ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

R DENGAN GANGGUAN
ISOLASI SOSIAL MENARIK DIRI DI RUANG P. 11 RSJP PROF. Dr.
SOEROYO MAGELANG

Di susun oleh:

Hadi purnomo

Hasan adi muyasa

Lhena nurjanah

M. tri subekti

Nurul wulani

Siska trioktaviani

2A

AKADEMI KEPERAWATAN MUHAMMADIYAH CIREBON

2011
1.1. Pengkajian
Ruang rawat : P. 11
Tanggal masuk : 28 maret 2011

I. Identitas klien :
Nama : Tn. R
Umur : 28 tahun
Informan :
Tanggal pengkajian : 01 april 2011
No. RM : 67.95

II. Penanggung jawab :

Nama : Tn. G
Alamat : Ds. Pangwangunan, no. 234 cirebon
Pekerjaan : buruh
Hubungan dengan klien : ayah

III. Faktor predisposisi

a. Klien pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya sejak 1 tahun yang lalu dan
di rawat di RSJ Prof. Dr. Soeroyo Magelang yang pertama pada tanggal 12 juni
2009 dikarenakan klien apatis, diam di kamar (mengurung diri), menolak
berhubungan dengan orang lain.
b. Klien tidak minum obat secara teratur sehingga pengobatan kurang berhasil
c. Klien tidak pernah mengalami penganiayaan fisik, seksual dan tindakan kriminal
dan klien tidak pernah melakukan penganiayaan.
d. Keluarga klien tidak ada yang mengalami gangguan jiwa seperti yang dialami
oleh klien.
e. Klien mengatakan punya pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan.
Klien mengatakan saya dulu pernah dikucilkan oleh teman- teman saya waktu
SMA.
f. Klien mengatakan malu karena sampai sekarang belum mendapatkan pekerjaan.

IV. Pemeriksaan fisik

a. Tanda- tanda vital
TD : 120/ 80 mmHg
N : 86 X/ mnt
S : 37,4° C
P : 20 X/ mnt
b. Ukur
TB : 160 cm
BB : 50 kg

c. Keluhan fisik
Dari hasil pengkajian didapatkan klien tidak mengeluh terhadap keadaan fisiknya
dan pada tubuh klien tidak menunjukkan adanya kelainan ataupun gangguan fisik
lainnya

V. Psikososial

a. Genogram

Ket:

: yang meninggal

: laki- laki

: perempuan

: klien

Klien belum menikah dan klien tinggal bersama ayah, ibu dan kedua adiknya,serta
kakaknya. pengambilan keputusan dilakukan secara musyawarah, yang dipimpin
oleh ayahnya. Pola asuh klien diperlakukan lembut penuh kasih sayang, klien
tidak pernah mengalami kekerasan dari lingkungannya.
b. Konsep diri
 Citra tubuh
Klien mengatakan: menyukai seluruh bagian tubuhnya.
Tidak ada kecacatan anggota tubuh dan dapat berfungsi sebagaimana
mestinya.

 Identitas diri
Klien berjenis kelamin laki- laki, berusia 28 tahun, belum menikah,
klien anak ke 2 dari 4 bersaudara. Di rumah klien berperan sebagai
seorang anak dan seorang kakak, klien belum memiliki pekerjaan.
Jenjang pendidikan terakhir klien adalah SMP.

 Peran
Klien berperan sebagai anak dan kakak, yang harus berbakti dan
menuntun adik- adik. Klien belum mendapatkan pekerjaan.

 Ideal diri
Klien mengatakan: ingin segera bekerja untuk membantu kedua orang
tuanya, dan ingin membina rumah tangga, serta ingin cepat sembuh
dari penyakitnya.

 Harga diri
Klien mengatakan: malu apabila bergaul dengan teman dan orang-
orang sekitar, karena belum bekerja.

c. Hubungan sosial
 Orang terdekat
Klien mengatakan: tidak memiliki orang yang berarti dalam hidup, bila
punya masalah,hanya memendam masalah sendiri.

 Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat

Klien mengatakan:belum pernah mengikuti kegiatan apapun di
masyarakat, selama di RSJ lebih banyak menyendiri, tiduran dan
jarang mengikuti kegiatan kelompok.”

 Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Klien mengatakan: di rumah klien termasuk orang yang pendiam.
Klien mengatakan: malas bicara dengan orang lain, tidak ada teman
dekat dengan klien dan klien tidak nyaman di lingkungan banyak orang
dan ramai.
 d. Spiritual
 Nilai dan keyakinan
Klien beragama islam dan yakin adanya ALLAH, klien pasrah dengan
keadaannya mungkin sudah ditakdirkan ole allah.

 Kegiatan ibadah
Klien mengatakan: selama berada di RSJ tidak pernah menjalankan
ibadah shalat 5 waktu, klien hanya berdoa dan yakin akan kesembuhan.

VI. Status mental

1. Penampilan
Klien tampak tidak rapi,baju tidak rapi, kuku klien tampak panjang,
rambut acak- acakan.

2. Pembicaraan
Kontak mata kurang selama komunikasi, berbicara seperlunya, klien
tampak tidak mampu memulai pembicaraan,cenderung menolak untuk
diajak berkomunikasi.

3. Aktivitas motorik
Klien terlihat lesu, lebih banyak duduk menyendiri dan tiduran daripada
beraktivitas, klien mau beraktivitas apabila dimotivasi.

4. Alam perasaan
Klien tampak sedih.

5. Afek
tidak ada perubahan roman muka pada saat diceritakan cerita lucu yang
membuat tertawa,klien tampak biasa saja.hanya bereaksi bila ada stimulus
emosi yang kuat (afek tumpul).

6. Interaksi selama wawancara

Klien lebih banyak diem, kontak mata pada saat wawancara kurang, klien
lebih sering menunduk.

7. Persepsi halusinasi
Klien mengatakan:klien suka mendengar bisikan seperti suara teman nya
menyuruh pergi, biasanya bisikan itu datang pada saat klien melamun.

8. Proses pikir
Pembicaraan klien secukupnya,bahkan sampai memutuskan pembicaraan
atau pergi saat diajak bercakap- cakap.
 9. Isi pikir
Selama wawancara, klien mengalami depersonalisasi (perasaan klien yang
asing terhadp diri- sendiri, orang atau lingkungan), Sehingga klien
menolak untuk berhubungan dengan orang lain dan tampak memisahkan
diri dari orang lain.

10. Tingkat kesadaran

Klien sadar sepenuhnya ditandai klien tidak tampak bingung klien bisa
menyebutkan namanya dengan benar, juga bisa membedakan waktu pagi,
siang dan malam serta dapat menyebutkan tempat di mana klien berada

11. Memori
Klien mampu mengingat dengan baik kejadian jangka panjang, dan jangka
pendek dan kejadian saat ini.
a. Jangka panjang
Klien mampu mengingat tanggal masuk ke RSJP magelang dan
kegiatan yang suka dilakukan di rumah

b. Jangka pendek
Klien mampu mengingat apa yang terjadi pada minggu ini.

c. Memori saat ini

klien dapat mengingat apa yang dilakukan tadi sebelum melakukan
interaksi.

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Klien mampu berhitung sederhana, klien mampu menyebutkan angka,
klien juga mampu menjawab 3 dikurangi 1, klien menjawab 2

13. Kemampuan penilaian

Klien mampu mengambil keputusan yang ringan misalnya klien memilih
mandi dulu sebelum makan

14. Daya tilik diri

Klien menyadari bahwa dirinya berada di RSJ dan menyadari dirinya sakit

VII. Kebutuhan persiapan pulang

a. Makan
Klien makan 3X sehari, mampu menghabiskan 1 porsi makan dengan
menu seimbang yang sudah disiapkan dari instalasi gizi (nasi, lauk, sayur,
buah- buahan), klien makan pagi pukul 07.00 WIB, makan siang pukul
12.00 WIB, makan malam jam pukul 19.00 WIB, setelah makan klien
merapikannya sendiri
 b. BAB/ BAK
Bila klien ingin BAB/ BAK pergi ke WC tanpa bantuan orang lain, BAK ±
3X sehari dan BAB ± 1X sehari.

c. Mandi
Klien mandi di kamar mandi 2X sehari tanpa bantuan orang lain dan tidak
lupa menggosok gigi, mencuci rambut 1 minggu sekali

d. Berpakaian/ berhias
Klien mengganti pakaian 1X sehari dilakukan sendiri walaupaun kurang
rapi

e. Istirahat dan tidur

Klien tidur siang pukul 11.00- 12.00 WIB dan tidur malam pukul 20.00-
05.00 WIB, aktivitas sebelum tidur klien adalah melamun dan diam , tapi
tidak lupa untuk membaca doa sebelum tidur. Setelah bangun klien
langsung cuci muka dan mandi.

f. Penggunaan obat
Klien mengatakan: minum obat 2X sehari dengan bantuan dari perawat,
setelah minum obat merasa ngantuk dan lemas

g. Pemeliharaan kesehatan
Klien masih perlu perawatan karena klien masih suka menyendiri. Adapun
sistem pendukung yang dimiliki klien adalah keluarga.

h. Aktivitas di dalam rumah

Klien mengatakan: ketika di rumah klien tidak suka melakukan kegiatan
apapun,seperti kegiatan rumah tangga sehari- hari.Klien tidak ikut dalam
mengatur keuangan untuk kebutuhan seharinya.

i. Aktivitas di luar rumah

Klien mengatakan:jarang keluar rumah, tidak suka berbelanja atau
melakukan perjalanan.”

VIII. Mekanisme koping

a. Mal adaptif: klien mengatakan jika ia mempunyai masalah, klien senang
memendamnya dan tidak mau menceritakannya kepada orang lain

IX. Masalah psikososial dan lingkungan

Klien mengatakan: tidak mengenal semua teman dan jarang berinteraksi
dengan lingkungan.”
X. Pengetahuan
Keluarga klien mengerti bahwa klien mengalami gangguan jiwa, oleh sebab
itu beliau membawanya ke RSJ.

XI. Aspek medik

Terapi medis:
a). clarpramazine(cpz)
-warna obat orange
-dosis yg diberikan 10 mg/hari
-indikasi:
Untuk penanganan psikotik seperti skizopenia bisa
menimbulkan efek seperti:ansietas dan agitasi,cegukkan yang sulit
diatasi .anak hiperaktif yang menunjukkan aktifitas motorik yang
berlebihan,masalah perilaku berat pada anak yang dikaitkan dengan
perilaku hiperaktif lagi atau menyerang mual dan muntah berat.
-mekanisme kerja:
Mekanisme kerja antipsikatik yang tepat belum dipahami
sebelumnya namun mungkin berhubungan dengan
antiodapaminergik.antipsikotik dapat menyeliat reseptor domain post
maps pada ganglia basal,hipotalamus,sistem umbila batang ptak dan
medula.
-efek samping
Seperti sedasi,sakit kepala, kejang, insomnia, pusing, keletihan,
penglihatan kabur, kegelisahan, ansietas dan depresi
-kontra indikasi
Penyakit hati,penyakit ginjal,kelainan jantung,ketergantungan
obat,penyakit ssp,gangguan kesadaran disebabkan oleh depresi ssp
-manfaat
Memberikan pikiran tenang,perilaku jadi lebih adaktif.

b). Haloperidol (HPD)

- warna obat pink
- dosis yang diberikan 3- 5 mg/ hari
- indikasi:
Penatalaksanaan psikopsus kronik dan akut, pengendalian TIK
dan pengucapan vokal pada gangguan jiwa . penanggulangan dimensia
pada lansia, pengendalian hiperaktivitas dan masalah perilaku berat
pada anak- anak
 - Kontra indikasi:
Penyakit hati, penyakit darah tinggi, epilepsi, kelainan jantung,
ketergantungan obat, gangguan kesadaran, penyakit sindrom saraf
pusat
- Efek samping:
Mengantuk, penglihatan kabur, mulut kering, kelemahan otot,
konstipasi
- Manfaat:
Memberikan pikiran tenang, perilaku menjadi lebih adaftif.

c). Trihexypenidil (THP)

- warna obatnya putih
- dosis yang diberikan 2 mg/ hari
- indikasi:
Segala jenis penyakit parkinson, gejala ekstra piramida,
berkaitan dengan obat- obat psikotik

- Kontra indikasi:
Hipersensitivitas terhadap obat ini atau pada anti polinergik lain
glaukoma sudut tertutup
- Efek samping:
Mulut kering, penglihatan kabur, pusing, mual, muntah,
bingung, agitasi, konstipasi, dilatasi ginjal, retensi urin
- Manfaat:
Anti depresi, menetralkan dan menghilangkan efek samping
dari anti spikasi seperti mual.

1.2. Pohon masalah

Perubahan sensori persepsi:halusinasi

Isolasi sosial:menarik diri

Ganguan konsep diri: HDR

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas:

1. Isolasi sosial:menarik diri
2. Gangguan konsep diri:HDR
 3. Gangguan sensori persepsi: halusinasi

1.3. Analisa data

No Data Masalah
1 Ds:-klien mengatakan malas Isolasi sosial: menarik diri
-klien merasa orang lain tidak selevel
-klien merasa tidak berguna

Do:-klien merasa terlihat menyendiri

-klien malas bercakap cakap dengan orang
lain

2. Gangguan konsep diri: HDR

Ds:-klien mengatakan tidak bisa apa apa
-klien merasa dirinya tidak berguna
-klien mengatakan hidupnya tidak berguna

Do:-kontak mata kurang

-tampak malas malaasan
-tampak mudah tersinggung
3. Gangguan sensori persepsi:
Ds:klien mengatakan mendengar suara halusinasi
bisikan
-klien mengatakan melihat bayangan
bayangan

Do:-bicara sendiri
-tertawa sendiri
-tidak bisa berkonsentrasi saat diajak
bicara

1.4. Rencana asuhan keperawatan

tgl No Dx. Perencanaan

. Keperawatan Tujuan Kriteria evaluasi Intervensi
Dx
Isolasi sosial TUM : klien dapat
( menarik berinteraksi dengan
diri) orang lain
TUK :
1. Klien dapat 1. Klien 1.1. Bina hubungan
membina menunjukkan saling percaya
hubungan tanda- tanda dengan:
saling percaya - Beri salam setiap
percaya kepada/
 terhadap interaksi
perawat: - Perkenalkan nama,
- Wajah cerah, nama panggilan
tersenyum perawat dan
- Mau tujuan perawat
berkenalan berkenalan
- Ada kontak - Tanyakan dan
mata panggil nama
- Bersedia kesukaan klien
menceritakan - Tunjukkan sikap
perasaan jujur dan
- Bersedia memenepati janji
mengungkapka setiap kali
n masalahn ya berinteraksi
- Tanyakan
perasaan klien dan
masalah yang
dihadapi klien
- Buat kontrak
interaksi yang
jelas
- Dengarkan dengan
penuh perhatian
ekspresi perasaan
klien
2. Klien 2. Klien dapat 2.1. Tanyakan pada
mampu menyebutkan klien tentang:
menyebutk minimal 1 - Orang yang
an penhyebab tinggal serumah/
penyebab menarik diri tema sekamar
menarik dari : klien
diri - diri- sendiri - Orang yang paling
- Orang lain dekat dengan klien
- Lingkungan di rumah/ di ruang
perawatan
- sApa yang
membuat klien
dekat dengan
orang tersebut
- Orang yang tidak
dekat dengan klien
di rumah/ di ruang
perawatan
- Apa yang
membuat klien
tidak dekat dengan
orang tersebut
- Upaya yang sudah
dilakukan agar
 dekat dengan
orang lain
2.2. Diskusikan
dengan klien
penyebab menarik
diri atau tidak
2.3. Beri pujian
terhadaf
kemampuan klien
mengungkapkan
perasaanya
3. Klien 3. Klien dapat 3.1. Tanyakan
mampu menyebutkan kepada klien
menyebutk keuntungan tentang:
an berhubungan - Manfaat hubungan
keuntunga sosial, sosial
n misalnya: - Kerugian menarik
berhubung - Banyak teman diri
an sosial - Tidak kesepian 3.2. Diskusikan
dan - Bisa diskusi bersama klien
kerugian - Saling tentang manfaat
menarik menolong berhubungan
diri Dan kerugian sosial dan
menarik diri, kerugian menarik
misalnya: diri
- Sendiri 3.3. Beri pujian
- Kesepian terhadap
- Tidak bisa kemampuan klien
diskusi mengungkapkan
perasaanya
4. Klien dapat 4. Klien dapat 4.1. observasi
melaksana melaksanakan perilaku klien saat
kan hubungan berhubungan
hubungan sosial secara sosial
sosial bertahap 4.2. beri motivasi
secara dengan: dan bantu klien
bertahap - Perawat untuk berkenalan /
- Perawat lain berkomunikasi
- Klien lain dengan:
- Kelompok - Perawat lain
- Klien lain
- kelompok
4.3. libatkan klien
dalam Terapi
Aktivitas
Kelompok
Sosialisasi
4.4. diskusikan
jadwal harian yang
dapat dilakukan
 untuk
meningkatkan
kemampuan klien
bersosialisasi
4.5. beri motivasi
klien untuk
melakukan
kegiatan sesuai
dengan jadwal
yang telah dibuat
4.6. beri pujian
terhadap
kemampuan klien
memperluas
pergaulannya
melalui aktivitas
yang dilaksanakan
5. klien 5. Klien dapat 1.1 Diskusikan dengan
mampu menjelaskan kluen tentang
menjelaska perasaannya perasaannya setelah
n setelah berhubungan sosial
perasaanny berhubungan dengan:
a setelah sosial dengan: - orang lain
berhubung - orang lain - kelompok
an sosial - kelompok 5.2. Beri pujian terhadap
kemampuan klien
mengungkapkan
perasaannya setelah
berhubungan sosial
6. Klien 6. Keluarga dapat 6.1. Diskusikan
mendapat menjelaskan tentang: pentingnya peran serta
dukungan - Pengertian keluarga sebagai
keluarga menarik diri pendukung untuk
dalam - Tanda/ gejala mengatasi perilaku
memperlua menarik diri menarik diri
s hubunga - Penyebab dan 6.2 Diskusikan potensi
sosial akibat menarik keluarga untuk membantu
diri klien mengatasi perilaku
- Cara merawat menarik diri
klien menarik 6.3 Jelaskan pada keluarga
diri tentang:
6.2. Keluarga dapat - Pengertian
mempraktekkan cara menarik diri
merawat klien menarik - Tanda/ gejala
diri menarik diri
- Penyebab dan
akibat menarik diri
- Cara merawat
klien menarik diri
 6.4 Latih keluarga cara
merawat klien menarik
diri
6.5 Tanyakan perasaan
keluarga setelah mencoba
cara yang dilatihkan
6.6 Beri motivasi keluarga
agar membantu klien
untuk bersosialisasi
6.7 Beri pujian kepada
keluarga atas
keterlibatannya merawat
klien di rumah sakit
7. Klien dapat 7.1. Klien dapat 7.1 Diskusikan dengan klien
memanfaatkan menyebutkan: tentang manfaat dan
obat dengan baik - Manfaat kerugian tidak minum
munum obat obat, nama, warna,
- Kerugian tidak dosis,cara , efek terapi
minum obat dan efek samping
- Nama, warna, penggunaan obat
dosis, efek 7.2 Pantau klien saat
terapi dan efek penggunaan obat
samping obat 7.3 Beri pujian jika klien
7.2. Klien menggunakan obat yang
mendemonstrasikan benar
penggunaan obat yang 7.4 Diskusikan akibat
benar berhenti minum obat
7.3. Klien menyebutkan tanpa konsultasi dengan
akibat berhenti minum dokter
obat tanpa konsultasi 7.5 Anjurkan klien untuk
dokter konsultasi kepada dokter/
perawat jika terjadi hal-
hal yang tidak diinginkan

Dx Perencanaan
keperawatan Tujuan Kriteria evaluasi Intervensi
Gangguan TUM: klien memiliki 1. Setelah 3X 1. Bina hubungan saling
konsep diri: konsep diri yang positif interaksi, klien percaya dengan
harga diri menunjukkan menggunakan prinsip
rendah TUK: ekspresi wajah komunikasi terapeutik:
1. Klien dapat bersahabat, rasa - Sapa klien dengan ramah
membina senang, ada baik verbal maupun non
hubungan saling kontak mata, mau verbal
percaya dengan berjabat tangan, - Perkenalkan diri dengan
perawat mau sopan
 menyebutkan - Tanyakan nama lengkap
nama, mau dan nama panggilan yang
menjawab salam, disukai klien
klien mau duduk - Jelaskan tujuan
berdampingan pertemuan
dengan perawat - Jujur dan menepati janji
dan mau - Tunjukkan sikap empati
mengutarakan dan menerima klien apa
masalah yang adanya
dihadapi. - Beri perhatian dan
perhatikan kebutuhan
dasar klien
2. Klien dapat 2. Klien 2.1. Diskusikan dengan
mengidentifikasi menyebutkan : klien tentang:
aspek positif dan - Aspek positif - Aspek positif yang
kemampuan yang dan dimiliki klien, keluarga,
dimiliki kemampuan lingkungan
yang dimiliki - Kemampuan yang
klien dimiliki klien
- Aspek positif 2.2. Bersama klien buat
keluarga daftar tentang:
- Aspek positif - Aspek positif klien,
lingkungan keluarga, lingkungan
klien - Kemampuan yang
dimiliki klien
2.3. Beri pujian yang
realistis, hindarkan memberi
penilaian negatif
3. Klien dapat menilai 3. Klien mampu 3.1. Diskusikan dengan
kemampuan yang menyebutkan klien kemampuan yang dapat
dimiliki untuk kemampuan yang dilaksanakan
dilaksanakan dapat 3.2. Diskusikan
dilaksanakan kemampuan yang dapat
dilanjutkan pelaksanaannya
4. Klien dapat 4. Klien dapat 4.1. Rencanakan bersama
merencanakan membuat klien aktivitas yang dapat
kegiatan sesuai kegiatan harian dilakukan sesuai kemampuan
dengan klien :
kemampuan yang a. Kegiatan mandiri
dimiliki b. Kegiatan dengan bantuan
4.2. Tingkatkan kegiatan
sesuai dengan kondisi klien
4.3. Beri contoh cara
pelaksanaan kegiatan yang
dapat klien lakukan
5. Klien dapat 5. Klien dapat 5.1. Anjurkan klien untuk
melakukan melakukan melaksanakan kegiatan yang
kegiatan sesuai kegiatan sesuai telah direncanakan
rencana yang jadwal yang 5.2. Pantau kegiatan yang
 dibuat dibuat dilaksanakan klien
5.3. Beri pujian atas usaha
yang dilakukan klien
5.4. Diskusikan
kemungkinan pelaksanaan
kegiatan setelah pulang
6. Klien dapat 6. Klien mampu 6.1. Beri pendidikan
memanfaatkan memanfaatkan kesehatan pada keluarga
sistem pendukung sistem pendukung tentang cara merawat klien
yang ada yang ada di dengan harga diri rendah
keluarga 6.2. Bantu keluarga
memberikan dukungan
selama klien di rawat
6.3. Bantu keluarga
menyiapkan lingkungan di
rumah

Dx Perencanaan
keperawata Tujuan Kriteria evaluasi Intervensi
n
Gangguan TUM: klien dapat 1. Klien menunjukkan 1. Bina hubungan saling percaya
sensori mengontrol tanda- tanda percaya dengan menggunakan prinsip
persepsi: halusinas yang kepada perawat: komunikasi terapeutik:
halusinasi dialaminya - Ekspresi wajah - Sapa klien dengan ramah baik
TUK 1: bersahabat verbal maupun non verbal
Klien dapat - Menunjukkan rasa - Perkenalkan nama, nama
membina hubunga senang panggilan dan tujuan perawat
saling percaya - Ada kontak mata berkenalan
- Mau berjabat - Tanyakan nama lengkap dan
tangan nama panggilan yang disukai
- Mau menyebutkan klien
nama - Buat kontrak yang jelas
- Mau menjawab - Tunjukkan sikap jujur dan
salam menepati janji setiap kali
- Mau duduk interaksi
berdampingan - Tunjukkan sikap empati dan
dengan perawat menerima apa adanya
- Bersedia - Beri perhatian kepada klien dan
mengungkapkan perhatikan kebutuhan dasar
masalah yang klien
dihadapi - Tanyakan perasaan klien dan
masalah yang dihadapi klien
- Dengarkan dengan penuh
perhatian ekspresi perasaan
klien
2. Klien dapat 2.1. Klien mampu 2.1. Adakan kontak sering dan singkat
mengenai menyebutkan : secara bertahap
halusinasiny - Isi 2.2 Observasi tingkah laku klien terkait
 a - Waktu dengan halusinasinya, jika menemukan
- Frekuensi klien yang sedang halusinasi:
- Situasi dan - Tanyakan apakah klien
kondisi yang mengetahui sesuatu
menimbulkan - Jika klien menjawab ya,
halusinasi tanyakan aaaaapa yang sedang
dialaminya
- Katakan bahwa perawat
2.2. Klien mampu percaya klien mengalami hal
menyatakan perasaan tersebut, namun perawat sendiri
dan responnya saat tidak mengalaminya (dengan
mengalami halusinasi: nada bersahabat tanpa menuduh
- Marah atau mrnghakimi)
- Takut - Katakan bahwa ada klien lain
- Sedih yang mengalami hal yang sama
- Senang - Katakan bahwa perawat akan
- Cemas membantu klien
- Jengkel Jika klien tidak sedang berhalusinasi
klarifikasi tentang adanya pengalama
halusinasi, diskusikan dengan klien:
- Isi, waktu dan frekuensi
terjadinya halusinasi (pagi,
siang, sore, malam atau sering
dan kadang- kadang)
- Situasi dan kondisi yang
menimbulkan atau tidak
menimbulkan halusinasi
2.3. Diskusikan dengan klien
apa yang dirasakan jika terjadi
halusinasi dan beri kesempatan
untuk mengungkapkan perasaannya
2.4. Diskusikan dengan klien
apa yang dilakukan untuk
mengatasi perasaan tersebut
2.5. Diskusikan tentang dampak
yang akan dialaminya apabila klien
menikmati halusinasinya
3. Klien dapat 3.1. Klien mampu 3.1. Identifikasi bersama klien cara atau
mengontrol menyebutkan tindakan tindakan yang dilakukan jika terjadi
halusinasiny yang biasanya halusinasi (tidur, marah, menyibukkan
a dilakukan untuk diri, dll)
mengendalikan 3.2. Diskusikan cara yang digunakan
halusinasinya klien:
3.2. Klien mampu - Jika cara yang digunakan
menyebutkan cara adaptif beri pujian
baru mengontrol - Jika cara yang digunakan
halusinasi maladaptif diskusikan kerugian
3.3. Klien mampu cara tersebut
dapat memilih dan 3.3. Diskusikan cara baru untuk
memperagakan cara
 mengatasi halusinasi memutus/ mengontrol timbulnya
3.4. Klien mampu halusinasi:
melaksanakan cara - Katakan pada diri- sendiri
yang telahdipilih bahwa ini tidak nyata (“saya
untuk mengendalikan tidak mau lihat pada saat
halusinasinya halusinasi itu terjadi)
3.5. Klien mampu - Menemui orang lain ( perawat/
mengikuti terapi teman/ anggota keluarga) untuk
aktivitas kelompok menceritakan tentang
halusinasinya
- Membuat dan melaksanakan
jadwal kegiatan sehari- hari
yang telah di susun
- Memninta keluarga/ teman/
perawat menyapa jika sedang
berhalusinasi
3.4. Bantu klien memilih cara yang
sudah dianjurkan dan latih untuk
mencobanhya
3.5. Beri kesempatan untuk melakukan
cara yang dipilih dan dilatih
3.6. Pantau pelaksanaan yang telah
dipilih atau dilatih, jika berhasil beri
pujian
3.7. Anjurkan klien mengikuti terapi
aktivitas kelompok, orientasi realita,
stimulasi persepsi
4. Klien dapat 4.1. Keluarga menyatakan 4.1 buat kontrak dengan keluarga untuk
dukungan dari setuju untuk mengikuti pertemuan (waktu, tempat dan topik)
keluarga dalam pertemuan dengan 4.2 diskusikan dengan keluarga (pada saat
mengontrol perawat pertemuan keluarga/ kunjungan rumah)
halusinasinya 4.2. Keluarga mampu - pengertian halusinasi
menyebutkan pengertian, - tanda dan gejala halusinasi
gejala, proses terjadinya - proses terjadinya halusinasi
halusinasi dan tindakan - cara yang dapat dilakukan klien
untuk mengendalikan dan keluarga untuk memutus
halusinasi halusinasi
- obat- obatan halusinasi
- cara merawat anggota keluarga
yang halusinasi di rumah (bderi
kegiatan, jangan biarka sendiri,
makan bersama, bepergian
bersama, memantau obat-
obatan dan cara pemberiannya
untuk mengatasi halusinasi)
- beri informasi waktu kontrol ke
rumah sakit dan bagaimana cara
mencari bantuan jika halusinasi
tidak dapat diatasi di rumah
 5 klien dapat 5.1 Klien mampu 5.1. Diskusikan dengan klien
memanfaatkan menyebutkan: tentang manfaat dan kerugian
obat dengan - Manfaat minum tidak minum obat, nama, warna,
baik obat dosis, cara, efek terapi dan efek
- Kerugian tidak samping penggunaan obat
minum obat 5.2. Pantau klien saat
- Nama, warna, penggunaan obat
dosis, efek terapi 5.3. Beri pujian jika klien
dan efek samping menggunakan obat tanpa
obat konsultasi dengan dokter
5.2 Klien mampu 5.4. Anjurkan klien untuk
mendemonstrasikan konsultasi kepada dokter/
penggunaan obat yang perawat jika terjadi hal- hal
benar yang tidak diinginkan
5.3 Klien mampu
menyebutkan akibat
berhenti minum obat
tanpa konsultasi dokter

SP

Isolasi sosial Pasien Keluarga

SP I p
1.Mengidentifikasi penyebab
isolasi sosial pasien
2. Mengidentifikasi keuntungan
berinteraksi dengan orang
lain
3. Mengidentifikasi kerugian
tidak berinteraksi dengan
orang lain
4. Melatih pasien berkenalan
dengan 1 orang
5. Membimbing pasien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian
SP II p
1. Memvalidasi masalah dan
latihan sebelumnya
2. Melatih pasien berkenalan
dengan 2 orang atau lebih
SP I k
1. Mendiskusikan masalah
yang dirasakan keluarga
dalam merawat pasien
2. Menjelaskan pengertian,
tanda/ gejala isolasi sosial
yang dialami pasien beserta
proses terjadinya
3. Menjelaskan cara- cara
merawat pasien isolasi
sosial
SP II k
1. Melatih keluarga
mempraktekkan cara
merawat pasien dengan
isolasi sosial
2. Melatih keluarga melakukan
cara merawat langsung
kepada pasien isolasi sosial
 3. Membimbing pasien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian
SP III p
1. Memvalidasi masalah dan
latihan sebelumnya
2. Melatih pasien berinteraksi
dalam kelompok
3. Membimbing pasien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian
1.5. Implementasi dan evaluasi
Wakt Dx Implementasi
u keperawatan
1 SP I:
1. Mengidentifikasi penyebab
isolasi sosial pasien
2. Mengidentifikasi keuntungan
berinteraksi dengan orang lain
3. Mengidentifikasi kerugian tidak
berinteraksi dengan orang lain
4. Melatih pasien berkenalan
dengan 1 orang
5. Membimbing pasien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian
SP III k
1. Membantu keluarga
membuat jadwal aktivitas di
rumah termasuk minum
obat (discharge planning)
2. Menjelaskan follow up
pasien setelah pulang
Evaluasi
S:
- mengucapkan selamat pagi
- Klien mengatakan namanya
bapak “R”
- Klien mengatakan malu
berhubungan dengan orang lain
- Klien mengatakan saya dulu
pernah dikucilkan oleh teman-
teman saya waktu SMA
O:
- Klien dapat menyebutkan
penyebab menarik diri
- Klien mampu menjawab
pertanyan dengan singkat
- Klien mengulurkan tangan
sambil menyebutkan namanya
- Klien masih terlihat penolakan
saat berinteraksi dengan
perawat
- Kontak mata kurang
A:
SP I belum tercapai
- Klien dapat membina hubungan
saling percaya
- Klien belum mampu
menyebutkan keuntungan
berhubungan sosial dan
kerugian menarik diri

1 SP I
1. Mengidentifikasi keuntungan
berinteraksi dengan orang lain
2. Mengidentifikasi kerugian tidak
berinteraksi dengan orang lain
3. Melatih pasien berkenalan
dengan 1 orang
4. Membimbing pasien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian
- Klien belum mampu
berinteraksi dengan orang lain
Pp:
- Lanjutkan SP I
 Mengidentifikasi
keuntungan berinteraksi
dengan orang lain
 Mengidentifikasi kerugian
tidak berinteraksi dengan
orang lain
 Melatih pasien berkenalan
dengan 1 orang
 Membimbing pasien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian
Pk:
- Menganjurkan klien untuk
berinteraksi dengan orang lain.
S:
- Mengucapkan selamat siang
- Klien mengatakan namanya
bapak “R”
- Klien mengatakan malu
bertemu dengan orang lain
O:
- Kontak mata masih kurang
- Klien lebih banyak menunduk
- Klien mampu menyebutkan
penyebab menarik diri
- Klien mampu menyebutkan
keuntungan dan kerugian dalam
berinteraksi dengan orang lain
A:
- SP I tercapai sebagian
- Klien belum dapat berkenalan
dengan 1 orang
Pp:
- Lanjutkan SP I
 Melatih pasien
berkenalan dengan 1
orang
- Klien dapat melaksanakan
hubungan sosial secara
bertahap waktunya jam 09.00
tempatnya di ruangan
Pk:

1 SP I
1. Melatih pasien berkenalan
dengan 1 orang
2. Membimbing pasien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian
1 Sp II
1. Memvalidasi masalah dan
latihan sebelumnya
2. Melatih pasien berkenalan
- Menganjurkan klien untuk
berhubungan sosial dengan
orang lain (misalnya bercakap-
cakap dengan orang lain
S:
- Klien menjawab wa’alaikum
salam
- Klien mengatakan tidak
mempunyai teman
- Klien mengatakan senang bisa
berinteraksi dengan orang lain
- klien mengatakan sudah
mempunyai teman yaitu
mas”w”
O:
- Klien terlihat menunduk
- Klien mampu menyebutkan
penyebab menarik diri
- Klien mampu menyebutkan
keuntungan dan kerugian dalam
berinteraksi dengan orang lain
- Klien mampu berkenalan
dengan 1 orang
- Kontak mata masih kurang
A:
SP I tercapai
- Klien dapat membina hubungan
saling percaya
- Klien mampu menyebutkan
penyebab menarik diri
- Klien mampu menyebutkan
keuntungan berhubungan sosial
dan kerugian menarik diri
- Klien dapat melaksanakan
hubungan sosial secara
bertahap
Pp:
lanjutkan ke SP II
- Klien menjelaskan perasaannya
setelah berhubungan sosial
waktunya jam 09.00, tempatnya
di ruang kamarnya
Pk:
- anjurkan klien untuk banyak
bersosialisasi dengan orang lain
S:
- Klien mampu menyebutkan
penyebab isolasi sosial
- Klien mampu menyebutkan
 dengan 2 orang atau lebih
3. Membimbing pasien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian
Sp III
1. Memvalidasi masalah dan
latihan sebelumnya
2. Melatih pasien berinteraksi
dalam kelompok
3. Membimbing pasien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian
keuntungan dan kerugian
berhubungan sosial dengan
orang lain
- klien mengatakan sudah
mempunyai teman yaitu
mas”w”
- klien mengatakan senang
setelah berhubungan dengan
orang lain
- klien mengatakan sudah
mempunyai teman lagi yang
bernama mas “ g”
O:
- klien mampu
mendemontrasikan berkenalan
dengan lebih dari satu orang
- klien tampak berinteraksi
dengan mas “g”
- klien tampak senang
berinteraksi dengan mas “g”
- klien mempunyai teman yaitu
mas”w” dan mas “ g”
A:
- Sp 2 tercapai
Pp:
- lanjutkan ke Sp III
- Klien dapat menjelaskan
perasaannya setelah
berhubungan sosial
dengan baik waktunya jam
09.00 tempatnya di ruangan.
Pk:
- Anjurkan klien untuk banyak
berkenalan dengan orang lain
dan memasukan kedalam
jadwal kegiatan harian klien.
S:
- Klien mengatakan sudah
mempunyai teman mas “w” dan
mas “A”
- klien mengatakan sekarang
sudah tidak menyendiri lagi
- Klien menyatakan senang
setelah berbincang- bincang
dengan orang lain
- Klien mengatakan saya masih
malu untuk berhubungan
dengan orang banyak.
O:
 - klien terlihat berbincang-
bincang dengan temannya mas
“w”
- Klien terlihat sangat ceria
- Klien terlihat menolak untuk
berinteraksi secara
berkelompok.
A:
- SP III belum tercapai
Pp:
- Lanjutkan SP III,
 Melatih pasien
berinteraksi dalam
kelompok
Pk:
- Anjurkan klien untuk
berkenalan dengan orang lain
sesering mungkin

1 SP III S:
Melatih pasien berinteraksi dalam - Klien mengatakan masih suka
kelompok merasa malu saat berhubungan
dengan orang lain
- Klien mengatakan masih suka
tidak percaya diri ketika
berhadapan dengan orang lain
- Klien mengatakan sudah
mempunyai teman mas “w” dan
mas “A”
- klien mengatakan sekarang
sudah tidak menyendiri lagi
- Klien menyatakan senang
setelah berbincang- bincang
dengan orang lain

O:
- Kontak mata kurang
- Klien terlihat ragu- ragu dalam
berhubungan sosial
- Klien mampu berinteraksi
dalam kelompok, meskipun
masih ragu- ragu
A:
- SP III tercapai
Pp:
- Lanjutkan diagnosa 2
Pk:
- Anjurkan klien untuk lebih
sering berbincang- bincang
dengan orang lain.