P. 1
FORMULIR KTP

FORMULIR KTP

|Views: 616|Likes:
Dipublikasikan oleh arifinhadi

More info:

Published by: arifinhadi on May 02, 2011
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as XLS, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/25/2015

pdf

text

original

F-1.

07
Perhatian :
1. Harap di isi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
2. Untuk kolom pilihan, harap memberi tanda silang (X) pada kotak pilihan
3. setelah formulir diisi dan di tanda tangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan
PEMERÌNTAH PROVÌNSÌ : 1 6 SUMATERA SELATAN
PEMERÌNTAH KABUPATEN/KOTA : 0 8 OGAN KOMERÌNG ULU TÌMUR
KECAMATAN : 1 8 BELÌTANG MADANG RAYA
KELURAHAN/DESA : 2 0 0 3 TUGU HARUM
PERMOHONAN KTP BARU PERPANJANGAN PENGGANTÌAN
1. NAMA LENGKAP
2. NOMOR KK
3. NÌK
4. ALAMAT D E S A T U G U H A R U M
R T . R W .
Tugu Harum, 20.
Foto 2X3 Cap Jempol Pemohon
_____________________
Mengetahui Kepala Desa Tugu Harum
A H L I A
F-1.07
Perhatian :
1. Harap di isi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
2. Untuk kolom pilihan, harap memberi tanda silang (X) pada kotak pilihan
3. setelah formulir diisi dan di tanda tangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan
PEMERÌNTAH PROVÌNSÌ : 1 6 SUMATERA SELATAN
PEMERÌNTAH KABUPATEN/KOTA : 0 8 OGAN KOMERÌNG ULU TÌMUR
KECAMATAN : 1 8 BELÌTANG MADANG RAYA
KELURAHAN/DESA : 2 0 0 3 TUGU HARUM
PERMOHONAN KTP BARU PERPANJANGAN PENGGANTÌAN
1. NAMA LENGKAP
2. NOMOR KK
3. NÌK
4. ALAMAT D E S A T U G U H A R U M
R T . R W .
Tugu Harum, 20.
Foto 2X3 Cap Jempol Pemohon
_____________________
Mengetahui Kepala Desa Tugu Harum
A H L I A
Spacimen tanda Tangan
Spacimen tanda Tangan
FORMULÌR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP)
FORMULÌR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP)
F-1.06
Perhatian :
1. Harap di isi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
2. Untuk kolom pilihan *) , harap memberi tanda silang (X) pada kotak pilihan
3. setelah formulir diisi dan di tanda tangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan
PEMERÌNTAH PROVÌNSÌ : 1 6 SUMATERA SELATAN
PEMERÌNTAH KABUPATEN/KOTA : 0 8 OGAN KOMERÌNG ULU TÌMUR
KECAMATAN : 1 8 BELÌTANG MADANG RAYA
KELURAHAN/DESA : 2 0 0 3 TUGU HARUM
A KARTU KELUARGA (KK) BARU B MENUMPANG KARTU KELUARGA (KK) *)
1. NAMA LENGKAP PEMOHON
2. NOMOR KK SEMULA
3. NÌK PEMOHON KK
4. ALAMAT PEMOHON D E S A T U G U H A R U M
a. Desa/Keluarga TUGU HARUM b. Kecamatan BELÌTANG MADANG RAYA
c. Kabupaten/Kota OKU TÌMUR d. Propinsi SUMATERA SELATAN
Kode Pos 3 2 1 6 2 Telepon
Alasan Permohonan 1. Karena membentuk Rumah Tangga Baru 3. Lainnya
2. Karena Kartu Keluarga Hilang/Rusak
Orang
Nama Kepala Keluarga Lama
Nomor KK Lama
NÌK Kepala Keluarga Lama
Nama Kepala Keluarga Yang Ditempati
Nomor KK Yang Ditempati
Alamat Keluarga Yang Ditempati D E S A T U G U H A R U M RT RW
a. Desa/Keluarga TUGU HARUM b. Kecamatan BELÌTANG MADANG RAYA
c. Kabupaten/Kota OKU TÌMUR d. Propinsi SUMATERA SELATAN
Kode Pos 3 2 1 6 2 Telepon
1. Karena membentuk Rumah Tangga Baru 3. Pindah tempat tinggal
2. Karena Kartu Keluarga Hilang/Rusak
Orang
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keIuarga saja)
Tugu Harum,........ 20..
Mengetahui Pemohon
Kepala Desa Tugu Harum
_____________
Tanggal Pemasukan data
D A H L I A Tgl Bln. Thn
Paraf Petugas
No NÌK Nama Lengkap
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keIuarga saja)
B. PERMOHONAN MENUMPANG KARTU KELUARGA
Alasan Menumpang KK
Jumlah Anggota Keluarga/Pengikut
SHDK**)
SHDK**) Nama Lengkap
FORMULIR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK)
JENÌS PERMOHONAN
NÌK No
A.PERMOHONAN KARTU KELUARGA BARU
Jumlah Anggota Keluarga/Pengikut

0:7.3 !#%!# '$ !#%&!%..

 % % &#.

.3/9.5.3  8090.3 ..2  &39:4425..:05.3  5.49.302-.7..7.2039.3:7:1.3.08.$ !#  %!           $&%#$%  #&&%&# %#  %&&#& !% #& !#!  !    #    %  #  % $  % &  #  &   # &  494 .3 %::.3/.3./.1472:7/8/.9.3 .394708.7:2  !02443 ********************* 0309.7.%::.%.9.50254 $5.5/8/03.3/.3203:3.5/807.0.7:2      #&#!#  #%&%!&& %! !07.9.8.3939.09./.5202-079.3/.3  .

3 !#%!# '$ !#%&!%..0:7.

 % % &#.

3/.2039..:05.%.$ !#  %!           $&%#$%  #&&%&# %#  %&&#& !% #& !#!  !    #    %  #  % $  % &  #  &   # &  494 ..7:2  !02443 ********************* 0309.%::.50254 $5.3.7:2  .3 %::.08.

9.3/./.3.5202-079.3939.49.302-.394708.5/807.9.9.5.3 .0.3  5.    #&#!#  #%&&#  !07.1472:7/8/.3203:3.5/8/03.3  .09.3:7:1.8../.2  &39:4425.3/.7..7.7.3  .3  8090.3/9.

3 !#%!# '$  !#%&!%.0:7..

 %  %  &#.

$        $&%#$%  #&&%&# %# %&&#& $!#    &!#%&&#    #%&&#  #&  !#  #%&&##&  !!      #$&  !    %!     $  % &  &   # &  %# $&%#$% . 08.

7. .903.0:. .-:5.

3.3!072443.%..33.7:  .3.703.79:0:.703.7.3 / !74538 %00543  .  ..49.3 %&&#& &%&#      - 0..9.202-039:#:2. 4/0!48 ..8.2.

7.349.0:.#:8.3 :2. 7.

2.03..5 $  !#  &!#%&&# .!03:9 %# %&#!   .9 .0:.05..2.39025.0:.7. .2.3./8.7. 05.2.349. 4  . 4247.2.9 4247.9   $  % &  &   # &  #% # .0:.0:..2.7..90:.39025....7.8.. 08.05.39025.7.2.

7.903. .0:. .-:5.

3 %&&#& &%&#      - 0.202-039:#:2.9.7:  .7.3.3.703.703.2.49..79:0:.%.3 / !74538 %00543 %# $&%#$%  ..8...303:25. 4/0!48 .

3  !3/. 7.0:. :2.993.7.349.#:8.9025.

7.349.8.3/.3. % 3 %3 !.08..8 .3.8:.2.0:.03.7:2 %::.7.!03:9 %# %&#!   . 4  .1!09:.5 $ 0309..9.%::.7:2 !02443   ************* %./8.: 05.!02.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->