LAPORAN KONFERENSI BEDAH

(Senin, 12 Juli 2010)

I. DATA PRIBADI
Nama : Muhammad Sum
Umur : 53 tahun
J.Kelamin : Laki-laki
MR : 40 54 17
MRS : 21 Juni 2010
KRS :-
SPV : Prof. Haris Hasan, SpPD. SpJP (K)
Alamat : Desa Parapat Hilir Semadam

II. ANAMNESE
Pasien kiriman RSU Kutacane. Masuk RSHAM tanggal 21 Juli 2010.
KU : Sesak Nafas
T : Hal ini dialami os sejak ± 2 bulan SMRS dan semakin memberat dalam 1
minggu terakhir. Selama ini os sesak nafas bila beraktivitas berat, namun sekarang
berjalan ± 20 meter sudah menyebabkan sesak nafas. PND (+), OP (+), DOE (+).
Riwayat kaki bengkak ± 2 bulan terakhir. Pasien adalah pasien baru di RSHAM.

III. PEMERIKSAAN FISIK

SP : Sens : CM, TD : 120/80mmHg, Nadi: 86 x/i, reg, RR : 24 x/i, T : 36,8 °C

Kepala : Mata : conjuctiva anemis (-/-), skera ikterik (+)
Leher : JVP R + 2 cmH2O
Cor : S1 (N), S2 (N), gallop(-), murmur (-)
Pulmo : vesicular, rh. basah -/-, wheezing (-)
Abd : ascites (+), BU (+)
Extr : edema pretibial (+) minimal

IV. EKG
SR, QRS rate 86 x/i, Axis (N), P wave (+), PR int 0,24”, QRS dur 0,08”, QS di V1-V4,
LVH (-), VES (-)
Kesan : SR + OMI Anteroseptal
 V. FOTO THORAX
- CTR 67%. Ao dilatasi + elongasi. Po (N). Pinggang jantung mulai mendatar. Apex
VI LAB 24/02/10
lateral downward. Congesti (+). Infiltrat (-).
- Inspirasi tidak maksimal.
- Kesan : kardiomegali + aorta dilatasi + congesti

VI. LABORATORIUM (02-07-2010)

Hb 12,6/ L : 6730/ Tr : 166.000/ Ht : 35,4 %/ Ur : 38/ CR : 0,86

KGD : 144/ PT : 15,7’’/ aPTT : 28,6’’/ TT : 18,6’’ Na/K/Cl : 134/3,0/99

VII. ECHOCARDIOGRAFI (13/02/10)

Katup Mitral : Regurgitasi (V: 3,80 m/s, PG: 57,5 mmHg )
Katup Aorta : Regurgitasi (V:1,95 m/s, PG: 15,5 mmHg, PHT: 550)
Katup Trikuspid : Baik
Katup Pulmonal : Regurgitasi (V:1,6 m/s, PG: 10,35 mmHg, PH: -)
Dimensi ruang jantung : LA Dilatasi, LV dilatasi, Wall motion : global hipokinetik
Katup Jantung : MR severe + AR mild + PR mild
Fungsi Sistolik LV : Menurun, ( EF: 38 %)
Fungsi Diastolik LV : Terganggu (E/A>2, tipe restriktif)
Kesan : Sesuai CAD + MR Severe + AR Mild + PR Mild dengan
gangguan fungsi Diastolik, EF = 38%.

VIII. KATETERISASI JANTUNG (09/07/10)

- RCA : Total Stenosis Mid.
- LM : Normal (pendek).
- LAD : Stenosis 90% proximal, 90% mid, 80% distal.
- LCX : Stenosis 95% proximal pada percabangan OMI, stenosis 99% pada
OMI.

IX. DIAGNOSA
- CHF Fc II-III ec. OMI Anteroseptal

X. TERAPI

- Bed rest
- O2 2-4 L/i
- IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i
- Inj. Furosemid 1 amp/12 jam
- ISDN 3x5mg
- Clopidogrel 1x 75mg
- Cardace 1x5mg
- Simvastatin 1x20mg
- KSR 1x1
XI. KESIMPULAN
 LAPORAN KONFERENSI BEDAH
(Senin, 12 Juli 2010)

1. Data Pribadi
Nama : Rukini
Umur : 36 tahun
J.Kelamin : Perempuan
MR : 41 22 97
MRS : 1 Juli 2010
KRS : --
SPV : dr. Zulfikri M, SpJP(K)
Alamat : Jl. Sriwijaya Gg. Berlian No.154

2. ANAMNESE

Pasien adalah kiriman poliklinik RSHAM dengan Dx. Ruptur Sinus Valsava.
KU : Sesak nafas
T : Hal ini dialami os sejak 10 bulan yang lalu dan semakin memberat dalam 1
minggu terakhir. sesak nafas dirasakan saat os beraktivitas sedang (mencuci, menyapu).
Riwayat PND (+), OP (-), DOE (+). Karena keluhan tersebut os berobat ke Puskesmas
dan kemudian dirujuk ke RSHAM unutk penanganan lebih lanjut.
Enam bulan sebelumnya os sudah pernah diopname di RSHAM dengan diagnosa CHF ec.
Ruptur Sinus Valsava da telah dianjurkan untuk operasi tetapi saat itu os masih menolak.
RPT : CHF
RPO : Furosemide, Spironolakton, Digoxin.

3. PEMERIKSAAN FISIK

SP: Sens CM, TD : 130/0 mmHg, Nadi:68 x/I, reg, RR: 20 x/I, T: afebris
Kepala: Mata: conjuctiva anemis (-/-), skera ikterik (-)
Leher : JVP 5+3 cmH2O
Cor : S1(n), S2 (n) , PSM grade 4/6 ULSB, gallop(-)
Pulmo : vesicular, rh.basah (-) , wheezing (-)
Abd : Soepel, BU (+), H/L tidak teraba.
Extr : Akral hangat, oedema -/-

4. EKG
SR, QRS rate 75x/I, axis N, P wave (+), PR int 0,16”, QRS dur 0,06”, ST-T changes (-),
LVH Voltage (+), VES (-)
Kesan : SR + LVH
5. FOTO THORAX
CTR 58%. Ao (N). Po (N). Pinggang jantung mulai mendatar. Apeks downward.
VI LAB(-).
Congesti 09/01/10
Inflitrat (-).
Kesan : kardimoegali

6. LABORATORIUM (01-07-2010)

Hb 10,8/ L : 4940/ Tr : 234.000/ Ht : 32,4 %/ Ur : 23/ CR : 0,5/ SGOT 20,7/SGPT 19

Kgd : 80/ Na/K/Cl : 140/3,7/109

7. ECHOCARDIOGRAFI (02-07-2010)
Katup Mitral : Normal
Katup Aorta : Regurgitasi severe
Katup Trikuspid : Normal
Katup Pulmonal : Normal
Dimensi ruang jantung : LV dilatasi
Fungsi Sistolik LV : Baik, ( EF: 49,1 %)
Analisa segman : Global normokinetik
Kesan : Ruptur Sinus Valsava + AR severe

8. KATETERISASI JANTUNG

9. DIAGNOSA
CHF Fc II-III ec Ruptur Sinus Valsava

10. TERAPI

- Bedrest
- O2 2-4 l/i
- Furosemide 2x40mg
- Captopril 2x12,5mg
- Spironolakton 1x25mg
- Digoxin 1x0,125mg
- Tramadol 2x1 tab
11. KESIMPULAN