Anda di halaman 1dari 9

Demam Dengue

1.1 Virus Dengue

Demam Dengue (DD) dan Demam Berdarah Dengue (DBD) disebabkan oleh virus dengue
yang termasuk kelompok B Arthtropod Borne Virus (Arbovirus) yang sekarang dikenal sebagai genus
Flavivirus, famili Flaviviridae, dan mempunyai 4 jenis serotipe, yaitu : DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-
4. Serotipe virus dengue (DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4) secara antigenik sangat mirip satu
dengan lainnya, tetapi tidak dapat menghasilkan proteksi silang yang lengkap setelah terinfeksi oleh
salah satu tipe. Keempat serotipe virus dapat ditemukan di berbagai daerah di Indonesia. Serotipe
DEN-3 merupakan serotipe yang dominan dan diasumsikan banyak yang menunjukkan manifestasi
klinik yang berat.

Gambar 1.1 Virus Dengue dengan TEM micrograph

Klasifikasi Virus
Group: Group IV ((+)ssRNA)
Family:Flaviviridae
Genus: Flavivirus
Species:Dengue virus

1.2 Vektor

Virus dengue ditularkan kepada manusia terutama melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti. Selain itu
dapat juga ditularkan oleh nyamuk Aedes albopictus, Aedes polynesiensis dan beberapa spesies lain
yang merupakan vektor yang kurang berperan. Nyamuk Aedes aegypti hidup di daerah tropis dan
subtropis dengan suhu 28-32OC dan kelembaban yang tinggi serta tidak dapat hidup di ketinggian 1000
m. Vektor utama untuk arbovirus bersifat multiple bitter, antropofilik, dapat hidup di alam bebas,
terbang siang hari (jam 08.00-10.00 dan 14.00-16.00), jarak terbang 100 m – 1 km, dan ditularkan oleh
nyamuk betina yang terinfeksi.
Gambar 1.2 Nyamuk Aedes aegypti

1.3 Cara Penularan

Virus yang ada di kelenjar ludah nyamuk ditularkan ke manusia melalui gigitan. Kemudian virus
bereplikasi di dalam tubuh manusia pada organ targetnya seperti makrofag, monosit, dan sel Kuppfer
kemudian menginfeksi sel-sel darah putih dan jaringan limfatik. Virus dilepaskan dan bersirkulasi
dalam darah. Di tubuh manusia virus memerlukan waktu masa tunas intrinsik 4-6 hari sebelum
menimbulkan penyakit. Nyamuk kedua akan menghisap virus yang ada di darah manusia. Kemudian
virus bereplikasi di usus dan organ lain yang selanjutnya akan menginfeksi kelenjar ludah nyamuk.
Virus bereplikasi dalam kelenjar ludah nyamuk untuk selanjutnya siap-siap ditularkan kembali kepada
manusia lainnya. Periode ini disebut masa tunas ekstrinsik yaitu 8-10 hari. Sekali virus dapat masuk
dan berkembangbiak dalam tubuh nyamuk, nyamuk tersebut akan dapat emnularkan virus selama
hidupnya (infektif).

1.4 Epidemiologi

Infeksi virus dengue telah ada di Indonesia sejak abad ke-18 seperti yang dilaporkan oleh David Bylon,
dokter berkebangsaan Belanda. Saat itu infeksi virus dengue menimbulkan penyakit yang dikenal
sebagai penyakit demam lima hari (vijfdaagse koorts) kadang juga disebut sebagai demam sendi
(knokkel koorts). Disebut demikian karena demam yang terjadi menghilang dalam 5 hari disertai
dengan nyeri pada sendi, nyeri otot, dan nyeri kepala.

Di Indonesia, pertama sekali dijumpai di Surabaya pada tahun 1968 dan kemudian disusul dengan
daerah-daerah yang lain. Jumlah penderita menunjukkan kecenderungan meningkat dari tahun ke
tahun, dan penyakit ini banyak terjadi di kota-kota yang padat penduduknya. Akan tetapi dalam tahun-
tahun terakhir ini, penyakit ini juga berjangkit di daerah pedesaan.

Berdasarkan penelitian di Indonesia dari tahun 1968-1995 kelompok umur yang paling sering terkena
ialah 5 – 14 tahun walaupun saat ini makin banyak kelompok umur lebih tua menderita DBD. Saat ini
jumlah kasus masih tetap tinggi rata-rata 10-25/100.000 penduduk, namun angka kematian telah
menurun bermakna < 2%

Gambar 1.4.2 Penyebaran infeksi virus dengue di dunia tahun 2006. Merah : epidemic dengue, Biru :
nyamuk Ae.aegypti

1.5 Patogenesis

Virus merupakan mikroorganisme yang hanya dapat hidup di dalam sel hidup. Maka demi
kelangsungan hidupnya virus harus bersaing dengan sel manusia sebagai penjamu terutama dalam
mencukupi kebutuhan akan protein. Beberapa faktor resiko yang dilaporkan pada infeksi virus dengue
antara lain serotipe virus, antibodi dengue yang telah ada oleh karena infeksi sebelumnya atau antibodi
maternal pada bayi, genetic penjamu, usia penjamu, resiko tinggi pada infeksi sekunder, dan resiko
tinggi bila tinggal di tempat dengan 2 atau lebih serotipe yang bersirkulasi tinggi secara simultan.

Ada beberapa patogenesis yang dianut pada infeksi virus dengue yaitu hipotesis infeksi sekunder (teori
secondary heterologous infection), teori virulensi, dan hipotesis antibody dependent enhancement
(ADE). Hipotesis infeksi sekunder menyatakan secara tidak langsung bahwa pasien yang mengalami
infeksi yang kedua kalinya dengan serotipe virus dengue yang heterolog mempunyai resiko berat yang
lebih besar untuk menderita DBD/berat. Antibodi heterolog yang ada tidak akan menetralisasi virus
dalam tubuh sehingga virus akan bebas berkembangbiak dalam sel makrofag. Hipotesis antibody
dependent enhancement (ADE) adalah suatu proses dimana antibodi nonnetralisasi yang terbentuk pada
infeksi primer akan membentuk kompleks antigen-antibodi dengan antigen pada infeksi kedua yang
serotipenya heterolog. Kompleks antigen-antibodi ini akan meningkatkan ambilan virus yang lebih
banyak lagi yang kemudian akan berikatan dengan Fc reseptor dari membran sel monosit. Teori
virulensi menurut Russel, 1990, mengatakan bahwa DBD berat terjadi pada infeksi primer dan bayi
usia < 1 tahun, serotipe DEN-3 akan menimbulkan manifestasi klinis yang berat dan fatal, dan serotipe
DEN-2 dapat menyebabkan syok. Hal-hal diatas menyimpulkan bahwa virulensi virus turut berperan
dalam menimbulkan manifestasi klinis yang berat.

Patogenesis terjadinya syok berdasarkan hipotesis infeksi sekunder yang dirumuskan oleh Suvatte
tahun 1977. Sebagai akibat infeksi sekuder oleh tipe virus dengue yang beralinan pada seorang pasien,
respon antibody anamnestik yang akan terjadi dalam waktu beberapa hari mengakibatkan proliferasi
dan transformasi limfosit dengan menghasilkan titer antibody IgG anti dengue. Disamping itu, replikasi
virus dengue terjadi juga dalam limfosit yang bertransformasi dengan akibat etrdapatnya virus dalam
jumlah banyak. Hal ini akan mengakibatkan terbentuknya kompleks antigen-antibodi yang selanjutnya
akn mengakibatkan aktivasi system komplemen. Pelepasan C3a dan C5a akibat aktivasi C3 dan C5
menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah dan merembesnya plasma dari ruang
intravascular ke ruang ekstravaskular. Perembesan plasma ini terbeukti dengan adanya peningkatan
kadar hematokrit, penurunan kadar natrium, dan terdapatnya cairan di dalam rongga serosa (efusi
pleura, asites). Syok yang tidak ditanggulangi secara adekuat akan menimbulkan asidosis dan anoksia
yang dapat berakhir dengan kematian.

Kompleks antigen-antibodi selain mengaktivasi komplemen dapat juga menyebabkan agregasi


trombosit dan mengaktivasi sistem koagulasi melalui kerusakan sel endotel pembuluh darah. Agregasi
trombosit terjadi sebagai akibat dari perlekatan kompleks antigen-antibodi pada membran trombosit
mengakibatkan pengeluaran ADP (adenosine difosfat) sehingga trombosit melekat satu sama lain.
Adanya trombus ini akan dihancurkan oleh RES (retikuloendotelial system) sehingga terjadi
trombositopenia. Agregasi trombosit juga menyebabkan pengeluaran platelet faktor III mengakibatkan
terjadinya koagulasi intravskular deseminata yang ditandai dengan peningkatan FDP (fibrinogen
degradation product) sehingga terjadi penurunan factor pembekuan. Agregasi trombosit juga
mengakibatkan gangguan fungsi trombosit sehingga walaupun jumlah trombosit masih cukup banyak,
tidak berfunsgi baik. Di sisi lain aktivasi koagulasi akan menyebabkan aktivasi faktor Hageman
sehingga terjadi aktivasi kinin sehingga memacu peningkatan permeabilitas kapiler yang dapat
mempercepat terjadinya syok. Jadi perdarahan massif pada DBD disebabkan oleh trombositopenia,
penurunan factor pembekuan (akibat koagulasi intravascular deseminata), kelainan fungsi trombosit,
dan kerusakan dinding endotel kapiler. Akhirnya perdarahan akan memperberat syok yang terjadi.

1.6 Diagnosis

1.6.1 Spektrum Klinis (WHO, 1977)


1.7.1 Spektrum Klinis (WHO, 1977)

1.7.2 Demam Dengue (DD)

1.7.2.1 Tanda dan Gejala

Masa inkubasi 4-6 hari (rentang 3-14 hari). Setelahnya akan timbul gejala prodromal yang tidak khas
seperti nyeri kepala, nyeri tulang belakang, dan perasaan lelah. Tanda khas dari DD ialah peningkatan
suhu mendadak (suhu pada umumnya antara 39-400C, bersifat bifasik, menetap antara 5-7 hari),
kadang disertai menggigil, nyeri kepala, muka kemerahan. Dalam 24 jam terasa nyeri retroorbita
terutama pada pergerakan mata atau bila bola mata ditekan, fotofobia, dan nyeri otot serta sendi. Pada
awal fase demam terdapat ruam yang tampak di muka, leher, dada. Akhir fase demam (hari ke-3 atau
ke-4) ruam berbentuk makulopapular atau skarlatina. Pada fase konvalesens suhu turun dan timbul
petekie yang emnyeluruh pada kaki dan tangan. Perdarahan kulit terbanyak adalah uji turniket positif
dengan atau tanpa petekie.

1.2.2.2 Laboratoris

Fase akut (awal demam) akan dijumpai jumlah lekukosit yang normal kemudian menjadi leukopenia
selama fase demam. Jumlah trombosit pada umumnya normal demikian pula semua faktor pembekuan.
Tetapi saat epidemi dapat dijumpai trombositopenia. Serum biokimia pada umumnya normal namun
enzim hati dapat meningkat.

1.2.2.3 Diagnosis Banding

Infeksi virus chkungunya, demam tifoid, leptospirosis dan malaria.

1.2.3 Demam Berdarah Dengue (DBD)


1. Kriteria Diagnosis (WHO, 1997)

* Kriteria Klinis

1. Demam

Diawali dengan demam tinggi mendadak, kontinu, bifasik, berlangsung 2-7 hari, naik-turun tidak
mempan dengan antipiretik. Pada hari ke-3 mulai terjadi penurunan suhu namun perlu hati-hati karena
dapat sebagai tanda awal syok. Fase kritis ialah hari ke 3-5.

Gambar 1.6.3.1 Kurva Suhu DBD


2. Terdapat manifestasi perdarahan
 Uji turniket positif berarti fragilitas kapiler meningkat. Hal ini juga dapat dijumpai pada
campak, demam chikungunya, tifoid, dll. Dinyatakan positif bila terdapat > 10 petekie dalam
diameter 2,8 cm (1 inchi persegi) di lengan bawah bagian volar termasuk fossa cubiti.
 Petekie, Ekimosis, Epistaksis, Perdarahan gusi, Melena, Hematemesis

3. Hepatomegali

Umumnya bervariasi, mulai dari hanya sekedar dapat diraba sampai 2-4 cm dibawah lengkungan iga
kanan. Proses hepatomegali dari yang sekedar dapat diraba menjadi terba jelas dapat meramalkan
perjalanan penyakit DBD. Derajat pemebsaran hati tidak sejajar dengan beratnya penyakit namun nyeri
tekan pada daerah tepi hati berhubungan dengan adanya perdarahan.

4. Kegagalan sirkulasi ditandai dengan nadi cepat dan elmah serta penurunan tekanan nadi (≤ 20
mmHg), hipotensi (sitolik menurun sampai 80 mmHg atau kurang), akral dingin, kulit lembab, dan
pasien tampak gelisah.

* Kriteria laboratoris
1. Trombositopenia (≤ 100000/µl)
2. Hemokonsentrasi, dapat dilihat dari peningkatan Ht ≥ 20 %.
Diagnosis pasti DBD = dua kriteria klinis pertama + trombositopenia + hemokonsentrasi serta
dikonfirmasi secara uji serologik hemaglutinasi.

Gambar 1.6.3.2 Perubahan Ht, Trombosit, dan LPB dalam perjalanan penyakit DBD

1.2.3.2 Derajat Penyakit (WHO, 1997)


 Derajat I : demam disertai gejala tidak khas + uji turniket (+)
 Derajat II : derajat I + perdarahan spontan di kulit /perdarahan lain
 Derajat III : didapat kegagalan sirkulasi yaitu nadi cepat dan elmah serta penurunan tekanan
nadi (≤ 20 mmHg), hipotensi (sitolik menurun sampai 80 mmHg atau kurang), sianosis di sekitar
mulut, akral dingin, kulit lembab, dan pasien tampak gelisah.
 Derajat IV : syok berat (profound shock) yaitu nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak
terukur.

1.2.3.3 Pemeriksaan Laboratorium


 Leukopenia dengan limfositosis relatif yang ditandai dengan peningkatan limfosit plasma biru >
4 % di darah tepi yang dijumpai pada hari ke-3 sampai ke-7.
 Albumin menurun sedikit dan bersifat sementara
 Penurunan faktor koagulasi dan fibrinolitik yaitu fibrinogen, protrombin, factor VIII, factor XII,
dan antitrombin III
 Kasus berat dijumpai disfungsi hati dijumpai penurunan kelompok vitamin K-dependent
protrombin seperti factor V, VII, IX, dan X.
 PT dan APTT memanjang
 Serum komplemen menurun
 Hiponatremia
 Hipoproteinemia
 SGOT/SGPT meningkat
 Asidosis metabolic dan peningkatan kadar urea nitrogen pada syok berkepanjangan.
 Eritrosit dalam tinja hampir selalu ditemukan.

1.2.3.4 Pemeriksaan Radiologis


 Foto dada dilakukan atas indikasi (1) dalam keadaan klinis ragu-ragu, namun perlu diingat
bahwa terdapat kelainan radiologis pada perembesan plasma 20-40%, (2) pemantauan klinis
sebagai pedoman pemberian cairan.
 Kelainan radiologi : dilatasi pembuluh darah paru terutama daerah hilus kanan, hemitoraks
kanan lebih radioopak dibandingkan kiri, kubah diafragma kanan lebih tinggi daripada kiri, dan
efusi pleura terutama hemitoraks kanan. Foto dada dilakukan dalam posisi lateral dekubitus kanan
(pasien tidur di sisi kanan).
 USG : efusi pleura, kelainan dinding vesica felea dan dinding buli-buli.

1.2.4 Diagnsosis Serologis


* Uji hemaglutinasi inhibisi (uji HI)
 Tes ini adalah gold standard pada pemeriksaan serologis, sifatnya sensitive namun tidak spesifik
artinya tidak dapat menunjukkan tipe virus yang menginfeksi. Antibody HI bertahan dalam tubuh
lama sekali (> 48 tahun) sehingga uji ini baik digunakan pada studi sero-epidemiologi. Untuk
diagnosis pasien, kenaikan titer konvalesen 4x lipat dari titer serum akut atau titer tinggi (> 1280)
baik pada serum akut atau konvalesen dianggap sebagai presumtif (+) atau diduga keras positif
infeksi dengue yang baru terjadi.
* Uji komplemen fiksasi (uji CF)
 Jarang digunakan secara rutin karena prosedur pemeriksaannya rumit dan butuh tenaga
berpengalaman. Antibody komplemen fiksasi bertahan beberapa tahun saja (sekitar 2-3 tahun).
* Uji neutralisasi
 Uji ini paling sensitive dan spesifik untuk virus dengue. Biasanya memakai cara Plaque
Reduction Neutralization Test (PNRT) yaitu berdasarkan adanya reduksi dari plaque yang terjadi.
Antibody neutralisasi dapat dideteksi dalam serum bersamaan dnegan antibody HI tetapi lebih cepat
dari antibody komplemen fiksasi dan bertahan lama ( > 4-8 tahun). Prosedur uji ini rumit dan butuh
waktu lama sehingga tidak rutin digunakan.
* IgM Elisa (Mac Elisa, IgM captured ELISA)
 Banyak sekali dipakai. Uji ini dilakukan pada hari ke-4-5 infeksi virus dengue karena IgM
sudah timbul kemudian akan diikuti IgG. Bila IgM negative uji ini perlu diulang. Apabila hari sakit
ke-6 IgM masih negative maka dilaporkan sebagai negative. IgM dapat bertahan dalam darah
sampai 2-3 bulan setelah adanya infeksi. Sensitivitas uji Mac Elisa sedikit di bawah uji HI dengan
kelebihan uji Mac Elisa hanya memerlukan satu serum akut saja dengan spesifitas yang sama
dengan uji HI.
* IgG Elisa
* Isolasi Virus
* Identifikasi Virus, dengan fluorescence antibody technique test secara indirek dengan menggunakan
antibody monoclonal.
 Cara diagnostik baru dengan reverse transcriptase polymerase chain reaction (RTPCR) sifatnya
sangat sensitive dan spesifik terhadap serotype tertentu, hasil cepat didapat dan dapat diulang
dengan mudah. Cara ini dapat mendeteksi virus RNA dari spesimen yang berasal dari darah,
jaringan tubuh manusia, dan nyamuk. Sensitivitas PCR sama dengan isolasi virus namun pada PCR
tidak begitu dipengaruhi oleh penanganan specimen yang kurang baik bahkan adanya antibody
dalam darah juga tidak mempengaruhi hasil dari PCR.
1.2.5 Diagnosis banding
* Awal perjalanan penyakit : demam tifoid, campak, influenza, hepatitis, demam chikungunya,
leptospirosis, dan malaria
* Demam chikungunya (DC)
 Serangan demam mendadak, masa demam lebih pendek, suhu lebih tinggi, hampir selalu
disertai ruam makulopapular, injeksi konjungtiva, lebih sering dijumpai nyeri sendi, biasanya
menyerang seluruh anggota keluarga dan penularannya mirip influenza. Tidak ditemukan adanya
perdarahan gastrointestinal dan syok.
* Perdarahan juga terjadi pada penyakit infeksi seperti sepsis dan meningitis meningokokus.
 Pada sepsis pasien tampak sakit berat dari semula, demam naik turun, ditemukan tanda-tanda
infeksi, leukositosis disertai dominasi sel polimormonuklear. Pada meningitis meningokokus jelas
terdapat gejala rangsang meningeal dan kelainan pada pemeriksaan cairan serebrospinalis.
* ITP dengan DBD derajat II
 Pada ITP demam cepat menghilang (atau bisa tanpa demam), tidak ada leucopenia, tidak ada
hemokonsentrasi, tidak dijumpai pergeseran ke kanan pada hitung jenis. Pada fase konvalesen DBD
jumlah trombosit lebih cepat kembali ke normal daripada ITP.
* Perdarahan dapat juga terjadi pada leukemia atau anemia aplastik.
 Pada leukemia demam tidak teratur, kelenjar limfe dapat teraba, anak sangat anemis, dan apus
darah tepi/sumsum tulang menujukkan peningkatan sel blast. Pada anemia aplastik anak sangat
anemic, demam timbul karena infeksi sekunder, dan pansitopenia.

1.3 Komplikasi

1.3.1 Ensefalopati Dengue

Umumnya terjadi sebagai komplikasi syok yang berkepanjangan dengan perdarahan tetapi dapat juga
terjadi pada DBD tanpa syok. Didapatkan kesadaran pasien menurun menjadi apatis/somnolen, dapat
disertai kejang. Penyebabnya berupa edema otak perdarahan kapiler serebral, kelainan metabolic, dan
disfungsi hati. Tatalaksana dengan pemberian NaCl 0,9 %:D5=1:3 untuk mengurangi alkalosis,
dexametason o,5 mg/kgBB/x tiap 8 jam untuk mengurangi edema otak (kontraindikasi bila ada
perdarahan sal.cerna), vitamin K iv 3-10 mg selama 3 hari bila ada disfungsi hati, GDS diusahakan >
60 mg, bila perlu berikan diuretik untuk mengurangi jumlah cairan, neomisin dan laktulosa untuk
mengurangi produksi amoniak.

1.3.2 Kelainan Ginjal


Gagal ginjal akut pada umumnya terjadi pada fase terminal sebagai akibat dari syok yang tidak teratasi
dengan baik. Diuresis merupakan parameter yang penting dan mudah dikerjakan untuk mengetahui
apakah syok telah teratasi. Dieresis diusahakan > 1 ml/kg BB/jam.

1.3.3 Edema Paru


Adalah komplikasi akibat pemberian cairan yang berlebih.

1.4 Tatalaksana
Ketentuan umum tatalaksana DBD

* Perawatan sesuai derajat penyakit


 Der I/ II: Puskesmas / ruang rawat sehari
 Der III/ IV: Rumah Sakit, bila perlu ICU (syok berkepanjangan, syok berulang, perdarahan
saluran cerna, ensefalopati)
* Fasilitas laboratorium (24 jam)
* Perawat terlatih
* Fasilitas bank darah
* Terapi suportif
* Perembesan plasma terjadi pada 24-48 jam setelah suhu reda (time of fever defervescence)
* Penggantian volume plasma (volume replacement)
* Pemilihan jenis cairan
 Kristaloid : Ringer laktat, Ringer asetat, NaCl 0,9%
 Koloid : Dextran, Gelatin, HES steril
 FFP
 Untuk resusitasi syok digunakan RL/RA, dekstran kontraindikasi.
 Indikasi pemberian plasma/koloid
- Syok tidak teratasi dalam 60 menit (maksimal 90 menit)
- Dosis 20-30 ml/kgBB/jam
- Melalui jalur infus berbeda dengan cairan RL
- 25% kasus DBD syok memerlukan koloid
* Pemberian obat atas indikasi
* Perlu monitor berkala : pemantauan tanda vital (kesadaran, tekanan darah, frek.nadi, jantung, nafas),
pembesaran hati, nyeri tekan hipokondrium kanan, diuresis (>1ml/kgBB/jam), kadar Ht.
Hasil tidak memuaskan :
* perbaiki oksigenasi
 Syok menyebabkan hipoksia
 Hipoksiaàkegagalan mengalirkan O2àkerusakan jaringan
 Oksigen 2-4 liter/menit mutlak diberikan
 Hipoksia memicu DICàperdarahan

* gangguan asam basa & elektrolit

Koreksi asidosis dengan : Analisis gas darah (bila ada), segera koreksi gangguan asam basa, resusitasi
cairan dengan RL (Derajat III asidosis diatasi dengan RL, Derajat IV perlu + bikarbonat).

* Perdarahan
 Tanda adanya perdarahan : penurunan Ht dan tanpa perbaikan klinis walaupun telah diberikan
terapi cairan yang cukup, pasien gelisah, adanya nyeri di hipokondrium kanan, perut yang semakin
membuncit dan lingkar perut yang bertambah.
 Yang diberikan bisa whole blood atau komponen (PRC, FFP, trombosit).
 Indikasi pemberian trombosit : klinis terdapat perdarahan, harus disertai pemberian FFP
(kadang + PRC), jumlah trombosit rendah bukan indikasi, dan suspensi trombosit tidak pernah
diberikan sebagai profilaksis

Pengobatan DD
 Dapat berobat jalan
 Tirah baring selama demam
 Kompres hangat atau antipiretik (hanya parasetamol, asetosal merupakan kontraindikasi)
 Analgesik bila perlu (anak besar)