Anda di halaman 1dari 2

SURAT KETERANGAN WARISAN

Yang bertandatangan di bawah ini, kami para Ahli Waris dari Almarhum H. MONTA DG SIAMA. Menerangkan dengan
sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa Almarhum H. MONTA DG SIAMA tempat tinggal yang terakhir di SALAKA
BAJENG Kecamatan Pattallassang Kabupaten Takalar, pada tahun 1996 telah meninggal Dunia di SALAKA BAJENG.

Dari perkawinan H. MONTA DG SIAMA dengan istrinya Almarhumah H. HADANAH, yang juga telah meninggal tahun 2002
melahirkan 6 orang anak, yaitu :

1. Agus Salim Dg Lawa …………………………………..50 tahun


2. Syamsul Bachri Dg Rurung …………………………………..48 tahun
3. Nurasia Dg Ne’nang …………………………………..46 tahun
4. M. Safril Dg Nanring …………………………………..44 tahun
5. St. Nurjannah Dg Caya …………………………………..42 tahun
6. M. Jamil Dg Tiro …………………………………..40 tahun

Demikian kami ke 6(enam) orang anak sebagai ahliwaris dari mendiang H. MONTA DG SIAMA dan istrinya Almarhumah H.
HADANAH.

Salaka, 01 April 2011


Para Ahli Waris

1. Agus Salim Dg Lawa

2. Syamsul Bachri Dg Rurung

3. Nurasia Dg Ne’nang
1. ………….
4. M. Safril Dg Nanring
2. …………

Reg. No. / / / 2011 3. …………. Reg. No. :


Tanggal : 2011 Tanggal : 2011
4. …………
Dikuatkan oleh Camat Pattallassang Disaksikan dan dibenarkan
5. …………..
Oleh Lurah Bajeng
6. …………

( ) ( )

5. St. Nurjannah Dg Caya

6. M. Jamil Dg Tiro
SURAT PELEPASAN HAK ATAS TANAH / RUMAH WARISAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah sebagai ahli waris dari Almarhum H. MONTA DG SIAMA dengan
perkawinannya bersama Almarhumah H. HADANAH, yaitu Rumah yang terletak di Kompleks BTN Pepabri Bajeng BLOK TR V / 21
Takalar.

Adapun para Ahli Waris yang dimaksud adalah :

1. Agus Salim Dg Lawa …………………………………..50 tahun


2. Syamsul Bachri Dg Rurung …………………………………..48 tahun
3. Nurasia Dg Ne’nang …………………………………..46 tahun
4. M. Safril Dg Nanring …………………………………..44 tahun
5. St. Nurjannah Dg Caya …………………………………..42 tahun
6. M. Jamil Dg Tiro …………………………………..40 tahun

Berdasarkan hasil Musyawarah dan Mufakat tanpa adanya unsur paksaan dan kami dapat di angkat sumpah untuk itu.
Para Ahli Waris yang melepaskan haknya, yaitu :

1. Syamsul Bachri Dg Rurung

2. Nurasia Dg Ne’nang 1. ……….


3. M. Safril Dg Nanring 2. ……….
4. St. Nurjannah Dg Caya
3. ……….
5. M. Jamil Dg Tiro
4. ……….

Demikian Surat Pelepasan Hak ini 5. ……….

Reg. No. / / / 2011 Reg. No. :


Tanggal : 2011 Tanggal : 2011
Mengetahui Mengetahui
Kepala Kecamatan Pattallassang Kab. Takalar Kepala Lurah Bajeng

( ) ( )

dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Disaksikan Oleh :
Kepala Lingkungan BTN Pepabri Bajeng

( )