Kantor Pusat AA-01 M

Jl. Halimun No. 39 Jakarta 12980 Jenis Keanggotaan *)

Telepon (021) 8352180-81 X Anggota Baru
Faxsimili (021) 83700663 Herregistrasi
E-mail : mbrpii@centrin.net.id Biasa
Seumur Hidup

FORMULIR KEANGGOTAAN
No. KTA **) :

1. DATA PRIBADI

Nama S A H A L A H U D O D O J A Y A
Gelar S T Gender *) X Laki-laki Perempuan
Instansi / Perusahaan sekarang
Nama P T I N W H A I N D O N E S I A
Jabatan S R . P R O J E C T C O N T R O L
Alamat G D . E Q U I T Y T O W E R L T . 2 2 A S C B D
Kota J L . J E N D S U D I R M A N 5 2 - 5 3 Kode Pos 1 2 1 9 0
Telepon 0 2 1 5 1 4 0 2 8 3 3 Faksimili 0 2 1 5 1 4 0 2 8 4 4
E-mail Ponsel
Keahlian E N G I N E E R I N G & C O N S T R U C T O R S
Rumah
Alamat
Kota Kode Pos
Telepon Faksimili
E-mail
Alamat Surat *) Kantor Rumah Bersedia menerima bahan-bahan publikasi/promosi teknik *) Bersedia
Kelahiran Tidak Bersedia
Kota
Tanggal Kesediaan apabila data pribadi & keahlian/profesional di Bersedia
serahkan kepada para pihak yang terkait dengan Tidak Bersedia
keinsinyuran

2. PENDIDIKAN DAN SERTIFIKASI KEAHLIAN (engineering)

Perguruan Tinggi Jurusan

S1
Tahun Lulus
S2
Tahun Lulus
S3
Tahun Lulus

Sertifikasi Keahlian Masa Berlaku s/d tgl/bln/th

1 tgl/bln/th
Lembaga tgl/bln/th
2 tgl/bln/th
Lembaga tgl/bln/th

3. PENGALAMAN PROFESIONAL

1 Tahun s/d
Perusahaan
Alamat/Kota
Jabatan/Tugas

2 Tahun s/d
Perusahaan
Alamat/Kota
Jabatan/Tugas

Keterangan : *) Diberi tanda silang (x) pada kotak yang dipilih

 **) Diisi bagi yang melaksanakan Herregistrasi

4. JENIS IURAN KEANGGOTAAN

1 Uang Pangkal Rp. 7 5 0 0 0 Keterangan : ***)

2 Iuran Tahunan Rp. 2 0 0 0 0 0 a. Herregistrasi 1 th 1 X paling lambat tanggal 31 Desember
3 Sumbangan Sukarela : ***) b. Bagi anggota yang KTA nya berlaku seumur hidup tidak
a. Keanggotaan Rp. dipungut iuran tahunan tetapi di sarankan membayar sesuai
dengan jumlah yang diisikan di butir 3a
b. Gedung Rp.
c. Perpustakaan Rp. c. Sumbangan keanggotaan akan digunakan untuk kegiatan-
d. CEPS Rp. kegaitan keanggotaan

d. Sumbangan Gedung akan digunakan untuk investasi

4 Total 1+2+3(a+b+c+d) Rp. dan perbaikan gedung Sekretariat Pengurus Pusat
e. Sumbangan perpustakaan akan digunakan untuk
investasi buku & peningkatan pelayanan perpustakaan
d. Sumbangan CEPS (Center For Engineering & Policy
Studies akan digunakan untuk membiayai kegiatan
kajian strategis dibidang keinsinyuran & kebijakan
umum yang terkait

5. CARA PEMBAYARAN BUTIR 4.4 DIATAS

Trasfer via Bank : Bank Mandiri Wisma Baja No. Rek. 070 - 0004695172

Uang tunai, disetorkan langsung kepada komite Keanggotaan PII (cq. Biro Keanggotaan) di Kantor Pusat PII

Lain - lain …………………………………..

6. CABANG DAN BADAN KEJURUAN (BK) / BADAN KEJURUAN TEKNOLOGI (BKT) YANG DIPILIH

Cabang Keterangan :
(Kodya /Kab/Propinsi) 1 Setiap Anggota wajib memilih Cabang dan BK/BKT
BK / BKT 2 Bagi anggota yang BK/BKT-nya sementara ini belum
ada dilingkungan PII, maka disarankan untuk
memilih BK/BKT yang sudah ada di lingkungan PII
yang dapat menunjang pembinaan profesi bidang
BADAN KEJURUAN DILINGKUNGAN PII : kejuruannya.

1 Teknik Elektro (BKE) 6 Teknik Geodesi 11 Teknik Pertambangan

2 Teknik Kimia (BKK) 7 Teknik Fisika 12 Teknologi Kelautan
3 Teknik Mesin (BKM) 8 Teknik Lingkungan 13 Teknik Perminyakan
4 Teknik Sipil (BKS) 9 Teknologi Kedirgantaraan
5 Teknik Industri 10 Teknik Pertanian

7. KETENTUAN KEANGGOTAAN

PERSYARATAN MENJADI ANGGOTA PII

1 Sarjana Teknik atau Sarjana Pertanian lulusan perguruan tinggi Diisi dengan sebenarnya
negeri atau swasta, dalam dan luar negeri yang terakreditasi oleh Tanggal
lembaga yang diterima PII TGL/BLN/THN
2 Mengsi Formulir Kenggotaan
3 Menyerahkan fotocopy Ijazah (1 lembar)
4 Menyerahkan fotocopy KTP (1 lembar)
5 Menyerahkan pasfoto ukuran 3 x 4 (2 lembar)
6 Membayar Iuran Pangkal Rp. 75.000,- dan iuran Tahunan Rp. 200.000,- Tanda tangan / Nama Jelas

8. KODE ETIK INSINYUR

PERTAMA, PRINSIP-PRINSIP DASAR
1 Mengutamakan keluhuran budi
2 Menggunakan pengetahuan dan kemampuan untuk kepentingan ke sejahteraan umat manusia
3 Bekerja secara sungguh-sungguh untuk kepentingan masyarakat sesuai dengan tugas dan tanggung jawabnya
4 Meningkatkan kompetensi dan martabat berdasarkan keahlian profesional keinsinyuran.

KEDUA, TUJUH TUNTUNAN SIKAP :

1 Insinyur Indonesia senantiasa mengutamakan keselamatan, kesehatan dan kesejahteraan masyarakat
2 Insinyur Indonesia senantiasa bekerja sesuai dengan kompetensinya
3 Insinyur Indonesia hanya mengatakan pendapat yang dapat dipertanggung-jawabkan
4 Insinyur Indonesia senantiasa menghindari terjadinya pertentangan kepentingan dalam tanggungjawab tugasnya
5 Insinyur Indonesia senantiasa membangun reputasi profesi berdasarkan kemampuan masing-masing
6 Insinyur Indonesia senantiasa memegang teguh kehormatan, integritas dan martabat profesi
7. Insinyur Indonesia senantiasa mengembangkan kemampuan profesional