Anda di halaman 1dari 13

SPOROTRIKOSIS

Francia Anggreini, S. Ked


Bagian/Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
FK Unsri/Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Moh. Hoesin Palembang
2011

PENDAHULUAN
Sporotrikosis adalah infeksi subkutaneus dan sistemik yang disebabkan oleh
Sporothrix schenckii yang merupakan jamur dimorfik yang tumbuh dengan cepat.1
Sporotrikosis merupakan infeksi jamur profunda yang kronis dan ditandai dengan adanya
pembesaran kelenjar getah bening serta lesi yang berupa nodul lunak dan mudah pecah lalu
membentuk ulkus yang indolen.2 Sporotrikosis memiliki sinonim sebagai rose gardener’s
disease. Hal ini disebabkan oleh adanya kontaminasi dari duri mawar sebagai faktor
penting infeksi dari sporotrikosis.3
Mikosis profunda jenis ini merupakan mikosis subkutan yang paling banyak terjadi
di Amerika Selatan. Kasus yang paling banyak dilaporkan terjadi di Meksiko lalu diikuti
dengan bagian Amerika yang lain, Australia, Asia, dan Afrika. Kasus sporotrikosis jarang
dijumpai di Eropa. Pada awal abad 21, terjadi peningkatan kasus sporotrikosis di Rio de
Janeiro, Brazil, dimana dari tahun 1998-2004 tercatat 759 kasus sporotrikosis telah
diidentifikasi dan diobati. Penyakit ini dapat menyerang semua usia, tapi paling banyak
menyerang orang dewasa kuhususnya yang bekerja di peternakan, kebun, dan di hutan.1
Angka morbiditas dari sporotrikosis pada umumnya rendah meskipun terapi yang
diberikan dalam jangka panjang dan dapat memberikan efek samping yang serius. Pada
bentuk infeksi sistemik, penyakit ini dapat mengancam hidup terutama pada orang-orang
dengan immunocompromised.1 Oleh sebab itu, dibutuhkan penanganan yang tepat bagi
penderita sporotrikosis agar nantinya dapat tercapai hasil pengobatan yang maksimal.

DEFINISI
Sporotrichosis adalah infeksi jamur yang disebabkan oleh jamur dismorfik
Sporothrix schenkii. Umumnya jamur ini menginfeksi dermis dan subkutis. Selain itu,
jamur ini dapat menyebabkan infeksi sistemik dengan gangguan paru-paru, arthritis hingga

1
meningitis. Dengan kata lain, jamur ini dapat menyebabkan infeksi lokal (subkutan)
maupun sistemik. Lesi biasanya terletak pada ekstremitas, yang dimulai dengan bentuk
nodul. Kemudian nodul tumbuh, saluran limfe menjadi keras seperti kawat dan membentuk
rangkaian nodul, nodul ini menjadi lunak dan membentuk ulkus. Kadang-kadang di dalam
jaringan, sel jamur dikelilingi sebuah rumbai refraktil eosinofil, badan asteroid, yang
merupakan karakteristik organisme, walaupun gambaran yang sama dapat ditemukan pada
infeksi organisme lain (misalnya telur Schistosoma).4
Sporotrikosis memiliki sinonim sebagai rose gardener’s disease. Hal ini
disebabkan oleh adanya kontaminasi dari duri mawar sebagai faktor penting infeksi dari
sporotrikosis.3

SEJARAH
Sporotrikosis pertama kali ditemukan oleh Benjamin Schenck pada tahun1898.
Schenck mengisolasi agen penyebab penyakit ini lalu mengirim sampel tersebut ke Erwin
Smith, seorang mikologis yang kemudian menyimpulkan bahwa organisme penyebab
penyakit ini termasuk dalam genus Sporotrichum. Di Eropa, kasus sporotrikosis pertama
kali dilaporkan pada tahun 1903 dan lebih dari 200 kasus dilaporkan dalam kurun waktu 10
tahun (Mariat 1968). Kasus sporotrikosis di Brazil pertama kali dilaporkan pada tahun
1907 oleh Lutz dan Splendore, mereka juga merupakan orang yang menemukan bahwa
bentuk ragi dari jamur ini dapat dibiakkan secara in vitro. 1,5
Bentuk dimorfik dari jamur ini pertama kali ditemukan oleh Howard (1961).
Bentuk dimorfik tersebut adalah bentuk miselial dan bentuk ragi. Bentuk miselial ini
didapatkan pada biakan dengan temperatur 25 ºC, sedangkan bentuk ragi ditemukan pada
temperatur 37 ºC. 5

EPIDEMIOLOGI
Infeksi sporotrikosis terjadi pada negar-negara beriklim sedang dan tropis.
Sporotrikosis dapat ditemukan di negara Amerika Utara, Amerika Tengah, dan Amerika
Selatan, termasuk juga Amerika Serikat bagian selatan dan Meksiko, juga di negara Afrika,
Mesir, Jepang, dan Australia. Negara dengan rasio infeksi tertinggi antara lain: Meksiko,
Brazil, dan Afrika Selatan. Di Eropa, infeksi sporotrikosis ini sudah jarang terjadi. Di alam,
jamur ini tumbuh pada bagian tanaman yang telah membusuk seperti tumpukan tumbuhan,

2
daun dan batang tanaman yang telah membusuk. Walaupun infeksi sporotrikosis ini
biasanya sporadis, Sporothrix schenkii juga menyerang para pekerja yang kontak langsung
dengan organisme ini seperti mereka yang menggunakan jerami sebagai bahan penutup
tubuh, tukang kebun, pekerja di hutan, dan pelancong yang menyebabkan kontak dengan
tumpukan tanaman penginfeksi. Organisme ini masuk ke dalam kulit sebagai luka
setempat.4
Sporotrikosis dapat menyerang semua usia dan jumlah penderita laki-laki dan
perempuan berbeda antara satu tempat dengan tempat yang lain. Umumnya infeksi terjadi
akibat inokulasi jamur melalui duri tanaman, goresan, dan trauma kecil saat rekreasi
ataupun saat bekerja seperti berkebun, memancing, berburu, bertani dan beternak,
menambang dan memotong kayu. Selain itu, sporotrikosis juga berkaitan dangan cakaran
atau gigitan binatang. Sejak tahun 1984. kucing peliharaan memmegang peranan yang
penting terhadap transmisi mikosis ke manusia. Kasus sporotrikosis yang disebabkan oleh
hewan ini paling banyak terjadi di Brazil, dimana anatara tahun1998 sampai 2004
didapatkan 1.503 kucing, 64 ekor anjing dan 759 manusia terinfeksi oleh jamur Sporothrix
schenkii. Isolasi jamur dari kuku dan rongga mulut kucing semakin menguatkan bahwa
transmisi dapat terjadi melalui cakaran ataupun gigitan.

ETIOLOGI
Telah disebutkan di atas bahwa sporotrikosis disebabkan oleh jamur Sporothrix
schenkii, termasuk dalam genus Sporotrichum jamur ini memiliki 2 bentuk yaitu bentuk
miselial dan bentuk ragi (yeast). Bentuk miselial ditandai dengan adanya hifa ramping
yang bersepta dan bercabang yang mengandung konidiofor tipis yang pada ujungnya
membentuk vesikel kecil yang bergabung membentuk dentikel. Tiap dentikel
menghasilkan satu konidium dengan ukuran kira-kira 2-4 µm dan konidia ini ini
membentuk gambaran seperti bunga.1,5

Gambar 1. gambar konidiofor dan konidia dari jamur Sporothrix schenkii


Dikutip dari (1)

3
Sedangkan bentuk ragi dari jamur Sporothrix schenkii menunjukkan bentuk spindle
dan/atau oval dengan ukuran 2,5-5 µm dan menyerupai bentuk cerutu. Biakan secara in
vitro dapat menunjukkan gambaran miselial pada suhu 25 ºC, sedangkan gambaran ragi
dapat ditemukan pada biakan dengan temperatur 37 ºC. 1,3,5

Gambar 2. Gambar bentuk ragi dari jamur Sporothrix schenkii


Dikutip dari (1)

PATOGENESIS
Sporotrikosis adalah infeksi kronis yag disebabkan Sporothrix schenkii yang
ditandai dengan pembesaran kelenjar getah bening. Kulit dan jaringan subkutis di atas
nodus biasanya lunak dan pecah membentuk ulkus yang indolen. Penyakit ini mempunyai
insiden yang cukup tinggi pada daerah tertentu. Umumnya ditemukan pada pekerja di
hutan maupun petani.2 Sporotrikosis sangat sering didapat dari inokulasi kutaneus,
terutama oleh vegetasi seperti duri dan kayu. Transmisi dari hewan ke manusia jarang
ditemukan. Inokulasi yang multiple diperkirakan terjadi serentak. Hal ini dibingungkan
dengan penyebaran dari lesi primer yang tunggal. Gambaran dan rangkaian dari
sporotrikosis bergantung pada respon imun host serta ukuran dan virulensi inokulum. Pada
host yang sebelumnya tidak terinokulasi, terjadi keterlibatan pembuluh limfe regional.
Dalam kasus dengan host yang pernah terpapar dengan Sporothrix schenkii tidak terjadi
penyebaran pembuluh limfe dan sebuah fixed ulcer berada pada tempat inokulum atau
plaque yang granulomatous (terutama pada wajah).3
Pada awalnya, infeksi jamur ini didapat melalui inokulasi kutaneus. Gambaran awal
berupa kemerahan, nekrotik, dan papul noduler dari sporotrikosis kutaneus biasanya
muncul pada minggu 1-10 setelah penetrasi luka di kulit. Lesi ini merupakan granuloma

4
supuratif yang mengandung histiosit dan giuant cells, dengan netrofil yang mengumpul di
tengah dan dikelilingi oleh limfosit dan sel plasma.1
Infeksi dari jamur Sporothrix schenkii menyebar dari lesi awal ke sepanjang
saluran limfatik, membentuk rantai nodular yang indolen dan lesi ulserasi khas dari
limfokutaneus sporotrikosis. Jaringan lain dapat terlibat melalui perluasan langsung dan
melalui hematogen (lebih jarang). Tempat infeksi ekstrakutaneus yang paling sering adalah
tulang, sendi, sarung tendon dan bursae. Penyebaran secara hematogen-khususnya pada
orang yang immunocompromised- menghasilkan infeksi kutaneus dan visceral yang luas,
termasuk meningitis.1

GAMBARAN KLINIS

Sporotrikosis dapat diklasifikasikan menjadi 4 kelompok yaitu: (1) limfokutaneus,


(2) fixed cutaneus, (3) disseminated, dan (4) ekstrakutaneus. Bentuk limfokutaneus adalah
bentuk yang paling umum, sekitar 75% dari seluruh kasus. Biasanya setelah masa inkubasi
1-10 minggu atau lebih, lesi berwarna ungu kemerahan, nekrotik, lesi nodular kutaneus
mengikuti jalur limfatik dan biasanya membentuk ulserasi.6 Selain itu pada bentuk
limfokutaneus tidak dijumpai adanya gejala sistemik. Isolasi pada tempat lesi ini tumbuh
baik pada temperatur 35 ºC dan 37 ºC. 6,7

Gambar 3. Sporotrikosis limfokutaneus, lesi ulserasi spenjang sistem limfe.


Dikutip dari (7)

Pada bentuk fixed cutaneous sporotrichosis, lesi primer berkembang dari tempat
implantasi jamur, biasanya pada tempat-tempat yang sering terekpos seperti tungkai,
tangan, dan jari. Umumnya pada saat awal lesi berupa nodul yang tidak nyeri yang
kemudian menjadi lunak dan pecah menjadi ulkus dengan discharge yang serous ataupun

5
purulen. Yang penting diingat bahwa, lesi tetap terlokalisir di sekitar tempat implantasi
awal dan tidak menyebar sepanjang saluran limfe.7

Gambar 4. Fixed cutaneous sporotrichosis


Dikutip dari (7)

Infeksi disseminated seperti infeksi sporotrikosis visceral, osteoartikular,


meningeal, dan sporotrikosis pulmoner sering terjadi pada pasien dengan penyakit penyerta
seperti diabetes melitus, keganasan hematologi, alkoholisme, penggunaan agen
immunocompromised, penyakit paru menahun, dan infeksi HIV.

Gambar 5. Sporotrikosis disseminated


Dikutip dari (1)

Bentuk ekstrakutaneus adalah bentuk yang jarang terjadi dan bentuk ini biasanyua
berasal dari inhalasi konidia atau penyebaran secara hetogen yang berasal dari inokulasi
yang dalam. Penyakit osteoartikular dengan monoartritis atau tenosinovitis sering
ditenukan pada sporotrikosis ekstrakutaneus. Sporotrikosis pulmoner terjadi pada laki-laki
dengan penyakit paru dan menyerupai tuberkulosis, dengan komplikasi fibrokavitari.
Sporotrikosis meningitis jarang terjadi, tapi pernah didapatkan pada pasien HIV dengan
jumlah CD4 <200 sel/ml.6

6
GAMBARAN HISTOPATOLOGIS
Secara histopatologis, inflamasi supuratif dan granulomatous terlihat di dermis dan
subkutan. Organisme penyebab jarang terlihat. Pewarnaan antibodi fluoresensi mungkin
membantu menggambarkan bentuk cigar (cigar-shaped) ragi (lihat gambar 2). Kadang-
kadang di dalam jaringan, sel jamur dikelilingi sebuah rumbai refraktil eosinofil, badan
asteroid yang merupakan karakteristik organisme, walaupun gambaran yang sama dapat
ditemukan pada infeksi organisme lain (misalnya telur Schistosoma).1,3

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Sumber terbaik dari bahan untuk diagnostik adalah pulasan eksudat dan biopsi.
Sporothrix schenkii sangat jarang terlihat pada pemeriksaan mikroskopis langsung karena
raginya biasanya muncul hanya pada jumlah kecil; organiseme penyebab dapat diisolasi
dengan membacanya pada agar Saboraud’s. Pada kultur yang pertama kali, jamur tumbuh
sekaligus dan berkembang menjadi jamur dengan kepadatan dan koloni putih yang
menggelap sesuai usia. Secara miroskopis, hifa memproduksi konidia segitiga atau konidia
oval yang kecil yang keduanya ada pada hifa yang khusus pada miselium.4

Gambar 6. Jamur Sporothrix schenkii pada media agar Saboraund.


Dikutip dari (8).

DIAGNOSIS BANDING
Ketika terdapat bentuk sporotrichoid, penyebab utama yang harus dipikirkan adalah
infeksi mikobakterial yang atipik, yaitu M.marinum, yang secara umum penyebabnya
ditunjukkan pada tabel 1. Sebagai organisme yang tidak terlihat secara khas oleh KOH atau
pemeriksaan histopatologi, kultur (pus atau jaringan) biasanya dibutuhkan untuk diagnosis

7
sporotrikosis secara tepat. Pertumbuhannya berlangsung cepat pada suhu 25º C,
mengeluarkan sebuah glabrous putih hingga coklat yang menjadi tetap dan berkerut,
menjadi berpigmen gelap dengan penuaan. Secara mikroskopik, konidia yang berkelompok
di ujung konidiofor (hifa); yang tunggal, konidia berdinding tebal dan berpigmen yang
dapat juga tumbuh dari hifa. Dalam suhu 37ºC, dalam media yang kaya glukosa,
pertumbuhannya lambat, berwarna keputihan, pucat, koloni seperti ragi. Dalam
pemeriksaan mikroskopik, tunas ragi terlihat seperti bentuk rokok, contohnya yaitu
Sporothrix schenkii adalah bagian dari famili dimorfik dari fungi. Diagnosis banding
sporotrikosis dan penyebaran lesi terlihat luas dan termasuk kelainan lainnya dari
granulomatous, dimana keduanya sama-sama infeksius dan meradang.3,4
Kondisi secara umum sulit dibedakan dengan sporotrikosis adalah mikrobakterial
dan infeksi kutaneus primer Nocardia dan leismaniasis. Infeksi mikrobakterial non
tuberkulosis disebabkan oleh organisme Marinum (granuloma fish-tank), mirip limfangitik
sporotrikosis. Selain itu, sporotrikosis juga harus dapat dibedakan dengan histoplasmosis,
spinocellular carsinoma, foreign body granulomas, dan pioderma yang dalam. 3,4

Tabel 1. Agen penyebab penyakit infeksi dengan pola limfokutaneus (‘spototrikoid’)


Agen penyebab penyakit infeksi dengan pola limfokutaneus (‘spototrikoid’)
Terbanyak

Mikobakterium atipikal, khususnya M. marinum tapi juga spesies lain (cth. M. chelonae,
M. kansasii)
Sporotrikosis

Penyebab yang tiak biasa

Nocardiosis
Bakteri piogenik (cth. Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes)
Pseudallescheria boydii

Jarang (pada negara maju)

Leishmaniasis
Tularemia
Tuberculosis
Jamiur dimorfik lain selain Sporothrix schenckii
Jamur oportunis pada orang dengan immunocompromised (cth. Fusarium, Alternaria)
Glanders (Burkholderia mallei)
Penyakit akibat cakaran kucing

8
Agen penyebab penyakit infeksi dengan pola limfokutaneus (‘spototrikoid’)
Anthrax
Cowpox
Acanthamoeba spp.

Dikutip dari (3)

PENATALAKSANAAN
Sebagian besar kasus sporotrikosis adalah infeksi pada kulit dan jaringan subkutan
yang terlokalisir yang tidak membahayakan hidup dan dapat diobati dengan pemberian
obat anti jamur oral. Pengobatan terpilih untuk fixed cutaneus atau sporotrikosis
limfokutaneus adalah itrakonazole selama 3-6 bulan. Obat pilihan untuk sporotrikosis
osteoartikular juga itrakonazole, tapi terapi diteruskan setidaknya selama 12 bulan.
Sporotrikosis pulmoner memberikan respons yang kurang terhadap pengobatan. Infeksi
yang berat memerlukan pengobatan dengan amfoterisin B; untuk infeksi yang ringan
sampai sedang dapat diobati dengan itrakonazole. Bentuk disseminated dan meningitis
jarang dan biasanya memerlukan pengobatan dengan amfoterisin B. Pada pasien dengan
AIDS kebanyakan dengan infeksi yang luas dan membutuhkan terpi supresif seumur hidup
dengan itrakonazole setelah penggunaan amfoterisin B.9
Pada pasien sporotrikosis kutaneus dan limfokutaneus, itrakonazole 200 mg/hari
disarankan selama 2-4 minggu setelah semua lesi telah teratasi, biasanya total lama
pengobatan 3-6 bulan. Pasien yang tidak memberikan respon dapat diberikan itrakonazole
dengan dosis yang lebih tinggi (200mg, 2 kali sehari); terbinafin 500 mg dua kali sehari;
atau saturated solution of potassium iodide (SSKI) dengan dosis awal 5 tetes, tiga kali
sehari dan dinaikkan sampai 40-50 tetes, tiga kali sehari. Flukonazole (400-800 mg/hari)
digunakan bila pasien tidak dapat mentoleransi obat-obat yang tadi disebutkan.6,9
Untuk sporotrikosis pulmoner, obat pilihannya adalah amfoterisin B yang diberikan
dalam bentuk formulasi lipid dengan dosis 3-5 mg/kg/hari, atau amfoterisin B deoksikolat
dengan dosis 0,7-1 mg/kg/hari sebagai terapi awal. Setelah tampak perbaikan dapat
diberikan itrakonazole 200 mg dua kali/hari selama paling sedikit 12 bulan.6,9
Pengobatan pilihan untuk keterlibatan osteoartikular adalah itrakonazole 200 mg
dua kali sehari selama paling sedikit 12 bulan. Jika lesinya luas atau terapi dengan
itrakonazole gagal maka dapat diberikan amfoterisin B yang diberikan dalam bentuk

9
formulasi lipid dengan dosis 3-5 mg/kg/hari, atau amfoterisin B deoksikolat dengan dosis
0,7-1 mg/kg/hari.6,9
Pada sporotrikosis meningeal, obat pilihannya adalah amfoterisin B yang diberikan
dalam bentuk formulasi lipid dengan dosis 5 mg/kg/hari selama 4-6 minggu, disarankan
sebagai terapi awal lalu dilanjutkan dengan itrakonazole 200 mg dua kali sehari. Untuk
pasien AIDS, terapi supresif dengan itrakonazole 200 mg/hari direkomendasikan untuk
mencegah relaps.6
Wanita hamil yang menderita sporotrikosis pulmoner tau disseminated dapat
menggunakan amfoterisin B dalam bentuk formulasi lipid dengan dosis 3-5 mg/kg/hari
atau amfoterisin B deoksikolat dengan dosis 0,7-1 mg/kg/hari; derivat azole harus
dihindari. Untuk anak-anak dapat diberikan itrakonazole 6mg/kg dapat ditingkatkan
sampai 400 mg/hari atau SSKI, dengan dosis awal satu tetes tiga kali sehari sampai
maksimum 10 tetes tiga kali sehari.6

PENCEGAHAN
Sarung tangan sebaiknya digunakan selama menangani atau merawat hewan yang
terinfeksi, khususnya kucing. Setelah sarung tangan dilepaskan, tangan sebainya dicuci
secara keseluruhan dan didesinfeksi dengan menggunakan chlorhexidine, povidone iodine,
atau cairan lain dengan aktivitas antijamur. Pakaian pelindung seperti sarung tangan, baju
lengan panjang, dan celana panjang dapat menurunkan resiko terinfeksi ketika bekerja di
semak mawar, rumput kering, tanaman berduri atau bagian tanaman lainnya yang dapat
menusuk kulit dimana tanaman ini berkaitan dengan insidens sporotrikosis.

PROGNOSIS
Sebagian besar bentuk sporotrikosis pada manusia adalah bentuk limfokutaneus
yang biasanya terlokalisir pada kulit dan jarang sekali menyebabkan kematian. Namun,
luka parut dan superinfeksi bakteri mungkin terjadi. Selain itu juga ada resiko menjadi
disseminated atau superinfeksi bakteri yang dapat menyebabkan sepsis.10
Disseminated sporotrichosis memiliki prognosis yang buruk dan dapat mengancam
jiwa penderitanya. Disseminated sporotrichosis lebih banyak terjadi pada orang dengan
penyakit penyerta lainnya seperti alkoholisme, diabetes, kanker atau imunosupresif.
Sporotrikosis pulmoner juga sangat jarang terjadi. Penyakit ini biasa ditemukan pada orang

10
dengan penyakit paru yang telah ada sebelumnya atau peminum alohol. Sporotrikosis
pulmoner dapat menjadi kronik dan berakibat fatal, selain itu respon terhadap
pengobatannya tidak begitu baik.10
.
.
.

11
DAFTAR PUSTAKA

1. Miller, Scott D. Dermatologic manifestation of sporotrichosis. 2009. Available from:


URL: http://www.emedicine.medscape.com. Diakses tanggal 14 April 2011.

2. Budimulja, Unandar. Mikosis dalam Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi III
(Editor: Djuanda Adhi,dkk). Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2002.
p. 88-9.

3. Bolognia, Jean L,dkk. Subcutaneous mycosis dalam Dermatology. Volume I. Edisi II


(Editor: Callen, Jeffrey, dkk). Elsevier Inc. 2008.

4. Hay, Roderick J. Deep fungal infection dalam Fitzpatrick’s dermatology in general


medicine. Edisi VII (Editor: Klaus Wolff,dkk). New York: The McGraw-Hill
Company. 2008. p. 1831-6.

5. Lopes-Bezerra, Leila M,dkk. Sporothrix schenkii and sporotrichosis dalam Annals of


Brazilian Academy of Science. ISSN 0001-3765. 2006. Available from: URL:
http://www.scielo.br/aabc. diakses tanggal 16 April 2011.

6. Mendoza, Natalia,dkk. Cutaneous and subcutaneous mycoses dalam Clinical


Mycology. Edisi II (Editor: Anaissie, Elias, dkk). New York: Elsevier. 2009. p. 367-69.

7. Anonim. Sporotrichosis. 2006. Available from: URL:


http://www.mycology.adelaide.edu.au/Mycoses/Subcutaneous/Sporotrichosis/. Diakses
tanggal 16 April 2011.

8. Anonim. Sporotrichosis dalam Red Book Online. Available from: URL:


http://www.aapredbook.aapublications.org/week/iotw091707.dtl. Diakses tanggal 16
April 2011.

9. Kauffman, Carol A, dkk. Practice guideline guidelines for the management of patients
with sporotrikosis dalam Clinical Infectious Disease. 2000; 30: 684-7.

12
10. Center for Food Security and Public Health. Sporotrichosis. 2006. Available fro: URL:
http://www.cfsph.iastate.edu. Diakses tanggal 16 April 2011.

13