Anda di halaman 1dari 80

1.

DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI,

1,1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK


1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal)
1. tablet 100 mg 15 tab 1 Gramasal Graf 71,50
2 Astika Ikap 130,00
3 Aptor Nich 140,00
2 Fenilbutason
1. tablet salut 200 mg 1 Fenilbutazon Phap 72,00
1 Phenylbutazon Erla 72,00

3 Ibuprofen
1. tablet 200 mg 1 Ibuprofen Phap 77,03

2. tablet/kapsul 400 mg 1 Ibuprofen Phyt 121,00


2 Ibuprofen Phap 147,00
3 Ibuprofen Infa 147,51
4 Dolofen F Temp 345,00
4 Ifen Kalb 345,00

3. sirup 100 mg/5 ml, btl 60 ml 1 Ibuprofen Infa 4.950,00

4. sirup 200 mg/5 ml, btl 60 ml 1 Ibuprofen Infa 6.600,00

4 Metampiron
1. tablet 500 mg 15 tab 1 Antalgin Infa 103,00
1 Antalgin Mari 103,00
1 Sohogin Soho 103,00
2 Fytogin Phyt 116,00
2. injeksi 250 mg/ml 3 amp 1 Novalgin Aven 6.147,00

5 Parasetamol
1. tablet 500 mg 1 Paracetamol Mari 75,00
2 Paracetamol Infa 84,00
3 Lanamol Land 90,00
3 Nalgesik Phyt 90,00
4 Ottopan Otto 100,00

1
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

5 Parasetamol
2. sirup 120 mg/5 ml, btl 60 ml 2 btl 1 Paracetamol Phyt 1.500,00
2 Paracetamol Luca 1.600,00
3 Omegrip Muti 1.950,00
4 Nufadol Elixir Nufa 2.100,00

3. drop 100 mg/ml 1 Fasidol Ifar 7.600,00


1 Paracetamol Drop Infa 7.600,00
1 Turpan drop Cors 7.600,00
6 Asam Mefenamat *)
1. kapsul 250 mg 1 Camistan Luca 115,00

2. kapsul 500 mg 1 Asam Mefenamat Bern 115,00


1 Asam Mefenamat Land 115,00
2 Asam Mefenamat Phyt 118,00
3 Asam Mefenamat Phap 125,00
3 Grafamic Graf 125,00
3 Omestan Muti 125,00
4 Asam Mefenamat Infa 126,67
5 Corstanal Cors 130,00

3. suspensi 50 mg / 5 ml, 60 ml 1 Omestan Muti 6.000,00


2 Pondex Dexa 8.500,00

7 Tramadol *)
Untuk nyeri berat (standar visual analog
score 6-10) dan nyeri post operatif
1. kapsul 50 mg 10 kaps/ 3 hari 1 Tramadol Infa 260,00
1 Tramadol Kifa 260,00
2 Tramadol Dexa 265,00
3 Dolgesik Mers 269,00
4 Corsadol Cors 270,00
4 Tramadol Bern 270,00

2. injeksi 50 mg/ml, amp 1 ml 5 amp. 1 Camigesic Mefa 3.400,00


2 Simatral Ethi 3.600,00

2
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

7 Tramadol *)
3. injeksi 50 mg/ml, amp 2 ml 5 amp. 1 Dolsic Phap 2.400,00
2 Dolgesik Mers 2.500,00
2 Kamadol Kifa 2.500,00
2 Tidol Clar 2.500,00
2 Tragesik Dank 2.500,00
2 Tramadol Bern 2.500,00

8 Ketorolac tromethamine *)
Untuk nyeri berat (standar visual analog
score 6-10) dan nyeri post operatif
1. injeksi 10 mg/ml, amp 1 ml 9 amp. 1 Ketorolac Hexp 5.250,00
2 tromethamine
Ketorolac Infa 5.495,00
3 Ketorolac Dexa 6.000,00
3 Ketorolac Otto 6.000,00
4 Ketorolac Bern 6.300,00
5 Ketorolac Nove 7.500,00
6 Ketorolac Phap 7.800,00
7 Ketrobat Intr 8.250,00
7 Scelto Phar 8.250,00
7 Torasic Kalb 8.250,00

2. injeksi 30 mg/ml, amp 1 ml 3 amp. 1 Ketorolac Hexp 6.750,00


tromethamine
2 Ketorolac Infa 6.895,00
3 Ketorolac Otto 7.000,00
4 Ketorolac Bern 7.700,00
4 Ketorolac Nove 7.700,00
5 Ketorolac Dexa 8.000,00
5 Ketorolac Phap 8.000,00
6 Torpain Ikap 9.000,00
7 Rolac Acta 9.100,00
8 Dolac 30 Ethi 9.250,00
9 Scelto Phar 9.500,00
9 Torasic Kalb 9.500,00

3. tablet 10 mg 1 Ketorolac Nove 2.200,00


1 Ketorolac Bern 2.200,00

3
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID


1 Diklofenak Natrium
1. tablet 25 mg 1 Atranac Cors 99,00
1 Na diklofenak Phap 99,00
2 Renadinac Prat 105,00
2 Xepathritis Mefa 105,00
2. tablet 50 mg 1 Gratheos Graf 105,00
2 Na diklofenak Phap 115,00
2 Tirmaclo 50 Mers 115,00
3 Atranac Cors 120,00
4 Kemoren Phyt 125,00
4 Renadinac Prat 125,00
4 Xepathritis Mefa 125,00
2 Ketoprofen *)
1. tablet 50 mg 1 Ketoprofen Hexp 260,00
1 Remapro 50 Mers 260,00
2 Kaltrofen Kalb 275,00
2 Ketoprofen Bern 275,00

2. tablet 100 mg 1 Ketoprofen Dexa 695,00


1 Ketoprofen Nove 695,00
1 Ketoprofen Bern 695,00
1 Ketoprofen Hexp 695,00
2 Kaltrofen Kalb 700,00
2 Profika Ikap 700,00
2 Protofen Kifa 700,00
3. suppositoria 100 mg 6 supp 1 Hextrofen Hexp 4.380,00
Untuk nyeri post operatif, UGD dan luka 2 Profika Ikap 4.390,00
bakar 3 Protofen Kifa 4.400,00
4 Ketros Phar 4.500,00
4 Profenid Aven 4.500,00
5 Profecom Comb 4.565,00
6 Kaltrofen Kalb 4.800,00
6 Pronalges Dexa 4.800,00
6 Nazovel Nove 4.800,00

4. injeksi 50 mg/ml amp @ 2 ml 1 Ketoprofen Hexp 3.475,00


2 Ketoprofen Bern 3.700,00
3 Ketoprofen Nove 4.400,00

4
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

3 Meloxicam *)
1. tablet 7,5 mg 30 tab 1 Meloxicam Infa 470,00
1 Meloxicam Kifa 470,00
1 Meloxicam Otto 470,00
2 Meloxicam Mdkn 539,00
3 Meloxicam Bern 550,00
3 Meloxicam Dexa 550,00
4 Mexpharm Kalb 640,00
4 Moxam Phar 640,00
4 Velcox Nove 640,00

2. tablet 15 mg 30 tab 1 Flasicox Ifar 575,00


1 Meloxicam Bern 575,00
1 Meloxicam Dexa 575,00
1 Meloxicam Infa 575,00
1 Meloxicam Kifa 575,00
1 Meloxicam Mdkn 575,00
1 Meloxicam Otto 575,00
2 Rhemacox Acta 580,00
3 Paxicam Danp 750,00
4 Hexcam Hexp 760,00
5 Velcox Nove 780,00
6 Mexpharm Kalb 800,00
6 Moxam Phar 800,00

3. suppositoria 15 mg 10 supp 1 Mexpharm Kalb 8.470,00


Untuk nyeri post operatif 2 Movi-cox Boeh 12.408,00

4. Injeksi 15 mg/1.5 ml ampul 1 Movi-cox Boeh 29.814,00

4 Piroxicam *)
Untuk artritis berat
1. tablet 10 mg 30 tab./bln 1 Piroxicam Graf 60,00
2 Piroxicam Kifa 64,00
3 Piroxicam Nove 67,00
4 Piroxicam Infa 69,00

2. kapsul/tablet 20 mg Max 14 hr 1 Piroxicam Infa 88,50


Untuk artritis berat yang tidak respon dengan 1 Piroxicam Kifa 88,50
dosis 10 mg, pemberian maks 14 hr, bila 2 Piroxicam Graf 90,00
masih diperlukan dilanjutkan dengan dosis
maintenance 10 mg atau obat artritis lain.
3 Piroxicam Yari 100,00
PERINGATAN : Cek fungsi ginjal 4 Denicam Erli 105,00
5 Omeretik Muti 110,00

5
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

1.3 ANTIPIRAI
1 Allopurinol
1. tablet 100 mg 90 tab./bln 1 Allopurinol Kifa 92,00
1 Allopurinol Land 92,00
2 Allopurinol Infa 93,00
3 Allopurinol Bern 100,00
3 Allopurinol Hexp 100,00
3 Merzaluric Mari 100,00
4 Linogra Graf 105,00
5 Omeric Muti 108,00
5 Sinoric 100 Mers 108,00
5 Tylonic Mefa 108,00

2. tablet 300 mg 30 tab./bln 1 Allopurinol Hexp 215,00


2 Allopurinol Bern 220,00
2 Merzaluric Mari 220,00
2 Omeric Muti 220,00
2 Sinoric 300 Mers 220,00
2 Tylonic Mefa 220,00

2 Probenesid
1. tablet FC 500 mg 1 Probenid Dexa 1.275,00

2 - ANESTETIK
2.1 UMUM
1 Midazolam *)
Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi
dan maintenance selama anestesi umum

1.injeksi 5 mg/5ml amp @ 5 ml 3 amp 1 Fortanest Kalb 6.820,00


1 Hipnoz Phar 6.820,00
2 Miloz 5 Nove 7.200,00
2 Sedacum Dexa 7.200,00

6
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

1 Midazolam *)
2. injeksi 15 mg/3ml amp @ 3ml 1 amp 1 Hipnoz Phar 15.500,00
2 Fortanest Kalb 16.000,00
3 Miloz 15 Nove 17.000,00
3 Sedacum Dexa 17.000,00

3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS

1 Deksametason
1. injeksi 4 mg/ml.(sbg. Natrium 5 amp 1 Kalmethasone Kalb 2.300,00
Fosfat), amp @ 1 ml

2. injeksi 5 mg/ml.(sbg. Natrium 4 amp 1 Deksametason Luca 2.200,00


Fosfat), amp @ 1 ml 2 Camidexon Mefa 2.525,00
2 Kalmethasone Kalb 2.525,00

3. injeksi 0,5 mg/ml amp @ 1 ml 1 Deksametason Phap 953,17

2 Difenhidramin
1. inj. 10 mg/ml, amp @ 1 ml 1 Difenhidramin Phap 715,00

3 Epinefrin (Adrenalin)
1. inj. 0,1% (sbg. HCl/bitartrat) amp. 1 Epinefrine Ethi 1.420,00
@ 1 ml.

4 Klorfeniramin
1. tab 4 mg (Hidrogren maleat) 1 CTM Glob 14,00
2 Chlorpheniramine Muti 18,00
3 Klorfeniramine Maleat Mari 22,00
4 CTM Soho 25,00

5 Mebhidrolin Napadisilat *)
1. tab 50 mg 1 Gabiten Ifar 280,00
1 Omecidal Muti 280,00
2 Interhistin Intr 305,00

4 - ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN

4.1 UMUM
1 Karbo Adsorben
1. tab 0,5 gr 1 Karbo Adsorben Aptk 110,00

7
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

2 Magnesium Sulfat
1. serbuk, ktg 30 gr 1 Magnesium Sulfat Aptk 1.650,00

3 Kalsium Glukonat
1. inj 100 mg/ml, amp @ 10 ml 1 Calcium Gluconat Ethi 7.490,00

4 Natrium Tiosulfat
1. inj. 25 %, amp @ 10 ml 1 Natrium Tiosulfat Aptk 2.750,00

4.2 KHUSUS
1 Deferoksamin Metansulfonat
Untuk terapi kelasi besi termasuk talasemia
1. serb. inj. 500 mg/ml, 20 Vial/minggu 1 Desferal Nova 108.000,00
vial @ 10 ml.

2 Deferasiroks
Untuk terapi kelasi besi termasuk talasemia

1. tab 250 mg 20-30 mg / kg BB 1 Exjade Nova 108.000,00

3 Deferiprone
Untuk terapi kelasi besi termasuk talasemia
1.tab 500 mg 90 tab/bln 1 Ferriprox Quam 25.300,00

2. Oral Solution 100 mg/ml 1 botol 1 Ferriprox Quam 2.600.000,00


- btl. 500 ml
4 Mesna *)
Untuk kasus dengan pemberian siklofosfamid
dosis tinggi dan ifosfamid
1. inj. 400 mg, amp @ 4 ml 20 amp/seri 1 Uromitexan Tmin 70.800,00

5 Naloxone HCl
Tidak boleh digunakan untuk depresi
pernapasan yang bukan disebabkan oleh
morfin/opioid
1. nj 0.4 mg/ml, amp 2 ml 1 Nokoba Prat 77.000,00

8
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

6 Neostigmine
1. inj 0.5 mg/ml 1 Prostigmin Tmin 13.500,00

5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI

1 Diazepam
Hanya untuk kejang (konvulsi)
1. lar. Rectal 5 mg/ml, tube 2,5 ml 2 tube 1 Trazep Prat 14.500,00
2 Stesolid Rectal Acta 16.500,00

2. lar. Rectal 10 mg/ml, tube 2,5 ml 2 tube 1 Trazep Prat 21.500,00


2 Stesolid Rectal Acta 24.000,00

3. inj. 10 mg / 2ml 10 amp. 1 Diazepam Infa 2.368,00


2 Valdimex Mers 4.000,00
3 Stesolid Acta 4.300,00

4. tab. 5 mg 1 Diazepam Infa 28,75


2 Valdimex Mers 237,00
2 Fenitoin Na.
1. kaps.100 mg 90 kap./bln 1 Phenytoin Ikap 210,00
2 Kutoin Mers 212,00
3 Zentropil Luca 230,00

2. inj 100 mg/2 ml *) 10 amp. 1 Kutoin Mers 24.000,00


Untuk status epilepticus 1 Phenytoin Ikap 24.000,00

3. inj 250 mg/5 ml *) 4 amp. 1 Dilantin Pfiz 110.572,00


Untuk status epilepticus

3 Fenobarbital
1. tab.30 mg 1 Fenobarbital Infa 31,00

4 Karbamazepin
1. tab.200 mg 1 Carbamazepine Infa 240,00
2 Bamgetol Mers 246,00
3 Lepsitol Mefa 360,00

9
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

5 Natrium Valproat*)
1. tab 250 mg 60 tab./bln 1 Depakote ER Abbt 2.738,00
90 tab./bln 1 Depakote Abbt 4.136,00

2. tab 500 mg 60 tab./bln 1 Depakote ER Abbt 5.383,00

3. sir 250 mg / 5 ml, btl 120 ml 4 btl./bln 1 Depakene Abbt 69.514,00

6 Topiramate*)
Untuk second line therapy
1. tab 25 mg 1 Topamax John 2.844,00

6 - ANTIINFEKSI

6.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA


6.1.1 ANTELMINTIK INTESTINAL
1 Albendazol
1. tab 400 mg 1 Albendazol Infa 274,00
1 Albendazol Kifa 274,00

2 Mebendazol
1. tab. 500 mg 1 Mebendazol Aptk 2.255,00

3 Pirantel
1. tab. 125 mg (sebagai Pamoat) 1 Pirantel Pamoat Aptk 1.496,00

2. tab. 250 mg (sebagai Pamoat) 1 Pirantel Pamoat Aptk 3.199,00

6.1.2 ANTIFILARIA
1 Dietilkarbamazin
1. tab. 100 mg (Dihidrogen Sitrat) 1 Dietilkarbamazin Aptk 400,00

6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 BETA LAKTAM
1 Amoksisilin Anhidrat
1. kaps 250 mg 1 Amoksisilin Luca 325,00
2 Scanoxyl Temp 410,00

10
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

1 Amoksisilin Anhidrat
2. tab scored/kaplet 500 mg 1 Amoxicillin Ifar 333,00
1 Amoxicillin Infa 333,00
1 Amoxycillin Kifa 333,00
1 Mokbios 500 Mers 333,00
2 Corsamox Cors 350,00
2 Kemocillin Phyt 350,00
3 Amoxicillin Bern 360,00
4 Omemox Muti 363,00
5 Camoksil Luca 400,00
5 Dexymox Dexa 400,00
6 Pehamoxil Forte Phap 425,00
7 Bintamox Hexp 440,00
7 Medimox Mdkn 440,00
7 Wiamox Land 440,00

3. sirup 125 mg/ 5 ml, btl 60 ml 1 Amoxicillin Phyt 2.500,00


2 Amoxicillin Bern 2.640,00
3 Amoksisilin Luca 2.750,00
4 Omemox Muti 2.970,00
5 Amoksisilin Phap 2.990,00
6 Amoxicillin Infa 3.060,00
7 Amoxicillin Hexp 3.100,00

4. serb inj.1.000 mg/vial 1 Pehamoxil Phap 9.500,00


2 Widecillin Meij 10.120,00

2 Ampisilin
1. kaps. 250 mg *) 1 Camicillin Luca 350,00

2. kaps. 500 mg *) 1 Ampicillin Infa 333,00


1 Ampicillin Kifa 333,00
2 Ampisillin Muti 350,00
2 Kemocil Phyt 350,00
3 Camicillin Luca 425,00

3. sirup 125 mg/5 ml, btl 60 ml 1 Ampicillin Phyt 2.500,00


2 Camicillin Luca 3.250,00
3 Xepacillin Mefa 3.700,00

11
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

2 Ampisilin
4. serb inj.1.000 mg/vial 1 Viccillin Meij 3.712,00
2 Kalpicillin Kalb 3.750,00
3 Phapin Phap 3.800,00
4 Penbiotic Bern 3.960,00

3 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V)


1. tab 125 mg.(sbg.garam K) 1 Fenocin Acta 220,00

2. tab 250 mg.(sbg.garam K) 1 Fenoksimetil Phap 230,00


Penisilin

3. tab 500 mg.(sbg.garam K) 1 Fenoksimetil Phap 400,00


Penisilin

4 Prokain Benzilpenisilin
1. serb. inj. 3 juta I.U/vial, 1 Procaine Penisillin-G Meij 6.545,00
Crystal Meiji

5 Benzatin Penisilin
1. serb. inj. 1,2 jt IU/vial 20 ml 1 Benzatin Penisilin Aptk 4.800,00

2. serb. inj. 2,4 jt IU/vial 20 ml 1 Benzatin Penisilin Aptk 6.600,00

6 Meropenem *)
Hanya untuk MRSA atau MRSE positif 10 hari
(dibuktikan dengan hasil kultur)

1. inj. 500 mg 1 Meropenem Bern 130.000,00


2 Merofen Kalb 152.000,00
3 Merobat Intr 152.500,00
4 Ronem Prat 160.000,00
4 Tripenem Dexa 160.000,00
5 Meronem Asca 175.000,00

12
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

6 Meropenem*)
2. inj. 1000 mg 1 Meropenem Bern 187.000,00
2 Merobat Intr 195.000,00
2 Tripenem Dexa 195.000,00

6.2.2 TETRASIKLIN
1 Tetrasiklin HCL
1. kaps 500 mg 1 Camycycline Luca 350,00
1 Farsyclin Forte Ifar 350,00

2 Oksitetrasiklin HCl.
1. inj. 500mg/ml, vial @ 10 ml. 1 Terramycin Pfiz 4.590,00
1 Oxybiotic Bern 4.590,00
1 TM IM Ethi 4.590,00

3 Doksisiklin
1. kaps 100 mg (sbg.hiklat/HCl) 1 Doxycycline Infa 203,00
2 Dohixat Ifar 295,00
2 Doxacin Otto 295,00

6.2.3 KLORAMFENIKOL
1 Kloramfenikol
1.kaps. 250 mg 1 Chloramphenicol Kifa 150,00
1 Kloramfenikol Phap 150,00
2 Camicetine Luca 200,00
3 Lanacetin Land 220,00

2.susp.125 mg/5 ml (sbg.Palmitat), 1 Kloramphenikol Phyt 2.950,00


btl. 60 ml. 2 Camicetine Luca 3.500,00
2 Chloracol Ifar 3.500,00
3 Ikamicetin Ikap 3.600,00
4 Palmicol Otto 3.700,00

3. - serb. inj. 1000 mg/ml (sbg.Na.


Suksinat), vial @ 10 ml
Hanya untuk infeksi Salmonella typhi dan 1 Chlorbiotic Bern 7.500,00
Haemophillus influenzae
2 Chloramex Acta 7.600,00

13
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

6.2.4 KOTRIMOKSAZOL
1 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik)
kombinasi :
a. Sulfametoksazol 100 mg.
b. Trimetoprim 20 mg.
1. tab. 1 Kotrimoxazole Phyt 49,00
2 Cotrimoxazole Infa 49,86

2 Kotrimoksazol (Pediatrik) *)
Kombinasi tiap 5 ml suspensi :
a. Sulfametoksazol 200 mg.
b. Trimetoprim 40 mg.
1. sir btl. 60 ml. 1 Kemocid Phyt 2.150,00
1 Omegtrim Muti 2.150,00
2 Kotrimoxazol Phap 2.200,00
3 Kotrimoksazol Luca 2.250,00
4 Fasiprim Ifar 2.750,00
4 Sultrimix Bern 2.750,00
5 Graprima Graf 3.100,00
5 Nufaprim Nufa 3.100,00
5 Ottoprim Otto 3.100,00

3 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa)


Kombinasi :
a. Sulfametoksazol 400 mg.
b. Trimetoprim 80 mg.
1. tab. 1 Cotrimoxazole Infa 100,00
2 Kemotrim Adult Phyt 150,00
2 Wiatrim Land 150,00
3 Graprima Adult Graf 155,00
4 Omegtrim Muti 160,00
4 Ottoprim Otto 160,00
4 Sultrimix Bern 160,00

4 Kotrimoksazol Forte *)
Kombinasi :
a. Sulfametoksazol 800 mg.
b. Trimetoprim 160 mg.
1. tab. 1 Sultrimix DS Bern 250,00
2 Fasiprim Forte Ifar 275,00

14
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

4 Kotrimoksazol Forte *)
Kombinasi :
a. Sulfametoksazol 800 mg.
b. Trimetoprim 160 mg.
1. tab. 3 Graprima Forte Graf 285,00
3 Ottoprim Forte Otto 285,00
3 Pehatrim Forte Phap 285,00

6.2.5 MAKROLID
1 Eritromisin
1. kaps 250 mg (sebagai Stearat) 1 Erythromycin Infa 337,00
2 Trovilon Ifar 500,00

2. sir 200 mg/5 ml (sbg. Etil 1 Erythromycin Infa 6.198,75


Suksinat), btl 60 ml 2 Kemothrocin Phyt 7.290,00

2 Spiramisin
1. tab 500 mg 1 Spiramisin Nove 1.145,00
2 Sorov Soho 1.200,00
3 Rofacin Cors 1.250,00

3 Klindamisin
1. kaps. 150 mg 1 Klindamisin Infa 379,00
1 Klindamisin Nove 379,00
2 Clindamycin Dexa 380,00
3 Dacin 150 Mers 386,00
4 Lindan Cors 390,00
5 Klindamisin Phap 430,00

2. kaps. 300 mg 1 Klindamisin Infa 630,00


1 Klindamisin Nove 630,00
2 Clindamycin Dexa 635,00
2 Daclin 300 Temp 635,00
3 Dacin 300 Mers 636,00
4 Lindan Cors 700,00
4 Milorin Ifar 700,00

4 Roxithromycin
1. tab 150 mg 1 Ixor Soho 2.150,00
2 Sitro Intr 2.200,00
3 Rulid Aven 2.300,00

2. tab 300 mg 1 Sitro Intr 4.400,00

15
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

5 Azithromycin*)
1. tab 250 mg 1 Zycin Intr 7.500,00

2. tab 500 mg 1 Azitromycin Kifa 6.000,00


2 Zycin Intr 10.000,00
3 Binozyt Sand 14.000,00
6.2.6 AMINOGLIKOSID
1 Gentamisin
1.inj. 40 mg/ml (sbg. Sulfat), amp @ 1 Gentamycin Infa 2.375,00
2 ml 2 Timact Prat 2.950,00
3 Ethigent Ethi 3.100,00
2 Streptomisin *)
1. serb.inj.1000 mg/ vial (sbg.Sulfat) 1 Streptomycin Meiji Meij 3.212,00

2. serb.inj.5000 mg/vial sbg.Sulfat) 1 Streptomycin Meiji Meij 9.460,00

3 Kanamisin
Untuk sterilisasi usus
1.kaps 250 mg 1 Kanamycin Meiji Meij 1.397,00

2.inj 1000 mg/vial 1 Kanabiotic Bern 8.400,00


4 Amikasin sulfat *)
Untuk pasien yang sudah resisten dengan
gentamisin (dibuktikan dengan hasil kultur
MRSA)

1. Inj 250 mg, vial 1 Amikacin Dexa 60.000,00


1 Simikan Bern 60.000,00
2 Mikasin Kalb 65.000,00

2. Inj 500 mg, vial 1 Amikacin Dexa 100.000,00


1 Simikan Bern 100.000,00
2 Mikasin Kalb 107.000,00
6.2.7 KUINOLON
1 Siprofloksasin
1. tab. 250 mg *) 1 Ciprofloksasin Hexp 249,00
2 Scanax Temp 400,00

16
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

1 Siprofloksasin
2. tab. 500 mg 1 Ciprofloksasin Hexp 264,00
1 Ciprofloxacin Bern 264,00
2 Floxifar Ifar 330,00
2 Omeproksil Muti 330,00
2 Phaproxin Phap 330,00
2 Siflox Mers 330,00

3. inf. 2 mg/ml, btl 100 ml *) 4 btl. 1 Ciprofloksasin Hexp 31.500,00


1 Ciprofloxacin Fres 31.500,00
1 Jayacin Danp 31.500,00
2 Ciprox Clar 32.000,00
3 Ciprofloksasin Bern 35.000,00
4 Glojaya Luca 36.500,00
5 Ciprofloksasin Infus Soho 40.000,00
5 Floxigra Graf 40.000,00
5 Starquin Dexa 40.000,00
6 Civell Nove 49.000,00
7 Zumaflox Sand 50.000,00

2 Levofloxacin
Sediaan injeksi/infus: Telah resisten 14 hari
dengan antibiotika yang ada dalam DPHO
(dibuktikan dengan hasil resistensi test
(kultur MRSA)

1. tab 500 mg 1 Levofloxacin Infa 576,00


1 Levofloxacin kifa 576,00
2 Levofloxacin Nove 800,00
3 Levofloxacin Soho 1.100,00
3 Levofloxacin Bern 1.100,00

2.Infus 500mg/100 ml 1 Levofloxacin Dexa 72.000,00


1 Levofloxacin Soho 72.000,00
1 Tevox Acta 72.000,00
2 Levoxal Sand 75.000,00

17
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

3 Ofloksasin*)
Untuk infeksi saluran nafas, kulit, saluran 10 hari
kemih, prostat, dan ginekologi.

1. tab 200 mg 1 Flotavid 200 Mers 402,00


2 Ofloksasin Nove 470,00
3 Pharflox Phar 627,00

2. tab 400 mg 1 Ofloksasin Nove 700,00


2 Pharflox Phar 797,00

6.2.8 SEFALOSFORIN
1 Sefadroksil *)
1. kap. 500 mg 1 Cefadroxil Ifar 665,00
1 Cefadroxil Infa 665,00
1 Cefadroxil Land 665,00
2 Cefadroxil Bern 682,00
3 Cefadroxil Hexp 690,00
4 Cefadroxil Dexa 700,00
4 Cefadroxil Soho 700,00
4 Sefadroksil Mdkn 700,00

2. Sirup kering 125 mg/5ml btl 60 ml 1 Cefadroxil Ifar 6.600,00


1 Cefadroxil Infa 6.600,00
1 Cefadroxyl Land 6.600,00
2 Cefadroxil Hexp 6.750,00
3 Cefadroxyl Bern 7.000,00
4 Bidicef Mdkn 7.350,00
3. Sirup kering 250 mg/5ml btl 60 ml 1 Cefadroxil Soho 12.000,00

2 Sefotaxim *)
1. serb.inj. 500 mg /vial 1 Cefotaxime Hexp 4.339,00

2. serb.inj. 1000 mg /vial 1 Cefotaxime Hexp 5.400,00


2 Cefotaxime Bern 5.450,00
3 Cefotaxime Infa 5.641,00
4 Cefotaxime Dexa 5.700,00

18
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

3 Seftriakson *)
1. serb. inj. 1000 mg / vial 4 vial 1 Ceftriaxone Hexp 5.250,00
2 Ceftriaxone Bern 5.500,00
3 Ceftriaxone Infa 5.729,00
4 Ceftriaxone Dexa 6.000,00
4 Ceftazidime*)
Sediaan injeksi: Telah resisten dengan
antibiotika yang ada dalam DPHO (dibuktikan
dengan hasil resistensi test (kultur MRSA)

1.serb. inj. 1000 mg / vial 10 hari 1 Ceftazidime Hexp 33.250,00


2 Ceftazidime Dexa 35.000,00
3 Ceftazidime Nove 37.620,00

6.2.9 GLIKOPEPTIDA
1 Vancomycin Hidrokhlorida *)
Hanya untuk MRSA atau MRSE positif
(dibuktikan dengan hasil kultur)

1. serb. inj. 500 mg / vial 1 Vancep Prat 187.000,00


2 Vancomycin Tmin 200.000,00
2 Teicoplanin *)
Hanya untuk MRSA atau MRSE positif
(dibuktikan dengan hasil kultur)

1. inj. 400 mg 1 Targocid Aven 374.000,00

6.2.10 ANTI BAKTERI LAIN


1 Sulfasalazin
Untuk colitis ulcerativa
1. tab. 500 mg 60 tab/bln 1 Sulfasalazin Bern 2.000,00
2 Lazafin Nove 2.100,00
2 Sulfitis Prat 2.100,00
2 Mesalazine
Untuk:
- episode akut colitis ulcerativa
- colitis ulcerativa yang hipersensitif
terhadap sulfonamida
1. tab. 250 mg 60 tab/bln 1 Salofalk Dava 4.900,00

19
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

6.3 ANTI INFEKSI KHUSUS


6.3.1 ANTILEPRA
1 Rifampisin
1. tab 300 mg 1 Rifampicin Infa 350,00

6.3.2 ANTITUBERKULOSIS
1 Etambutol Hidroklorid
1. tab 250 mg 1 Etambutol Mari 295,00
2 Tibitol Mers 300,00

2. tab 500 mg 1 Etambutol Bern 400,00


2 Tibigon Hexp 425,00
3 Corsabutol Cors 435,00
3 Tibitol Mers 435,00
2 Isoniazid
1. tab 100 mg 1 Isoniazid Aptk 30,00

2. tab 300 mg 1 Isoniazid Aptk 75,00


3 Pirazinamid
1. tab 500 mg 1 Pirazinamid Kifa 198,00
1 Pyrazinamide Infa 198,00
2 Corsazinamide Cors 220,00

4 Rifampisin
1. tab 300 mg 1 Rifampicin Infa 350,00

2. tab 450 mg 1 Rifampicin Hexp 450,00


1 Rifampicin Infa 450,00
1 Rifampicin Phap 450,00
1 Rifampicin Phyt 450,00
2 Rifampicin Bern 460,00
3 Merimac Mers 650,00

3. tab 600 mg 1 Rifampicin Hexp 600,00


2 Rifampicin Bern 650,00
2 Rifampicin Infa 650,00
3 Merimac Mers 950,00

20
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

6.4 ANTIFUNGI
1 Griseofulvin : Micronized
1. tab. 125 mg 1 Omefulvin Muti 270,00

2. tab 500 mg 1 Omefulvin Muti 880,00


1 Rexavin 500 mg Ifar 880,00

2 Ketokonazol
1. tab 200 mg 1 Ketokonazol Hexp 370,00
1 Tokasid Graf 370,00
2 Mycazol Erli 425,00
3 Omegzole Muti 475,00
3 Solinfec Ifar 475,00
4 Dexazol Dexa 500,00
4 Funet Prat 500,00
4 Mycoderm Otto 500,00
4 Wizol Land 500,00
5 Zoralin Mdkn 539,00

2. krim 2%, 10 gr 2 tube 1 Sporex Temp 3.100,00


1 Zoloral Ikap 3.100,00
2 Tokasid Cream Graf 3.150,00
3 Ketokonazol Hexp 3.200,00

3 Nistatin
1. tab Vagina 100.000 IU 10 tab 1 Nistatin Vaginal Phap 310,00

2. tab salut 500.000 IU 30 tab 1 Nistatin tsg Phap 500,00

3. susp. 100.000 IU/ml, btl. 12 ml. 1 btl. 1 Enystin Kalb 19.800,00


1 Kandistatin Mefa 19.800,00

4. susp. 100.000 IU/ml, btl. 15 ml. 1 btl. 1 Cazetin Ifar 16.000,00

4 Polikresulen (Kondensasi
metakresol Sulfonat & metanal) *)
1. supp. Vagina 90 mg 10 supp 1 Albothyl Phar 15.000,00

21
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

5 Boraks Gliserin
1. cairan 5%, btl. 10 ml. 1 Boraks Gliserin Aptk 3.300,00

6 Gentian Violet
1. larutan 1 % botol 10 ml 1 Gentian Violet Aptk 3.300,00

7 Fluconazol *)
Untuk kandidiasis sistemik
1. inj. 200 mg/100 ml 7 btl 1 Cryptal Prat 127.500,00
1 Fluxar Nove 127.500,00
2 Diflucan Pfiz 129.500,00
3 Zemyc Phar 132.000,00

2. kaps 150 mg 1 Kifluzol Kifa 17.710,00


2 Fludis Kapsul Bern 20.000,00

6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS

1 Metronidazol
1. tab 250 mg 1 Metronidazol Phyt 90,00
2 Metronidazol Phap 100,00
3 Metronidazol Infa 105,00

2. tab 500 mg 1 Metronidazol Phyt 116,00


2 Metronidazol Bern 150,00
3 Omenizol Muti 165,00
4 Grafazol 500 Graf 170,00

3. Ovula 500 mg 1 Vagizol Ovula Kifa 4.840,00

4. sir. 125 mg/5 ml, btl 60 ml 1 Farizol Ifar 3.800,00


1 Omenizol Muti 3.800,00

22
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

1 Metronidazol
5. lar Infus 5 mg/ml, btl 100 ml 3 btl 1 Novamet Clar 6.990,00
2 Diazole Bbmi 8.000,00
2 Metronidazol Hexp 8.000,00
2 Metronidazol Kalb 8.000,00
2 Metronidazole Fres 8.000,00
2 Metronidazole Bern 8.000,00

6.5.2 ANTIMALARIA
1 Klorokuin
1. tab. 250 mg 1 Resochin Bayr 215,00
2 Malarex Acta 250,00

2 Antimalaria DOEN
Kombinasi :
a.Pirimetamin 25mg
b.Sulfadoksin 500mg
1. tab 1 Komb : Sulfadoxine Kifa 473,00
+ Pyrimethamine
2 Plasmodin Ifar 625,00

3 Kuinin
Untuk:
- Plasmodium falciparum yang resisten
terhadap klorokuin
- Plasmodium falciparum campuran dengan
Plasmodium vivax
1. tab. 222 mg (sbg. H2SO4, 7H2O) 1 Quinine Kifa 243,00

4 Primakuin
1. tab 15 mg (sbg. Fosfat) 1 Primakuin Phap 110,00

5 Kombinasi: *)
Terapi lini pertama untuk malaria falsifarum
a. Artemether 20 mg.
b. Lumefantrine 120 mg
1. tab 24 tab 1 Coartem Nova 3.500,00

23
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

6.6 ANTI VIRUS


6.6.1 ANTI HERPES
1 Asiklovir
1. tab. Scored 200 mg 1 Acyclovir Infa 240,50
1 Acyclovir Kifa 240,50
2 Acyclovir Hexp 250,00
3 Acyclovir Phap 270,00
4 Acifar Ifar 275,00
4 Acyclovir Dexa 275,00
4 Scanovir Temp 275,00
5 Asiklovir Nove 290,00
6 Acyclovir Yari 300,00
6 Danovir Kalb 300,00

2. tab. Scored 400 mg 1 Acyclovir Dexa 350,00


1 Acyclovir Hexp 350,00
1 Acyclovir Infa 350,00
1 Acyclovir Kifa 350,00
2 Acifar Ifar 390,00
2 Lovires Graf 390,00
3 Asiklovir Nove 400,00
4 Poviral Kalb 425,00

3. Krim 5%, tube 5 gram *) 1 Acyclovir Infa 2.155,00


2 Acyclovir Kifa 2.155,00
2 Acyclovir Phap 2.450,00
3 Azovir cream Mdkn 2.860,00

4. krim 5%, tube 10 gram 1 Scanovir Temp 3.975,00

6.6.2 ANTI HEPATITIS


1 Pegylated Interferon -2a.
Restriksi dan maksimal peresepan sesuai
dengan Surat Edaran No. 2779/II.1/0410

1. Prefilled Syringe 180 mcg. 1 Pegasys Roch 2.196.868

2. Prefilled Syringe 135 mcg. 1 Pegasys Roch 1.832.285

Ribavirin
1. tab 200 mg 1 Copegus Roch dijamin
PT Roche
2 Telbivudin.
Restriksi dan maksimal peresepan sesuai
dengan Surat Edaran No. 2779/II.1/0410

1. tab 600 mg 1 Sebivo. Nova 38.500,00

24
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

3 Lamivudin.
Restriksi dan maksimal peresepan sesuai
dengan Surat Edaran No. 2779/II.1/0410

1. tab 100 mg.. 1 3 TC HBV. Glax 14.760,00

7 - ANTIMIGREN

1 Ergotamin
Untuk serangan migren akut
1. tab. 1 mg.(tartrat) 8 tab. 1 Ergotamine Coffeine Kifa 103,00
2 Ericaf Temp 2.450,00
8 - ANTIPARKINSON

1 Triheksifenidil HCl.
1. tab. 2 mg 1 Triheksifenidil Infa 40,77
2 Hexymer Mers 75,00

2 Kombinasi : *)
a. Levodopa 100 mg, 180 kaps/bln 1 Levoben Mers 1.898,00
b. Benzarasid 25 mg. 2 Pardoz Kalb 2.190,00
1. kaps 3 Levazide Pyri 2.200,00
4 Leparson Dexa 2.300,00
5 Madopar Roch 2.350,00

3 Pramipexole HCl *)
1. tab 0,375 mg 30 tab/bulan 1 Sifrol Boeh 10.500,00

2. tab 0,750 mg 30 tab/bulan 1 Sifrol Boeh 18.500,00

4 Kombinasi : *)
a. Levodop 100 mg
b. Carbidopa 25 mg
c. Entecapone 200 mg
1. tab 90 tab/bln 1 Stalevo Nova 10.000,00

9 - ANTI MIASTENIA GRAVIS

1 Pyridostigmine
1. tab 60 mg 120 tab./bln 1 Mestinon Tmin 6.600,00

25
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH

10.1 ANTIANEMI
1 Asam Folat
1. tab 1 mg 1 Anemolat Phap 140,00

2 Besi (II) Sulfat. 7H2O


1. tab salut 300 mg 1 Ferrosus Sulphate Kifa 22,00

3 Sianokobalamin (Vitamin B12)


1. tab 50 mcg 1 Vitamin B12 Kifa 12,00
2 Sianocobalamin Mari 15,00

2. inj.500 mcg/ml, amp @ 1 ml 1 Vitamin B12 Luca 1.350,00

4 Low Molecule Iron (III) Sucrose *)


Hanya untuk kasus HD dengan kadar Hb <
10 g/dL dan defisiensi zat besi.

1. inj. Amp 100 mg/5ml 1 Rinofer Yari 76.450,00


2 Nefrofer Kalb 85.000,00
2 Venofer Comb 85.000,00

10.2 OBAT YANG MEMPENGARUHI


KOAGULASI
1 Fitomenadion (vitamin K)
1. tab salut 10 mg 1 Vitamin K Kifa 65,00
2 Fitomenadion Phap 650,00

2. inj. 10 mg/ml, amp @ 1 ml. 1 Fitomenadion Phap 978,00


1 Vitamin K Kifa 978,00
2 Vitamin K Luca 1.100,00
2 Heparin, Na
Untuk:
terapi trombosis vena; trombosis serebral;
emboli paru; emboli arteri;
1. inj. 5000 IU/ml, vial 5 ml. 1 Inviclot Prat 55.000,00

26
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

3 Warfarin
Untuk terapi trombosis vena
1. tab. scored 2 mg.(garam Na/K) 1 Simarc Prat 550,00

4 Asam Traneksamat *)
Hanya untuk kasus hemofilia dan
perdarahan menstruasi berat serta
perdarahan yang disertai dengan
hipofibrinogenemia
1. kaps/tab. 250 mg 1 Clonex Cors 510,00
2 Kalnex Kalb 545,00
2 Transamin Ppin 545,00

2. kaps/tab. 500 mg 1 Clonex Cors 800,00


1 Nexitra Ifar 800,00
2 Nexa Dank 825,00
3 Asam Traneksamat Bern 830,00
4 Asamnex Mefa 850,00
4 Transamin Ppin 850,00
4 Kalnex Kalb 850,00

3. inj.250 mg/ 5 ml, amp. 1 Clonex Cors 3.070,00


1 Nexa Dank 3.070,00
1 Transamin Ppin 3.070,00
2 Asam Traneksamat Bern 3.200,00
3 Kalnex Kalb 3.300,00
3 Tranexid Dexa 3.300,00
4 Lunex Mefa 3.400,00

4. inj.500 mg/ 5 ml, amp. 1 Clonex Cors 4.290,00


1 Transamin Ppin 4.290,00
2 Nexa Dank 4.300,00
3 Tranexid Dexa 4.400,00
4 Asam Traneksamat Bern 4.800,00
4 Lunex Mefa 4.800,00
4 Kalnex Kalb 4.800,00

27
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

5 Nadroparine Calcium *)
"Bahan dasar terbuat dari babi"
Untuk kasus:
- tromboemboli dan sindrom koroner akut
1. injeksi syringe 0,3 ml 2 vial 1 Fraxiparine Glax 65.000,00

2. injeksi syringe 0,4 ml 2 vial 1 Fraxiparine Glax 80.000,00

3. injeksi syringe 0,6 ml 2 vial 1 Fraxiparine Glax 114.000,00

6 Enoxaparine Sodium *)
"Bahan dasar terbuat dari babi"
Untuk kasus:
- tromboemboli dan sindrom koroner akut
1. inj. syringe 20 mg/0,2 ml 2 vial 1 Lovenox Aven 52.770,00

2. inj. syringe 40 mg/0,4 ml 2 vial 1 Lovenox Aven 92.500,00

3. inj. syringe 60 mg/0,6 ml 2 vial 1 Lovenox Aven 132.000,00

7 Fondaparinux *)
Untuk kasus:
- tromboemboli dan sindrom koroner akut

1. inj 2,5 mg 2 vial 1 Arixtra Glax 279.000,00

8 Rivaroxaban *)
Untuk kasus pencegahan
VTE (Venous thromboembolism)
1. tab 10 mg 30 tab 1 Xarelto Bayr 63.000,00

9 Dabigatran Etexilate *)
Untuk kasus pencegahan
VTE (Venous thromboembolism)
1. 75 mg 60 tab 1 Pradaxa 75 mg Boeh 35.950,00

2. 110 mg 60 tab 1 Pradaxa 110 mg Boeh 35.950,00

10 Misoprostol *)
Hanya untuk kasus:
Perdarahan post partum
1. tab 200 mcg 1 Citrosol Otto 6.500,00
1 Invitec Kalb 6.500,00

28
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN

11.1 ANTISEPTIK
1 Hidrogen Peroksida *)
1. cairan 3%, btl 10 ml 1 Hidrogen Peroksida Aptk 2.750,00

2 Kalium Permanganat
1. serb. 5 gr 1 Kalium Permanganat Aptk 3.300,00

3 Povidon Jodida (Iodium Povidon) *)


1. larutan 10 %, btl 30 ml 1 Povidon Iodida Luca 2.400,00
2 Povidon Iodine Nufa 2.500,00

2. larutan 10 %, btl 60 ml 1 Iodine Povidon Kifa 3.300,00


2 Septika Ikap 4.000,00

11.2 DESINFEKTAN
1 Etakridin (Rivanol)
1. lar. 0,1 % btl 200 ml 1 Rivanol Ikap 3.300,00

2 Etanol 70 %
1. btl 100 ml 1 Alkohol Nufa 2.500,00

12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH

12.1 DIURETIK
1 Amilorid HCl
1. tab 2,5 mg 30 tab 1 Lorinid Mite Acta 1.100,00

2 Furosemid
1. tab 40 mg 1 Furosemide Infa 65,42
2 Gralixa Graf 77,00

2. inj. 10 mg/ml 1 Furosemid Infa 1.035,04


2 Frusid Clar 1.430,00
3 Farsix Prat 1.450,00

3. inj. 20 mg/ampul 1 Edemin Ikap 2.450,00


2 Furosix Inj Land 2.500,00
2 Impugan Acta 2.500,00

29
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

3 Hidroklorotiazid (HCT)
1. tab 25 mg 1 Hidroklorotiazid Kifa 22,00

4 Manitol
1. Lar Infus 20 %, btl 500 ml 2 btl 1 Mannitol Kalb 39.000,00
2 Otsu Manitol 20 Otsu 39.500,00

5 Spironolakton
1. tab. 25 mg 1 Spironolacton Dexa 345,00
1 Spironolakton Otto 345,00
2 Spirola Kalb 500,00
3 Spirolacton Phap 535,00
4 Carpiaton Prat 550,00

2. tab. 100 mg 1 Spironolacton Dexa 1.000,00


1 Spironolacton Land 1.000,00
2 Spinorolakton Otto 1.050,00
3 Spirolacton Phap 1.650,00
4 Carpiaton Prat 1.875,00
4 Spirola Kalb 1.875,00
5 Aldactone Pfiz 1.954,78

6 Kombinasi : *)
a. Spironolakton 25 mg
b. Thiabutazide 2,5 mg
1. tab. 1 Spironolakton 25 mg Aptk 1.910,00
+ Thiabutazide 2,5
mg

12.2 OBAT UNTUK PROSTAT


1 Terazosin HCl *)
Untuk hipertrofi prostat dengan hipertensi

1. tab. 1 mg 1 Hytroz Dexa 2.950,00


30 tab/bln 2 Hytrin Abbt 3.240,00

2. tab. 2 mg 30 tab/bln 1 Hytroz Dexa 5.200,00


2 Hytrin Abbt 5.680,00

30
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

2 Doxasozin Mesylate*)
Untuk hipertrofi prostat dengan hipertensi

1. tab 1 mg 30 tab/bln 1 Cardura Pfiz 2.950,00

2. tab 2 mg 30 tab/bln 1 Cardura Pfiz 5.020,00

3 Dutasteride*)
1. kapsul lunak 0,5 mg. 1 Avodart Glax 8.500,00

12.3 OBAT UNTUK SALURAN KEMIH


Asam Pipemidat *)
Untuk infeksi saluran kemih
1. kaps 400 mg 28 kaps/2 minggu 1 Urinter Intr 2.050,00
2 Urixin Abbt 2.550,00

13 - HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK

13.1 ANTI DIABETIK ORAL


13.1.1 SULFONIL UREA
1 Glibenklamid
1. tab 5 mg 1 Glibenklamide Infa 56,00
2 Padonil Phap 77,00
3 Renabetic Prat 80,00

2 Gliclazide *)
1. tab. 80 mg. 90 tab/bln 1 Glicab Temp 300,00
2 Glikamel Phar 310,00
3 Glidabet Kalb 335,00
4 Glucodex Dexa 340,00
5 Pedab Otto 345,00
6 Xepabet Mefa 350,00

3 Glipizide
1. tab 5 mg 90 tab/bln 1 Glyzid Sunt 750,00

4 Glikuidon *)
Untuk pasien diabetes dengan komplikasi
ginjal dan/atau hati

1. tab. 30 mg 90 tab. / bln 1 Fordiab Dank 1.050,00


2 Lodem Dexa 1.100,00
3 Glidiab Soho 1.150,00
4 Glurenorm Boeh 1.325,00

31
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

5 Glimepiride*)
1. tab 1 mg 1 Glimepiride Hexp 450,00
2 Glimepiride Dexa 490,00
3 Mapryl Ikap 490,00
3 Metrix Kalb 490,00
4 Actaryl Acta 500,00
4 Glimepiride Bern 500,00
4 Solosa 1 mg Aven 500,00

2. tab 2 mg 1 Glimepiride Hexp 725,00


2 Actaryl Acta 750,00
2 Glimepiride Dexa 750,00
3 Mapryl Ikap 750,00
4 Glimepiride Bern 770,00
4 Mepirilid Comb 770,00
4 Solosa 2 mg Aven 770,00

3. tab 3 mg 1 Glimepiride Hexp 1.150,00


2 Actaryl Acta 1.200,00
3 Glimepiride Bern 1.300,00
3 Solosa 3 mg Aven 1.300,00

4. tab 4 mg 1 Glimepiride Hexp 1.550,00


2 Actaryl Acta 1.600,00
3 Glimepiride Bern 1.700,00
3 Solosa 4 mg Aven 1.700,00

13.1.2 BIGUANID
1 Metformin
1. tab. 500 mg. 90 tab. / bln 1 Glikos Ifar 110,00
1 Metformin Hexp 110,00
1 Omegluphage Muti 110,00
2 Gludepatic Prat 120,00
3 Metformin Bern 130,00
4 Glucotika Ikap 135,00
4 Metformin Dexa 135,00
5 Metformin Phap 149,00
6 Gliformin Temp 150,00

2. tab. 850 mg. *) 90 tab. / bln 1 Metformin Bern 220,00


1 Metformin Dexa 220,00

32
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

1 Metformin
2. tab. 850 mg. *) 90 tab. / bln 2 Glucotika Ikap 230,00
3 Gliformin Temp 275,00
13.1.3 ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR

1 Acarbose *)
1. tab. 50 mg. 90 tab. / bln 1 Eclid Dexa 1.000,00
2 Glucobay Bayr 1.100,00

2. tab.100 mg. 60 tab. / bln 1 Eclid Dexa 1.600,00


2 Glucobay Bayr 1.800,00

13.1.4 TIAZOLIDINEDION
Tidak diberikan pada pasien dengan faktor
resiko penyakit Kardiovaskuler

1 Pioglitazone *)
1. tab 15 mg 1 Deculin Dexa 4.000,00
1 Pionix Kalb 4.000,00

2. tab 30 mg 1 Deculin Dexa 6.000,00


1 Pionix Kalb 6.000,00

13.2 ANTIDIABETIK PARENTERAL


1 Human Insulin *)
1. inj. 100 IU / ml, 10 ml.
1 Actrapid Novo 210.000,00
1 Humulin 30/70 Elly 210.000,00
1 Humulin N. Elly 210.000,00
1 Humulin R. Elly 210.000,00

1 Insulatard Novo 210.000,00


1 Mixtard Novo 210.000,00
1 NovoRapid Vial Novo 210.000,00

2. inj. 100 IU / ml, cartridge 3 ml. 1 Sansulin N Sanb 84.000,00


1 Sansulin R Sanb 84.000,00
2 Humulin 30/70 Elly 88.500,00
Cartridge
2 Humulin N. Cartridge Elly 88.500,00
2 Humulin R. Cartridge Elly 88.500,00

33
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

1 Human Insulin *)
3. inj. 100 IU / ml, penfill 3 ml. 1 Actrapid Penfill Novo 84.000,00
1 Insulatard Penfill Novo 84.000,00
1 Mixtard Penfill Novo 84.000,00

2 Analog Insulin *)
a. Basal Insulin Analog
1. inj. 100 IU / ml, Solostar Pen @ 3 1 Lantus Solostar Pen Aven 109.000,00
ml
2. inj. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. 1 Levemir FlexPen Novo 109.000,00

b. Rapid Insulin Analog


1. inj. 100 IU / ml, Solostar Pen @ 3 1 Apidra Solostar Pen Aven 100.000,00
ml
2. inj. 100 IU ml / Cartridge 3 ml. 1 Humalog KwikPen Elly 100.000,00
3. inj. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. 1 Novo Rapid FlexPen Novo 100.000,00

c. Mix Insulin Analog


1. inj. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. 1 Novo Mix FlexPen Novo 115.000,00
2. inj. 100 IU ml / Cartridge 3 ml. 1 Humalog Mix 25 Elly 115.000,00
KwikPen

13.2 HORMON KELAMIN


13.2.1 ESTROGEN
1 Bromocriptine *)
Untuk hiperprolaktinemia dan hipogonadisme
pada pria

1. tab. 2,5 mg 30 tab/bln 1 Bromocriptine Aptk 3.300,00

2 Etinilestradiol
1. tab 0,05 mg 30 tab. / bln 1 Lynoral Orga 1.360,00

13.2.2 PROGESTERON
Hanya untuk amenore sekunder,
pendarahan uterus abnormal, endometriosis.

1 Noretisteron
1. tab 5 mg 50 tab/bln 1 Nosthyra Sunt 2.000,00
2 Norelut Dexa 2.750,00
3 Primolut N Bayr 3.050,00

34
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

2 Medroxyprogesterone *)
1. tab 5 mg 30 tab/bln 1 Prothyra Sunt 1.650,00

13.3 HORMON TIROID DAN


ANTITIROID
1 Larutan Lugol
1. btl 30 ml 1 Larutan Lugol Aptk 4.400,00

2 Natrium Tiroksin
1. tab 0,1 mg 75 tab/bln 1 Euthyrox Merc 895,40
2 Levothyroxine Acta 900,00
3 Propiltiourasil
1. tab 100 mg 90 tab/bln 1 Propiltiourasil Infa 277,00

4 Karbimazol *)
1. tab 5 mg 90 tab/bln 1 Neo-Mercazole Nich 750,00

5 Thiamazol *)
1. tab 5 mg 120 tab/bln 1 Thyrozol Merc 688,79

13.4 KORTIKOSTEROID
1 Deksametason
1. tab 0,5 mg 1 Deksametason Mari 24,00
1 Dexametason Kifa 24,00
2 Deksametason Phap 38,54
3 Dexametazone Graf 54,00
4 Etason Otto 55,00

2 Metil Prednisolon*)
1. tab. 4 mg 1 Methylprednisolone Nove 310,00
1 Metil Prednisolon Hexp 310,00
2 Methyl Prednisolone Infa 320,00
2 Methylprednisolone Dexa 320,00
3 Rhemafar Ifar 335,00
4 Flameson Graf 340,00
5 Methylprednisolone Bern 350,00
6 Lexcomet Mola 352,00
7 Ometilson Muti 360,00
8 Padilon Phap 370,00
8 Toras Phar 370,00
9 Metidrol Mdkn 374,00
10 Metil Prednisolon Soho 375,00

35
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

2 Metil Prednisolon*)
2. tab. 8 mg 1 Methylprednisolone Nove 450,00
2 Metil Prednisolon Bern 600,00
3 Flason Ikap 650,00

3. tab. 16 mg 1 Methylprednisolone Nove 1.000,00


1 Metil Prednisolon Hexp 1.000,00
2 Methyl Prednisolone Infa 1.139,50
3 Metil Prednisolon Soho 1.150,00
4 Nichomedson Nich 1.370,00

4. inj.125 mg/2ml, vial 1 Methylprednisolone Phap 26.000,00


2 Solumedrol Pfiz 29.459,00
3 Methylprednisolone Dexa 30.000,00

3 Prednison
1. tab. 5 mg 1 Prednison Kifa 40,00
2 Pehacort Phap 49,00

14 - OBAT KARDIOVASKULER

14.1 ANTIANGINA
1 Diltiazem HCl.
1. tab 30 mg 1 Diltiazem Infa 128,50
1 Diltiazem Kifa 128,50
2 Diltiazem Dexa 130,00
3 Farmabes Prat 140,00

2 Isosorbid Dinitrat
1. tab sublingual 5 mg 1 Isosorbid Dinitrat Infa 63,50
2 Isosorbid Dinitrat Land 65,00
3 Farsorbid Prat 80,00

2. tab sublingual 10 mg *) 1 Isordil Sunt 165,00


2 Farsorbid Prat 190,00
2 Vascardin Nich 190,00

36
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

2 Isosorbid Dinitrat
3. inj. 10 mg/10 ml, amp @ 10 ml 1 Isorbid inj Phar 55.500,00
Hanya untuk di ICCU 2 Cedocard Dava 57.750,00

3 Gliseril Trinitrat*)
1. tab 2,5 mg 1 Nitrokaf Retard Kifa 1.208,00

2. tab 5 mg 1 Nitrokaf Retard Forte Kifa 2.119,00

14.2 ANTIARITMIA
1 Epinefrin (Adrenalin)
1. inj. 0,1% (sbg. HCl/bitartrat) amp. 1 Epinefrine Ethi 1.420,00
@ 1 ml.

2 Propranolol HCl.
1. tab. 10 mg 1 Propranolol Dexa 57,00
2 Farmadral Prat 120,00

3 Amiodaron HCl. *)
1. tab. 200 mg. 1 Tiaryt Prat 1.475,00

14.3 ANTIHIPERTENSI
14.3.1 ACE INHIBITOR
1 Kaptopril
1. tab. scored 12,5 mg 90 tab/bln 1 Captopril Infa 58,85
2 Captopril Hexp 66,00
3 Vapril Phap 70,00
4 Dexacap Dexa 80,00
4 Farmoten Prat 80,00
4 Metopril Mefa 80,00

2. tab. scored 25 mg, 90 tab/bln 1 Captopril Infa 74,00


2 Captopril Land 80,00
3 Captopril Hexp 95,00
3 Captopril Kifa 95,00
3 Vapril Phap 95,00
4 Dexacap Dexa 100,00
4 Farmoten Prat 100,00
4 Metopril Mefa 100,00
4 Otoryl Otto 100,00

37
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

1 Kaptopril
3. tab. 50 mg *) 90 tab/bln 1 Captopril Infa 112,00
2 Captopril Hexp 140,00
3 Dexacap Dexa 165,00
3 Metopril Mefa 165,00

2 Lisinopril
1. tab. 5 mg 30 tab/bln 1 Tensiphar Acta 550,00
2 Interpril Intr 595,00
2 Noperten Dexa 595,00

2. tab. 10 mg 30 tab/bln 1 Tensiphar Acta 980,00


2 Interpril Intr 1.000,00
2 Noperten Dexa 1.000,00
2 Nopril Kifa 1.000,00
3 Linoxal Sand 1.050,00
3 Ramipril *)
Untuk hipertensi dengan:
- gagal jantung
- infark myocard akut
1. tab 1,25 mg 30 tab/bln 1 Ramixal Sand 1.375,00

2. tab 2,5 mg 30 tab/bln 1 Vivace Acta 1.650,00


2 Tenapril Dexa 1.675,00
3 Cardace Aven 1.700,00
3 Ramixal Sand 1.700,00

3. tab 5 mg 30 tab/bln 1 Tenapril Dexa 2.000,00


1 Vivace Acta 2.000,00
2 Cardace Aven 2.200,00
2 Ramixal Sand 2.200,00

4. tab 10 mg 30 tab/bln 1 Ramixal Sand 3.200,00


1 Vivace Acta 3.200,00

4 Imidapril*)
1. tab 5 mg 30 tab/bln 1 Tanapress Tana 2.596,00

2. tab 10 mg 30 tab/bln 1 Tanapress Tana 3.850,00

38
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

14.3.2 BETA BLOCKER


1 Propranolol HCl.
1. tab. 10 mg 1 Propranolol Dexa 57,00
2 Farmadral Prat 120,00

2. tab. 40 mg 1 Propranolol Dexa 82,00

2 Atenolol
1. tab. 50 mg 30 tab/bln 1 Betablok Kalb 425,00
2 Tensinorm Mdkn 429,00
3 Farnormin Prat 440,00

2. tab. 100 mg 30 tab/bln 1 Tensinorm Mdkn 539,00


3 Bisoprolol *)
Untuk gagal jantung kronis dengan-
takiaritmia
1. tab 5 mg 30 tab/bln 1 Bisoprolol Hexp 1.100,00
2 Hapsen FC Phar 1.400,00
3 Beta-One Dank 1.700,00
4 Bisovell Nove 1.710,00
5 Biscor Dexa 1.900,00
6 Concor 5 Merc 2.189,00
6 Maintate Tana 2.189,00

14.3.3 KALSIUM ANTAGONIS


1 Nifedipin
1. tab 10 mg 1 Farmalat Prat 100,00
1 Ficor Otto 100,00
1 Nifedipin Dexa 100,00
1 Nifedipin Kifa 100,00
1 Nifedipin Land 100,00
1 Xepalat Mefa 100,00

2. tab 20 mg, slow release 60 tab/bln 1 Calcigard Retard Dexa 1.650,00

3. tab 20 mg, oros 30 tab/bln 1 Adalat Oros Bayr 3.000,00

4. tab 30 mg, oros 30 tab/bln 1 Adalat Oros Bayr 3.500,00

39
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

2 Amlodipin Besylat*)
1.tab 5 mg 30 tab/bln 1 Amlodipin Kifa 750,00
1 Amlodipin Hexp 750,00
1 Amlodipin Besylat Infa 750,00
1 Amlodipine Mdkn 750,00
1 Amlodipine Phap 750,00
2 Actapin Acta 790,00
3 Amlodipin Besylat Soho 850,00
3 Amlodipine Otto 850,00
3 Hexavask Kalb 850,00
4 Amlodipin Bern 900,00
4 Amlodipin Prat 900,00
4 Gravask Graf 900,00
4 Intervask Intr 900,00
5 Amlogrix Aven 1.100,00
5 Comdipin Comb 1.100,00
5 Ethivask Ethi 1.100,00

2.tab 10 mg 30 tab/bln 1 Amlodipin Hexp 1.550,00


1 Amlodipin Besylat Infa 1.550,00
1 Amlodipine Kifa 1.550,00
1 Amlodipine Mdkn 1.550,00
2 Hexavask Kalb 1.590,00
3 Actapin Acta 1.600,00
3 Amlodipin Bern 1.600,00
3 Amlodipine Prat 1.600,00
3 Intervask Intr 1.600,00
4 Amlodipine Phap 1.650,00
5 Amlodipin Besylat Soho 1.700,00
5 Amlogrix Aven 1.700,00
5 Comdipin Comb 1.700,00

3 Amlodipin Maleat *)
1. tab 5 mg 30 tab/bln 1 Amdixal Sand 1.100,00

2. tab 10 mg 30 tab/bln 1 Amdixal Sand 1.800,00

40
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

4 Verapamil
Untuk hipertensi dengan takikardia dan
takiaritmia yang tidak bisa menggunakan
beta bloker
1. tab 80 mg 90 tab/bln 1 Verapamil Kifa 350,00

5 Diltiazem *)
Untuk hipertensi disertai dengan angina
pectoris
1. kap 100 mg 30 tab/bln 1 Herbesser CD Tana 3.949,00

2. kap 200 mg 30 tab/bln 1 Herbesser CD Tana 4.290,00

3. inj. 25 mg/5ml 4 amp 1 Farmabes Prat 54.000,00

4. inj. 50 mg 6 amp 1 Herbesser Tana 134.200,00

6 Nicardipine Hydrochloride *)
1. Inj. 2 mg, amp @ 2 ml 4 amp 1 Perdipine Aste 37.500,00

2. Inj. 10 mg, amp @ 10 ml 4 amp 1 Perdipine Aste 130.000,00


14.3.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS
1 Valsartan*)
Untuk hipertensi dengan:
- intoleran terhadap ACE inhibitor
- gagal jantung
- post myocard infark
1. tab 80 mg 30 tab/bln 1 Valsartan NI Nova 3.750,00

2. tab 160 mg 30 tab/bln 1 Valsartan NI Nova 5.700,00

2 Telmisartan*)
Untuk hipertensi dengan:
- intoleran terhadap ACE inhibitor
- gagal jantung
- post myocard infark
1. tab 80 mg 30 tab/bln 1 Micardis Boeh 7.150,00

3 Ibesartan*)
Untuk hipertensi dengan:
- intoleran terhadap ACE inhibitor
- gagal jantung
- post myocard infark
1. tab 150 mg 30 tab/bln 1 Irtan Ikap 1.700,00
2 Irvebal Aven 3.100,00

2. tab 300 mg 30 tab/bln 1 Irtan Ikap 3.300,00


2 Irvebal Aven 5.100,00

41
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

14.3.5 ANTIHIPERTENSI LAIN


1 Klonidin HCl.
1. tab 0,15 mg *) 1 Clonidine Infa 194,75
1 Clonidine Kifa 194,75

2. inj. 0,15 mg/ml, amp @ 1 ml 2 amp 1 Catapres Boeh 33.550,00

2 Metildopa
Selektif untuk wanita hamil
1. tab. 250 mg 1 Dopamet Acta 1.000,00
3 Reserpin*)
1. tab 0,10 mg 1 Reserpin Infa 32,00

2. tab 0,25 mg 1 Reserpin Infa 55,00

4 Beraprost Sodium *)
Untuk hipertensi pulmonal 120-180 mcg /hari
1. tab 20 mcg 1 Dorner Aste 4.650,00

14.4 GAGAL JANTUNG


1 Digoksin
1. tab 0,25 mg 1 Digoksin Yari 83,00
2 Digoxine Infa 83,21

2 Bisoprolol*)
1. tab 2,5 mg
Hanya untuk gagal jantung kronis 30 kap / bln 1 Beta-One Dank 1.600,00
dengan penurunan fungsi ventrikular sistolik 2 Maintate Tana 2.068,00

3 Carvedilol *)
1. kap. 6.25 mg
Hanya untuk gagal jantung kongestif kronik 30 kap / bln 1 Vbloc Kalb 1.000,00
2 Carbloxal Sand 1.050,00

42
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

14.5 ANTITROMBOTIK
1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal)
1. tab 80 mg 30 tab/bln 1 Miniaspi Mers 150,00
2 Astocard Sunt 165,00
3 Aspilets Dava 176,00

2 Clopidogrel *)
- Untuk pasien jantung dengan tindakan PTCA
dan Vascular Stenting
- Pasien yang menderita recent myocardial
infarction, ischaemic stroke atau established
Peripheral Arterial Disease (PAD)

- Pasien yang menderita sindrom koroner akut


: NON STEMI (unstable angina) dan STEMI
- Hati-hati interaksi obat pada pasien yang
menggunakan obat-obat golongan proton
pump inhibitor (PPI)

1. tab 75 mg 1 tab./hari 1 Placta Acta 7.500,00


selama 1 tahun 2 Clopidogrel Prat 7.600,00
2 Copidrel Land 7.600,00
3 Clogin Intr 7.700,00
4 CPG Kalb 8.000,00
4 Vaclo Dexa 8.000,00
5 Clopisan Sand 8.500,00
6 Plavix Aven 9.000,00

14.6 TROMBOLITIK
1 Streptokinase
Hanya untuk infark Myocard akut di ICCU
1. serb. inj. 1.500.000 IU / vial 1 vial 1 Streptase Dexa 2.750.000,00
5 hari
2 Alteplase *)
Hanya untuk infark Myocard akut di ICCU
1. inj 50 mg/vial 1 vial 1 Actilyse Boeh 4.345.000,00
5 hari

43
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

15 - OBAT UNTUK SYOK

15.1 VASODILATOR
1 Pentoxyfillin *)
Hanya untuk stroke non haemorrhagic, 5
hari pertama sejak serangan

1. inj. 100 mg / 5 ml, vial 1 amp 1 Trenat Intr 8.000,00

2. inj. 300 mg / 15 ml, vial 1 amp 1 Reotal Kalb 19.100,00


1 Trenxy Danp 19.100,00

2 Nimodipine *)
Hanya untuk perdarahan subaraknoid primer
1. tab 30 mg 1 Nimotop tab Bayr 5.315,00

2. inf 10 mg/50 ml 1 Nimotop I.V Bayr 195.400,00

15.2 SYOK KARDIOGENIK


1 Dopamin Hidroklorid
Hanya untuk:
- Syok kardiogenik
- Dekompensasi kordis akut
- Syok septik
tidak untuk syok hipovolemik
1. inj. 40 mg/ml, amp @ 5 ml 5 vial 1 Dopine Clar 12.000,00
2 Udopa Dipa 12.320,00
3 Proinfark Phap 12.450,00
4 Cetadop Ethi 13.000,00

2 Dobutamin HCl *)
Hanya untuk:
- Infark Myocard akut
- Dekompensasi kordis akut
1. inj. 250 mg/vial 1 Dobutamin Mefa 36.000,00
2 Cardiject Danp 36.300,00
5 vial 3 Dobutel Nove 36.900,00
4 Dobuject Dexa 37.000,00
4 Doburan Dipa 37.000,00
4 Dominic Kalb 37.000,00

44
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

3 Norepinepherine
1. inj 4 mg/4ml, amp 4 ml 1 Vascon Prat 70.000,00
1 Raivas Dexa 70.000,00

2. inj 8 mg/8ml, amp 8ml 1 Levosol Kifa 120.750,00

16 - ANTIHIPERLIPIDEMIA
1 Simvastatin
Hanya untuk hiperlipidemia dengan:
kadar LDL > 160 mg, pada penyakit
jantung koroner dan diabetes mellitus
disertai makroalbuminuria. Pemberian
selama 6 bln, selanjutnya hrs dievaluasi
kembali
1. tab scored 10 mg 60 tab./bln 1 Selvim Ifar 220,00

1 Simvastatin Hexp 220,00


1 Simvastatin Kifa 220,00
2 Mersivas 10 Mers 248,00
3 Simvastatin Nove 250,00
3 Stimpid 10 Otto 250,00
4 Simvastatin Bern 275,00
5 Simvastatin Yari 300,00
5 Valansim 10 Land 300,00
6 Pontizoc 10 Nufa 310,00
7 Normofat Soho 325,00

2. tab 20 mg 60 tab./bln 1 Simvastatin Kifa 500,00

2 Pravastatin Sodium *)
Hanya untuk hiperlipidemia dengan:
kadar LDL > 160 mg, pada penyakit
jantung koroner dan diabetes mellitus
disertai makroalbuminuria. Pemberian
selama 6 bln, selanjutnya hrs dievaluasi
kembali

1. tab 10 mg 60 tab./bln 1 Cholespar Phar 600,00

2. tab. 20 mg 60 tab./bln 1 Pravastatin Nove 2.450,00

45
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

3 Gemfibrosil *)
1. tab/kaps 300 mg 1 Gemfibrozil Phap 265,64
2 Scantipid Temp 475,00
3 Mersikol 300 Mers 480,00
3 Merzasol Mari 480,00
4 Zilop Nich 500,00

17 - OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT

17.1 ANTIAKNE
1 Lotio Kummerfeldi
1. cairan, 100 ml 1 btl 1 Lotio Kummerfeldi Aptk 6.600,00

17.2 ANTIBAKTERI
1 Framisetin Sulfat*)
1. kasa steril 1 % 1 Sofra-Tulle Aven 10.475,00
2 Daryant-Tulle Dava 10.670,00

2 Natrium Fusidat*)
1. krim 20 mg/gr, tube 5 gr 1 tube 1 Fucilex Mola 7.000,00
2 Fuson Pyri 7.590,00

2. salep 20 mg/gr, tube 5 gr 1 tube 1 Fucilex Mola 7.000,00


2 Fuson Pyri 7.590,00

3 Perak Sulfadiazin
Hanya untuk luka bakar yang luas
1. krim 1%, 35 gr. 1 tube 1 Burnazin Dava 31.790,00

2. krim 1%, 500 gr. 1 tube 1 Burnazin Dava 297.990,00

17.3 ANTIFUNGI
1 Antifungi DOEN
Kombinasi :
a. Asam Benzoat 6 %
b. Asam Salisilat 3%
1. salep, pot 30 gr 1 pot 1 Antifungi Salep Mari 3.300,00
Kombinasi

46
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

2 Mikonazol
1. krim / salep 2 % (Nitrat), 10 gr 2 tube 1 Miconazol Kifa 2.950,00
1 Micoskin Cors 2.950,00

17.4 ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK


1 Betametason
1. krim 0,1% (sbg. valerat), 5 gr 2 tube 1 Betametason Kifa 1.950,00
1 Betametason Mari 1.950,00
1 Orsaderm Ifar 1.950,00
2 Betametason Phap 1.990,00

2 Hidrokortison Asetat
1. krim 1 %, tube 5 gram 2 tube 1 Hydrocortison Mari 1.850,00

2. krim 2,5 %, tube 5 gram 2 tube 1 Hidrokortison Ikap 2.150,00


1 Hidrokortison Kifa 2.150,00
2 Hydrocortison Mari 2.200,00
3 Hydrocortisone Infa 2.236,00
4 Nestacort Ifar 2.400,00

3 Desoksimetason *)
1. krim 0,25 %, tube 10 gram 1 tube 1 Dexocort Kifa 10.800,00
1 Pyderma Pyri 10.800,00

2. krim 0,25 %, tube 15 gram 1 tube 1 Inerson Intr 15.000,00

4 Diflukortolon Valerat *)
1. Salep berlemak 0,1%, tube 10 gr. 1 tube 1 Nerilon Intr 14.000,00

17.5 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS


1 Salep 2 - 4
Kombinasi :
a. Asam Salisilat 2 %
b. Belerang Endap 4 %
1. salep, pot 30 gr 1 pot 1 Salep 2 - 4 Mari 3.300,00

2 Permethrin *)
1. krim 5 %, 10 gr 2 tube 1 Scabimite Gale 11.200,00

47
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

17.6 KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK


1 Asam Salisilat
1. salep 2 %, pot 30 gram 1 pot 1 Salisyl Salep Aptk 3.300,00

2. salep. 5 %, pot 30 gram 1 pot 1 Salisyl Salep Aptk 3.850,00

2 Urea
1. krim 10%, tube 40 gr 1 tube 1 Tupepe cream Mdkn 15.290,00

17.7 KAUSTIK
1 Polikresulen (Kondensasi
metakresol Sulfonat & metanal) *)
1. cairan, btl 10 ml 1 btl 1 Albothyl Phar 25.000,00

17.8 LAIN - LAIN


1 Bedak Salisil
1. serb. 2 %, ktk 50 gr 1 Bedak Salisil Ikap 1.000,00

2 Levertran
1. salep 10%, pot 30 gr 1 pot 1 Minyak Ikan Aptk 3.300,00

3 Liquor Faberi
1. lar. 200 ml 1 btl 1 Liquor Faberi Aptk 8.500,00

18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI


18.1 ORAL
1 Garam Oralit II
Kombinasi :
a. Natrium Klorid 0,70 gr
b. Kalium Klorida 0,30 gr
c. Trinatrium Sitrat Dihidrat 0,58 gr
d. Glukosa Anhidrat 4 gr
1. serb. 100 gr/ sachet utk. 200 ml 10 sachet 1 Garam Oralit Infa 298,00
1 Oralit Kifa 298,00
2 Oralit Phap 300,00
3 Corsalit Cors 440,00

48
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

2 Kalium Klorida
1. tab. siap larut 600 mg 90 tab. / bln 1 KSR Merc 1.850,00

2. kristal, puyer 500 mg 90 bks. / bln 1 KCl Aptk 790,00

3 K.L. Aspartate *)
1. tab 300 mg 1 Kalipar Temp 675,00
2 Aspar K Tana 990,00

4 Calcium Polystyrene Sulfonat*)


Hanya untuk hiperkalemia karena gagal ginjal

1. sachet 5 gr 6 sch. / hr 1 Kalitake Dipa 12.650,00


selama 5 hari

18.2 PARENTERAL
1 Glukose
1. infus 5 %, btl 500 ml 3 btl. 1 5D Clar 3.800,00
1 Glukosa 5% Wida 3.800,00
2 Ecosol Glukosa 5% Bbmi 4.400,00
3 Otsu - D5 Otsu 4.800,00

2. infus 10 %, btl 500 ml 3 btl. 1 Glukosa 10% Wida 4.100,00


2 Ecosol Glukosa 10% Bbmi 5.000,00

3. infus 40 %, btl 25 ml 3 btl. 1 Otsu-D40 Otsu 1.800,00

2 Kalium Klorida
Untuk hipokalemia akut
1. inj. 25 ml / vial 1 Otsu - KCl. 7,46% Otsu 1.850,00

3 Natrium Klorida
1. lar infus 0,9 %, btl 500 ml 3 btl, 1 NS Clar 4.000,00
kecuali untuk 1 Sod.Chlorida (NaCl) Wida 4.000,00
Pasca
0,9%
Operasi TUR 2 Ecosol Natrium Bbmi 4.400,00
Prostat
Chlorida
Operasi Buli-buli, 3 Otsu NS Otsu 4.800,00
DHF, Dehidrasi

49
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

3 Natrium Klorida
2. lar infus 0,9 %, btl 1000 ml *) 3 btl, 1 Sod.Chlorida (NaCl) Wida 6.200,00
kecuali untuk 2 Ecosol Natrium Bbmi 7.200,00
Pasca
Chlorida
Operasi TUR
Prostat
Operasi Buli-buli,
DHF, Dehidrasi

4 Ringer Laktat 3 btl, kecuali untuk 1 Ringer Laktat Wida 4.775,00


1. lar. infus, btl 500 ml DHF dan Dehidrasi 2 Ecosol Ringer Laktat Bbmi 5.180,00
2 Otsu RL Otsu 5.180,00

2. lar infus, btl 1000 ml *) 3 btl, kecuali untuk 1 WIDA RL Wida 7.500,00
DHF dan Dehidrasi

5 Kombinasi : *)
a. Dextrose 5 %
b. Natrium Klorida 0,9 %
1. lar infus, btl 500 ml 3 btl 1 DNS Clar 4.200,00
2 Glukosa 5% dan Nat. Wida 6.500,00
Klorida 0,9%
3 Otsu-D5 NS Otsu 6.800,00
4 Infusan RD Sanb 7.400,00
6 Kombinasi : infus per L *)
a. NaCl 2,34 gr
b. KCl 0,75 gr
c. Na Lactate 2,24 gr
d. Dextrose anyhydrat 27 gr
1. lar. Infus, btl. 500 ml 3 btl 1 KA EN 3 A Otsu 10.250,00
1 Tridex 27A Sanb 10.250,00

7 Kombinasi : infus per L *)


a. NaCl 1,75 gr
b. KCl 1,5 gr
c. Na Lactate 2,24 gr
d. Dextrose anhydrat 27 gr
1. lar. Infus, btl. 500 ml 3 btl 1 Ecosol 1/2 DAG Bbmi 10.250,00
1 KA EN 3 B Otsu 10.250,00
1 Tridex 27B Sanb 10.250,00

8 Natrium Bikarbonat
1. inj. 8,4%, infus 25 ml 1 Meylon Otsu 6.200,00

50
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

9 Larutan Nutrisi
Kombinasi :
a. Glukose 5 %
b. Natrium Klorid 0,45 %
1. lar. infus, botol 500 ml 3 btl 1 5% Glukosa + 0,45% Wida 7.200,00
NaCl
2 Infusan D5 + 1/2 NS Sanb 7.300,00

10 Larutan Nutrisi
Kombinasi :
a. Glukose 2,5 %
b. Natrium Klorid 0,45 %
1. lar. infus, botol 500 ml 3 btl 1 2,5% Glukosa + Wida 6.500,00
0,45% NaCl
2 Ecosol 2A Bbmi 6.700,00
2 Otsu-D2,5, 1/2 NS Otsu 6.700,00

11 Larutan Nutrisi DOEN


Kombinasi :
a. Glukose 5 %
b. Natrium Klorid 0,225 %
1. lar. infus, botol 500 ml 3 btl 1 5 % Glukosa + Sod. Wida 7.200,00
Klorida 0,225%
2 Infusan D5 + 1/4 NS Sanb 7.300,00

12 Larutan Nutrisi
Kombinasi :
a. Asam Amino 50 gr/L
b. D.Sorbitol 100 gr/L
c. Asam Askorbat (Vitamin C), 0,4
gr/L
d. Inositol 0,5 gr/L
e. Nikotinamida (Niasinamida),
0,06gr/L
f. Piridoksin HCl. (Vitamin B6), 0,04
gr/L
g. Riboflavin Natrium Fosfat 2,5
mg/ml.
h. Rutosid (Rutin) 0,4 gr/L
i. Mineral

1. lar. infus, btl. 500 ml. 2 btl 1 Aminofusin L 600 Kalb 42.000,00
1 Aminoplasmal 5% E Bbmi 42.000,00
1 Aminovel 600 Otsu 42.000,00
1 Nutrisol S Temp 42.000,00

51
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

13 Kombinasi : *)
a. Asam Amino
b. Xylitol
c. Vitamin
d. Mineral
1. lar. Infus, btl. 500 ml. 1 Aminoleban Otsu 72.000,00
2 btl 1 Aminosteril N-Hepa Fres 72.000,00
1 Comafusin Hepar Kalb 72.000,00
14 Kombinasi : infus per L *)
a. Asam Amino Essensial 18 gr
b. Histidin 69 gr
1. lar. Infus, btl. 250 ml. 1 Eas Pfrimmer Kalb 57.200,00

15 Kombinasi : infus per L *)


a. Fruktose 60 gr
b. Glucosa 33 gr
c. Xylitol 30 gr
1. btl 500 ml 1 Triofusin 500 Kalb 48.000,00

16 Kombinasi : infus per L *)


a. Na. 100 m EQ, K 18 m EQ
b. Ca. 4 m EQ, Mg 6 m EQ
c. Cl 90 m EQ, Asetat 38 m EQ
d. Sorbitol 50 gr
1. btl 500 ml 2 btl 1 Futrolit Sanb 39.000,00
1 Tutofusin Ops Kalb 39.000,00
17 Kombinasi : *)
a. As. Amino Rantai Cabang Kadar
Tinggi
b. As. Amino Aromatik Kadar
Rendah
c. Na.Cl (tidak ada tirosin)
1. btl 500 ml 1 Aminofusin Hepar Kalb 81.500,00

52
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

18 Kombinasi : infus per L *)


a. Asam Amino 100 mg
b. Nitrogen 15,7 mg
c. Na. 2 m EQ
d. Asetat 120 m EQ
1. btl 500 ml 2 btl 1 Aminoplasmal 10% E Bbmi 56.000,00
1 Amiparen Otsu 56.000,00
1 Kalbamin Kalb 56.000,00

19 Kombinasi *)
a. Asam Amino 2,72%
b. Sorbitol 15%,
1. lar. infus btl 500 ml 1 Pan Amin G Otsu 29.500,00

20 Maltose *)
1. lar. infus 10% btl 500 ml 1 Martos 10 Otsu 39.250,00
2 Infumal Sanb 39.500,00

21 Nutrisi Lipid MCT/LCT


Hanya untuk pasien yang tidak
memungkinkan pemberian nutrisi
secara enteral dan sangat
memerlukan nutrisi parenteral
1. lar. infus 20%, 100 ml 2 botol / hari 1 Intralipid Fres 85.000,00
selama seminggu 2 Ivelip Kalb 96.250,00
2 Lipofundin MCT/LCT Bbmi 96.250,00

22 Larutan Nutrisi Kombinasi *)


a. Asam Amino 40 g
b. Glukosa & elektrolit 80 g
1. Lar. Infus Dual Chamber Bag 1 Combiflex Peri Bbmi 211.750,00
1000 ml
1 Clinimix N9G15E Kalb 211.750,00

23 Larutan Nutrisi Kombinasi *)


a. Asam Amino 3%
b. Glucose 7,5%
b. Elektrolit + Zn
1. Lar. Infus Dual Chamber Bag 1 Aminofluid Otsu 52.800,00
500 ml

53
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

19 - OBAT MATA

19.1 SISTEMIK
1 Asetazolamid
1. tab 250 mg 90 tab. / bln 1 Glaucon Cend 1.750,00

19.2 TOPIKAL
19.2.1 ANESTETIK LOKAL
1 Tetrakain HCl.
1. tts. mata 0,5%, btl. 5 ml. 1 btl 1 Pantocain 0,5% Cend 12.500,00

19.2.2 ANTIMIKROBA
1 Amfoterisin
1. salep mata 1 %, tube 3,5 gr 1 tube 1 Fungicid 1 % Cend 20.500,00

2 Gentamisin
1. salep mata 0,3 %, tube 3,5 gr 1 tube 1 Genoint Erla 3.795,00
2 Genta Cend 24.500,00

2. tts mata 0,3% btl 5ml 1 btl 1 Gentamisin Infa 2.824,00


2 Genoint Erla 3.600,00

4 Kloramfenikol *)
1. salep mata 1 %, tube 3,5 gr 1 tube 1 Ikamicetin Ikap 1.595,00
2 Fenicol 1 % Cend 17.000,00

2. salep mata 1 %, tube 5 gr 1 tube 1 Chlorampenicol Kifa 1.094,00


2 Chloramphenicol Erla 1.474,00

3. tts mata 0,5 % . btl 5 ml 1 btl 1 Chloramphenicol Erla 2.500,00


2 Isotic Salmicol Prat 4.100,00
3 Fenicol 0,5 % Cend 23.000,00

4.tts mata 1 %, btl 5 ml 1 btl 1 Reco tetes mata Glob 4.800,00


2 Isotic Salmicol Prat 5.500,00
3 Fenicol 1 % Cend 25.000,00
5 Oksitetrasiklin
1 salep mata 1 % tube 3,5 gr 1 tube 1 Oksitetrasiklin Kifa 1.355,00

6 Sulfasetamid
1. tts.mata 15% (Natrium), btl 5 ml 1 btl 1 Sulfacetamid Erla 3.400,00
2 Triacetamid Cend 11.500,00

54
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

7 Natamicin *)
Hanya untuk kasus Candidiasis
pada ulkus cornea
1. tts mata 50 mg/0,6 ml x 5 tube 2 strip 1 Natacen Cend 41.500,00

19.2.3 ANTI MIKROBA DAN ANTI


INFLAMASI
1 Kombinasi : *)
a. Polimiksina Sulfat 6.000 IU
b. Neomisin Sulfat 5 mg
c. Deksametason Na fosfat 1,3 mg
1. tts mata, btl. 5 ml 1 btl 1 Alletrol Compositum Erla 6.900,00
2 Isotic Neolyson Prat 7.500,00
3 Triaxitrol Cend 11.400,00

2. salep mata, 3,5 g 1 tube 1 Alletrol Compositum Erla 6.900,00


2 Xitrol Cend 24.800,00

2 Kombinasi : *)
a. Polimiksina Sulfat 6.000 IU
b. Neomisin Sulfat 3,5 mg
c. Deksametason Na fosfat 1 mg
1. tts mata, btl. 5 ml 1 btl 1 Oregan Glob 6.750,00
2 Inmatrol Intr 7.000,00

3 Kromolin Natrium *)
1. tts. mata 2 % , btl 15 ml 1 btl 1 Convers Cend 13.000,00

4 Kombinasi :*)
a. Framicetine sulfate 5 mg
b. Gramicidine 0.05 mg
c. Dexamethasone 0.5 mg
1. tts mata, btl. 8 ml 1 btl 1 Sofradex Aven 23.100,00

5 Prednisolone acetate *)
1. tts mata 10 mg/0,6 mlx5 tube 1 strip 1 P Pred Cendo 37.500,00

19.2.4 MIDRIATIK
1 Atropin Sulfat
1. tts. mata 0,5 %, btl 5 ml 1 btl 1 Cendo Tropin 0,5% Cend 11.750,00

55
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

2. Homatropin Hidrobromid
1. tts. mata 2 %, btl 5 ml 1 btl 1 Homatro 2 % Cend 16.800,00

3. Tropikamid
1. tts. mata 1 %, btl 5 ml 1 btl 1 Mydriatyl 1 % Cend 36.700,00

19.2.5 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA


1 Pilokarpin
1. tts. mata 2 % (HCl / Nitrat), btl 5 ml 2 btl 1 Triacarpin 2% Cend 18.800,00

2 Timolol
1. tts.mata 0,25% (Maleat), btl.5ml. 2 btl 1 Opthil 0,25% Glob 10.000,00
2 Isotic Adretor 0,25% Prat 11.000,00

2. tts.mata 0,5% (Maleat), btl.5 ml. 2 btl 1 Opthil 0,5% Glob 10.200,00
2 Isotic Adretor 0,5% Prat 12.000,00
3 Triatimol 0,5% Cend 23.300,00

3 Latanoprost *)
Untuk pasien yang kontraindikasi
dengan Timolol
1. tts mata 0,01%/0.6 mlx5 tube 1 strip 1 Glaupen Cend 92.800,00

19.2.6 LAIN - LAIN


1 Dinatrium Edetat*)
1. tts mata 0,35 % , btl 15 ml 1 btl 1 Edta Cend 15.150,00

2 Metilselulose*)
1. lar. 2 %, btl 5 ml 1 btl 1 Isotic Tearin Prat 7.500,00
2 C.M.C. Cend 10.600,00

3 Tetrahidrozolin HCl *)
1. tts mata 0,05 %, btl 5 ml 1 btl 1 Visto Glob 4.000,00
2 Isotic Clearin Prat 6.300,00
4 Kombinasi :*)
a. Natrium Klorida 8,664 mg
b. Kalium Klorida 1,32 mg
1. tts mata, btl 15 ml 1 btl 1 Cendo Lyteers Cend 17.250,00

56
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

20 - OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN

20.1 ANTIBAKTERI TOPIKAL


1 Kloramfenikol
1. tts. telinga 3 %, btl 5 ml 1 btl 1 Chloramphenicol Erla 1.000,00

2 Kombinasi tiap ml : *)
a. Polimiksina BSO4 10.000 IU
b. Neomisina SO4 5 mg
c. Lidokain HCl 40 mg
d. Fludrokortison Asetat 1 mg
1. btl 10 ml 1 btl 1 Nelicort Glob 13.650,00
2 Otopraf Dava 15.950,00
3 Kombinasi tiap :*)
a. Chloramphenicol 5%
b. Polimiksin B Sulfat 10.000 IU
c. Benzocain 1%
d. Nipagin 1%
1. btl 10 ml 1 Otollin Kalb 15.000,00

20.2 KORTIKOSTEROID
1 Triamcinolone Acetonide *)
1. nasal spray 1 btl / bln 1 Nasacort Aven 130.000,00

2 Fluticasone Furoate *)
Pemberian hanya pada pagi hari
dengan dosis 1 kali sehari
1. intranasal spray, btl 120 semprot 1 btl / bln 1 Avamys Glax 102.000,00

20.3 LAIN - LAIN


1 Karbogliserin
1. tetes telinga 10 % btl 5 ml 1 btl 1 Karbolgliserin Aptk 2.640,00

2 Oksimetazolin Hidroklorid
1. tts hidung 0,025%, btl 10 ml 1 btl 1 Iliadin Kinder Merc 23.740,00

2. tts hidung 0,050%, btl 15 ml 1 btl 1 Iliadin Spray Merc 25.627,00

57
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS


21.1 OKSITOSIK
1 Metilergometrin
1. tab salut 0,125 mg ( Maleat ) 1 Metherinal Land 330,00

2. inj 0,200 mg/ml, amp @ 1 ml 5 amp 1 Metilergometrin Luca 1.500,00


2 Myomergin Ethi 1.700,00
2 Pospargin Kalb 1.700,00

2 Oksitosin
1. inj.10 I.U/ml, amp @ 1 ml 5 amp 1 Induxin Kalb 2.200,00
1 Pitogin Ethi 2.200,00

21.2 RELAKSAN UTERUS


1 Magnesium Sulfat
1. inj. 20 % amp 20 ml 1 Otsu-MgSO4 20 Otsu 2.500,00

2. inj. 40 % amp 20 ml 1 Otsu-MgSO4 40 Otsu 3.400,00

2 Isoksuprin HCl*)
1. tab 20 mg 20 tab 1 Duvadilan Kifa 2.904,00
2 Hystolan Dexa 3.000,00
22 - PSIKOFARMAKA
22.1 ANTIANSIETAS dan ANTIINSOMNIA
1 Klobazam *)
1. tab. 10 mg 60 tab/bln 1 Clofritis Mers 880,00
2 Asabium Otto 900,00
3 Anxibloc Dexa 1.000,00
3 Frisium Aven 1.000,00

2 Alprazolam*)
1. tab. 0,5 mg. 30 tab/bln 1 Actazolam Acta 350,00
2 Alprazolam Otto 360,00
2 Grazolam Graf 360,00
3 Atarax Mers 380,00
4 Apazol Dexa 480,00
5 Frixitas Nove 489,00
6 Alviz Phar 500,00
6 Calmlet Sunt 500,00
6 Zypraz Kalb 500,00

58
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

2 Alprazolam*)
2. tab 1 mg 30 tab/bln 1 Actazolam Acta 750,00
2 Alprazolam Otto 800,00
3 Grazolam Graf 825,00
4 Frixitas Nove 890,00
5 Alviz Phar 900,00
5 Apazol Dexa 900,00
5 Zypraz Kalb 900,00

22.2 ANTIDEPRESI dan ANTIMANIA


1 Amitriptilin
1. tab. sal. 25 mg ( HCl ) 60 tab/bln 1 Amitriptyline Infa 92,00

2 Imipramina HCl. *)
1. tab. 25 mg. 30 tab/bln 1 Tofranil Nova 4.600,00

3 Maprotilin HCl. *)
1. tab 25 mg 30 tab/bln 1 Tilsan Otto 2.500,00
1 Ludios Soho 2.500,00

2. tab. 50 mg. 30 tab/bln 1 Sandepril Mers 5.500,00


2 Ludiomil Nova 6.300,00

4 Fluoxetine HCl
Untuk:
- Depresi mayor
- Gangguan obsessive compulsive
- Bulimia nervosa
1. kaps 10 mg 30 kaps/bln 1 Kalxetin Kalb 649,00
2 Antiprestin Phar 700,00

2. kaps 20 mg 30 kaps/bln 1 Elizac Mers 590,00


2 Depresac Acta 600,00
3 Andep Mdkn 649,00
4 Antiprestin Phar 700,00
4 Courage Soho 700,00
4 Nopres Dexa 700,00
5 Kalxetin Kalb 825,00
5 Oxipres Sand 825,00

59
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

22.3 ANTIOBSESIF KOMPULSIF


1 Klomipramin.
Untuk:
- Cataplexy yang berhubungan dengan
. narcolepsy
- Gangguan obsessive compulsive
- Gangguan fobia pada orang dewasa
1. tab 25 mg ( HCl ) 30 tab/bln 1 Anafranil Nova 6.900,00

22.4 ANTIPSIKOSIS
1 Haloperidol
1. tab. 0,5 mg 90 tab / bln 1 Haloperidol Infa 59,00
2 Haloperidol Yari 60,00

2. tab. 1,5 mg 90 tab / bln 1 Haloperidol Infa 81,00


2 Haloperidol Yari 82,00

3. tab. 5 mg 60 tab / bln 1 Haloperidol Infa 121,00


2 Haloperidol Yari 122,00
3 Lodomer 5 Mers 198,00

4. inj. 5 mg/ml, amp. @ 1 ml. 1 Lodomer Mers 9.455,00


Untuk agitasi akut

5. inj 50 mg/ml 1 Haldol Decanoas John 94.500,00


a.Hanya untuk kasus bipolar disorder
b.Pemberian setiap 2 pekan.

2 Klorpromazin
1. tab. sal. 100 mg ( HCl ) 1 Cepezet 100 Mers 220,00

2. tab sal 25 mg (HCl) 1 Khlorpromazine HCl Mari 102,00

3. inj. 25 mg/ml, amp @ 2 ml (HCl) 1 Chlorpromazin Luca 1.900,00


2 Cepezet Mers 2.400,00

3 Trifluoperazin *)
1. tab. 5 mg. 60 tab/bln 1 Stelosi Mers 468,00
1 Trifluoperazin Dava 468,00
2 Stelazine Phar 550,00

60
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

4 Risperidone
1. tab. 1 mg 60 tab/ bln 1 Persidal Mers 1.540,00
2 Nodiril Acta 1.570,00
3 Zofredal Kalb 1.694,00
4 Neripros Phar 1.743,00
4 Noprenia Nove 1.743,00

2. tab. 2 mg 60 tab. / bln 1 Persidal Mers 1.870,00


2 Nodiril Acta 1.900,00
3 Risperidone Dexa 2.000,00
4 Zofredal Kalb 2.400,00
5 Neripros Phar 2.450,00
5 Noprenia Nove 2.450,00
5 Clozapine
Hanya untuk:
Schizoprenia yang resisten terhadap obat
neuroleptik lain
Schizoprenia yang intoleran terhadap obat
neuroleptik lain
1. tab 25 mg 60 tab. / bln 1 Clorilex 25 Mers 2.800,00
2 Clopine Ikap 2.900,00
3 Luften Phar 3.400,00
4 Clozaril Nova 3.500,00

2. tab 100 mg 60 tab. / bln 1 Clopine Ikap 7.000,00

6 Olanzapine *)
1. inj. 10mg/vial 1 Zyprexa RAIM Elly 95.000,00

2. kaplet salut 5 mg 30 tab. / bln 1 Olandoz Sand 10.500,00

3. kaplet salut 10 mg 30 tab. / bln 1 Olandoz Sand 17.000,00

7 Flufenazin
Hanya untuk Schizoprenia dengan
gangguan psikotik akut

1. tab. 2,5 mg ( HCl ) 30 tab/bln 1 Flufenazin Aptk 1.400,00

2. inj.25 mg / ml vial @ 1 ml 1 Flufenazine Aptk 59.400,00

8 Quetiapine*)
Hanya untuk kasus bipolar disorder I dan II
1. tab 200 mg 60 tab. / bln 1 Seroquel Asca 20.200,00

61
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

23 - OBAT SALURAN CERNA


23.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS
1 Antasida DOEN I
Kombinasi :
a. Aluminium Hidroksida 200 mg
b. Magnesium Hidroksida 200 mg
1. tab. kunyah 1 Antasida DOEN Erla 30,00
2 Mag Cum Alumina Muti 33,00
Kombinasi :
a. Aluminium Hidroksida 200 mg
b. Magnesium Hidroksida 150 mg
1. tab. kunyah 1 Stomach Muti 105,00
(+ Simeticone) 2 Atmacid Graf 115,00
3 Dexanta Dexa 120,00
3 Gestamag Mefa 120,00
3 Magtral tab mint Otto 120,00
2 Antasida DOEN II :
Kombinasi per 5 ml:
a. Aluminium Hidroksida
b. Mg. Hidroksida
1. susp. btl 60 ml 1 btl 1 Stomach Muti 2.500,00
(+ Simeticone) 1 Trianta Ifar 2.500,00
2 Antasida DOEN Luca 2.600,00
3 Atmacid Graf 2.900,00
3 Gastrucid suspensi Nufa 2.900,00

2. susp. btl 100 ml 1 btl 1 Gestamag Mefa 5.000,00


1 Lambucid Hexp 5.000,00
2 Dexanta Dexa 5.300,00
3 Ranitidine
1. tab. 150 mg 1 Ranitidin Hexp 140,00
1 Ranitidine Land 140,00
2 Ranitidin Bern 145,00
3 Ranitidin Dexa 150,00
3 Ranitidin Phap 150,00
3 Ranitidin Soho 150,00
4 Omeranin Muti 165,00
4 Ulceranin Otto 165,00
4 Xeradin Mefa 165,00
4 Zantifar Ifar 165,00

62
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

3 Ranitidine
2. inj 50 mg / 2ml, amp @ 2 ml *) 4 amp. 1 Ranitidine Infa 1.670,50
2 Ranitidine Hexp 1.670,50
3 Ranitidin Bern 1.760,00
4 Hexer Dank 1.900,00
5 Ranitidine Nove 2.000,00
5 Ranitidine Soho 2.000,00
5 Ratan Ethi 2.000,00

4 Sukralfat *)
1. tab. 500 mg 1 Ulsidex Dexa 350,00
2 Ulsicral Ikap 500,00

2. susp. 500 mg/5 ml btl 100 ml 1 Ulsicral Ikap 25.000,00

5 Lansoprazol*)
Untuk kasus tukak lambung, tukak duodenum
dan refluks esofagitis

1. kap.30 mg 1 Lansoprazole (OGB) Ifar 668,00


1 Sopralan 30 Mers 668,00
2 Lansoprazole Hexp 668,50
2 Lansoprazole Infa 668,50
3 Lansoprazole Nove 700,00
4 Laproton Temp 795,00
5 Lansoprazol Soho 800,00
5 Lansoprazole Bern 800,00
6 Lansoprazole Mdkn 825,00
7 Lanpracid Phar 880,00
7 Loprezol Kifa 880,00

6 Omeprazole *)
Sediaan injeksi :
Hanya untuk perdarahan saluran cerna
bagian atas non varises
1. kaps 20 mg 1 Omeprazol Kifa 375,00
1 Omeprazole Land 375,00
2 Omeprazole Nove 385,00
3 Omberzol tab Bern 400,00
3 Omeprazole Soho 400,00
4 Tamezole Hexp 750,00

2. injeksi 40 mg 1 Ozid iv Dava 88.000,00


1 Stomacer Sand 88.000,00

63
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

23.2 ANTIEMETIK
1 Dimenhidrinat
1. tab 50 mg 1 Dimenhidrinat Kifa 65,00
2 Omedrinat Muti 121,00

2 Klorpromazin
1. tab. sal. 25 mg ( HCl )
(lihat kelas terapi 22.4)

2. inj. 5 mg/ml,amp @ 2 ml 1 Klorpromazin Aptk 1.280,00

3. inj. 25 mg/ml,amp @ 2 ml
(lihat kelas terapi 22.4)

3 Metoklopramid
1. tab. 10 mg (sebagai HCl) 1 Metoklopramid Graf 65,00
2 Emeran Erli 85,00
2 Omevomid Muti 85,00
2 Vilapon Mefa 85,00
2 Vomipram Cors 85,00
3 Metolon Bern 88,00
3 Sotatic Prat 88,00

2.sir, botol 60 ml 1 btl 1 Omevomid Muti 2.420,00


2 Metolon Bern 3.500,00
3 Ethiferan Ethi 4.400,00

3. drop, botol 10 ml 1 btl 1 Metolon Bern 8.000,00

4. inj. 5 mg/ml,amp @ 2 ml 10 amp. 1 Remetin Clar 2.450,00


(sebagai HCl) 2 Sotatic Prat 2.500,00
3 Metolon Bern 2.960,00
4 Vertivom Glob 3.000,00
5 Raclonid Acta 3.100,00

4 Betahistine dihidroklorida *)
Untuk vertigo dan penyakit Meniere
1. tab. 8 mg 15 tab. 1 Sercol Kifa 1.495,00
2 Betaserc Solv 1.863,40

64
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

5 Betahistine mesilat *)
2. tab. 6 mg 15 tab. 1 Versilon 6 Mers 378,00
2 Vercure Temp 380,00
3 Lexigo Mola 385,00
4 Histigo Ifar 400,00
5 Noverty Nove 490,00
5 Vastigo Dexa 490,00
6 Ondansetron *)
1. tab 4 mg 1 Ondansetron Infa 847,00
2 Ondansetron Bern 950,00
2. tab 8 mg 1 Ondansetron Infa 1.644,50
2 Ondansetron Nove 1.645,00
3 Dantroxal Sand 1.700,00
3 Ondansetron Bern 1.700,00
3 Ondansetron Soho 1.700,00

3. inj 4 mg/2ml amp 2 ml 1 Ondansetron Infa 3.630,00


2 Ondansetron Soho 3.900,00
3 Ondansetron Bern 3.950,00
3 Ondansetron Nove 3.950,00
4 Glotron Luca 4.000,00
5 Vomceran Kalb 4.200,00
6 Narfoz Phar 4.500,00
6 Vometraz Dexa 4.500,00

4. inj 8mg/4ml amp 4 ml 1 Ondansetron Infa 6.950,00


2 Ondansetron Bern 7.000,00
3 Ondansetron Soho 7.900,00
4 Dantroxal Sand 8.500,00

23.3 ANTIHEMOROID
1 Antihemoroid DOEN
Kombinasi :
a. Bismut Subgalat 150 mg.
b. Heksaklorofen 2,5 mg.
c. Lidokain 10 mg.
d. Seng Oksida 120 mg.
e. Supositoria ad 2 gr.
1. supp. 10 supp. 1 Antihemoroid Kifa 2.000,00
Supositoria

65
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

23.4 ANTISPASMODIK
1 Atropin Sulfat
1. inj. 0,25 mg/ml, amp @ 1 ml 10 amp 1 Atropin Infa 865,00
2 Atropin Ethi 2.100,00

2 Hiosin -N Butil Bromid *)


1. tab 10 mg 1 Hiopar Graf 395,00
1 Scopma Ifar 395,00
2 Scobutrin Land 425,00

2. Inj. 20 mg/ml 5 amp. 1 Hyoscine injeksi Otto 6.000,00


2 Spashi Glob 6.300,00

3 Timepidium Bromid *)
Untuk kolik saluran kemih.
1. tab 30 mg 15 tab. 1 Sesden Tana 1.056,00

23.5 OBAT DIARE


1 Kombinasi : *)
a. Kaolin 550 mg.
b. Pektin 20 mg.
1. tab. 1 Neo Diaform Cors 63,00

23.6 KATARTIK
1 Bisakodil
Untuk obstipasi
1. tab 5 mg *) 6 tab. 1 Laxana Ifar 400,00
2 Laxacod Gale 555,50
3 Dulcolax Boeh 725,00
2. suppositoria 5 mg 3 supp. 1 Dulcolax Boeh 9.200,00

3. suppositoria 10 mg 3 supp. 1 Dulcolax Boeh 9.900,00

2 Kombinasi: *)
Parafin + Geliserin + Fenolftalein
1. susp btl 60 ml 1 btl 1 Kompolax Ifar 7.500,00
2 Laxadine Gale 12.800,00

66
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

24 - OBAT SALURAN NAPAS


24.1 ANTI ASMA
1 Aminofilin
1. tab. scored 200 mg 1 Aminophyllin Infa 65,00
2 Erphafilin Erli 75,00
3 Aminopyline Mari 80,00

2.inj. 24 mg/ml, amp @ 10 ml 1 Aminophylin Luca 4.100,00


1 Phaminov Phap 4.100,00

2 Efedrin
1. tab. 25 mg ( HCl ) 1 Ephedrine Aptk 35,00
3 Salbutamol
1. tab. 2 mg (sbg. Sulfat), 1 Salbutamol Infa 58,00
1 Salbutamol Kifa 58,00
2 Salbutamol Graf 60,00
3 Salbutamol Yari 77,00

2. tab. 4 mg (sbg. Sulfat), 1 Salbutamol Infa 68,00


1 Salbutamol Kifa 68,00
2 Salbutamol Graf 70,00
3 Salbutamol Yari 90,00

3. sirop 100 ml 1 Salbutamol Infa 4.125,00

4. i.h 100 mcg/puff, 200 semprot 1 tbg / bln 1 Ventolin Glax 66.000,00
Hanya untuk serangan asma akut

5.nebules, 2,5 mg 4 vial 1 Ventolin Glax 5.000,00


Hanya untuk serangan asma akut

67
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

4 Terbutalin Sulfat *)
1. tab. 2,5 mg 1 Sedakter Cors 155,00
2 Terasma Mdkn 165,00
2 Tismalin Mefa 165,00

2. sir 1,5 mg/5ml, btl 60 ml 1 btl. 1 Sedakter Cors 4.300,00


2 Terasma Mdkn 4.400,00

3. inj. 0,5 mg/ml, amp. @ 1 ml 4 amp. 1 Relivan Nove 3.400,00

4. turbu 0.50 mg, 200 dosis 1 tbg / bln 1 Bricasma Turbu Asca 124.476,00
Hanya untuk serangan asma akut

5. injeksi 1 ml/ampul 4 amp. 1 Bricasma injeksi Asca 8.934,00


Hanya untuk serangan asma akut

5 Teofilin
1. tab. 150 mg. 1 Bronsolvan Kalb 265,00
2 Theocodil Glob 269,00

2. tab. 300 mg. 30 tab. 1 Retaphyl SR Kifa 1.300,00

3. poeder 1000 mg. 1 Theophyllin Aptk 4.290,00

6 Budesonide
Hanya untuk serangan asma akut
1. semprot hidung 32 mcg/120 1 btl / 1 bln 1 Rhinocort Aqua Asca 110.000,00
dosis
2. i.h 200 mcg/puff, 100 dosis 1 tbg / 1 bln 1 Pulmicort Turbu Asca 110.000,00

3. i.h 200 mcg/puff, 200 dosis 1 btl / 1 bln 1 Obucort Swinghaler Otsu 112.500,00

7 Fenoterol HBr *)
Hanya untuk serangan asma akut
1. i.h 100 mcg/puff, 200 dosis 1 tbg / 1 bln 1 Berotec MDI Boeh 75.900,00

68
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

8 Kombinasi: *)
a. Ipathropium Br 0,5 mg
b. Salbutamol 2,5 mg
Hanya untuk serangan asma akut
1. nebules, vial @2,5 ml 4 vial 1 Combivent-UDV Boeh 7.590,00

9 Kombinasi: *)
1. Salmeterol Xinafoate 25 mcg ,
Fluticasone Propionat 50 mcg
Tidak diberikan pada kasus asma akut
1. inh 50 mcg/puff, 120 dosis 1 tbg/ bln 1 Seretide Inhaler Glax 110.000,00

2. a. Salmeterol Xinafoate 50 mcg


b. Fluticasone Proprionat 100
mcg diberikan untuk Asma akut
Tidak
1. inh 100 mcg/puff, 60 dosis 2 tbg/ bln 1 Seretide Diskus Glax 125.000,00

10 Fluticasone Propionate *)
Hanya untuk serangan asma akut berat
- nebules 0,5 mg, amp 2 ml 4 amp 1 Flixotide nebules Glax 13.500,00

24.2 1 PPOK
Tiotropium *)
1. cap 18 mcg, + handihaller 1 x setahun 1 Spiriva Combo Boeh 438.900,00
1 Paket berisi 30 tablet dan 1 handihaller

2. cap 18 mcg, refill 30 tab/bln 1 Spiriva Refill Boeh 13.750,00

24.3 ANTITUSIF
1 Dekstrometorfan HBr.
1. tab salut 15 mg 1 Dekstrometorfan Kifa 79,00
2 Dextromethorphan Infa 79,20
3 Dextromethorphan Mari 80,00

2. sir. 10 mg/5 ml, btl 60 ml 1 btl 1 Dekstrometorpan Phyt 1.600,00


2 Dekstrometorfan Infa 1.800,00
3 Dekstrometorfan Muti 1.900,00
4 Dextromethorphan Phap 1.995,00

69
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

2 Kodein (HCl/Fosfat)
1. tab. 10 mg 1 Codein Kifa 388,00

2.tab 15 mg 1 Codein Kifa 662,00

3. tab 20 mg 1 Codein Kifa 864,00

3 Sirop Timi Majemuk


1. cairan, btl 100 ml 1 btl 1 Syrup Timi Majemuk Aptk 7.260,00

24.4 EKSPEKTORAN
1 Gliseril Guaiakolat
1.tab 100 mg 1 Gliseril Guaiakolat Muti 26,00
2 Gliseril Guaiakolat Mari 30,00

2 Obat Batuk Hitam (O.B.H.)


1. sir, btl 100 ml 1 btl 1 O.B.H Muti 1.600,00
2 O.B.H Luca 1.650,00
2 O.B.H Nufa 1.650,00

2. sir, btl 200 ml 1 btl 1 O.B.H Erla 2.500,00

3 Kombinasi tiap 5 ml sirop :*)


a. Difenhidramin HCl 13,5 mg
b. Amonium klorida 131,5 mg
c. Na-sitrat 55 mg
d. Mentol 1 mg
e. Alkohol 5%
1.sir. botol 60 ml 1 btl. 1 Nichodryl Nich 4.600,00

2.sir. botol 100 ml 1 btl. 1 Sidiadryl Bern 4.200,00

4 Kombinasi :*)
a. Acetaminophen 500 mg
b. Dextromethorphan HBr 10 mg
c. CTM 1 mg
d. Gliseril Guaiacolat 100 mg
e. Phenylpropanolamin Hcl 15 mg
1. kaplet 1 Colfin Nufa 360,00

2. sir 60 ml 1 Colfin Nufa 3.600,00

70
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

24.5 SURFAKTAN
1 Beractant *)
Hanya untuk Respiratory Distress
Syndrome (RDS) pada Neonatus
1. inj 25 mg/ml; vial 8 mL 1 Survanta Abbt 3.738.000,00

25 - VITAMIN DAN MINERAL


1 Asam Askorbat (Vitamin C)
1. tab 50 mg 1 Asam Askorbat Aptk 25,00

2. tab 250 mg 1 Vitamin C 250 mg Phap 74,00

2 Kalsium Laktat
1 tab 500 mg 1 Kalsium Laktat Mari 45,00
1 Kalsium Laktat Phap 45,00
2 Calcium Laktat Nufa 49,00

3 Piridoksin HCl. (Vitamin B6)


1. tab 10 mg 1 Piridoksin Glob 10,00
2 Vitamin B6 Muti 14,00

2. inj. 100 mg/ml amp @ 1 ml 1 Vit B6 Ikap 900,00

4 Tiamin HCl. (Vitamin B1)


1. tab 50 mg (HCl Nitrat) 1 Thiamin Kifa 24,00
2 Thiamin (Vit B1) Mari 28,00
3 Vitamin B1 Muti 30,00

5 Vitamin - B Complex
1. tab 1 Vitamin - B Complex Kifa 22,00
1 Vitamin - B Complex Mari 22,00
2 Vitamin - B Complex Muti 25,00
6 Kombinasi : *)
Hanya untuk kasus post operatif

a. Fursultiamin - HCl 25 mg/ml


b. Glukose 2000 mg/ml
1. inj. 25 mg / 10 ml, amp @ 10 ml 2 amp 1 Alinamin F Take 9.832,00

71
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

7 Kombinasi : *)
a. Vit B1 mononitrate 3 mg
b. Vit B2 2 mg
c. Vit B6 HCl 1 mg
d. Vit B12 2 mcg
e. Vit C 25 mg
f. Folic Acid 0,2 mg
g. Ca Pantotenate 3 mg
h. Niacinamide 20 mg
i. Liver ekstrak powder 15 mg
j. Fe 15 mg
k. Tembaga 0,3 mg
l. Na Dioktilsulfosuksinat 20 mg
1. tab. 30 tab/bln 1 Viliron Otto 200,00

8 Kombinasi : *)
a. Vit A asetat 5000 IU
b. Vit D 400 IU
c. Vit B1 10 mg
d. Vit B2 15 mg
e. Vit B6 5 mg
f. Vit B12 5 mcg
g. Nikotinamide 50 mg
h. Ca-pantotenat 20 mg
i. Vit C 200 mg
j. Ca-laktat 250 mg
k. Besi(II) Fumarat 12 mg
l. Asam folat 600 mcg
m. Vit E 15 IU
n. Lisine-HCl 50 mg
o. Kupri Sulfat 0,3 mg
p. Mangan Sulfat 1 mg
q. Seng Sulfat 1,5 mg
r. Kalium Iodida 12 mg
s. MgCO2 15 mg
1. tab. 30 tab/bln 1 Viferron Kalb 295,00
2 Recovit plus Glob 310,00

72
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

9 Kombinasi : *)
a. Fe Fumarat 135 mg
b. Vit B1 3mg
c. Vit B2 3mg
d. Vit B6 2,5 mg
e. Vit B12 6 mcg
f. Vit C 75 mg
g. Vit D3 400 IU
h. Vit A 5000 IU
i. Vit E 30 mg
j. Copper 1 mg
k. Nicotinamide 20 mg
l. C Phospat 200 mg
m. C Jodida 0,2 mg
n. C Panthotenate 5 mg
o. Mangan 0,5 mg
p. Zinc 1,5 mg
q. Asam Folat 0,8 mg
1. tab. 30 tab/bln 1 Prenatin Plus Soho 390,00

10 Kombinasi : *)
a. Ferrous (II) Fumarat 300 mg
b. Manganese Sulphate 0,4 mg
c. Cooper Sulphate 0,4 mg
d. Vit C 100 mg
e. Folic Acid 2 mg
f. Vit B12 15 mg
g. Intrinsic factor 25 mg
1. tab. 30 tab/bln 1 Hemafort Phap 460,00

11 Kombinasi : *)
a. Vit B1 mononitrate 100 mg
b. Vit B6 200 mg
c. Vit B12 250 mcg
1. tab. 30 tab/bln 1 Grahabion Graf 185,00
1 Nutrifar Ifar 185,00
2 Omeneuron Muti 190,00
3 Corsaneuron Cors 200,00
3 Neurodex FC Dexa 200,00
3 Xepaneuron Mefa 200,00

73
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

12 Kombinasi : *)
a. Vit B1 mononitrate 100 mg
b. Vit B6 100 mg
c. Vit B12 5000 mcg
1. tab. 30 tab/bln 1 Nutrifar Ifar 800,00
2 Sohobion Soho 850,00

2. Injeksi 1 Sohobion Injeksi Soho 4.200,00

26 LAIN - LAIN
1 Kombinasi : *)
a. Metionin 100 mg
b. Kolin Tartrat 100 mg
c. Vit. B1 2 mg
d. Vit B2 2 mg
e. Nikotinamida 6 mg
f. Vit. B6 2 mg
g. Pantotenat 3 mg
h. Biotin 0,1 mg
i. Asam Folat 0,4 mg
j. Vit B12, 0,67 mg
k. Vit E, 3 mg
1. tab. 30 tab/bln 1 Methioson Soho 775,00

2 Glucosamin*)
1. kap/tab 250 mg 30 tab/bln 1 Osmin Hexp 600,00
2 Glucosamine Mdkn 620,00

2. tab/kap 500 mg 30 tab/bln 1 Flexa Meli 780,00


2 Fitbon Soho 800,00
2 Glucosamine Mdkn 800,00
3 Kalsium Karbonat*)
1. tab 500 mg 90 tab. / bln 1 Calos Prat 475,00
1 Osteocal Nich 475,00
4 Air untuk injeksi
1. inj. amp @ 25 ml 1 Otsu Water Inj Otsu 1.575,00

74
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

5 Air untuk irigasi


1. larutan infus 1000 ml 1 WIDA WI (Unicap) Wida 7.500,00
2 WIDA WI (Twist off) Wida 7.700,00
6 Kombinasi: *)
Colon Cleaner / Bowel Cleanser
a. Sorbitol 13,40 g
b. Docusat Sodium 0,01 g
1. btl 1 YAL Tpam 55.000,00
7 Natrium Phospat*)
Colon Cleaner / Bowel Cleanser
1. btl 133 ml 1 Fleet Enema Comb 45.000,00
1 Fozen Prat 45.000,00

27 ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

27.1 IMMUNOSUPRESAN
1 Siklosporin
Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit
autoimun
1. kaps lunak 25 mg 5 mg/kgBB/hr 1 Sandimun Neoral Nova 16.800,00

2. kaps lunak 100 mg 90 kap/bln 1 Sandimun Neoral Nova 56.626,00

2 Mycophenolate Morfetil *)
Untuk kasus lupus nefritis dan transplantasi
organ
Sebagai second-line pada:
- ITP setelah steroid dan splenektomi tidak
berhasil, dan
- Auto Immune Haemolytic Anemia (AIHA)
yang resisten terhadap steroid

1.tab 500 mg 1 Cellcept Roch 18.200,00

75
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

3 Everolimus
Hanya untuk pasien yang telah menjalani
transplantasi ginjal dan mengalami
penurunan fungsi ginjal yang dapat
menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy
(CAN)

1. tab 0,25 mg 1 Certican Nova 15.000,00

2. tab 0,50 mg 1 Certican Nova 30.500,00

4 Tacrolimus *)
Hanya untuk pasien yang telah menjalani
transplantasi ginjal dan mengalami
penurunan fungsi ginjal yang dapat
menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy
(CAN)

1. kap. 0,5 mg 1 Prograf Aste 14.750,00

2. kap. 1 mg 1 Prograf Aste 30.500,00

28 - ANALGESIK NARKOTIK
1 Morfin
Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker
Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak
dapat diatasi dengan analgetik non narkotik
1. tab. 10 mg 60 tab./bln 1 MST Continus Mbfa 15.326,00

2. tab. 15 mg 60 tab./bln 1 MST Continus Mbfa 22.183,00

3. tab. 30 mg 30 tab./bln 1 MST Continus Mbfa 39.728,00

4. inj.10 mg/ml,(Sulfat), amp @ 1 1 amp. 1 Morfin Kifa 10.205,00


ml

2 Petidin
Hanya untuk severe acute pain (nyeri akut
berat) yang tidak respon dengan pemberian
analgetik oral. Tidak untuk nyeri kanker

1. inj. 50 mg/ml (HCl), amp @ 2 ml 2 amp. 1 Pethidin Kifa 11.992,00

76
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

3 Fentanil
Injeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak
dapat diatasi dengan analgetik non narkotik
pada waktu pembedahan
Patch: untuk pasien yang menderita nyeri
berat karena kanker dan pada pasien yang
tidak memungkinkan untuk diberikan
analgesik secara oral
1. inj.0,05 mg/ml, (sbg. Sitrat) amp 5 amp. 1 Fentanil John 29.700,00
@ 2 ml

2. inj.0,05 mg/ml, (sbg. Sitrat) amp 5 amp. 1 Fentanil John 110.000,00


@ 10 ml

3. patch 12.5 mcg/Jam 1 Durogesic John 66.000,00

4. patch 25 mcg/Jam 1 Durogesic John 105.600,00

5. patch 50 mcg/Jam 1 Durogesic John 186.912,00

4 Sufentanil
Untuk analgesik pada induksi anestesi umum

1. inj. 5 mcg/ml (sbg Sitrat),


vial @ 10 ml 10 vial 1 Sufenta John 108.900,00

5 Kombinasi : *)
a. Codein 30 mg
b. Parasetamol 500 mg
1. tab 1 Coditam Kifa 2.400,00

29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA

29.1 PRODUK DARAH


1 Faktor VIII (Konsentrat)
Untuk terapi kasus hemofili A dengan
perdarahan di lokasi yang beresiko tinggi dan
bersifat serius (tidak untuk prevensi
sekunder)

1. serb. Inj. 230 - 340 IU FVIII (unit) = BB 1 Koate DVI Dipa 1.290.000,00
(kg)
x % (target kadar
2. Inj IV 250 IU plasma - kadar 1 Kogenate FS Bayr 1.328.080,00
FVIII
pasien)
3. serb. Inj. 480 - 600 IU 1 Koate DVI Dipa 2.575.000,00

77
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

29.2 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER


1 Albumin serum normal *)
- kadar albumin kurang dari 3g/dl. 100 cc / hari
- untuk sindrom nefrotik hanya diberikan 300 cc / minggu
apabila terdapat kondisi pre syok atau syok
dan ascites yang massive dengan
penekanan rongga dada.
1. inj. 20%, 50 ml. 1 Cealb Graf 440.000,00
1 Zenalb Ikap 440.000,00
2 Albapure Dexa 450.000,00
2 Human Albumin Biotest Kifa 450.000,00
2 Octalbin Kalb 450.000,00
2 Plasbumin Dipa 450.000,00

2. inj. 20%, 100 ml. 1 Cealb Graf 890.000,00


2 Human Albumin Kifa 900.000,00
Biotest
2 Octalbin Kalb 900.000,00
2 Plasbumin Dipa 900.000,00

3. inj. 25%, 20 ml. 100 cc / hari 1 Plasbumin Dipa 338.000,00


- Untuk bayi dan anak dengan kadar 300 cc / minggu
albumin darah kurang dari 3 g/dL
- untuk sindrom nefrotik hanya diberikan
apabila terdapat kondisi pre syok atau syok
dan ascites yang massive dengan
penekanan rongga dada.

2 Plasma Proten Fraction (Human) *)


Hanya untuk Plasmaparesis
terapetik
1. lar. Inf 5%, btl 250 ml 1 Plasmanate Dipa 972.698,00

3 Hidroxyl Ethyl Starch BM 200.000


Untuk kekurangan cairan pada kasus
hipovolemik
1. lar. Inf 6%, btl 500 ml 4 btl / hr 1 Widahes Wida 52.500,00
2 Fima HES 200 Kalb 52.900,00
3 Hestar Prom 53.000,00
4 Hemohes Bbmi 54.000,00

78
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

4 Koloid HES BM 130.000


Untuk kekurangan cairan pada kasus
hipovolemik
1. lar. Inf. 6%, btl 500 ml 4 btl / hr 1 Voluven Fres 52.500,00
1 Widahes 130 Wida 52.500,00
2 Venofundin Bbmi 53.900,00
5 Koloid HES BM 40.000
Untuk kekurangan cairan pada kasus
hipovolemik
1. lar. Inf. 6%, btl 500 ml 4 btl / hr 1 Expafusin Kalb 80.000,00

6 Modified Fluid Gelatine BM 30.000


Untuk kekurangan cairan pada kasus
hipovolemik
1. lar. Inf. 4%, btl 500 ml 4 btl / hr 1 Gelofusine Bbmi 87.000,00

30 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE


1 Pankuronium
Untuk relaksasi otot pada anestesi
1. inj. 2 mg/ml ( Bromida )
amp @ 2 ml 2 amp. 1 Pavulon Orga 30.500,00

2 Vekuronium
Untuk anestesi umum endotrakeal
1. serb. Inj 10 mg/vial 1 amp. 1 Norcuron Orga 164.800,00

3 Atracurium Besylate *)
1. Inj. 10 mg/ml amp @ 2.5 ml 2 amp. 1 Notrixum Nove 20.100,00
2 Tracrium Glax 21.186,00

2. Inj. 10 mg/ml amp @ 5 ml 1 amp. 1 Notrixum Nove 39.000,00


2 Tracrium Glax 42.800,00

4 Succinyl Choline
1. inj 200 mg/10 ml 1 Succinyl Choline Aptk 120.645,00

79
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
KELAS NAMA DAGANG
RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL PABRIK SATUAN
TERAPI

31 - IMUNOGLOBULIN DAN SERUM

31.1 IMUNOGLOBULIN
1 Imunoglobulin Anti Tetanus (Human
Tetanus Imunoglobulin)
Untuk:
- luka baru dan riwayat vaksinasi tetanus
tidak diketahui/ tidak lengkap
- manifestasi tetanus secara klinis
1. inj.250 IU/amp. 2 amp. 1 Tetagam Dexa 162.000,00

2 Hepatitis B Immunoglobulin
(Human)*)
Untuk
Bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positf
1. inj. 0.5 ml/syringe 1 syringe 1 HyperHep B Dipa 1.320.000,00

31.2 SERUM
1 Anti Bisa Ular (ABU.I)
1. inj. vial @ 5 ml 1 vial 1 A.B.U Polivalen Biof 316.000,00

2 Anti Tetanus (A.T.S.)


Hanya untuk terapi tetanus
1. inj.1.500 I.U/amp, amp @ 1 ml 1 amp 1 A.T.S. Biof 87.000,00

Anti Tetanus (A.T.S.)


2. inj.20.000 I.U /amp, amp @ 4 ml 1 amp untuk 1 A.T.S. Biof 490.000,00
1 kasus

3 Vaksin Rabies
1. inj vaksin Rabies murni dalam
vial dan pelarut 0,5 ml prefilled
syringe 4 dosis 1 Verorab Aven 105.000,00

80