[TUGAS BIOKIMIA : MINIREVIEW] Cystic Fibrosis

CYSTIC FIBROSIS
Dewi Mustika
106070100111006

Abstrak
Cystic fibrosis disebabkan oleh mutasi pada gen autosom resesif yang mengkode protein cystic fibrosis
transmembrane conductance regulator (CFTR) terletak pada kromosom 7. Pada kondisi normal protein CFTR
berperan sebagai kanal klorida dan memastikan terdapat pergerakan elektrolit dan air yang cukup melewati
membran. Mutasi menyebabkan abnormalitas dari transport ion klorida melewati sel epitel, dengan gangguan
transport sodium dan air, berakibat pada sekret yang kental (viscous) dan kadar air yang rendah. Sekret yang
tebal menghambat fungsi normal dari berbagai organ, meskipun komplikasi paru merupakan penyebab tersering
kematian. Setidaknya mutasi pada lebih dari 1300 gen telah diidentifikasi. Tingkat keparahan penyakit ini
bervariasi dari asimtomatik, mild hingga severe yang berpengaruh pada aktivitas sehari-hari. Cystic fibrosis
memiliki variasi genotip maupun fenotip yang luas. Berbagai penelitian berusaha untuk memastikan korelasi
antara genotif dengan fenotif pada cystic fibrosis sehingga tidak hanya dapat memperjelas pathogenesis, tapi
juga kemungkinan strategi terapi yang lebih baik. Terdapat 5 kategori mutasi berdasarkan efeknya terhadap
protein CFTR, yaitu mutasi Class I yang mengakibatkan defek produksi protein, class II (termasuk ΔF508)
untuk defek pada maturasi dan processing protein, class III untuk defek regulasi kanal, class IV untuk perubahan
konduktansi kanal dan class V untuk defek sintesis protein. Keuntungan dari klasifikasi ini selain untuk
memprediksi fenotip juga untuk tujuan medikasi berdasarkan mutasi yang teridentifikasi. Lebih memungkinkan
secara klinis untuk memberikan terapi berdasarkan kelas mutasinya daripada mutasi individu.

Pendahuluan (CFTR) terletak pada kromosom 7. Pada kondisi

Data terbaru menunjukkan adanya variasi insiden
penyakit cystic fibrosis antar berbagai kondisi
geografis dan kultur. Contohnya, di daerah brazil
rata-rata prevalensi sebesar 1:9600 kelahiran, tapi di
daerah Finlandia hanya 1:25000 kelahiran. Di negara
Perancis, prevalensi nasional sebesar 1:4600 dan
meningkat 1:2630 pada populasi Brittany (Perancis
bagian barat laut).sementara itu, penyakit ini sangat
jarang di wilayah Asean dan Indian (Becq, 2010).
Cystic fibrosis (CF) merupakan penyakit genetik
yang lethal pada populasi kulit putih. Pada tahun
1950-an, bayi baru lahir dengan cystic fibrosis jarang
dapat bertahan hingga usia 1 tahun (Gardner, 2007).
Namun, dalam 10-20 tahun terakhir perkembangan
pengetahuan terkait penyakit ini meningkatkan angka
harapan hidup pasien dari 31 tahun hingga 37 tahun
dan bayi baru lahir dengan cystic fibrosis saat ini
diprediksi dapat hidup hingga 50 tahun atau bahkan
lebih (Freedman & O’Sulivan, 2009). Karena
perbaikan dalam pelayanan klinis, 40% dari sekitar
30 ribu pasien CF di US berusia di atas 18 tahun
(Gardner, 2007).
Cystic fibrosis disebabkan oleh mutasi pada gen
autosom resesif yang mengkode protein cystic
fibrosis transmembrane conductance regulator
normal protein CFTR berperan sebagai kanal klorida
dan memastikan terdapat pergerakan elektrolit dan air
yang cukup melewati membran (Wiehe & Arndt,
2010). Sekret dari kelenjar eksokrin pada tubuh
(keringat, air mata, saliva, digestive juice, dan
mukus) normalnya bersifat tipis dan licin. Mutasi
menyebabkan abnormalitas dari transport ion klorida
melewati sel epitel, dengan gangguan transport
sodium dan air, berakibat pada sekret yang kental
(viscous) dan kadar air yang rendah. Sekret yang
tebal menghambat fungsi normal dari berbagai
organ. Meskipun komplikasi paru merupakan
penyebab tersering kematian, banyak sistem organ
yang juga dipengaruhi. Setidaknya mutasi pada lebih
dari 1000 gen telah diidentifikasi. Tingkat keparahan
penyakit ini bervariasi dari asimtomatik, mild hingga
severe yang berpengaruh pada aktivitas sehari-hari
(Wiehe & Arndt, 2010).
Meskipun fungsi CFTR terutama terkait dengan
kanal klorida, CFTR juga berperan pada banyak
regulasi lainnya , termasuk inhibisi transport sodium
melalui kanal sodium epitel, regulasi kanal ATP,
regulasi transport vesikel intraseluler, acidifikasi
organel intraseluler, dan menghambat aktivasi
kalsium endogen oleh kanal klorida. Selain itu CFTR
juga terlibat dalam pertukaran bikarbonat-klorida.

Program Magister BIOMEDIK FKUB 2010 Page

 [TUGAS BIOKIMIA : MINIREVIEW]
Defisiensi dalam sekresi bikarbonat menyebabkan
solubilitas mucin yang rendah dan berakibat pada
agregasi mucin pada lumen (Freedman & O’Sulivan,
2009).
Terdapat 5 kategori mutasi berdasarkan efeknya
terhadap protein CFTR, yaitu mutasi Class I yang
mengakibatkan defek produksi protein, class II
(termasuk ΔF508) untuk defek pada maturasi dan
processing protein, class III untuk defek regulasi
kanal, class IV untuk perubahan konduktansi kanal
dan class V untuk perubahan stabilitas protein
(Davies et al, 2005). Keuntungan dari klasifikasi ini
selain untuk memprediksi fenotip, walaupun masih
cukup sulit karena manifestasi klinis yang sangat
bervariasi, juga untuk tujuan medikasi berdasarkan
mutasi yang teridentifikasi. Lebih memungkinkan
secara klinis untuk memberikan terapi berdasarkan
kelas mutasinya daripada mutasi individu (Becq,
2010).
Sejak ditemukannya mutasi gen CFTR pada tahun
1989, berbagai upaya dilakukan untuk
menghubungkan antara keadaan klinis pasien CF
yang memiliki 2 mutasi CFTR dengan faktor
lingkungan, mutasi spesifik di dalam CFTR dan
variasi pada modifier gene. Selain susceptibility
genes, gen dengan varian fungsional yang menjadi
sebab penyakit yang teridentifikasi melalui simple
mendelian, terdapat modifier genes yang merupakan
varian genetic yang mempegaruhi manifestasi klinik
dari penyakit (Haston & Hudson, 2005). Selain itu,
faktor lain diluar mutasi pada gen CFTR juga dapat
menghasilkan fenotif yang secara klinik sama seperti
cystic fibrosis nonklasik yang disebabkan oleh
disfungsi CFTR (Groman et al, 2002). Sehingga
dapat dikatakan bahwa cystic fibrosis memiliki
variasi genotip maupun fenotip yang luas. Berbagai
penelitian berusaha untuk memastikan korelasi antara
genotif dengan fenotif pada cystic fibrosis sehingga
tidak hanya dapat memperjelas pathogenesis, tapi
juga kemungkinan strategi terapi yang lebih baik.
Selama 20 tahun terakhir, setelah berhasil dilakukan
cloning gen CF, berkembang berbagai strategi terapi
terhadap CF. Meskipun demikian, penderita CF
sampai sekarang masih menunggu terapi kuratif
dengan target terapi adalah gen atau protein CFTR,
dimana sejauh ini obat-obatan yang diresepkan masih
bertujuan untuk menekan manifestasi sekunder
(Becq, 2010). Sejumlah obat-obatan yang potensial
untuk pengobatan cystic fibrosis (CF) saat ini sedang
dalam uji klinis (Jones & Helm, 2009). Tujuan terapi
Program Magister BIOMEDIK FKUB 2010
Cystic Fibrosis
yang berkembang ke arah perbaikan fungsi CFTR
mutant yang dikenal sebagai ‘protein repair therapy’
diprediksi akan semakin meningkatkan kualitas hidup
serta harapan hidup penderita CF (Becq, 2010).
Sejumlah antibakteri diformulasikan untuk digunakan
perinhalasi berada pada berbagai tahap penelitian. Uji
klinis agen anti-inflamasi, termasuk glutathione,-5
phosphodiesterase inhibitor juga sedang berlangsung
(Jones & Helm, 2009). Agen modulasi kanal ion,
seperti lancovutide (Moli1901, duramycin) dan
denufosol, yang mengaktifkan kanal klorida alternatif
(non-CF transmembran regulator [CFTR]), dan GS
9411, suatu antagonis saluran natrium, saat ini pada
tahap studi klinis dan jika berhasil, akan menjadi
agen terapeutik baru untuk pengobatan CF (Jones &
Helm, 2009). Memulihkan gen CFTR yang defek
merupakan salah satu tujuan utama bagi para
ilmuwan medis untuk mengobati penyakit CF
dengan memulihkan transport ion klorida dan
homeostasis respirasi. Namun, hal ini tidak lepas dari
kendala-kendala terkait dengan transfer gen termasuk
barier-barier molecular (misalnya mucins, protein
surfaktan), immunobiological (misalnya makrofag
alveolar, antigen-presenting sel, sel dendritik,
limfosit T), fisiologis (misalnya clearance mukosiliar;
glycocalyx), serta barier intraselular (misalnya
plasma membran, membran endosomal, amplop
nuklear, endositosis, fagositosis) (Atkinson, 2008).
Gen dan Protein CFTR
Gen CFTR (gambar 1) berdasarkan lokasi
kromosomnya (kloning posisional) terletak di lengan
panjang kromosom 7 di q31 (7q31). Lokus CF diapit
oleh dua lokus marker, MET dan D7S8 (Passarge,
2001). Gen CF sekitar 230 kb dan terdiri dari 27
ekson, dalam ukuran mulai 38-724 bp. Polipeptida
yang dikodekan terbuat dari residu 1480 asam amino,
yang terdiri dari sejumlah domain struktural dan
fungsional, dan dua sisi glikosilasi (Zielenski & Sui.
1995).
Protein CFTR (gambar 1) merupakan cyclic
adenosine monophosphat (cAMP)-regulated chloride
(Cl-) channel yang memiliki berat molekul 180 kDa
saat terglikolisasi penuh. Membran glikoprotein
memiliki 2 membran spaining domain, masing-
masing dibentuk oleh enam segmen transmembran
yang membentuk kanal, 2 nucleotide binding domain
intracellular (NDB1 dan 2), yang mana masing-
masing memiliki kemampuan untuk melakukan
binding dengan adenosine trifosfat (ATP), dan
Page
 [TUGAS BIOKIMIA : MINIREVIEW] Cystic Fibrosis

sebuah central intracellular regulatory-domain
dengan phosphorylation site. Gating dari fungsi kanal
Cl terjadi akibat interaksi ATP dengan kedua NBD,
dimana terjadi sedikit hidrolisis pada NBD1 serta
ikatan ATP dan hidrolisis pada NBD2 yang
merupakan kunci dari normal gating (MacDonald et
al, 2007).
CFTR memiliki fungsi multiple dan kompleks pada
paru, sinus, kelenjar keringat, dan epitel pada organ
reproduksi, intestinal, hepar, dan renal. Ketika terjadi
gangguan fungsi CFTR, akan terjadi patologi organ-
spesifik pada kesemuanya kacuali pada ginjal
(MacDonald et al, 2007). Pada kondisi normal
protein CFTR berperan sebagai kanal klorida dan
memastikan terdapat pergerakan elektrolit dan air
yang cukup melewati membran (Wiehe & Arndt,
2010). CFTR juga berperan pada banyak regulasi
lainnya , termasuk inhibisi transport sodium melalui
kanal sodium epitel, regulasi kanal ATP, regulasi
transport vesikel intraseluler, acidifikasi organel
intraseluler, dan menghambat aktivasi kalsium
endogen oleh kanal klorida. Selain itu CFTR juga
terlibat dalam pertukaran bikarbonat-klorida. Telah
terbukti bahwa terdapat korelasi antara sufisiensi
pankreas dan konduktansi mediated bikarbonat
CFTR. Defisiensi dalam sekresi bikarbonat
menyebabkan solubilitas mucin yang rendah dan
berakibat pada agregasi mucin pada lumen
(Freedman & O’Sulivan, 2009).

Gambar 1
Gambaran Skematis dari Gen dan Protein CFTR (Passarge, 2001). Gen CF sekitar 230 kb dan terdiri dari 27 ekson
mengkode ekspresi protein CFTR yang merupakan multi-domain transmembran glycoprotein yang terdiri dari dua struktrur
yang mirip yaitu transmembran domain dan nucleotide-binding domain (NBD1 dan 2). Konduktansi klorida tergantung pada
fosforilasi regulatory (R) domain. Binding dan hidrolisis ATP pada kedua NBD memediasi channel gating (Passarge, 2001).

Berikut adalah fungsi dari CFRT pada saluran
pernafasan (MacDonald et al, 2007) :
a. CFTR terletak di membran apikal sel epitel, di
mana terjadi pengangkutan ion Cl- masuk dan
keluar dari sel. CFTR diatur oleh protein kinase
cAMP yang mengarahkan pada fosforilasi dan
pembukaan kanal. Dalam sel-sel epitel normal
(seperti yang melapisi paru-paru), arus keluar ion
Cl- dari sel yang berlawanan dengan reabsorpsi
natrium (Na) mengakibatkan keseimbangan air
di dalam lumen untuk menjaga cairan periciliary
dan mucus rheologi optimal (MacDonald et al,
2007).
b. Fungsi kedua CFTR adalah mengarahkan
aktivitas kanal ion lain dalam sel, khususnya
yang berperan dalam absorbs Na dari
permukaan membran luminal. Sel dengan defek
CFTR menyebabkan penyerapan berlebihan Na
melalui saluran natrium epitel. Hal ini
mengakibatkan hyperviscositas dari lapisan
lendir di dalam lumen saluran napas dan
clearance mukosiliar terganggu (MacDonald et
al, 2007).

Program Magister BIOMEDIK FKUB 2010 Page

 [TUGAS BIOKIMIA : MINIREVIEW]
c. Fungsi ketiga CFTR adalah pengenalan bakteri
yang menginvasi. Pada sel normal,
lipopolisakarida Pseudomonas aeruginosa
dikenali oleh CFTR kemudian mengalami
endositosis oleh sel. Fungsi ini tampaknya
menjadi kunci dalam mengkoordinasikan respon
imun bawaan yang efektif terhadap infeksi P.
aeruginosa, yang merupakan infeksi bakteri
kronis paru-paru paling sering pada CF
(MacDonald et al, 2007).
Mutasi pada Gen CFTR dan Klasifikasinya
Produksi normal protein CFTR (gambar 2)
melibatkan transkripsi gen untuk menghasilkan
messenger RNA (mRNA), translasi menghasilkan
polipeptida, processing dan folding protein dalam
retikulum endoplasma (ER), maturasi dan transport
melalui aparatus golgi, transportasi ke membran
apikal, dan akhirnya, recycling pada vesikula
endocytic. Mutasi telah ditemukan di berbagai bagian
proses sintesis protein dan mempengaruhi satu atau
lebih fungsi biosintesis atau transportasi (MacDonald
et al, 2007). Lebih dari 1300 mutasi CFTR telah
diidentifikasi, tetapi hanya sejumlah kecil yang
dikenali kepentingan fungsionalnya . Tidak adanya
fenilalanin pada posisi 508 (Phe508del, juga dikenal
sebagai F508del), yang merupakan mutasi kelas II,
merupakan dua pertiga dari mutasi alel pada populasi
Eropa dan Amerika Utara utara. Meskipun frekuensi
mutasi CFTR bervariasi dari populasi penduduk di
seluruh dunia jumlah mutasi tunggal lainnya tidak
lebih dari sekitar 5% dari mutasi CFTR (O’Sullivan
& Freedman, 2008). Mutasi CFTR tersering pada
populasi kaukasian terkait dengan ekspresi
fenotipnya dan kelasnya diperlihatkan pada tabel
berikut :
Tabel 1 Mutasi CFTR tersering dan fenotipnya
(Moskowitz et al, 2008).
Program Magister BIOMEDIK FKUB 2010
Cystic Fibrosis
Dihadapkan dengan banyaknya jumlah abnormalitas
gen yang menyebabkan CF, pada tahun 1993 Welsh
dan Smith menggagas klasifikasi mutasi CF
dikategorikan menjadi beberapa kelas (tabel 2).
Mutasi gen CFTR telah diklasifikasikan ke dalam
lima kelas (gambar 2) yang luas berdasarkan
gangguan dalam produksi dan fungsi protein CFTR
(MacDonald et al, 2007). Secara umum, mutasi kelas
I adalah tidak adanya mRNA CFTR dan tidak ada
protein CFTR yang terbentuk, mutasi kelas II
merupakan trafficking defect, mutasi kelas III terjadi
defek regulasi , mutasi kelas IV terjadi defek kanal
sedangkan mutasi kelas V defek pada sintesis
(Proesmans et al, 2008). Mutasi kelas I merupakan
mutasi yang menyebabkan stop kodon premature dan
transkripsi mRNA yang inkomplit berakibat pada
delesi yang luas sehingga hampir semua CFTR
menjadi non fungsional (MacDonald et al, 2007 ;
Proesman et al, 2008). Mutasi kelas I dapat
disebabkan oleh mutasi nonsense, frame shift, dan
splicing yang menyebabkan stop kodon, contohnya
G542X, R553X, dan W1282X yang berakibat pada
transkripsi yang tidak stabil dan kegagalan translasi
CFTR. Protein yang dihasilkan akan terdegradasi
secara cepat atau tidak dihasilkan (Becq,2010).
Mutasi kelas II berdampak pada gangguan folding
protein dan chaperoning di endoplasmic reticulum
sehingga CFTR abnormal dikenali oleh fungsi
kontrol kualitas dari sel dan didegradasi (MacDonald
et al, 2007 ; Proesman et al, 2008). Trafficking
protein F508del-CFTR dari ER menuju plasma yang
tidak efektif menyebabkan penurunan jumlahnya
pada membran plasma akibat retrotranslokasi dari
lumen ER ke sitoplasma menyebabkan protein
terdegradasi melalui proteosomal pathway. (Becq,
2010). Oleh karena itu, protein yang fungsional pada
Page
 [TUGAS BIOKIMIA : MINIREVIEW]
membran plasma jumlahnya hanya sedikit
(MacDonald et al, 2007). Termasuk dalam kelas II
ini adalah mutasi CFTR F508del. Trafficking mutan
F508del dari ER menuju apical membrane plasma
sangat tidak efisien. Bagaimanapun perlu dicatat
bahwa apabila ada yang dapat mencapai membrane
plasma, kanal CFTR F508del ini tetap fungsional dan
diregulasi oleh proses yang cAMP-dependent
meskipun terjadi gating defect ((Becq,2010).
Mutasi kelas III menyebabkan panjang keseluruhan
protein CFTR menempel pada membrane, tapi
terdapat defek pada regulasinya sehingga CFTR
tidak berfungsi (Proesman et al, 2008). Dengan kata
lain, protein CFTR mencapai apical membran tapi
dengan regulasi yang salah (MacDonald et al, 2007).
Error yang menyebabkan protein kinase tidak mampu
berikatan pada domain regulatory atau ATP tidak
Program Magister BIOMEDIK FKUB 2010
Cystic Fibrosis
bisa berikatan pada NBD terjadi pada mutasi kelas
III. Hal ini menghasilkan CFTR yang berhasil
diproduksi dan mengalami maturasi serta berhasil
ditransport ke apical membran mengalami penurunan
kemampuan dalam menjalankan fungsinya dalam
transport klorida (MacDonald, 2007). Bentuk mutasi
CFTR kelas III yang paling sering adalah G551D,
yang mana terjadi pada 2,2% alel mutant. G551D
terletak pada NBD I dan berhubungan dengan fenotip
CF yang severe (Rubenstein, 2006). Bentuk lainnya
adalah G1349D. Tidak ada atau penurunan fungsi
aktivasi klorida CFTR pada membrane plasma juga
menyebabkan impermeabilitas Cl- epitel dan penyakit
yang severe terjadi sebagaimana pada kelas I dan II
(Becq,2010). Ketiga kelas ini merupakan penyebab
dari fenotip CF klasik dengan insufisiensi pancreas,
meskipun tingkat keparahan dari penyakit paru
sangat bervariatif (Proesman et al, 2008).
Page
 [TUGAS BIOKIMIA : MINIREVIEW] Cystic Fibrosis

Gambar 2 Produksi CFTR normal dan efek mutasi terhadap CFTR berdasakan kelasnya (MacDonald et al,
2007). Produksi normal CFTR melibatkan transkripsi gen untuk menghasilkan messenger RNA (mRNA), processing dan
folding protein dalam retikulum endoplasma (ER), maturasi dan transport melalui aparatus golgi, transportasi ke
membran apikal, dan akhirnya, recycling pada vesikula endocytic. Mutasi kelas I menghasilkan transkripsi mRNA yang
inkomplit. Mutasi kelas II gagal dalam folding dan chaperoning di endoplasmic reticulum. Mutasi kelas III mencapai
apical membran tapi dengan regulasi yang salah. Mutasi kelas IV juga mencapai membran tapi dengan perubahan
geometri kanal. Mutasi kelas V mengalami penurunan kompleks CFTR pada membran (MacDonald et al, 2007).

Missense mutation yang menyebabkan gangguan
konduktansi klorida dengan lokalisasi protein yang
normal dikelompokkan dalam kelas IV dimana
terjadi perubahan geometri kanal (Rubenstein,
2007). Contoh ari mutasi kelas IV adalah R117H,
R334W, dan R234P yang menyebabkan
konduktansi kanal menurun meskipun processing
CFTR ke membrane apical dan regulasi cAMP dan
cAMP-dependent protein kinase (PKA) tidak
terpengaruh (Becq,2010). Sedangkan mutasi kelas
V melibatkan disregulasi transkripsi akibat splicing
error yang menghasilkan jumlah CFTR mengalami
penurunan (MacDonald et al, 2007 ; Proesman et
al, 2008). Contoh dari mutasi kelas V adalah
A455E dan P574H yang bertanggung jawab
terhadap produksi protein yang fungsional dengan
aktivitas dan regulasi kanal Cl yang normal, tapi
terjadi penuruan jumlah sintesis. Kelas yang

Program Magister BIOMEDIK FKUB 2010 Page

 [TUGAS BIOKIMIA : MINIREVIEW]
keenam muncul untuk pengklasifikasian penurunan
jumlah ekspresi protein CFTR yang mengalami
mutasi akibat pemindahan yang cepat dari
membrane apical (accelerated turn over) akibat C-
Tabel 2 Klasifikasi fungsional mutasi cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR) (Rubenstein, 2006)
Patofisiologi Cystic Fibrosis
Terdapat beberapa hipotesis tentang bagaimana
disfungsi CFTR menyebabkan penyakit yang dikenal
fenotipik sebagai cystic fibrosis. Empat hipotesis ini
memiliki kemungkinan berkontribusi bersama
terhadap patogenesis penyakit. Hipotesis low-volume
menyebutkan bahwa hilangnya penghambatan
saluran sodium epitel, karena disfungsi CFTR,
menyebabkan reabsorpsi sodium dan air yang
selanjutnya berakibat pada dehidrasi permukaan
jalan napas. Hilangnya efflux klorida menghalangi
epitel untuk mengoreksi permukaan jalan nafas yang
rendah air. Penurunan volume air periciliary
menyebabkan pengurangan lapisan pelumas antara
epitel dan mucus. Akibat kompresi silia oleh lendir
menyebabkan penghambatan clearance mukus
menggunakan cilia normal dan batuk. Menurut
hipotesis ini, mukus pada epitel membentuk plak
dengan ceruk hipoksia yang dapat menjadi tempat
berkembang bakteri, terutama Pseudomonas
aeruginosa (O’Sullivan & Freedman, 2009).
Program Magister BIOMEDIK FKUB 2010
Cystic Fibrosis
terminal truncation (Becq, 2010). . Ketiga kelas
terakhir ini dihubungkan dengan fenotip yang lebih
ringan dan sufisiensi pancreas (MacDonald et al,
2007 ; Proesman et al, 2008).
Hipotesis high salt berpendapat bahwa dalam
keadaan tidak adanya CFTR fungsional, kelebihan
natrium dan klorida disimpan di liquid permukaan
saluran napas. Peningkatan konsentrasi klorida pada
lapisan periciliary mengganggu fungsi penting
molekul antibiotik bawaan (misalnya, human β
defensin 1), yang memungkinkan bakteri dibersihkan
oleh saluran udara normal dari bertahan dalam paru-
paru (O’Sullivan & Freedman, 2009).
Disregulasi dari respon inflamasi host digunakan
sebagai dasar defek pada cystic fibrosis. Dukungan
untuk hipotesis ini terletak pada kenyataan bahwa
konsentrasi abnormal mediator inflamasi yang tinggi
terlihat dalam kultur sel cystic fibrosis dan sample
jaringan ex vivo yang tidak terinfeksi. Peningkatan
molekul proinflamasi seperti interleukin 8,
interleukin 6, tumor nekrosis faktor α, dan metabolit
asam arakidonat telah ditemukan pada pasien dengan
kista fibrosis. Stimulasi dari jalur nuklear Faktor-kB,
hiperreaktivitas platelet, dan kelainan pada apoptosis
neutrofil juga telah dilaporkan. Pada saat yang sama,
konsentrasi zat native anti-inflammatory seperti
interleukin 10, lipoxin, dan asam docosahexaenoic
Page
 [TUGAS BIOKIMIA : MINIREVIEW]
berkurang, menyebabkan ketidakseimbangan antara
mediator pro-inflamasi dan anti-inflamasi yang
berakibat pada berlanjutnya peradangan (O’Sullivan
& Freedman, 2009).
Hipotesis lain menunjukkan bahwa kecenderungan
utama infeksi adalah suatu mekanisme yang
menyebabkan disfungsi CFTR kistik fibrosis. Pada
host normal, P aeruginosa terikat pada CFTR
fungsional dan suatu respon imun bawaan dimulai,
yang mana bersifat cepat dan self limiting. Pada
pasien dengan CF, peningkatan asialo-GM1 di
membran sel apikal memungkinkan peningkatan
pengikatan P aeruginosa dan Staphylococcus aureus
untuk epitel saluran napas, tanpa inisiasi dari respons
imun yang dimediasi oleh CFTR. Hasilnya adalah
bahwa pada cystic fibrosis, respon cepat dalam
membatasi diri dari P aeruginosa pada saluran udara
hilang bersamaaan dengan terjadi peningkatan
kemampuan bakteri menempel ke permukaan epitel
(O’Sullivan & Freedman, 2009).
Mutasi pada CFTR 90% memunculkan fenotip pada
pancreas. Penyakit pankreas diperkirakan sebagai
dampak dari penurunan volume sekresi pankreas
akibat rendahnya konsentrasi HCO3- (Ratjen &
Doring, 2003). Defisiensi dalam sekresi bikarbonat
menyebabkan solubilitas mucin yang rendah dan
berakibat pada agregasi mucin pada lumen
(Freedman & O’Sulivan, 2009). Tanpa cukup cairan
dan HCO3-, proenzymes pencernaan disimpan pada
saluran pankreas dan diaktifkan sebelum waktunya,
pada akhirnya menyebabkan kerusakan jaringan dan
fibrosis. Malabsorpsi yang dihasilkan memberikan
kontribusi kepada kegagalan untuk memenuhi
kebutuhan energi yang meningkat bersamaan dengan
hypermetabolic terkait infeksi endobronchial (Ratjen
& Doring, 2003).
Manifestasi Klinik
CF mempengaruhi epitel pada berbagai organ
sehingga menghasilkan kompleks penyakit yang
multisistem melibatkan pankreas, intestinal, traktus
respiratorius, traktus genetalia laki-laki, sistem
hepatobiliar, dan kelenjar eksokrin keringat. Ekspresi
penyakit bervariasi berdasarkan tingkat keparahan
mutasi, genetic modifier, dan faktor lingkungan.
Mulai dari kematian anak usia dini sebagai akibat
penyakit paru obstruktif progresif dengan
bronkiektasis hingga insufisiensi pankreas dengan
berangsur-angsur muncul penyakit paru obstruktif
progresif selama masa remaja dan meningkatnya
Program Magister BIOMEDIK FKUB 2010
Cystic Fibrosis
frekuensi rawat inap untuk penyakit paru di masa
dewasa awal, serta sinusitis berulang dan bronkitis
atau infertilitas laki-laki dewasa muda (Moskowitz et
al, 2008).
Sebagian besar individu dengan CF mengalami
insufiensi pankreas. Individu dengan CF dan
sufisiensi pankreas (<10%) memiliki gejala klinis
yang lebih ringan dengan median kelangsungan
hidup yang lebih besar yaitu, 56 tahun dibandingkan
dengan insufisiensi pankreas. Kelangsungan hidup
rata-rata keseluruhan adalah 36,5 tahun (95% CI,
33,7-40,0 tahun) (Cystic Fibrosis Foundation, 2006).
Perbedaan gender pada CF menunjukkan rata-rata
kelangsungan hidup lebih besar pada laki-laki dari
pada wanita (Moskowitz et al, 2008).
Respiratory
Penyakit paru tetap menjadi penyebab utama
morbiditas dan kematian pada CF (Cystic Fibrosis
Foundation, 2006). Individu yang terkena mengalami
inflamasi dan infeksi saluran napas bagian bawah
endobronchial kronis. Kegagalan pertahanan paru-
paru menyebabkan infeksi bakteri endobronchitis
(paling sering Staphylococcus aureus dan
Pseudomonas aeruginosa), obstruksi jalan napas dan
radang neutrophilic intens. Manifestasi awal adalah
batuk kronis, produksi dahak intermiten, dan dyspnea
exertional. Sejalan berkembangnya endobronchitis
kronis, terjadi cedera struktural saluran udara dan
mengakibatkan bronkiektasis. Stadium akhir penyakit
paru-paru ditandai dengan kerusakan yang luas
saluran udara (kista / abses) dan fibrosis parenkim
paru yang berdekatan dengan saluran udara
(Moskowitz et al, 2008).
Gastrointestinal
Ileus Mekonium terjadi pada 15% -20% bayi yang
baru lahir dengan diagnosis CF. Insufisiensi eksokrin
pankreas terjadi pada sekitar 90% dari pasien dengan
CF. Manifestasi klinis berupa steatorrhea dan
pertumbuhan yang terhambat terkait dengan
malabsorpsi lemak dan anemia hemolitik, kelainan
koagulasi, atau ruam kulit berhubungan dengan
kekurangan vitamin yang larut dalam lemak dan
seng. Pankreatitis akut atau kronis berulang dapat
menjadi manifestasi CF, dan hal ini lebih sering
terjadi pada sufiensi pankreas (prevalensi 10%)
dibandingkan dengan insufisiensi pankreas
(prevalensi 0,5%) (Moskowitz et al, 2008).
Page
 [TUGAS BIOKIMIA : MINIREVIEW]
Diabetes melitus terkait Cystic fibrosis (CFRDM)
dapat muncul pada masa remaja. Hal ini didiagnosis
pada 7% dari usia 11 sampai 17 tahun (Cystic
Fibrosis Foundation, 2006). Penyebabnya merupakan
kombinasi dari berkurangnya sekresi insulin
,sekunder terhadap fibrosis pankreas dan
berkurangnya jumlah sel islet) serta resistensi insulin
perifer (Moskowitz et al, 2008).
Penyakit Hepatobiliary, dengan peningkatan
konsentrasi enzim hati serum pada anak usia sekolah,
jarang berkembang menjadi sirosis bilier pada remaja
dan orang dewasa. Seiring berkembangnya penyakit
hati, hipertensi portal dan varices ikut terjadi
(Moskowitz et al, 2008).
Fertilitas
Lebih dari 95% laki-laki dengan CF tidak subur
sebagai akibat dari azoospermia disebabkan oleh
perubahan vas deferens berupa tidak ada, atrofi, atau
fibrosis. Tubuh dan ekor epididimis dan vesikula
seminalis dapat melebar atau tidak ada. Wanita
dengan CF tetap fertil, meskipun beberapa
perempuan memiliki lendir serviks yang abnormal,
yang dapat mengakibatkan infertilitas. Tingkat
kelahiran hidup pada wanita dengan usia 13-45 tahun
CF adalah 1,9 per 100 (Moskowitz et al, 2008).
Kehamilan
Laporan awal terkait kehamilan cukup
mengecewakan. FVC (Forced Vital Capacity), yang
merupakan prediktor outcome kehamilan bagi ibu
dan/atau fetus menunjukan kurang dari 50% dari nilai
prediksi dan status gizi buruk. FVC kurang dari 50%
dari nilai prediksi adalah kontraindikasi mutlak untuk
kehamilan. Namun, dengan semakin membaik
pengobatan paru, manajemen agresif infeksi dengan
berbagai antibiotik yang lebih besar, dan peningkatan
gizi, kehamilan saat ini ditoleransi dengan baik,
terutama pada wanita dengan CF ringan sampai
moderat. Kepentingan prediktor outcome kehamilan
untuk janin terkait dengan keparahan defek paru ibu
dan status gizi, dimana selama kehamilan dapat
menimbulkan kelahiran prematur (Moskowitz et al,
2008).
Korelasi Genotip - Fenotip
Hubungan terbaik antara genotip dan fenotip dilihat
dalam konteks fungsi pankreas. Mutasi paling umum
telah diklasifikasikan sebagai sufisiensi atau
insufisiensi pankreas. Sebaliknya, korelasi genotip-
Program Magister BIOMEDIK FKUB 2010
Cystic Fibrosis
fenotip umumnya lemah untuk penyakit paru pada
CF. Penyakit paru antara individu dengan genotip
sangat bervariasi, terkait dengan genetic modifier dan
faktor lingkungan. Walaupun demikian korelasi
genotip-fenotip nampak pada bentuk mutasi pada
masing-masing alel terkait dengan bentuk fenotip
klasik atau non klasik. Bentuk klasik merupakan
mutasi kelas I-III, sedangkan bentuk non klasik
merupakan mutasi kelas IV-V. Berdasar tabel 3
dibawah dapat dilihat pola “milder” alel bersifat
dominan dalam kondisi heterozigot dengan “classic”
alel (Moskowitz et al, 2008).
Insufisiensi pankreas sangat erat kaitannya dengan
mutasi kelas I-III, namun, variabilitas latar belakang
genetik (yaitu, semua gen lain dalam genom) dan
lingkungan membuat asosiasi genotip-fenotip
menjadi lemah, khususnya yang berkaitan dengan
penyakit paru-paru. Manifestasi cystic fibrosis bisa
sangat berbeda antara pasien, bahkan saudara
kandung, dengan genotip CFTR yang sama
(O’Sullivan & Freedman, 2009). Tidak hanya CFTR
itu sendiri yang mempengaruhi fenotip tetapi faktor
lingkungan juga berperan. Hal ini mencakup
keterlambatan dalam diagnosis, ketersediaan dan
kepatuhan terhadap pengobatan, serta faktor
'lingkungan' yang lebih konvensional, seperti paparan
tembakau (dalam rahim dan merokok aktif atau pasif)
dan polusi udara. Faktor Stochastic (yang terjadi
secara acak), seperti waktu akuisisi infeksi, memberi
efek yang tidak diketahui, tapi mungkin signifikan.
Contohnya adalah (Moskowitz et al, 2008):
- Senyawa heterozigot dengan mutasi
ΔF508/A455E mempunyai fungsi paru yang
lebih baik daripada individu yang homozigot
untuk ΔF508.
- Tingkat keparahan penyakit paru-paru pada
individu dengan mutasi satu atau dua R117H
tergantung pada adanya variasi dalam poli T
tract intron 8. Individu dengan mutasi CFTR plus
varian 5T dalam konfigurasi cis dengan mutasi
R117H biasanya menyebabkan perkembangan
penyakit paru-paru CF, tetapi orang-orang
dengan R117H dengan varian 7T atau varian 9T
memiliki fenotip yang dapat berkisar dari tidak
ada gejala hingga penyakit paru-paru ringan.
- Karena A455E dan R117H mutasi dikaitkan
dengan sufisiensi pankreas, penyakit paru-paru
kurang parah bisa menjadi konsekuensi dari
status gizi yang lebih baik (Moskowitz et al,
2008).
Page
 [TUGAS BIOKIMIA : MINIREVIEW]
Tabel 3 Korelasi Genotip-Fenotip (Moskowitz et al, 2008).
Fakta bahwa fenotip lebih mirip pada anak kembar
monozigot dibandingkan kembar dizigotik atau
saudara kandung memunculkan pendapat adanya
pengaruh faktor genetik tambahan non-CFTR,
disebut ' modifier genes ' (Davies et al, 2005).
Polimorfisme dalam gen non-CFTR mungkin
menjelaskan perbedaan ini. Beberapa studi telah
menunjukkan bahwa polimorfisme dalam gen TGF
β1 dan mannose-binding- lektin 2 mengubah
manifestasi pada paru-paru menjadi lebih parah
(O’Sullivan & Freedman, 2009). Urutan DNA dari
dua individu yang tidak berhubungan adalah sekitar
99,9% identik. 0,1% sisanya berisi variasi
(polimorfisme), yang dapat mempengaruhi
kemungkinan atau keparahan penyakit dan
mempengaruhi respon terhadap obat. Polimorfisme
mencakup substitusi nukleotida single-basa (juga
dikenal sebagai polimorfisme nukleotida tunggal atau
SNP), delesi atau insersi multi-base (juga disebut
deletion insertion polimorfisme), dan repeat variation
(juga disebut short tandem repeat) (Davies et al,
2005).
Berbeda dengan mutasi, yang terjadi pada frekuensi
rendah (kurang dari 1%) pada populasi umum,
polimorfisme adalah varian genetik umum yang
terjadi lebih sering. Diperkirakan bahwa hingga 10
juta SNP yang ada dalam genom manusia. Dalam
gen, jumlah SNP sangat bervariasi, dari satu atau dua
sampai beberapa ratus. Kemungkinan bahwa semua
SNP tidak sama penting sehingga analisis sering
dibatasi pada: (a) ekson (daerah pengkode gen),
khususnya jika mengarah ke sebuah substitusi asam
amino, (b) peraturan daerah , yang dapat
mempengaruhi pengikatan faktor transkripsi, (c)
Program Magister BIOMEDIK FKUB 2010
Cystic Fibrosis
batas ekson intron, yang dapat mempengaruhi
splicing; (d) conserve region, karena hal ini biasanya
mempunyai fungsi signifikan(Davies et al, 2005).
Selain gen modifier non-CFTR, lebih dari 200
polimorfisme telah diidentifikasi dalam CFTR. Hal
ini tidak menyebabkan CF, tapi dapat mengubah
produksi protein CFTR dan / atau fungsinya.
Perubahan tersebut dapat secara klinis signifikan
berpengaruh pada fenotip penyakit pada pasien.
Sebagai contoh adalah polimorfisme intron 8 dalam
gen CFTR. Jumlah residu timidin (T) pada lokus ini
adalah 5, 7 atau 9. Pada individu dengan
polimorfisme 5T, sekitar 10% dari populasi umum,
dapat mengurangi jumlah CFTR fungsional karena
penyambungan yang tidak efisien dari ekson .
Menariknya, panjang pengulangan timidin / guanin
(TG) yang berdekatan dengan 5T juga mempengaruhi
splicing CFTR. Gen CFTR yang membawa dua
mutasi pada kromosom yang sama , juga dapat
mempengaruhi fenotipe. Walaupun jarang, ada
contoh pasien dengan alel yang kompleks di mana
mutasi kedua memodulasi pengaruh mutasi pertama
dan dapat mengubah fenotipnya (Davies et al, 2005).
Terapi terhadap Basic Defect
Penelitian untuk menemukan modulator CFTR yang
poten dimulai segera setelah kloning gen CFTR
dilakukan. CFTR sendiri bukan merupakan satu-
satunya target melainkan berbagai agen
dikembangkan dengan sasaran terapi meliputi
membran reseptor, protein fosfatase, kinase dan
fosfodiesterase (PDEs) dan berbagai target yang
terlibat dalam signaling sel terkait transport ion
Page
 [TUGAS BIOKIMIA : MINIREVIEW]
transepitelial. Contohnya adalah PDE inhibitor
xanthine derivative isobutyl methylxanthine (IBMX)
yang mampu menstimulasi aktivitas kanal Cl- baik
pada CFTR normal maupun mutan (termasuk F508)
pada berbagai model sel in vitro namun tidak pernah
mencapai tahap pengembangan klinis (Becq, 2006).
Selanjutnya pendekatan terapi melalui jalur cAMP
yang berpotensi menstimulasi sekresi cairan
dilakukan dengan transepithelial electric nasal
potential difference (NDP), menggunakan agonist
isoproterenol untk menstimulasi sekresi Cl -.
Meskipun demikian isoproterenol menstimulasi
sekresei Cl- pada epitel nasal subyek yang sehat tetapi
tidak memberi efek yang signifikan terhadap
penderita CF dengan mutasi F508del homozigot.
Bermula dari agen-agen farmakologi yang tidak
spesifik ini, berkembang perspektif terapi dengan
tujuan mengidentifikasi agen terapi yang selektif dan
poten (Becq, 2010).
Dihadapkan dengan banyaknya jumlah abnormalitas
gen yang menyebabkan CF, pada tahun 1993 Welsh
dan Smith menggagas klasifikasi mutasi CF
dikategorikan menjadi beberapa kelas. Keuntungan
dari klasifikasi ini selain untuk memprediksi fenotip,
walaupun masih cukup sulit karena manifestasi klinis
yang sangat bervariasi, juga untuk tujuan medikasi
berdasarkan mutasi yang teridentifikasi. Lebih
memungkinkan secara klinis untuk memberikan
terapi berdasarkan kelas mutasinya (gambar 3)
daripada mutasi individu. Sebagai contoh adalah
berupa pengembangan agen farmakologi yang hanya
sesuai dengan mutasi CFTR kelas II seperti F508del
(homozygous atau heterozygous) namun tidak sesuai
untuk mutasi CFTR kelas lainnya. Contoh lainnya,
agen yang menstimlasi aktivitas kanal ion pada
mutasi CFTR lebih sesuai untuk mutasi kelas II dan
III, atau alternative untuk mutasi kelas II dengan
kombinasi korektor trafficking yang abnormal (Becq,
2010).
Terapi Mutasi CFTR Kelas I (Amioglicoside dan
Ataluren)
Agen non-antibiotik terkait dengan terapi pada
mutasi CFTR kelas I adalah small molecule
(<500Da), PTC124 (3-[5-(2-fluorophenyl)-1,2,4-
oxadiazol-3-yl]benzoic acid) yang telah diidentifikasi
dapat membiarkan ribosom terus membaca
premature stop codon pada mRNA CFTR. Hal ini
Program Magister BIOMEDIK FKUB 2010
Cystic Fibrosis
Promoting read melalui mutasi nonsense pada
messenger RNA yang mengalami mutasi merupakan
pendekatan terapi untuk pasien dengan mutasi CFTR
kelas I (gambar 3). Prinsipnya adalah menemukan
obat yang dapat mensupresi kodon terminasi
prematur dengan cara membiarkan asam amino tetap
terbentuk pada stop kodon, sehingga translasi tetap
berlangsung hingga akhir transkrip yang normal
(Becq, 2010). Antibiotik aminoglikosida tertentu,
contohnya gentamicin, diketahui dapat berperan
dalam proses ini dengan melakukan blocking proses
’proofreading’ dari tRNA pada ribosom.dengan cara
melekat pada ribosomal RNA dan mengganggu
matching kodon-antikodon menyebabkan misreading
kode RNA dan insersi asam amino random pada
daerah kodon yang mengalami mutasi sehingga
translasi tetap berlangsung (MacDonald et al, 2007).
Menariknya tobramycin dan aminoglycoside lainya
yang telah digunakan secara luas kurang efektif jika
dibandingkan dengan gentamicin (Rubenstein, 2006).
Pemaparan gentamisin jangka pendek pada epitel
nasal pasien dengan stop mutation CFTR (homozigot
dan heterozigot) dibandingkan dengan pasien
homozigot F508del menunjukkan abnormalitas
elektrofisiologi (transephitelial NPD) hanya pada
pasien dengan stop mutation. Gangguan transport ion
melalui epitel respirasi dapat diukur pada nasal
epithelia berupa nasal potential difference, dimana
sekresi atau absorbsi aktif ion seperti Cl -
menyebabkan perubahan voltase NPD. Pada
penelitian ini, subyek yang digunakan adalah pasien
CF dengan stop mutation homozigot W1282X dan
heterozigot W1282X/F508del serta pasien homozigot
F508del. Secara doble-blind pasien mendapatkan
nasal drop yang berisi gentamicin atau placebo. NPD
diukur sebelum dan setelah terapi. Hasilnya
menunjukkan bahwa gentamicin menyebabkan
penurunan yang signifikan NPD pada 19 pasien yang
mengalami stop mutation. Selain itu, ditemukan
terjadinya peningkatan yang signifikan pada
pengecatan perifer dan surface untuk CFTR pada sel
epitel nasal yang diambil dari pasien dengan stop
mutation. (Wilchanski et al, 2003).
nampak sebagaimana fungsi aminoglikosida
gentamicin tanpa sifat toksisitasnya. Selain itu, agen
ini memiliki bioavailabilitas yang baik secara peroral
(MacDonald et al, 2007). PTC-124, yang memiliki
nama lain ataluren, telah diuji klinis pada fase II
dengan subyek penelitian pasien CF dengan mutasi
Page
 [TUGAS BIOKIMIA : MINIREVIEW] Cystic Fibrosis

CFTR kelas I (G542X, W1282X) melalui pemberian
per oral dapat menurunkan elektrofisiologis epitel
abnormal yang disebabkan oleh disfungsi kanal
(Kluren dierem et al, 2008). Penelitian fase IIA
dengan ataluren di perancis telah sampai pada
mengevaluasi activity, safety, dan pharmacokinetic
pada anak-anak dengan nonsense mutation
(WG542X, W1282X, R1162X). Ataluren ditoleransi
dengan baik oleh 21 anak dengan hasil yang
mengindikasikan keberhasilan dalam menginduksi
fungsi protein CFTR yang berada di apical dengan
perbaikan NPD dan immunofuorescence (Sermet-
Gaudelus, 2008).

Gambar 3 Gambaran skematik jalur biosintesis produksi cystic fibrosis (CF) transmenbrane conductance regulator
(CFTR) yang mengindikasikan kelas mutasi dan potensi target intervensi farmakologi (Becq, 2010). Secara detail akan
dibahas pada makalah. Kelas mutasi CF ditunjukkan dengan lingkaran biru dengan nomer I sampai IV. Obat dituliskan
berdasarkan target pada jalur biosintesis CFTR. ClCa = cansenselcium-dependent chloride channel; CNX=calnexin; ENaC =
epithelial sodium channel; ER=endoplasmic reticulum; GI dan GII=glucosidases I and II ER; HSP=heat shock protein;
IBMX=isobutyl methylxanthine; MPB= benzoquinolizinium; PDE=phosphodiesterase; PM=plasma membrane; SERCA=
sarcoplasmic calcium adenosine triphospatase; Ub = ubiquitin (Becq, 2010).

Terapi Mutasi CFTR Kelas II tidak efektif menyebabkan penurunan jumlahnya

Mutasi CFTR F508del homozigot merupakan 70%
penyebab defek kanal CFTR, dan setidaknya 90%
pasien memiliki 1 alel F508del-CFTR. Trafficking
protein F508del-CFTR dari ER menuju plasma yang
pada membran plasma (Becq, 2010). Hal ini karena
terjadinya misfolded atau incompletely folded pada
protein tersebut, sehingga retrotranslokasi dari lumen
ER ke sitoplasma menyebabkan protein terdegradasi
melalui proteosomal pathway. Oleh karena itu,
protein yang fungsional pada membran plasma
jumlahnya hanya sedikit (MacDonald et al, 2007).
Karena F508del-CFTR masih bisa berfungsi sebagai
kanal Cl-, penelitian yang berkembang mengusahakan

Program Magister BIOMEDIK FKUB 2010 Page

 [TUGAS BIOKIMIA : MINIREVIEW]
untuk memperbaiki kegagalan trafficking (gambar 2)
sehingga dapat meningkatkan jumlah F508del-CFTR
yang berada di membran sel (Becq, 2010).
Percobaan in vitro menunjukkan bahwa sangat
mudah untuk memperbaiki masalah intracellular
trafficking pada CFTR F508del dengan cara
menurunkan suhu kultur sel epitel CF menjadi 27 oC
(Rubenstein, 2006). Pada penelitian, intracellular
trafficking dari F508del-CFTR dapat diperbaiki
dengan sejumlah agen farmakologi yang disebut
dengan corrector (Becq, 2010). Corrector merupakan
istilah untuk agen yang dapat mengkoreksi protein
processing dan ekspresinya. Sedangkan agen yang
dapat memberi pengaruh positif terhadap CFTR
channel gating sering disebut dengan potentiator
(MacDonald et al, 2007).
Corrector
Agen 4-phenylbutyrate merupakan contoh corrector
yang mana dalam konsentrasi tinggi terbukti mampu
memperbaiki intracellular trafficking pada sel epitel
CF. Hal ini dapat terjadi melalui regulasi ekspresi
molekull Chaperon seperti heat shock protein Hsc70
dan Hsp70 sehingga terjadi perbaikan transport
klorida yang dimediasi cAMP pada permukaan sel.
Penelitian lain menyebutkan bahwa pemberian
thapsigargin dan curcumin (gambar 3) ke mencit
F508del-CFTR dapat menormalkan transport Na + dan
Cl- setelah terjadinya perbaikan trafficking F508del-
CFTR. Hal initerjadi melalui mekanisme inhibisi
sarcoplasmic reticulum Ca2+-ATPase pupm
(SERCA). Namun fase I clinical trial dari curcumin
ini menunjukkan hasil yang mengecawakan karena
tidak menampakkan adanya perbaikan pada fungsi
CFTR. Konsentrasi yang tinggi dari PBA dan
curcumin dibutuhkan untuk dapat memperbaiki
trafficking F508del, sehingga pada kondidi in vivo
dibutuhkan konsumsi dalam jumlah yang besar.
Padahal 4PBA dalam jumlah yang besar dapat
menimbulkan efek samping yang tidak
diinginkan(Becq, 2010 ; MacDonald et al, 2007;
Rubenstein, 2006).
Dulu, inhibitor enzim PDE merupakan sumber
penting sebagai modulator CFTR. Saat ini, corrector
diidentifikasi dari cyclic guanosine monophosphate-
dependent PDE-5 ihibitor seperti sildenafil (termasuk
derivatnya), vardenafil, dan zaprinast serta KM11060
(pada konsentrasi rendah). KM11060 memiliki
efficacy nanomolar dalam mengembalikan fungsi
trafficking pada sistem ekspresi, kultur epitel saluran
Program Magister BIOMEDIK FKUB 2010
Cystic Fibrosis
nafas manusia, dan pada tikus. Pada study preklinik,
sildenafil dan vardenavil terbukti mampu
memperbaiki transport Cl- in vivo pada epitel jalan
nafas tikus CFTR F508del/F508del. Inhibitor PDE-5
diinjeksikan intraperitoneal kemudian NPD 1-24 jam
diukur setelah pemberian sildenafil dan vardenafil.
Namun tidak ditemukan efek terhadap konduktansi
sodium. Selain itu inhibitor PDE-5 dilaporkan dapat
memperbaiki kelainan glikosilasi protein, perlekatan
bakteri dan respon inflamasi (Poschet et al, 2007).
Kandidat potensial yang sedang dalam tahap uji coba
salah satunya adalah HTS yang menunjukkan
kemampuan memperbaiki fungsi F508del-CFTR in
vivo. Selain itu corrector VX-809 yang
diformulasikan dalam bentuk per oral telah sampai
pada clinical trial fase II degan 90 pasien F508del-
CF. Penelitian ini dilakukan dengan tujuan untk
mengetahui safety dan tolerability dosis multipel.
Selain itu, uji coba ini akan mengevaluasi efek
potensial dari VX-809 dalam memperbaiki fungsi
CFTR. Corrector F508del lainnya adalah biamino-
methylbithiazole derivative, yang merupakan
komposisi heterocycle dari 2 molekul
aminomethylthiazole dan berbagai modifikasi kimia
yang memunculkan beberapa derivat, diantaranya
adalah corr4a. Corr4a terbukti mampu mengkoreksi
dengan potensi micromolar pada studi in vitro,
meskipun kemampuan koreksi terhadap sekresi Cl-
pada sel epitel jalan nafas manusia CF kecil (sekitar
8%) jika dibandingkan dengan epitel non-CF (Becq,
2010).
Miglustat
Agen terapi terhadap mutasi CFTR kelas II yang
telah diujicobakan hingga fase II lainnya adalah
miglustat (N-butyldeoxynojirimycin) yang
merupakan inhibitor glucosylceramide synthase dan
α-1,2 glucosidas. Miglustat telah diindikasikan untuk
terapi per oral pada pasien dewasa dengan penyakit
Gaucher tipe 1 mild hingga moderate. Miglustat
diidentifikasi bekerja dengan target terapi enzim dan
molekul chaperone sehingga dapat memodulasi
biogenesis intraseluler F508del-CFTR. Pemaparan
miglustat konsentrasi rendah pada sel epitel nasal CF
manusia setiap hari selama 2 bulan menghaslkan
koreksi trafficking F508del-CFTR yang progresif,
stabil, reversibel dan dapat dipertahankan.
Mekanismenya melalui down-regulasi dari
hyperabsorbsi Na+ dan regulasi homeostasis dari
kalsium. Hal ini menjadi bukti awal bahwa sel
respiratory CF dapat memiliki fenotif seperti non CF
Page
 [TUGAS BIOKIMIA : MINIREVIEW]
ketika dipapar oleh terapi farmakologi secara kronis
(Norez, 2009).
Percobaan secara in vitro sebelumanya dikonfirmasi
dengan uji coba secara in vivo pada mencit yang
menunjukkan hasil bahwa pemberian dosis rendah
intranasal dapat menormalkan konduktansi Na + dan
Cl-. Salain itu, efek inhibisi epithelial Na+ channel
(EnaC) pada mencit CFTRF508del/F508del yang mendapat
miglustat per oral selama 6 hari, tidak didapatkan
efek yang serupa pada mencit CFTR normal. hal
pentig lainnya adalah miglustat secara signifikan
dapat menurunkan ekspresi IL-8 dan intercellular
adhesion molecule (ICAM)-1 pada sel bronchial CF
selam terjadinya infeksi Pseudomonas aeruginosa
(Norez, 2009).
Dual-Activity Agent
Agen farmakologi small molecule yang memiliki dua
aktivitas, yaitu corrector dan juga potentiator
memiliki kemampuan memperbaiki trafficking yang
abnormal dari F508del-CFTR sekaligus menstimulasi
aktivitas kanal. Beberapa agen yang memiliki
kemampuan ini contohnya aminoarylthiazole dan
beberapa bahan kimia heterocycle dari famili
benzoquinolizinium (MPB). Kanal F508del dengan
respon yang dependen terhadap forskolin setelah
diinkubasi lama dengan aminoarylthiazole
menunjukkan adanya perbaikan. Efek yang serupa
ditunjukkan oleh mutan G551D, G1349D, dan
D1152H. Agen MPB merupakan aktivator wt-CFTR,
mutan kelas II (F508del) dan kelas III (G551D).
Inhibisi terhadap degradasi F508del-CFTR oleh
derivat MPB memungkinkan terjadinya relokasi ke
daerah apikal dari sel CF. Telah diketahui bahwa
derivat MPB berinteraksi dengan F508del-CFTR
melalui struktur yang spesifik untuk aktivasi kanal
dan efek perbaikan trafficking (Mariving-maunir et
al, 2004).
Maturation Stabilizer, Inhibitor Maturasi dan
Inhibitor Proteosom
Pada sel epitel CF, half life dari F508-del-CFTR
membran plasma mengalami perubahan. Hal ini
menjadi salah satu sasaran terapi F598del-CFTR
yaitu dengan cara meningkatkan residence time
F508del-CFTR pada membrane plasma (setelah aksi
dari corrector). Pertama, protein yang mengalami
mutasi dapat distabilisasi pada membrane plasma
dalam keadaan matur dan bentuknya yang fungsional.
Contohnya, mekanisme potensial dari aksi corrector
corr4a dalam memperbaiki trafficking yang abnormal
Program Magister BIOMEDIK FKUB 2010
Cystic Fibrosis
melalui perbaikan folding protein pada ER dan
stailitas protein pada permuakaan sel. Fraksi
F508del-CFTR pada permukaan sel secara signifikan
meningkat dengan pemberian corrector 2a, 3a, 4a,
dan 4b. Komponen corr2a merupakan stabilizer yang
paling poten namun tidak mampu memperbaiki
folding F508del-CFTR di ER. Disimpulkan bahwa
peningkatan residence time F508del-CFTR yang
berhasil diselamatkan dapat memberi kontribusi
dalam memperbaiki permeabilitas Cl- pada epitel CF
yang mengalami mutasi CFTR kelas II dan VI
(gambar 3) (Pedemonte et al, 2005).
Kedua, penelitian yang berkembang juga
memfokuskan pada inhibisi endocytosis. Sebuah
penelitian mencari tahu tenteng kontribusi dynamin,
sebuah GTPase yang berhubungan dangan
pembentukan clanthrin-coated vesicle,dalam
endositosis CFTR. Dynasore yang merupakan small
molecule inhibitor dynamin menunjukkan
kemampuan dalam menginhibisi proses internalisasi
CFTR wild type maupun mutan secara reversible
(gambar 3). F508del-CFTR-expressing cell yang
diinkubasi dengan corr4a dan dynasore menghasilkan
jumlah CFTR yang berada di permukaan sel secara
signifikan lebih banyak jika dibandingkan pemberian
corr4 saja (Young et al, 2009). Dari penelitian ini
dapat diketahui bahwa melalui inhibisi endocytic
internalization CFTR mutan dapat meningkatkan
residence time CFTR mutan, sinergi dengan
corrector biosynthesis CFTR.
Selain melalui stabilisasi maturasi dan inhibisi
fagositosis, cara yang ketiga untuk meningkatkan
residence time F508del-CFTR pada membrane
plasma adalah dengan menurunkan jumlah
degradasiprotein F508del-CFTR melalui modifikasi
ubiquitin-proteosome pathway. Inhibitor proteosom
yang pertama kali dievaluasi adalah lactacystin dan
MG132 yang merupakan inhibitor proteosom klasik,
namun tidak berrhasil karena keduanya tidak bisa
mempromosikan F508del-CFTR ke permukaan sel
(Heda et al, 2001). Dual-activity dari derivate MPB
menginhibisi aktivitas proteosom sel hanya pada
CFTR-expressig cell tapi tidak berpengaruh terhadap
aktivitas purified 20S-proteosome, hal ini
mengindikasikan bahwa agen ini tidak dapat
dijadikan inhibitor proteosom. Menariknya, inhibisi
proteosom menggunakan bortezomid (gambar 3)
dapat menginduksi Hsp70 dan berakibat pada
penyelamatan F508del-CFTR matur. Bortezomid
telah diresepkan untuk meloma dan limfoma terkait
dengan efek inhibitornya yang selektif terhadap
Page
 [TUGAS BIOKIMIA : MINIREVIEW]
proteosom 26S. Masih dibutuhkan uji klinis lebih
lanjut pemakaian Bortezomid terhadap pasien CF
(Vij et al, 2006).
Agen lainnya seperti deoxyspergualin (gambar 3),
sebuah inhibitor peptide binding ke Hsp70 dan
Hsp90, menimbulkan perbaikan parsial fungsi CFTR
pada sel yang mengekspresikan F508del-CFTR
heterolog. Obat-obatan seperti geldanamycin dan
herbimycin A menginhibisi penyusunan molekul
dengan cara melakukan binding pada specific site di
sitosol Hsp90 atau lumen ER Grp94. Hal ini telah
terbuki pada penggunaan geldanamycin bersamaan
degan corrector MPB dan miglustat mampu
meningkatkan F508del-CFTR abnormal yang dapat
dipertahankan pada sel CF epitel saluran pernafasan.
Walaupun geldanamycin saja tidak dapat memberi
perbaikan pada F508del. Beberapa penelitian ini
menunjuakkan bahwa agen yang dapat mencegah
interaksi antara Hsp90 dengan CFTR mempunyai
kemungkinan memberikan perbaikan terhadapmutasi
CFTR, walaupun Hsp90 normalnya juga
berkontribusi pada CFTR folding (Norez et al, 2008).
Terapi Mutasi CFTR Kelas III
Kanal CFTR tergantung pada proses fosforilasi oleh
protein kinase maupun defosforilasi oleh protein
fosfatase untuk meregulasi aktivitas kanal. Eror yang
menyebabkan protein kinase tidak mampu berikatan
pada domain regulatory atau ATP tidak bisa
berikatan pada NBD terjadi pada mutasi kelas III. Hal
ini menghasilkan CFTR yang berhasil diproduksi dan
mengalami maturasi serta berhasil ditransport ke
apical membran mengalami penurunan kemampuan
dalam menjalankan fungsinya dalam transport klorida
(MacDonald, 2007). Bentuk mutasi CFTR kelas III
yang paling sering adalah G551D, yang mana terjadi
pada 2,2% alel mutant. G551D terletak pada NBD I
dan berhubungan dengan fenotif CF yang severe
(Rubenstein, 2006).
Program Magister BIOMEDIK FKUB 2010
Cystic Fibrosis
Pada kondisi ini, potentiator dibutuhkan untuk
memperbaiki fungsi dari CFTR yang mengalami
mutasi kelas III. Contohnya adalah 3-(2-
benzyloxyphenyl)isoxazoles dan 3-(2-
benzyloxyphenyl)isoxazolines yang merupakan
activator kanal CFTR. Selain itu benzoquinolizinium
juga diketahui dapat menjadi terapi yang potensial
untuk mutasi CFTR kelas II (F508del) dan kelas III
(G551D). Hal yang serupa juga ditunjukkan oleh
trifluoromethylphenylbenzamine, yang terbukti
mampu mengaktivasi mutan G551D dengan afinitas
yang baik (Becq, 2010).
Potentiator CFTR pertama untuk pasien CF kelas III
pada percobaan klinis adalah VX770. Agen ini
mampu meningkatkan konduktansi Cl- dan
probabilitas pembukaan kanal G551D-CFTR in vitro.
Penelitian VX770 fase IIA pada pasien G551D yang
sedang berlangsung dilakukan untuk mengevaluasi
safety, pharmacokinetic dan biomarker dari aktivitas
CFTR. Sejauh ini menunjukkan hasil yang positif,
dimana obat ini ditoleransi dengan baik pada 20
pasien dan respon yang signifikan dibandingkan
dengan placebo yang ditunjukkan melalui NPD,
penurunan klorida keringat, dan forced expiratory
volume in 1 second (FEV1) melalui design penelitian
doubleblind, randomized, two 14-day-period
crossover study. Selain itu tidak ada laporan tentang
efek samping yang spesifik (Accurso, 2008).
Flavonoid genistein merupakan salah satu bentuk
activator yang poten, walaupun efeknya terhadap
gating CFTR belum sepenuhnya dipahami. Telah
diketahui bahwa hidrolisis ATP pada NBD1
diperlukan untuk membuka kanal CFTR sedangkan
hidrolisis ATP pada NDB2 menyebabkan
penutupannya. Genistein bekerja dengan cara
berikatan pada NDB2, kemungkinan melalui proses
bloking terhadap hidrolisis ATP pada NDB2
menyebabkan pembukaan kanal berlangsung lebih
lama (Randak et al, 1999). Penelitian Illek et al
dengan melakukan pengukuran NPD pada pasien CF
dengan mutasi G551D setidaknya pada 1 alel yang
distimulasi dengan genistein menunjukkan
hiperpolarisasi sebagaimana pada individu sehat. Hal
ini berarti bahwa genistein menginduksi konduktansi
Cl- pada kedua kelompok (MacDonald, 2006).
Komponen lainnya untuk mutasi CFTR kelas III yang
berada pada tahap preklinik contohnya adalah 6-
phenylpyrrolo[2,3-b]pyrazines (aloisin) yang
mengaktivasi kanal Cl- CFTR melalui cAMP-
independent. Berbagai derivatnya mengaktivasi
Page
 [TUGAS BIOKIMIA : MINIREVIEW]
sekresi Cl_ yang dependent CFTR dengan afinitas
molar yang rendah pada berbagai tipe sel epitel.
Potensi dari agen ini kemungkinan dapat member
keuntungan berupa efek terapi pada pasien CF
maupun peyakit terkait CFTR lainnya (Noel et al,
2006).
Terapi Mutasi CFTR Kelas IV
Missense mutation dari CFTR yang menghasilkan
lokalisasi protein yang normal dan penurunan fungsi
transport klorida dimasukkan dalam mutasi kelas IV.
Mutasi kelas IV, seperti R117H, mempengaruhi pori
kanal CFTR dan kemampuan konduktansi kanal
klorida (Rubenstein, 2007). Tidak seperti kelas I, II,
dan III , mutasi kelas IV menghasilkan fenotip yang
ringan, dimana apabila mutasi kelas IV terjadi pada 1
alel dapat memproteksi pasien dari diabetes mellitus,
penyakit liver, dan onset infeksi P.aeruginosa yang
lambat. Tercatat bahwa pasien dengan mutasi kelas
IV dan V lebih jarang mendatangi pusat pelayanan
kesehatan. Beberapa mutasi kelas IV seperti R117H,
G341E, R334W dan R347P berhubungan dengan
fosforilasi dan ATP-binding yang normal, dimana
R347P mempengaruhi rata-rata aliran klorida,
sedangkan R117H dan P574H menurunkan waktu
pembukaan kanal (MacDonald, 2006). Dalam hal ini,
potentiator, seperti genistein, merupakan agen yang
mungkin dapat memperbaiki fungsi kanal
(Rubenstein, 2007).
Terapi Mutasi CFTR Kelas V
Mutasi pada kelas ini biasanya, walaupun tidak
selalu, menghasilkan fenotip yang ringan. Mutasi ini
dikarenakan splicing error yang menghasilkan
transkrip yang normal maupun abnormal yang
selanjutnya mengekspresikan CFTR. Tipe ini
biasanya terjadi pada pasien dengan penyakit paru
seperti CF tapi memiliki kadar klorida keringat yang
normal. Contoh mutasi kelas V adalah 3849+10kb
CT dan 1811+1.2kb AG. Epithelial cell line
dari polyp nasal paien CF dengan splicing mutation
3849+10kb CT dapat diobati dengan sodium
butyrate, yang mana terjadi peningkatan kadar
transkrip CFTR yang normal secara signifikan.
Sebelumnya sodium butyrate telah diketahui mampu
meyebabkan upregulasi ekspresi faktor splicing pada
muscular atrophy (Nissim-Rafinia, 2004).
Selain karena penurunan effisiensi dari splicing
mRNA CFTR, penurunan ekspresi fungsional CFTR
juga dapat disebabkan oleh mutasi pada promoter
CFTR yang menyebabkan penurunan ekspresi
Program Magister BIOMEDIK FKUB 2010
Cystic Fibrosis
mRNA dan juga peningkatan removal CFTR dari
plasma membrane yang kadang diklasifikasikan
tersendiri dalam mutasi kelas VI. Sehingga tujuan
dari terapi pada kelas V secara umum adalah
meningkatkan ekspresi fungsional dari protein mutan
menggunakan potentiator (Rubenstein, 2006).
Agen dengan target terapi protein non-CFTR
Pendekatan lainnya dalam memperbaiki basic defect
pada CF adalah melalui perbaikan transport ion,
rehidrasi mukosa permukaan saluran pernafasan, dan
fluiditas sekresi digestif serta pH yang optimal untuk
aktivitasenzim digestif. Oleh karena itu, berbagai
reseptor dan kanal ion membran menjadi target
farmakoterapi CF. Diantaranya yang menjadi target
paling penting adalah kanal Na+ dan Ca+-dependent
Cl- transporter (Becq, 2010).
Salah satu karakteristik dari jaringan CF adalah
peningkatan absorbsi Na+ yang dimediasi olah EnaC.
Meskipun hal ini belum terlalu jelas, EnaC menjadi
salah satu target molekul yang dicari inhibitornya
untuk aktivitas kanal ini. Inhibitor EnaC yang dapat
memblok absorbsi cairan diprediksi dapat
berkontribusi dalam hidarasi dari sekresi mukus jalan
nafas (Boucher, 2007). Pemberian aerosol amiloride
untuk pasien CF terbukti mampu memperbaiki
kualitas dari sekresi jalan nafas dan memfasilitasi
aliran udara. Namun pada penelitian serupa di UK
dan Perancis menunjukkan hasil yang sebaliknya,
dimana amiloride inhalasi tidak menunjukkan efek
yang menguntungkan. Selain amiloride, benzamil
terbukti memiliki efek maksimal yang sama dengan
durasi yang lebih panjang terkait dengan NPD pasien
CF. sejauh ini struktur pyrazinoylguanilidine pada
amiloride masih dievaluasi lebih lanjut terkait dengan
efeknya pada mucociliary clearence, liquid
permukaaan saluran nafas dan aktivitasnya terhadap
EnaC (Hirsh et al, 2008)
Inhibitor absorbsi Na+ lainnya adalah serine protease
inhibitor karena transport Na+ pada sel epitel bronkus
manusia diaktivasi oleh endogenous serine protease.
Efek serine protease inhibitor BAY399437 telah
dicobakan pada aktivasi EnaC pada sel epitel
bronchial manusia (Becq, 2010). Selain serine
protease inhibitor BAY399437, juga telah diteliti
QUA145 (camosat mesylate, gambar 3.1) yang
merupakan inhibitor prostasin, trypsine like serine
protease yang banyak terdapat pada epitel saluran
nafas manusia. Agen ini ditoleransi dengan baik pada
studi preklinik ke orang sehat. Pada 6 pasien CF
Page
 [TUGAS BIOKIMIA : MINIREVIEW]
mengindikasikan bahwa tidak ditemukan efek
samping dan terjadi penurunan yang positif dari
transport Na+ yang dievaluasi dari NPD diikuti
dengan perfusi amiloride (Rowe et al, 2008).
Alternatif kanal Cl- kemungkinan dapat
mengkompensasi defek pada fungsi CFTR dan
berguna sebagai pendekatan terapi juga diinvestigasi
melalui penelitian.nucleotide ATP dan uridine
triphosphate merupakan agonis dari reseptor
purinergic (P2Y2) dan menstimulasi sekresi Cl -
melalui aktivasi Ca2+-dependent Cl- channel pada
epitel. Denufosol merupakan bentuk agonis reseptor
P2Y2 yang dapat menstimulasi sekresi Cl- pada epitel
jalan nafas. Pada uji coba fase II, doble blind,
randomized trial menggunakan denufosol terhadap 90
pasien dengan CF mild di US selama 4 minggu,
menunjukkan hasil perbaikan yang signifikan terhadp
fungsi paru dibanding pasien yang mendapat plasebo.
Hal ini mengindikasikan adanya potensi terapi dari
agen ini. Denufosol dengan dosis 20-60 mg
dievaluasi pada uji coba fase II selama 28 hari dan
menunjukkan adanya perbaikan FEV1 dibanding
plasebo pada pasien yang realtif memiliki fungsi paru
yang normal. Denufosol tetrasodium inhalasi saat ini
sudah mencapai pengembangan fase III, namun
kegunaanya bagi pasien dengan disfungsi paru yang
severe belum diketahui (Kellerman et al, 2008).
Terapi Gen
Memulihkan gen CFTR yang defek merupakan salah
satu tujuan utama bagi para ilmuwan medis untuk
mengobati penyakit CF dengan memulihkan
transport ion klorida dan homeostasis respirasi.
Karena epitel paru merupakan bagian yang paling
banyak terkena dampak dari penyakit ini,
penggunaan terapi gen untuk mentransfer gen normal
ke sel yang mengalami defek pada epitel respirasi
merupakan tantangan selama 15 tahun terakhir.
Penelitian menunjukkan bahwa pemulihan fungsi 5-
10 % gen CFTR yang mengalami defek sudah
berpotensi memperbaiki transport klorida dan
memperbaiki gejala severe pada pasien CF. Namun,
hal ini tidak lepas dari kendala-kendala terkait
dengan transfer gen termasuk barier-barier molecular
(misalnya mucins, protein surfaktan),
immunobiological (misalnya makrofag alveolar,
antigen-presenting sel, sel dendritik, limfosit T),
fisiologis (misalnya clearance mukosiliar;
glycocalyx), serta barier intraselular (misalnya
plasma membran, membran endosomal, amplop
nuklear, endositosis, fagositosis) (Atkinson, 2008).
Program Magister BIOMEDIK FKUB 2010
Cystic Fibrosis
Sejak ditemukannya gen CFTR tahun 1989, CF
merupakan kandidat untuk dilakukan pengembangan
terapi gen karena : (1) merupakan penyakit autosom
resesif yang monogenik, (2) sejumlah kecil protein
CFTR yang fungsional sudah dapat memperbaiki
transport klorida; (3) paru, organ utama yang
terpengaruh, merupakan organ yang cukup udah
dijangkau dengan menggunakan terapi gen nebulized.
Bagaimanapun, pengiriman gen yang normal ke paru
CF menghadapi berbagai tantangan, termasuk
didalamnya adalah mengidentifikasi vektor yang
dapat diterima tubuh. Terlebih lagi, sampainya vektor
pada sel epitel bisa menjadi agen yang berbahaya
karena mukus yang tebal (Proesmans, 2008). Saat ini
telah banyak diujicobakan berbagai vektor baik viral
maupun nonviral sintetik dengan keuntungan dan
kerugian masing-masing (Atkinson, 2008). Respon
imun host yang spesifik terhadap vektor, contohnya
virus, sering kali sulit dihindari. Uji coba yang telah
mencapai fase 2 adalah dengan menggunakan vektor
rekombinan (tgAAVCF) menunjukkan kegagalan
secara klinis setelah pemberian selama 30 hari. Saat
ini, integrating lentivirus dilaporkan memberikan
efikasi yang cukup menjanjikan (Proesmans, 2008).
Sejak tahun 2001, uji klinis terkait dengan terapi gen
CFTR mengalami hambatan berupa kesulitan
memperbaiki fungsi CFTR secara signifikan dan
mempertahankan efek dalam jangka waktu yang
lama. Beberapa pendekatan dalam penelitian telah
dilakukan terkait dengan jenis vektor yang
digunakan, dimana masing-masing menghadapi
permasalahan tersendiri (Atkinson, 2008). Saat ini,
dua pilihan yang telah dieksplorasi sebagai vektor
yang sesuai untuk mengirim gen yang fungsional dan
jangka panjang adalah cationic liposom, membentuk
kompleks dengan DNA dan masuk kedalam sel, dan
lenti virus, yang merupakan retrovirus dengan
kemampuan berintregasi dengan DNA kromosom
dan berpotensi menghasilkan ekspresi yang stabil
dalam jangka waktu lama (Pringle et al, 2009).
Kesimpulan
Berbagai penelitian terkait dengan patofisiologi
molekuler, seluler, dan jalan nafas secara signifikan
memberikan pemahaman tentang fungsi CFTR dan
konsekuensi dari kelainan dalam jumlah maupun
fungsinya. Cystic fibrosis memiliki variasi genotip
maupun fenotip yang luas. Berbagai penelitian
berusaha untuk memastikan korelasi antara genotif
dengan fenotif pada cystic fibrosis sehingga tidak
hanya dapat memperjelas pathogenesis, tapi juga
Page
 [TUGAS BIOKIMIA : MINIREVIEW]
kemungkinan strategi terapi yang lebih baik.
Terdapat 5 kategori mutasi berdasarkan efeknya
terhadap protein CFTR, yaitu mutasi Class I yang
mengakibatkan defek produksi protein, class II
(termasuk ΔF508) untuk defek pada maturasi dan
processing protein, class III untuk defek regulasi
kanal, class IV untuk perubahan konduktansi kanal
dan class V untuk perubahan sintesis protein.
Rerefensi
Accurso FJ, Rowe SM, Durie PR, et al. Interim results of
Phase 2A study of VX770 to evaluate safety,
pharmacokinetics, and biomarkers of CFTR activity in
cystic fibrosis subjects with G551D [abstract]. Pediatr
Pulmonol 2008; Suppl. 31: 295
Atkinson T. Cystic Fibrosis, Vector-Mediated Gene
Therapy, and Relevance of Toll-Like Receptors: A Review
of Problems, Progress, and Possibilities. Current Gene
Therapy, 2008, 8, 201-207 201
Becq F. Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance
Regulator Modulators for Personalized Drug Treatment of
Cystic Fibrosis. Drugs 2010; 70 (3): 241-259
Becq F. On the discovery and development of CFTR
chloride channel activators. Curr Pharm Des 2006; 12:
471-84
Boucher RC. Cystic fibrosis: a disease of vulnerability to
airway surface dehydration. Trends Mol Med 2007; 13:
231-40
Cutting GR. Modifier Genetics: Cystic Fibrosis. Annu. Rev.
Genomics Hum. Genet. 2005. 6:237–60
Cystic Fibrosis Foundation (2006) Patient Registry Annual
Data Report To The Center Directors 2005, Bethesda, Md.
Available At Www.Cff.Org.
Davies J, Alton, Griesenbach U . Cystic fibrosis modifier
genes. J R Soc Med 2005;98(Suppl. 45):47–54.
Freedman SD, O’Sullivan BP. Cystic fibrosis. Lancet
2009; 373: 1891–904
Gardner J. Cystic Fibrosis. Nursing 2007. MedlinePlus.
Httpyavwwnlm,Nih,Gov/ Inedlineplus/ Cysticfibrosis,Htinl
Groman Jd, Meyer Me, Wilmott Rw, Zeitlin Pl, Cutting
Gr. Variant Cystic Fibrosis Phenotypes In The Absence Of
Cftr Mutations. The New England Journal Of Medicine.
Boston: Aug 8, 2002. Vol. 347, Iss. 6; Pg. 401, 7 Pgs
Heda GD, Tanwani M, Marino CR. The delta F508
mutation shortens the biochemical half-life of plasma
membrane CFTR in polarized epithelial cells. Am J Physiol
Cell Physiol 2001; 280: 166-74
Program Magister BIOMEDIK FKUB 2010
Cystic Fibrosis
Pemahaman ini memungkinkan identifikasi target
intervensi yang rasional untuk memperbaiki disfungsi
CFTR berdasarkan bentuk mutasinya yang spesifik,
sehingga pendekatan terapi ke depan lebih ke arah
penyebab yang fundamental dari patofisiologi CF
dari pada terapi simtomatik yang saat ini banyak
digunakan.
Hirsh AJ, Zhang J, Zamurs A, et al. Pharmacological
properties of N-(3,5-diamino-6-chloropyrazine-2-
carbonyl)-N’-4-[4-(2,3 dihydroxypropoxy)phenyl]butyl-
guanidine methanesulfonate (552-02), a novel epithelial
sodium channel blocker with potential clinical efficacy for
cystic fibrosis lung disease. J Pharmacol Exp Ther 2008;
325: 77-88
Johansen HK, Gotzsche PC. Vaccines for preventing
infection with Pseudomonas aeruginosa in cystic fibrosis.
Cochrane Database Syst Rev 2008; (4): CD001399
Jones AM dan Helm JM. Emerging Treatments in Cystic
Fibrosis. Drugs 2009; 69 (14): 1903-1910
Kellerman D, Mospan AR, Engens J, et al. Denofosol: a
review of studies with inhaled P2Y2 agonists that led to
phase 3. Pulm Pharm Ther 2008; 21: 600-7
Kerem E, Hirawat S, Armoni S, et al. Effectiveness of
PTC124 treatment of cystic fibrosis caused by nonsense
mutations: a prospective phase II trial. Lancet 2008; 372:
719-27
MacDonald DK, McKenzie KR, Zeitlin P. Cystic Fibrosis
Transmembrane Regulator Protein Mutations ‘Class’
Opportunity for Novel Drug Innovation. Pediatr Drugs
2007; 9 (1): 1-10.
Marivingt-Mounir C, Norez C, Derand R, et al. Synthesis,
SAR, crystal structure, and biological evaluation of
benzoquinoliziniums as activators of wild-type and mutant
cystic fibrosis transmembrane conductance regulator
channels. J Med Chem 2004; 47: 962-72
Moskowitz S, Sternen D, Cheng E, Cutting G. CFTR-
Related Disorders. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/
20301428. Diakses pada 27 November 2010 pukul 12.05
Nissim-Rafinia M, Aviram M, Randell SH, et al.
Restoration of the cystic fibrosis transmembrane
conductance regulator function by splicing modulation.
EMBO Rep 2004; 5 (11): 1071-7
Noe l S, Faveau C, Norez C, et al. Discovery of
pyrrolo[2,3-b]pyrazines derivatives as submicromolar
affinity activators of wild-type, G551D and F508del CFTR
Page
 [TUGAS BIOKIMIA : MINIREVIEW]
chloride channels. J Pharmacol Exp Ther 2006; 319: 349-
59
Norez C, Antigny F, Noel S, et al. A cystic fibrosis
respiratory epithelial cell chronically treated by miglustat
acquires a non-cystic fibrosis-like phenotype. Am J Respir
Cell Mol Biol 2009; 41: 217-25
Norez C, Bilan F, Kitzis A, et al. Proteasome-dependent
pharmacological rescue of cystic fibrosis transmembrane
conductance regulator revealed by mutation of glycine 622.
J Pharmacol Exp Ther 2008; 325: 89-99
O’Sullivan BP, Freedman SD. Cystic fibrosis. Lancet
2009; 373: 1891–904
Pedemonte N, Lukacs GL, Du K, et al. Small-molecule
correctors of defective DF508-CFTR cellular processing
identified by high-throughput screening. J Clin Invest 2005;
115: 2564-71
Poschet JF, Timmins GS, Taylor-Cousar JL, et al.
Pharmacological modulation of cGMP levels by
phosphodiesterase 5 inhibitors as a therapeutic strategy for
treatment of respiratory pathology in cystic fibrosis. Am J
Physiol Lung Cell Mol Physiol 2007; 293: 712-9
Pringle IA, Hyde SC, Gill DR. Non-viral vectors in cystic
fibrosis gene therapy: recent developments and future
prospects. Expert Opin Biol Ther 2009; 9 (8): 991-1003
Proesmans M, Vermeulen F, Boeck KD. What’s new in
cystic fibrosis? From treating symptoms to correction of the
basic defect. Eur J Pediatr (2008) 167:839–849
Randak C, Auerswald EA, Assfalg-Machleidt I, et al.
Inhibition of ATPase, GTPase and adenylate kinase
activities of the second nucleotide-binding fold Normal
function of the cystic fibrosis the cystic fibrosis
Program Magister BIOMEDIK FKUB 2010
Cystic Fibrosis
transmembrane with homozygous delta F508 J 1999; 340
(Pt 1): 227-35
Ratjen F, Döring G. Cystic fibrosis. Lancet 2003; 361:
681–89.
Rowe SM, Reeves G, Young H, et al. Correction of sodium
transport with nasal administration of the prostasin
inhibitor QUA145 in CF subjects [abstract]. Pediatr
Pulmonol 2008; Suppl. 31: 295.
Rubenstein RC. Targeted Therapy for Cystic Fibrosis
Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator
Mutation-Specific Pharmacologic Strategies. Mol Diag
Ther 2006; 10 (5): 293-301.
Sermet-Gaudelus I, De Boeck K, Casimir G, et al. Children
with nonsense-mutation-mediated cystic fibrosis respond to
investigational treatment with PTC124 [abstract]. Pediatr
Pulmonol 2008; Suppl. 31: 313
Vij N, Fang S, Zeitlin PL. Selective inhibition of
endoplasmic reticulum-associated degradation rescues
DeltaF508-cystic fibrosis transmembrane regulator and
suppresses interleukin-8 levels: therapeutic implications. J
Biol Chem 2006; 281: 17369-78
Wiehe M & Arndt K. Cystic Fibrosis: A Systems Review.
Aana Journal,June 2010, Vol. 78, No.3
Wilchanski M, Yahav Y, Yaacov Y, et al.
Gentamicininduced correction of CFTR function in patients
with cystic fibrosis and CFTR stop mutations. N Engl J
Med 2003; 349: 1433-41
Young A,Gentzsch M, Abban CY, et al. Dynasore inhibits
removal of wild-type and DeltaF508 CFTR from the
plasma membrane. Biochem J 2009 Jul 15; 421 (3): 377-85
Zielenski J & Tsui Lc. Genotypic And Phenotypic
Variations. Annu. Rev. Genetics. 1995. 29.777-8o7
Page