POLRI DAERAH JAWA TIMUR RESOR TUBAN SEKTOR RENGEL

Jalan Raya Barat No. 24 Rengel ± Tuban 62371

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN Nomor : SKCK / 631 / IV /2011 / POLSEK 1. Kepolisian Sektor Rengel dengan ini menerangkan : Nama : «««««««««««

Tempat / Tanggal Lahir : Tuban, 18 Juni 1991 Jenis Kelamin Kebangsaan Agama Pekerjaan No. KTP. Alamat : Laki ± laki : Indonesia : Islam :: 3523140907910001 : Desa Banjararum, RT 03 RW. 01 Kec. Rengel Kab. Tuban

Setelah diadakan penelitian hingga saat dikeluarkannya surat keterangan ini yang didasarkan pada : a. Catatan kriminalitas yang ada b. Surat keterangan dari Kepala Desa / Lurah c. Daftar pelaku / anggota organisasi dan atau gerakan terlarang Maka dinyatakan sebagai berikut : YANG BERSANGKUTAN TIDAK TERDAFTAR DALAM CATATAN KRIMINAL, TIDAK SEDANG TERSANGKUT PERKARA PIDANA DAN TIDAK TERDAFTAR DALAM PELAKU ATAU ANGGOTA ORGANISASI GERAKAN TERLARANG. 2. Surat keterngan ini diberikan untuk keperluan : PERSYARATAN ======================================================= 3. Berlaku dari tanggal : 20 APRIL 2011 Sampai dengan tanggal : 20 DESEMBER 2011 4. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya. Dikeluarkan di Pada Tanggal : Rengel : 20 April 2011

KEPALA KEPOLISIAN KANTOR RENGEL

««««««««««««««. CATATAN : Tidak berlaku apabila yang bersangkutan kemudian ternyata sedang dalam proses perkara pidana

DESIS SUSILO AJUN KOMISARIS POLISI NRP 64120258

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful