FORMULIR PENDAFTARAN WORKSHOP

HUMAN RIGHTS AND SOCIAL DOCUMENTARY PHOTOGRAPHY

21 Mei – 14 Juni 2011

Nama Lengkap : …………………………………………………………………….

Nama Panggilan : …………………………………………………………………….

Univ. / Inst. / Akdm. : …………………………………………………………………….

Fakultas / Jurusan : …………………………………………………………………….

Nomor Pokok Mahasiswa : …………………………………………………………………….

Alamat Tempat Tinggal : …………………………………………………………………….

…………………………………………………………………….

No. Telp / HP : …………………………………………………………………….

Alamat E-Mail : …………………………………………………………………….

Kamera yang dimiliki : ……………………………… Tipe : …………………………….

Motivasi : …………………………………………………………………….

…………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan kesediaannya untuk mengikuti setiap tahapan Workshop

Human Rights and Social Documentary Photography.

Jakarta, Mei 2011

ttd

(…………………………)
 FORMULIR PENDAFTARAN WORKSHOP
HUMAN RIGHTS AND SOCIAL DOCUMENTARY PHOTOGRAPHY
21 Mei – 14 Juni 2011

SYARAT DAN KETENTUAN PESERTA

1. Formulir pendaftaran dapat diambil di stand pendaftaran yang dibuka oleh panitia
pelaksana di selasar kampus Universitas Nasional

2. Formulir juga dapat di download di www.buletin-sikap.blogspot.com

3. Setiap calon peserta wajib melampirkan;

a. Curriculum Vitae

b. Contoh hasil karya sebanyak 5 foto (dalam bentuk CD)

c. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa

d. Pas foto ukuran 4 x 6 sebanyak 1 lembar

4. Peserta/Mahasiswa harus berusia 19 – 24 tahun.

5. Calon peserta yang dinyatakan lolos seleksi akan dihubungi oleh panitia pada
hari Senin, 16 Mei 2011

6. Pengumuman calon juga dapat dilihat pada www.buletin-sikap.blogspot.com

7. Calon peserta yang dinyatakan lolos seleksi diwajibkan untuk segera membayar
biaya pelatihan sebesar Rp 600.000,- sampai dengan Jumat, 20 Mei 2011

8. Pembayaran dapat ditransfer ke rekening Bank Mandiri 126-000-589-820-9 a/n

Intan Ajeng Ose K KCP Panglima Polim, Jakarta

9. Bukti pembayaran dapat di scan dan kirim via e-Mail ke

ficko.assapary@gmail.com