P. 1
SURAT SKCK POLSEK

SURAT SKCK POLSEK

|Views: 2,560|Likes:
Dipublikasikan oleh A.M. RIDLWAN

More info:

Published by: A.M. RIDLWAN on May 03, 2011
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

04/21/2013

pdf

text

original

POLRI DAERAH JAWA TIMUR RESOR TUBAN SEKTOR RENGEL

Jalan Raya Barat No. 24 Rengel ± Tuban 62371

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN Nomor : SKCK / 631 / IV /2011 / POLSEK 1. Kepolisian Sektor Rengel dengan ini menerangkan : Nama : «««««««««««

Tempat / Tanggal Lahir : Tuban, 18 Juni 1991 Jenis Kelamin Kebangsaan Agama Pekerjaan No. KTP. Alamat : Laki ± laki : Indonesia : Islam :: 3523140907910001 : Desa Banjararum, RT 03 RW. 01 Kec. Rengel Kab. Tuban

Setelah diadakan penelitian hingga saat dikeluarkannya surat keterangan ini yang didasarkan pada : a. Catatan kriminalitas yang ada b. Surat keterangan dari Kepala Desa / Lurah c. Daftar pelaku / anggota organisasi dan atau gerakan terlarang Maka dinyatakan sebagai berikut : YANG BERSANGKUTAN TIDAK TERDAFTAR DALAM CATATAN KRIMINAL, TIDAK SEDANG TERSANGKUT PERKARA PIDANA DAN TIDAK TERDAFTAR DALAM PELAKU ATAU ANGGOTA ORGANISASI GERAKAN TERLARANG. 2. Surat keterngan ini diberikan untuk keperluan : PERSYARATAN ======================================================= 3. Berlaku dari tanggal : 20 APRIL 2011 Sampai dengan tanggal : 20 DESEMBER 2011 4. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya. Dikeluarkan di Pada Tanggal : Rengel : 20 April 2011

KEPALA KEPOLISIAN KANTOR RENGEL

««««««««««««««. CATATAN : Tidak berlaku apabila yang bersangkutan kemudian ternyata sedang dalam proses perkara pidana

DESIS SUSILO AJUN KOMISARIS POLISI NRP 64120258

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->