00 – 1,49 nyerahkan pada KP-MK dalam amplop tertutup. NIP.
Form 7.d Penilaian oleh Dosen Pembimbing (PERENCANAAN - PERANCANGAN) KURIKULUM 2007/2008 – 2010/2011
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN ARSITEKTUR
Telp. +62 - 3 4 1 - 5 6 7 4 8 6 ; Fax. +62 - 3 4 1 - 5 6 7 4 8 6
PETUNJUK PENILAIAN
Kuliah Kerja Nyata – Praktek (KKN-P) ● UBU 4009 ● 3 (tiga) sks
Petunjuk pengisian tentang aspek-aspek yang dinilai terhadap kinerja praktek/magang mahasiswa:
Aspek yang Dinilai Bagi Pembimbing Lapangan Bagi Dosen Pembimbing

1 Kesungguhan dalam Proaktif bertanya dan merekam hal- Mahasiswa dapat menunjukkan bukti-
melaksanakan kerja hal yang terkait dengan : bukti tertulis berikut :
praktek/magang  Aspek administrasi proyek seperti:  Kelengkapan administrasi
kontrak, SPK, surat2, asuransi, prosedural semua Form KKNP dari
dsb. Jurusan.
 Aspek manajerial proyek seperti:  Dokumen kelengkapan proyek –
manaj. SDM, peralatan dan bahan. minimal, sesuai daftar lampiran.
 Aspek teknis pekerjaan proyek  Progres penulisan laporan tiap bab
seperti; telaah kesesuaian antara dan teknis penulisan yang benar.
dokumen proyek gambar, RKS,  Tahapan pelaksanaan pekerjaan
time schedule dan/atau RAB. yang diamati, secara benar.
2 Kemampuan Mengukur kemampuan mahasiswa Mengukur kemampuan mahasiswa
bekerjasama dalam hal: dalam hal:
 Berbagi informasi dan pengalaman  Berbagi informasi dan pengalaman
dengan kelompok mahasiswa, dengan mahasiswa atau kelompok
pekerja dan staf proyek; lainnya (diskusi);
 Mampu menerima masukan dari  Mampu menerima masukan dari
pembimbing, pekerja dan staf pembimbing, mahasiswa atau
proyek lainnya. kelompok lainnya (diskusi).
3 Disiplin dan  Intensitas kehadiran di proyek.  Intensitas konsultasi materi
tanggung jawab pengamatan dan materi laporan.
 Kesesuaian kehadiran dengan
jadwal yang disepakati.  Kesesuaian progress dengan jadwal
assistensi yang telah disepakati.
 Kepatuhan terhadap aturan dan
ketentuan proyek.  Kepatuhan penyelesaian revisi dan
kelengkapan materi laporan.
 Penyelesaian tugas di lapangan.
4 Sikap ilmiah dan  Pemahaman dan penerapan tugas  Pemahaman dan penerapan tugas
profesional yang benar sesuai jabatan/posisi yang benar sesuai jabatan/posisi
dalam proyek. dalam proyek.
 Kesigapan dalam merekam tiap  Kesigapan dalam merekam tiap
kegiatan secara tertulis. kegiatan assistensi secara tertulis.
 Penyampaian ide, temuan dan  Penyampaian ide dan hasil
klaim secara prosedural dan forum pengamatan secara etis akademik.
sesuai aturan proyek.  Etika sopan santun di lingkungan
 Etika sopan santun di lingkungan kampus.
proyek.
Lampiran 1 Form 7 Lembar Penilaian KURIKULUM 2007/2008 – 2010/2011

FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN ARSITEKTUR
Telp. +62 - 3 4 1 - 5 6 7 4 8 6 ; Fax. +62 - 3 4 1 - 5 6 7 4 8 6
CEKLIS KELENGKAPAN & PENILAIAN LAPORAN

Bidang pekerjaan PELAKSANAAN atau PENGAWASAN pembangunan
Nama Mhs
NIM
Halaman muka ad td Bab 4 PENUTUP ad td

a k a k
1 Halaman Judul 23 4.1 Kesimpulan
2 Lembar Pengesahan 24 4.2 Saran-Saran
3 Kata Pengantar
25 Lampiran A
4 Daftar Isi
Foto-Foto Pelaksanaan Kegiatan
5 Daftar Tabel, Gambar, Diagram, Foto
6 Daftar Lampiran Lampiran B Form-Form Jurusan ad td
a k
Bab 1 PENDAHULUAN ad td
26 Surat Permohonan Obyek Kerja
a k
27 Surat Tanggapan Proyek
7 1.1 Latar Belakang
28 Surat Permohonan Bantuan Bimbingan
8 1.2 Tujuan dan Sasaran
di Lapangan
9 1.3 Lingkup Pekerjaan
29 Surat Bantuan Pembimbingan Laporan
10 1.4 Metode Pelaksanaan
30 Lembar Kegiatan & Presensi Lapangan
11 1.5 Sistematika Pelaporan tiap mahasiswa
31 Lembar Assistensi Laporan
Bab 2 DESKRIPSI PROYEK ad td
a k 32 Lembar Pengesahan
12 2.1 Umum 33 Copy Sertifikat Keaktifan
13 2.2 Administrasi Proyek
Lampiran C Dokumen Proyek ad td
14 2.3 Organisasi Proyek a k
15 2.4 Lingkup Pekerjaan 34 Time Schedule Actual Progress
16 2.5 Persyaratan Khusus (bila ada) 35 RAB lengkap dengan analisa harga
satuan pekerjaan
Bab 3 HASIL & PENGAMATAN ad td
a k 36 RKS pekerjaan yang diamati
17 3.1 Umum 37 Gambar Kerja / shop drawing
18 3.2 Pekerjaan Struktural 38 Laporan Berkala
19 3.3 Pekerjaan Arsitektural 39 Lembar Penilaian
20 3.4 Pekerjaan Instalasi Dalam amplop tetutup beserta lampiran petunjuk
21 3.5 Permasalahan dan Pemecahannya penilaian dan ceklis laporan.
22 3.6 Rapat Koord. dan Laporan Berkala
Catatan : NILAI
LAPORAN ___________________
 Mohon kesediaan Pembimbing Lapangan untuk
Pembimbing Lapangan/Laporan
menilai kinerja mahasiswa kami dan Laporan hasil
pengamatannya; dengan cara mengisi ceklis ini.
 Ceklis ini merupakan satu kesatuan penilaian dengan
Form 6, yang dikirimkan kembali ke Koord. MK dalam
amplop tertutup; sebagai pertimbangan dalam Skala Nilai : ....................................
penilaian akhir. 1,00 s/d 4,00 Nama, ttd & cap perusahaan
Lampiran 2 Form 7 Lembar Penilaian (PELAKSANAAN - PENGAWASAN) KURIKULUM 2007/2008 – 2010/2011
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN ARSITEKTUR
Telp. +62 - 3 4 1 - 5 6 7 4 8 6 ; Fax. +62 - 3 4 1 - 5 6 7 4 8 6
CEKLIS KELENGKAPAN & PENILAIAN LAPORAN

Bidang pekerjaan PERENCANAAN atau PERANCANGAN gedung/kawasan
Nama Mhs
NIM
Halaman muka ad td Bab 4 PENUTUP ad td

a k a k
1 Halaman Judul 23 4.1 Kesimpulan
2 Lembar Pengesahan 24 4.2 Saran-Saran
3 Kata Pengantar
25 Lampiran A
4 Daftar Isi
Foto-Foto Pelaksanaan Kegiatan
5 Daftar Tabel, Gambar, Diagram, Foto
6 Daftar Lampiran Lampiran B Form-Form Jurusan ad td
a k
Bab 1 PENDAHULUAN ad td
26 Surat Permohonan Obyek Kerja
a k
27 Surat Tanggapan Proyek
7 1.1 Latar Belakang
28 Surat Permohonan Bantuan Bimbingan
8 1.2 Tujuan dan Sasaran
di Lapangan
9 1.3 Lingkup Pekerjaan
29 Surat Bantuan Pembimbingan Laporan
10 1.4 Metode Pelaksanaan
30 Lembar Kegiatan & Presensi Lapangan
11 1.5 Sistematika Pelaporan tiap mahasiswa
31 Lembar Assistensi Laporan
Bab 2 DESKRIPSI PROYEK ad td
a k 32 Lembar Pengesahan
12 2.1 Umum 33 Copy Sertifikat Keaktifan
13 2.2 Administrasi Proyek
Lampiran C Dokumen Proyek ad td
14 2.3 Organisasi Proyek a k
15 2.4 Lingkup Pekerjaan 34 Time Schedule Rencana
16 2.5 Persyaratan Khusus (bila ada) 35 RAB lengkap dengan analisa harga
satuan pekerjaan
Bab 3 HASIL & PENGAMATAN ad td
a k 36 Ringkasan RKS Teknis
17 3.1 Umum 37 Gambar Arsitektural
18 3.2 Pekerjaan Persiapan 38 Copy SPK/SPMK/Kontrak
19 3.3 Pekerjaan Desain Arsitektural 39 Lembar Penilaian
20 3.4 Pekerjaan Analisa Dalam amplop tetutup beserta lampiran petunjuk
21 3.5 Permasalahan dan Pemecahannya penilaian dan ceklis laporan.
22 3.6 Rapat Koord. & Konsultasi
Catatan : NILAI ___________________

LAPORAN Pembimbing Lapangan/Laporan
 Mohon kesediaan Pembimbing Lapangan untuk
menilai kinerja mahasiswa kami dan Laporan hasil
pengamatannya; dengan cara mengisi ceklis ini.
 Ceklis ini merupakan satu kesatuan penilaian dengan
Form 6, yang dikirimkan kembali ke Koord. MK dalam ....................................
amplop tertutup; sebagai pertimbangan dalam Skala Nilai : Nama, ttd & cap perusahaan
penilaian akhir. 1,00 s/d 4,00
Lampiran 2 Form 7 Lembar Penilaian (PERENCANAAN - PERANCANGAN) KURIKULUM 2007/2008 – 2010/2011

FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN ARSITEKTUR
Telp. +6 2 - 3 4 1 - 5 6 7 4 8 6 ; Fax. +6 2 - 3 4 1 - 5 6 7 4 8 6
HALAMA N PENGE SAH AN LAPORA N

Bahwa mahasiwa yang tercantum di bawah ini 1) :
Nama
NIM.
Telah menyelesaikan praktek kerja mata kuliah Kuliah Kerja Nyata – Praktek (KKN-P) pada :
1. Proyek 1) :
2. Lokasi 1) :
3. Bidang 2)
: PELAKSANAAN PENGAWASAN PERENC. UMUM  PERENC. TEKNIS
4. Biaya 1) : Rp Sumber Biaya :
5. Waktu 1) : hari kalender Tanggal : s/d
6. Pemilik 1) :
Jalan
7. Pada pihak 2)
 PELAKSANA  PENGAWAS  PERENCANA  PEMILIK
8. Nama & : PT/CV.
Alamat 1) Jalan
Keterangan : 1) Ditulis dengan huruf cetak; 2) Beri tanda silang pada kotak yang sesuai ; 3) Ditulis kota, tanggal, bulan dan tahun saat
penandatanganan/pengesahan, nama lengkap, jabatan dalam proyek, tanda tangan dan cap perusahaan.
_________ , ______________
Menyetujui, Menyetujui,
Dosen Pembimbing, Pembimbing Lapangan 3)
……..……………………. ……..……………………………….
NIP.
Mengetahui, Mengetahui/Menyetujui,
Ketua Jurusan Arsitektur Koordinator Pengampu MK,
HERRY SANTOSA, ST., MT. Ir. AGUS BUDIMAN

NIP. 19730525 200003 1004 NIP. 19650816 199203 1002
Form 8 Pengesahan Laporan KURIKULUM 2007/2008 – 2010/2011

FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN ARSITEKTUR
Telp. +6 2 - 3 4 1 - 5 6 7 4 8 6 ; Fax. +6 2 - 3 4 1 - 5 6 7 4 8 6
Nomor : /J10.1.31.65/KN/2010
Perihal : Ucapan Terima Kasih

PT. ________________________
Jln. ________________________
di _________________________
Dengan hormat,
Dengan berakhirnya masa praktek kerja bagi mahasiswa yang tersebut di bawah ini,

1.
2.
3.
kami atas nama pimpinan dan segenap civitas academica menyampaikan :

1. Terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya atas kesempatan,
pengalaman dan pengetahuan yang amat berharga yang telah diperoleh
mahasiswa selama masa praktek di proyek Saudara.
2. Permohonan ma’af yang tulus atas perilaku dan sikap mahasiswa kami yang
kurang berkenan, selama magang pada proyek Saudara.
3. Kerjasama ini kami pandang sangat strategis bagi pengembangan pendidikan
dan pengetahuan di masa-masa mendatang. Untuk itu sekiranya masih ada
proyek/pekerjaan lainnya, akan sangat bermanfaat bagi mahasiswa kami apabila
diperkenankan melaksanakan praktek kerja pada perusahaan Saudara.
Demikian surat dari kami. Atas kesempatan, pembimbingan dan kerja sama yang
telah terbina dengan baik ini, disampaikan terima kasih.
Malang,__________ 2010
HERRY SANTOSA, ST., MT.

NIP. 19730525 200003 1004
Form 9 Ucapan Terima Kasih KURIKULUM 2007/2008 – 2010/2011

B6 Form - Adm 2010 v97 Kop Diknas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

B6 Form - Adm 2010 v97 Kop Diknas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU 6

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

FAKULTAS TEKNIK - UNIVERSITAS BRAWIJAYA

Disiapkan Diperiksa Oleh : Disetujui Oleh :

Ir. AGUS BUDIMAN HERRY SANTOSA,ST.,MT. Ir. LUDFI DJAKFAR,MSCE.,Ph.D.

Penerima Distribusi (2) Tanggal Distribusi:

1) Beri tanda  pada kotak yang sesuai

1. FORM 0.a : Kisi-Kisi Proyek (PELAKSANAAN/PENGAWASAN)........................................................... 6

Diagram PROSEDUR ADMINISTRASI PRAKTEK KERJA

Obyek/proyek dari Form Mencari proyek

Recording memeriksa Form

MENGIK Konsultasi awal dg Konsultasi awal dg

Konsultasi dgn PENGGANDAAN Form

18 Form 8 2-3 hari Mahasiswa -Mahasiswa

KISI-KISI OBYEK PRAKTEK KERJA

4 Nilai Biaya : Rp Sumber Dana :

9 Pemilik : UNIVERSITAS BRAWIJAYA

Form 0.a Kisi-Kisi Proyek (PELAKSANAAN - PENGAWASAN) KURIKULUM 2007/2008 – 2010/2011

KISI-KISI OBYEK PRAKTEK KERJA

6 Nilai Biaya : Rp Sumber Dana :

Form 0.b Kisi-Kisi Proyek (PERENCANAAN - PERANCANGAN) KURIKULUM 2007/2008 – 2010/2011

PENDAFTARAN PRAKTEK KERJA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : KARTIKA ANGGRAENI SP.....................................................2) NIM 0810653009............................2)

 PELAKSANAAN  PENGAWASAN  PERENC. UMUM  PERENC. TEKNIS

Keterangan : Malang, 28 Februari 2011

Mengetahui dan menyetujui,

Form 1 Pendaftaran Praktek Kerja KURIKULUM 2007/2008 – 2010/2011

Kepada Yth. Pimpinan/Direktur

Untuk memenuhi kurikulum pada Jurusan Arsitektur Fakultas Teknik Universitas

No. Nama Mahasiswa NIM

Malang, __________ 2010

Form 2 Surat Permohonan Praktek Kerja KURIKULUM 2007/2008 – 2010/2011

Kepada Yth. Sdr. LUDFI DJAKFAR

Menanggapi surat Saudara Nomor: /J10.1.31/KN/2009, tanggal . perihal

adalah ..........................LAYAK / TIDAK LAYAK...............................coret yang tidak sesuai.

Form 3.a Surat Tanggapan Proyek Pelaksanaan/Pengawasan KURIKULUM 2007/2008 – 2010/2011

Kepada Yth. Pembantu Dekan Bidang Akademik

Menanggapi surat Saudara Nomor: /J10.1.31/AK/2009, tanggal perihal

NAMA PROYEK :.........................................................................................................................................................

adalah ..........................LAYAK / TIDAK LAYAK................................coret yang tidak sesuai

Form 3.b Surat Tanggapan Proyek Perencanaan/Perancangan KURIKULUM 2007/2008 – 2010/2011

Kepada Yth. Pimpinan/Direktur

Menindaklanjuti Surat Tanggapan Saudara, Nomor __________________. tertanggal

No. Nama Mahasiswa NIM

Malang, __________ 2010

Kepada Yth. ___________________________

Untuk melengkapi pencapaian kompetensi keilmuan praksis melalui praktek kerja,

No. Nama Mahasiswa NIM

Adapun jumlah kehadiran di lapangan/proyek selama 42 (empat puluh dua) hari.

Demikian surat ini disampaikan untuk dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab.

LEMBAR KEGIATAN & PRESENSI di LAPANGAN

No. TANGGAL URAIAN KEGIATAN & PEKERJAAN ttd MHS ttd PL

LEMBAR ASSISTENSI LAPORAN & BIMBINGAN

No. TANGGAL CATATAN DOSEN PEMBIMBING Paraf MHS Paraf DP

0  Penyerahan Surat Pembimbingan & lampirannya 1

2  Bab 2 Deskripsi Proyek 1

L  Kunjungan & Bimbingan Lapangan 1

3  Bab 3 Hasil & Pembahasan 1

L  Kunjungan & Bimbingan Lapangan 1

5  Pemeriksaan Draft Laporan Akhir 1

 Penilaian Laporan Akhir 1

PANDUAN ASSISTENSI LAPORAN