FORMULIR PERMOHONAN

BEASISWA PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (PPA)

TAHUN 2011

Hal : Permohonan Beasiswa PPA Kepada Yth :

Rektor Universitas Mulawarman
Di –
Samarinda

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Alamat Rumah/Kost/HP :
Jurusan / Program Studi :
Semester :
NIM :
IPK Sementara :
Nama Orang Tua (Ayah & Ibu) :
Alamat dan No. Telp :

Dengan ini mengajukan permohonan beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik (PPA)

Universitas Mulawarman Tahun 2011 dan sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan
persyaratan sebagai berikut :

1. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) sebagai mahasiswa regular aktif yang dibuktikan
dengan Kartu Rencana Studi (KRS) atau yang sejenis;
2. Fotokopi rekening listrik bulan terakhir dan atau bukti pembayaran PBB dari orang tua/wali
3. Surat pernyataan tidak menerima beasiswa dari sumber lain yang diketahui oleh Pimpinan
Perguruan Tinggi Bidang Kemahasiswaan ;
4. Surat Pernyataan Melampirkan Persyaratan PPA sesuai Pedoman yang berlaku diketahui oleh
Pembantu Dekan III Fakultas Teknik
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Rekomendasi dari Pimpinan Fakultas Teknik
7. Transkrip nilai dengan IPK minimal 3.00
8. Surat Keterangan penghasilan orang tua/wali pemohon dan disahkan oleh yang berwenang
9. Foto copy buku tabungan 2 rangkap/lembar pada Bank BTN dan atas nama pemohon dan
masih aktif serta di copy dengan terang/jelas

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat

mempertimbangkannya.

Pemohon,

------------------------------------
NIM.

Catatan :
Map Warna Merah
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Alamat Rumah / Kost :
No. Telp / HP :
Jurusan / Program Studi :
Semester :
NIM :

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

Tidak sebagai penerima/akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada

Tahun 2011

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa
paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai
ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan dana yang saya terima apabila tidak memenuhi
/ memalsukan data persyaratan tersebut.

Samarinda, 2011

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

a.n. REKTOR
Pembantu Rektor III,

Materai 6000

Prof. DR. Ir. H. Helminuddin, MM Nama Mahasiswa

NIP. 19580820 198403 1 004 NIM
 FORMULIR PERMOHONAN
BEASISWA BANTUAN BELAJAR MAHASISWA (BBM)
TAHUN 2011

Hal : Permohonan Beasiswa BBM Kepada Yth :

Rektor Universitas Mulawarman
Di –
Samarinda

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Alamat Rumah/Kost/HP :
Jurusan / Program Studi :
Semester :
NIM :
IPK Sementara :
Nama Orang Tua (Ayah & Ibu) :
Alamat dan No. Telp :

Dengan ini mengajukan permohonan beasiswa Bantuan Belajar Mahasiswa (BBM)

Universitas Mulawarman Tahun 2011 dan sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan
persyaratan sebagai berikut :

1. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) sebagai mahasiswa regular aktif yang dibuktikan
dengan Kartu Rencana Studi (KRS) atau yang sejenis;
2. Fotokopi rekening listrik bulan terakhir dan atau bukti pembayaran PBB dari orang tua/wali
3. Surat pernyataan tidak menerima beasiswa dari sumber lain yang diketahui oleh Pimpinan
Perguruan Tinggi Bidang Kemahasiswaan ;
4. Surat Pernyataan Melampirkan Persyaratan BBM sesuai Pedoman yang berlaku diketahui oleh
Pembantu Dekan III Fakultas Teknik
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Rekomendasi dari Pimpinan Fakultas Teknik
7. Transkrip Nilai dengan IPK minimal 2, 50
8. Surat keterangan tidak mampu yang dikeluarkan oleh Lurah/Kepala Desa
9. Foto copy buku tabungan 2 rangkap/lembar pada Bank BTN dan atas nama pemohon dan
masih aktif serta di copy dengan terang/jelas

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat

mempertimbangkannya.

Pemohon,

------------------------------------
NIM.

Catatan :
Map Warna Kuning
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Alamat Rumah / Kost :
No. Telp / HP :
Jurusan / Program Studi :
Semester :
NIM :

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

Melampirkan Persyaratan PPA/BBM sesuai dengan Pedoman yang Berlaku

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa
paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai
ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan dana PPA/BBM yang saya terima apabila tidak
memenuhi / memalsukan data persyaratan tersebut

Samarinda, 2011

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

Pembantu Dekan III,

Materai 6000

Fachriza Noor Abdi, ST, MT Nama Mahasiswa

NIP. 19710104 200003 1 003 NIM