BPK/UP/BOR/JAWATAN

PERMOHONAN UNTUK :
JAWATAN

PERIBADI
1 Nama Penuh (HURUF BESAR) :
2 Jantina : Lelaki / Perempuan Agama : Keturunan :
3 Alamat Surat-menyurat :
No. Telefon :
4 Tarikh Lahir : No. Kad Pengenalan : Umur Pada Tarikh Permohonan :
5 Taraf Perkahwinan : Bil. Anak (Jika ada) :
6 Warganegara :
7 Alamat Tetap :

8 Pertalian persaudaraan dengan kakitangan MIROS (Jika ada nyatakan nama dan jenis pertalian) :

PENDIDIKAN
9 Sekolah/Institut Pengajian yang dihadiri :
Sekolah/Institut Pengajian Tarikh/Tahun Jenis Tarikh Dikurniakan
Daripada Hingga Sijil/Diploma/Ijazah

10 Kelulusan SPM/SPMV : Kelulusan Bahasa Malaysia-Gred :

11 Kelulusan PMR/SRP : Kelulusan Bahasa Malaysia-Gred :
12 Bagi tiap-tiap Diploma/Ijazah, sila nyatakan bidang-bidang pengkhususan yang diikuti dengan lengkap:

13 Bagi jawatan Pembantu Setiausaha Pejabat/Setiausaha Pejabat atau jawatan-jawatan seumpamanya:

Kederasan Trengkas : p.s.m. Kederasan Menaip : p.s.m.
14 Bagi jawatan Pemandu Kenderaan :
Kelas : Lesen Perkhidmatan Awam/Pengangkutan Barang-barang :
15 Sila nyatakan Biasiswa/Kurniaan Akademik (Kerajaan Persekutuan/Negeri dan lain-lain semasa menuntut :

PENGALAMAN KERJA
16 Sila nyatakan jawatan-jawatan yang pernah disandang :
Majikan (Nama dan Alamat Lengkap) Jawatan Tarikh Mula/Akhir Perkhidmatan Gaji Bulanan

a) Jawatan Sekarang : d) Tarikh Lantikan :

b) Nama dan Alamat Majikan : e) Pendapatan Kasar :
c) Gred Gaji (Jika Ada) : f) Gaji Pokok Dan Elaun :

Tarikh Kuatkuasa: Semakan/Pindaan: Muka Surat:

1 Disember 2010 1 1/2
17 Pengadil
Sila nyatakan nama, alamat dan pekerjaan bagi dua (2) orang bukan bersaudara yang dapat memberi perakuan terhadap
permohonan anda :
Pengadil Pertama Pengadil Kedua
Nama : Nama :
Alamat : Alamat :
No. Telefon : No. Telefon :
Pekerjaan : Pekerjaan :

PENGAKUAN

Dengan ini saya mengakui bahawa :

a) Maklumat yang diberikan adalah benar dan sekiranya maklumat itu didapati palsu, permohonan saya akan terbatal dan
jika saya ditawarkan jawatan, perkhidmatan saya akan ditamatkan serta-merta;
b) Saya pernah/ tidak pernah* disabitkan atas tuduhan jenayah atau dihukum oleh mana-mana Mahkamah;
c) Saya bukan seorang penagih dadah/ saya seorang bekas penagih dadah*; dan
d) Saya pernah/ tidak pernah* dibuang kerja oleh Kerajaan/ Badan-badan Berkanun/ Kuasa-kuasa Tempatan.
* Sila potong mana yang tidak berkenaan.

Tarikh : Tandatangan :

PERHATIAN

a) Sila sertakan salinan sijil-sijil yang telah disahkan. Sijil-sijil asal tidak diperlukan;
b) Sila lampirkan salinan sijil kelahiran dan kad pengenalan;
c) Pemohon dari kalangan pegawai yang sedang berkhidmat dalam perkhidmatan Kerajaan/ Badan-badan Berkanun/ Pihak
Berkuasa Tempatan dikehendaki mengemukakan permohonan melalui Ketua Jabatan di jabatannya;
d) Borang yang dihantar selepas tarikh tutup iklan tidak akan diproses; dan
e) Sekiranya tuan/puan tidak menerima sebarang maklumbalas/ jawapan dari pihak MIROS dalam tempoh tiga (3) bulan
dari tarikh tutup iklan, bermakna permohonan tersebut adalah dianggap tidak berjaya.

Tarikh Kuatkuasa: Semakan/Pindaan: Muka Surat:

1 Disember 2010 1 2/2