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Manual de Antibióticos

Macrolídeos

Os macrolídeos são ATBs que se caracterizam pela presença de


um anel lactâmico (mas não b -lactâmico). Todos os macrolídeos têm
mecanismo de ação semelhante, com atividade bacteriostática por
inibir a síntese protéica bacteriana.

Os macrolídeos apresentam atividade contra Gram-


positivos, Gram-negativos e anaeróbios. Por apresentar
concentraçãointracelular em várias células, como PMN e macrófagos,
podem tratar infecções provocadas por patógenos intracelulares.

Eritromicina

Utilizam-se eritromicina básica, estolato de eritromicina,


estearato de eritromicina, etilssuccinato de eritromicina, gluceptato
de eritromicina e lactobionato de eritromicina. A eritromicina básica
ainda é empregada em soluções tópicas no tratamento do acne, em
oftalmologia, nas conjuntivites bacterianas, na prevenção das
conjuntivites gonocócicas e por clamidia em RNs.

Espectro de Ação

A eritromicina, como todos os macrolídeos, tem ação


bacteriostática. Também apresenta ação contra espiroquetas
(treponemas e leptospiras), ricketsia, campilobacter, micoplasma,
ureaplasma (uretrites), legionela, clamidia, gardnerela, actinomicetes
e cólera. Apresenta atuação moderada sobre anaeróbios,
porém Bacteroides fragilis é resistente. Os Gram-negativos do grupo
das enterobactérias e pseudômonas são resistentes à eritromicina.
Resistência de S. aureus e S. epidermidis e estreptococos
(viridans e pneumoniae) à eritromicina vem sendo observada.

Farmacocinética e Metabolismo

A eritromicina é metabolizada no fígado, e sua excreção ocorre


por via biliar. Passando ao intestino, é eliminada nas fezes.

Na gestação, não se evidenciaram efeitos nocivos para a mãe


ou feto com a eritromicina. É excretada pelo leite materno em até
50% dos níveis plasmático. Na gestante, evita-se o estolato pela
possibilidade de efeitos adversos para o fígado.

Indicações
É a 1° opção da terapêutica específica da coqueluche,
difteria, legioneloses e infecções por micoplasma. Excelente
eficácia nas infecções genitais e pélvicas (uretrites, colpites, anexites,
prostatites) por clamidias e ureaplasma.

A eritromicina é indicada nas infecções em que se utiliza a


penicilina. É o ATB de escolha em pacientes com
hipersensibilidade à penicilina. Empregada com bons resultados
nas infecções estreptocócicas da faringe, pele e PN pneumocócicas e
estreptocócicas.

Têm sido indicada na sífilis sem envolvimento neurológico;


porém, na sífilis da gestante, não oferece segurança no tratamento
da infecção fetal. Utilizada como droga alternativa (alérgicos e
penicilina) para profilaxia da MR e endocardite em pacientes que vão
se submeter a procedimentos dentais.

Interações Medicamentosas e Efeitos Colaterais

Os efeitos colaterais GI são os mais freqüentes. Icterícia


colestática e ↑ de enzimas hepáticas têm sido relatadas com o
emprego do estolato de eritromicina.

Azitromicina

Obtida a partir da eritromicina, também denominado como


azalida, para distingui-lo dos demais macrolídeos. Esta variação
molecular resultou num ATB com ↑ espectro, com níveis teciduais ↑ e
mantidos por tempo prolongado.

Espectro de Ação

A azitromicina tem ação bacteriostática. O espectro de ação é


semelhante ao da eritromicina, diferenciando-se desta por ter
espectro mais amplo, principalmente para Gram-negativos. Mesmo
nos patógenos onde a eritromicina tem boa atividade, como em
moraxela, legionela, neisseria, a azitromicina é melhor, sendo muitas
vezes mais ativa contra hemófilos.

É ativa contra Gram-positivos e Gram-negativos, assim como


contra clamidia, micoplasma, treponemas e micobactérias.
Considerada o macrolídeo mais eficaz contra a toxoplasmose, é
particularmente ativa contra gardnerela.
Farmacocinética e Metabolismo

Deve-se ingeri-la com o estômago vazio, pois o uso


concomitante de alimentos e antiácidos ↓ sua biodisponibilidade em
50%, razão pela qual deve-se toma-la 1h antes ou 2h após a
refeição.

Indicações

A azitromicina é indicada nas infecções respiratórias (OMA,


sinusite, faringite, bronquite, PN) e dermatológicas causadas por
estreptococos, estafilococos, pneumococos, hemófilos,
moraxela, Bordetella pertussis, clamidia, micoplasma e legionela.
Apesar da indicação, tem-se relatado ineficácia deste macrolídeo no
tratamento das infecções respiratórias.

É eficaz contra vários patógenos que causam DSTs como


treponema, ureaplasma e gardnerela. Tem indicação promissora no
tratamento da toxoplasmose.

Interação Medicamentosa e Efeitos Colaterais

Deve-se evitar a administração conjunta com antiácidos pois


esta associação ↓ absorção da azitromicina. É uma droga bem-
tolerada e os efeitos colaterais são pouco freqüentes, de pequena
intensidade e geralmente GI.

Claritromicina

É macrolídeo semi-sintético derivado da eritromicina. Como


todo macrolídeo, apresenta atividade bacteriostática, tendo seu
espectro de ação semelhante ao da eritromicina. Sua potência é
maior que a da eritromicina contra pneumococos, estafilococos e
estreptococos.

Clamidia, moraxela, micoplasma e legionela são particularmente


sensíveis à claritromicina. Mostra-se ativa contra N.
gonorrhoeae,Bacteroides fragilis e outros anaeróbios. Tem maior
ação que a eritromicina contra hemófilos. Age contra Mycobacterium
leprae, M. avium - intracellularae, H. pylori e Toxoplasma gondii.

Indicações

A claritromicina tem indicação nas infecções das vias aéreas


superiores e inferiores. Tem sido usada em faringite, amidalite,
sinusite e OMA causadas por estreptococos, pneumococos e
hemófilos. Em infecções pulmonares causadas por micoplasma,
legionela e clamidia, tem indicação especial. Em infecções
dermatológicas, como impetigo, furunculose, celulites e ectima,
causadas por estreptococos e estafilococos, tem sido utilizada com
bons resultados.

Apresenta atividade clínica contra H. pylori, toxoplasmose e


micobacterioses (Mycobacterium avium-intracellularae). No
tratamento deMycobacterium leprae, tem apresenta resposta clínica
adequada.

Roxitromicina

É um macrolídeo semi-sintético, derivado da eritromicina.


Apresenta propriedades ATBs semelhantes às da eritromicina,
diferenciando-se desta por sua meia vida prolongada. É ativa contra
Gram-positivos e Gram-negativos. Portanto, tem ação contra
estreptococos, pneumococos, estafilococos, corinebactérias, listeria,
clostridios, gonococos, meningococos e anaeróbios da boca e
orofaringe. É ainda ativa contra clamidia, legionela,
campilobacter, Bordetella pertussis e moraxela. Tem demonstrado
atividade contra Toxoplasma gondii e não tem ação
contra Bacteroides fragilis.

Indicações

Tem como principais indicações as infecções respiratórias altas


(sinusite, OMA, faringite) e baixas (bronquite e PN) e em infecções de
pele (piodermite).

Apresenta bons resultados nas infecções odontogênicas agudas.


Age contra clamidia, micoplasma, ureaplasma, com eficácia
comprovada nas uretrites não-gonocócicas. Boa potência de ação
contra legionela e nas diarréias por Isospora belli.

Glicopeptídeos

Os glicopeptídeos são ATBs constituídos por grandes estruturas


moleculares cíclicas e complexas. Têm como mecanismo de ação sua
fixação à membrana citoplasmática das bactérias sensíveis, alterando
sua permeabilidade seletiva e interferindo na biossíntese dos
peptidoglicanos, constituintes da parede celular. Em virtude do
tamanho e complexidade de sua molécula, não atravessam com
facilidade a barreira hematoencefálica e são resistentes à enzimas
proteolíticas. Por serem substâncias atípicas para a parede
intestinal, não são absorvidos VO. Pertencem a este grupo de
ATBs: vancomicina, teicoplanina.
Vancomicina

Age sobre Gram-positivos, gonococos e alguns anaeróbios,


porém é especificamente indicada como opção de tratamento
de infecções estafilocócicas resistentes aos b -lactâmicos e
demais ATBs. Constitui também droga de escolha em alérgicos a
penicilinas ou em infecções por enterococos e pneumococos
resistentes às penicilinas. Por via oral, é uma alternativa na colite
pseudomembranosa por C. difficile.

Não age contra Gram-negativos, micobactérias e fungos.


Resistência a este ATB vem sendo observada em Enterococos
faecalis,Enterococos faecium, Staphylococcus
haemolyticus e Staphylococcus epidermidis.

Indicações

As principais indicações são infecções estafilocócicas


graves em alérgicos a penicilinas e cefalosporinas, e infecções
causadas por estafilococos resistentes. Portanto, infecções
pneumônicas, osteomielites, septicemias, celulites, abscessos,
meningoencefalites e endocardites estafilocócicas são as mais
preconizadas.

Em doentes com endocardites estafilocócicas com próteses


intracardíacas, em endocardites por Streptococcus viridans (ou
estreptococos ou enterococos) ou outras doenças de evolução
bastante grave recomenda-se a associação de vancomicina com
rifampicina e aminoglicosídios objetivando efeito sinérgico. Em
granulocitopênicos febris, recomenda-se vancomicina associada a
cefalosporinas antipseudômonas e aminoglicosídios.

Interações Medicamentosas e Efeitos Colaterais

Não se deve aplicá-la IM por produzir irritação e dor no local da


aplicação. Um efeito colateral freqüente devido à sua infusão rápida é
a Sd. do homem vermelho (prurido, eritema, congestão, angioedema
do pescoço e tórax, choque). No entanto, os efeitos adversos mais
importantes são nefrotoxicidade e ototoxicidade, que podem
levar à insuficiência renal e à surdez permanente.

Tetraciclinas

As tetraciclinas constituem grupo de ATBs de largo espectro. Na


prática utilizam-se as tetraciclinas de curta duração (tetraciclina) e as
de longa duração (doxiciclina, minociclina). Todas as tetraciclinas têm
o mesmo espectro, mecanismo de ação, efeitos colaterais e
resistência cruzada.
Espectro de Ação

As tetraciclinas têm ação bacteriostática, inibindo a síntese


protéica. Pela boa difusão no interior das células, são ATBs de ótima
ação contra bactérias intracelulares.

São indicadas para as infecções por ricketsia, clamidia,


borrelia, micoplasma, campilobacter, ureaplasma e legionela.
São eficazes no tratamento de febre maculosa, tifo epidêmico, febre
Q. Atuam na psitacose, linfogranuloma venéreo (clamidias), PN
atípicas (micoplasma). Também são usadas na brucelose, tularemia,
bartonelose, actinomicose, febres recorrentes, cólera, donovanose.
São indicadas para alérgicos à penicilina e portadores de gonorréia.

As tetraciclinas podem ser utilizadas em infecções causadas por


estreptococos do grupo A, estafilococos, pneumococos, Gram-
positivos e Gram-negativos e espiroquetoses, apesar de não serem
ATBs de 1° escolha nessas situações. Também podem ser utilizadas
como 2° opção no tratamento de malária por P. falciparum e na
amebíase, por E. histolytica.

Farmacocinética e Metabolismo

É na farmacocinética que as tetraciclinas apresentam suas


diferenças. Sua absorção é prejudicada quando ingerida com
leite, hidróxido de alumínio, Ca, Mg e Fe.

As tetraciclinas também são eliminadas no leite em quantidade


correspondente a 20-90% da concentração do plasma. Apesar disto,
não se contra-indica a amamentação pois, quando em contato com o
Ca do leite, formam complexos insolúveis que não são absorvidos VO.

Indicações

As tetraciclinas são indicadas para riquetsioses e micoplasma.


São usadas nas infecções por clamidia (psitacose, linfogranuloma
venéreo, tracoma). As tetraciclinas, especialmente a doxiciclina e
minociclina, têm sido utilizadas no tratamento da acne, pois
apresentam ótima ação sobre Corynebacterium acnes. Também têm
sido empregadas em brucelose, cólera, peste e uretrites não-
gonocócicas. Outras indicações: ITUs, bronquites, DIP, prostatite,
como opção para alérgicos à penicilina.
Interações Medicamentosas e Efeitos Colaterais

Antiácidos contendo Ca, Mg ou Al, sulfato ferroso, cimetidina e


bicarbonato de sódio ↓ absorção VO das tetraciclinas.

São relacionadas a superinfecções do trato digestivo, com


diarréia por crescimento excessivo ou colite pseudomembranosa
por C. difficile. Reações cutâneas de hipersensibilidade, como lesões
eritematosas, maculopapulares e fotossensibilidade, podem ocorrer.

Não se deve usa-las em gestantes, pois causam


deformidades ósseas e dentárias no feto. Infiltração
gordurosa do fígado, levando ao coma hepático e à morte é
referida. É desaconselhável o uso em crianças ↓ 8 anos por
provocar escurecimentos nos dentes, podendo ser associado à
hipoplasia do esmalte. O escurecimento permanente não ocorre
nos adultos.

Quinolonas

As quinolonas são classificadas como de 1° geração: ação sobre


enterobactérias, sem atividade antipseudomonas ou Gram-positivos,
com uso limitado ao trato urinário. As de 2° geração ampliam o
espectro contra pseudomonas, com atividade limitada para os tratos
urinário e intestinal. Quinolonas de 3° geração atuam contra Gram-
negativos (incluindo pseudomonas) e estafilococos, estendendo sua
atuação para tratamentos sistêmicos. Com o advento das quinolonas
de 4° geração, amplia-se o espectro de ação também para
estreptococos hemolíticos, pneumococos e anaeróbios.

Primeira Segunda Terceira Quarta


Geração Geração Geração Geração
Ac. nalidíxico Ac. Pipemídico Ciprofloxacina Temafloxacina
Ac. piromídico Norfloxacina Pefloxacina Tosufloxacina
Cinoxacina Ofloxacina Esparfloxacina
Rosoxacina Lomefloxacina Clinafloxacina
Levofloxacina
Fleroxacina
Enoxacina
Difloxacina
Amifloxacina
Irloxacina
Rufloxacina
Trovafloxacina
Mecanismo de Ação e Resistência

As quinolonas possuem atividade bactericida, inibindo a ação das


subunidades A da DNA-girase, enzima responsável pela divisão da
dupla cadeia do DNA cromossômico.

Espectro de Ação e Farmacocinética

As quinolonas são ativas contra enterobactérias, neissérias


(gonococo e meningococo) e hemófilos. Com exceção das quinolonas
de 1° geração, as demais são ativas contra pseudomonas, com
destaque para a ciprofloxacina.

Em relação aos Gram-positivos, as quinolonas fluoradas agem


contra estafilococos, inclusive nos meticilinorresistentes, em
concentrações mais elevadas. Contra estreptococos e a maioria dos
anaeróbios, as quinolonas de 3° e 4° gerações mostram-se mais
efetivas. A esparfloxacina, ofloxacina e a ciprofloxacina vêm
demonstrando eficácia no tratamento das micobacterioses atípicas e
TB.

Efeitos Colaterais

Os efeitos colaterais relacionam-se com o trato GI; trato


urinário (disúria, nefrite intersticial, cristalúria e ↑ creatinina); trato
cardiovascular (taquicardia, hipotensão); pele (fotossensibilidade,
rash cutâneo, urticária); SNC (sonolência, ansiedade, convulsões) e
alterações hepáticas (↑ transaminases).

Um dos efeitos colaterais que têm limitado o uso das


fluorquinolonas em crianças é a observação de artropatia em
animais jovens.

Potenciais Indicações em Pediatria

• infecções recorrentes ou crônicas por pseudomonas na fibrose


cística;
• ITU por germes multirresistentes;
• otite média crônica supurativa com duração ↑ 6 semanas, cujo
agente provável seja a pseudomonas;
• infecções do SNC, como ventriculites e meningites por Gram-
negativos;
• infecções em pacientes imunocomprometidos
granulocitopênicos;
• infecção neonatal, nas situações de falência terapêutica em
infecções graves (sepse, meningite, abscesso cerebral, PN
hospitalares) por Gram-negativos;
• infecções GI: nas infecções por cepas multirresistentes de
salmonela, shigela, cólera e E. coli enterotoxigênica;
• infecções osteoarticulares, nos casos de osteomielites
subagudas ou crônicas, com a possibilidade de terapia oral
prolongada;
• profilaxia para contactantes de meningite por meningococo ou
hemófilos tipo B;

Cefalosporinas

Introdução

Os primeiros estudos sobre as cefalosporinas datam de 1948,


quando um fungo, Cephalosporium acremonium, foi isolado no mar
prximo a uma sada de esgoto, na costa da Sardenha. As
cefalosporinas atualmente disponveis so compostos semi-sintticos
derivados de um dos trs antibiticos isolados do caldo de cultura desse
fungo, a cefalosporina C.

Estrutura

Assim como as penicilinas, as cefalosporinas pertencem famlia


dos betalactmicos, antibiticos que tm em comum um anel
betalactmico. A estrutura bsica das cefalosporinas constituda por uma
cadeia lateral derivada do cido D-alfaaminoadpico condensada a um
anel betalactmico diidrotiaznico, o cido 7-aminocefalospornico.

As cefamicinas so compostos similares s cefalosporinas, mas


possuem um grupo metxi na posio 7 do anel betalactmico do ncleo do
cido 7-aminocefalospornico.

Alteraes na posio 7 do anel betalactmico esto associadas a


modificaes na atividade antibacteriana; por outro lado, substituies na
posio 3 esto associadas a alteraes no metabolismo e nas
propriedades farmacocinticas das drogas. A Figura 1 mostra a
estrutura bsica das cefalosporinas e cefamicinas.

Mecanismo de ação

As cefalosporinas esto entre os agente antimicrobianos que


inibem a sntese da parede celular bacteriana. Como se sabe, a
integridade da parede celular essencial para o crescimento e
desenvolvimento bacteriano. Tanto as bactrias Gram-positivas quanto
as Gram-negativas apresentam na parede bacteriana camadas de
uma substncia chamada peptidoglicano.
O mecanismo principal de inibio da sntese da parede bacteriana
ocorre no nvel da reao da transpeptidase, durante a fase final da
biossntese do peptidoglicano.

Alvos adicionais de ao, tanto de penicilinas como de


cefalosporinas, so as chamadas "protenas ligadoras de penicilinas"
(PLPs). O mecanismo de ao ao nvel de cada PLP varia, incluindo a
alterao em relao forma da bactria e formao de septo durante a diviso
bacteriana. Sabe-se que as bactrias possuem diversas PLPs, com
diferentes graus de afinidade para os vrios antibiticos betalactmicos.

Mecanismos de resistncia bacteriana s cefalosporinas

A resistência das cefalosporinas pode ocorrer por:

• diferenças estruturais intrínsecas nas PLPs que são alvos dessas


drogas;
• desenvolvimento de PLPs com menor afinidade pelo
antimicrobiano;
• destruição enzimática do anel betalactâmico por enzimas
betalactamases. Este, aliás, é o principal mecanismo de
resistência às cefalosporinas. Tanto bactérias Gram-positivas
quanto Gram-negativas são capazes de produzir tais enzimas
em diferentes graus. Do mesmo modo, as diversas
cefalosporinas existentes apresentam suscetibilidade variada às
diferentes betalactamases.

Vale lembrar que nenhuma cefalosporina exibe atividade


adequada contra os seguintes microrganismos: Streptococcus
pneumoniae penicilino resistente, Staphylococcus aureus meticilino
resistente, Staphylococcus epidermidis meticilino resistente, outros
estafilococos coagulase-negativos, Enterococcus, Listeria
monocytogenes, Legionella pneumophila, Clostridium
difficile, Campylobacter jejuni,Acinetobacter e Candida albicans.

Classificao

A forma mais utilizada para classificar as cefalosporinas aquela


em que os diversos compostos so agrupados em geraes. Essa
classificao baseia-se na cronologia da introduo das drogas no
mercado e na sua atividade antibacteriana.

As cefalosporinas de primeira gerao apresentam boa


atividade contra bactrias Gram-positivas e ao muito menos
expressiva contra os germes Gram-negativos. Exceo feita ao
enterococo, Staphylococcus aureus meticilinorresistente
e Staphylococcus epidermidis, a maioria dos cocos Gram-positivos
suscetvel a elas. Grande parte dos anaerbios encontrados na
cavidade oral tambm sensvel, mas Bacteroides fragilis resistente. A
atividade contra Moraxella catarrhalis, Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae e Proteus mirabilis boa.

As cefalosporinas de segunda gerao tm maior atividade


contra microrganismos Gram-negativos, embora bem menos intensa
que a apresentada pelas cefalosporinas de terceira gerao. Alguns
representantes deste subgrupo so ativos contra B. fragilis: o caso da
cefoxitina.

Já as cefalosporinas de terceira gerao geralmente so menos


ativas contra germes Gram-positivos, se comparadas s cefalosporinas
de primeira gerao. Contudo, so bem mais eficazes contra germes da
famlia Enterobacteriaceae, incluindo as cepas produtoras de
betalactamase. Alguns destes agentes (ceftazidima e cefoperazona)
so tambm ativos contra Pseudomonas aeruginosa, embora menos
ativos que os outros agentes deste mesmo subgrupo contra cocos
Gram-positivos.

As cefalosporinas de quarta gerao tm espectro aumentado


de ao quando comparadas s de terceira gerao. Apresentam, alm
disso, maior estabilidade diante da hidrlise mediada por
betalactamases transmitidas por plasmdios ou cromossomos.

A seguir, serão descritas as cefalosporinas de cada uma das


geraes que tm ou podem ter um uso na prtica peditrica. Na Tabela 1
esto nome, dose, intervalo e via de administrao das cefalosporinas
mencionadas no texto e liberadas para uso em Pediatria.
Tabela 1-Nome, dose, intervalo e via de admnistração das
cefalosporinas.
Interval Vias de
Droga Dose em o administraçã
Geraçã
(nome ou nomes mg/kg/di das o
o
comerciais) a doses
(horas)

Cefalexina (Keflex,
Cefalexina)
Cefadroxila(Cefamox 25-50 6 VO
, Cefadroxil) 30 12 VO
1a
Cefalotina(Keflin, 80-150 4 a 6 IV
Cefalotina) 25-100 8 IV,IM
Cefazolina(Kefazol,
Cefamezin)

Cefaclor(Ceclor)
20-40 8 a 12 VO
Cefoxitina(Mefoxin)
80-160 4 a 8 IV, IM
a Cefuroxima(Zinacef)
2 75-150 8 IV, IM
Cefuroxima
20-30 12 VO
axetila(Zinnat)
15-30 12 a 24 VO
Cefprozil(Cefzil)

Cefotaxima(Claforan
, Cefotaxima)
Ceftriaxona(Rocefin,
75-300 6 a 8 VI, IM
Triaxim)
50-100 12 a 24 VI, IM
Cefoperazona(Cefobi
100-150 8 a 12 VI, IM
d)
3a 75-150 8 VI, IM
Ceftazidima(Fortaz,
10 12 VO
Kefadim)
8 12 a 24 VO
Cefetamet(Globocef)
10 12 VO
Cefixima(Plenax)
Cefpodoxima(Orelox
)

4a Cefepima (Maxcef) 50 12 IV,IM

*IV:intravenosa; IM:intramuscular; VO:via oral.


Primeira Geração

• Cefalexina: disponvel para administrao por via oral, tem


espectro antimicrobiano semelhante ao das outras
cefalosporinas de primeira gerao, especialmente a cefalotina.
Os picos de concentrao plasmtica obtidos so suficientes para
permitir a inibio de grande parte dos patgenos Gram-positivos e
negativos sensveis cefalotina. A quantidade da droga excretada
na urina em sua forma ativa corresponde a 70-100% da dose
administrada.
• Cefadroxila: o anlogo para-hidroxilado da cefalexina, tendo
atividade in vitro semelhante desta droga. A presena do grupo
para-hidrxi na estrutura qumica da cefadroxila proporciona um
perfil farmacocintico mais vantajoso, permitindo-lhe absoro
mais lenta e excreo significativamente menor; tais
caractersticas implicam maior amplitude da curva de
concentrao srica/tempo (rea sob a curva) e elevados nveis
sricos e urinrios durante perodo de tempo mais prolongado. A
absoro da droga por via oral de praticamente 100%, sendo sua
vida mdia levemente maior que a da cefalexina. Alm disso, a
absoro e a biodisponibilidade da cefadroxila no so afetadas pela
ingesto de alimentos, ou seja, as concentraes sricas mximas da
cefadroxila so praticamente as mesmas, em presena ou no de
alimentos. A cefadroxila apresenta boa penetrao em grande
nmero de tecidos, incluindo amgdalas, pleura, pele, tecidos
moles, msculos e fluidos sseos. Como as concentraes
plasmticas e urinrias mantm-se adequadas por mais tempo,
podem-se tratar infeces mais leves, como de pele e vias
urinrias, com esquemas de doses por via oral a cada 12 ou 24
horas, o que vantajoso para o pequeno paciente e sua me.
• Cefalotina: disponvel somente para administrao parentenal,
mas deve ser aplicada somente por via intravenosa, j que pode
causar dor se aplicada por via intramuscular. Tem meia-vida
curta (30 a 40 minutos) e, por no ter penetrao em lqido cfalo-
raquidiano (LCR), no deve ser utilizada no tratamento de
meningites.
• Cefazolina: tem espectro antibacteriano similar ao da
cefalotina. Embora seja mais ativa contra E. coli e Klebsiella,
um pouco mais sensvel ao de betalactamases estafiloccicas do
que a cefalotina. Pode-se administr-la tanto por via intravenosa
quanto intramuscular, sendo sua meia-vida mais longa (1,8
hora).
Segunda Gerao

• Cefaclor: utilizada por via oral, mais ativa do que as


cefalosporinas de primeira gerao contra H.
influenzae e Moraxella catarrhalis, embora certas cepas
produtoras de betalactamases possam ser resistentes.
• Cefoxitina: trata-se de cefamicina produzida por Streptomyces
lactamdurans, utilizada por via parenteral. ノ resistente a
algumas betalactamases produzidas por bacilos Gram
negativos. Embora seja mais ativa do que a cefalotina contra
alguns microrganismos Gram-negativos, tem menor atividade
do que esta contra bactrias Gram-positivas. ノ eficaz contra
gonorria causada por Neisseriaprodutora de penicilinase. Seu
grande mrito consiste na atividade mais intensa contra
anaerbios, em especial Bacteroides fragilis, quando comparada
a outros agentes de primeira, segunda ou terceira geraes
(embora o moxalactam tambm atue contra B. fragilis, pode
causar sangramentos, razo por que no rotineiramente utilizado
na prtica clnica). Em vista disso, a cefoxitina especialmente
indicada para o tratamento de certas infeces por anaerbios em
cavidade abdominal e em abscessos de pulmo.

• Cefuroxima: tem meia-vida de 1,7 hora e pode ser


administrada a cada 8 horas por via parenteral. As concentraes
no lquor so aproximadamente 10% das atingidas no plasma,
tratando-se de droga eficaz (embora de eficcia inferior da
ceftriaxona) para terapia de meningite por H.
influenzae (incluindo cepas resistentes ampicilina), N.
meningitidis e S. pneumoniae. H tambm a cefuroxima axetila,
ster derivado da cefuroxima, para administrao por via oral. Sua
absoro por via oral de 30% a 50% da dose, aps o que a droga
hidrolisada para cefuroxima. No entanto, as concentraes
plasmticas resultantes so variveis.
• Cefprozil:

Terceira Gerao

• Cefotaxima: altamente resistente a vrias betalactamases


bacterianas e possui boa atividade contra muitos aerbios Gram-
positivos e Gram-negativos. Sua atividade contra B.
fragilis reduzida se comparada de agentes como a clindamicina
e o metronidazol. Sua meia-vida plasmtica de 1 hora, devendo
ser administrada a cada 6 a 8 horas em casos de infeces
graves. ノ eficaz no tratamento da meningite por H.
influenzae, S. pneumoniae sensveis penicilina e N. meningitidis.
• Ceftriaxona: sua atividade in vitro bastante similar da
cefotaxima. Sua extensa meia-vida de 8 horas possibilita ser
administrada a cada 12 ou 24 horas para pacientes com
meningite, e a cada 24 horas para outras infeces. Ocorre
excreo de 50% da droga na urina, sendo o restante eliminado
por secreo biliar. Entretanto, tal caracterstica de excreo biliar
contra-indica seu uso no perodo neonatal, em especial em
recm-nascidos prematuros e/ou com hiperbilirrubinemia .
• Cefodizima: de uso parenteral, tem atividade equivalente da
ceftazidima e da ceftriaxona contra diversos agentes Gram-
negativos. Contudo, no mais eficaz que a penicilina contra
cepas de S. pneumoniae penicilinorresistentes. Pode ser
administrada a cada 24 horas e bem tolerada mesmo em casos
de insuficincia renal leve a moderada. Porm, ainda no est
liberada para uso em pacientes peditricos.
• Cefoperazona: menos ativa que a cefotaxima contra germes
Gram-positivos e muitas espcies de Gram-negativos. ノ mais
ativa que a cefotaxima contra P. aeruginosa, mas menos ativa
que a ceftazidima contra esse agente. Entretanto, cepas
resistentes podem surgir durante o tratamento. Sua atividade
contra B. fragilis semelhante da cefotaxima. Tem meia-vida de
aproximadamente 2 horas, sendo excretada, em sua maior
parte, por via biliar, razo pela qual a presena de disfuno heptica
ou obstruo biliar afeta a sua eliminao. Sangramento por
hipoprotrombinemia, reao adversa que apresenta, passvel de
correo mediante administrao de vitamina K.
• Ceftazidima: apresenta 25% a 50% da atividade da
cefotaxima contra agentes Gram-negativos. Sua atividade
contraEnterobacteriaceae muito similar dessa mencionada
cefalosporina. Sua principal caracterstica, entretanto, a boa
atividade contraPseudomonas, melhor que a da cefoperazona
ou piperacilina em estudos in vitro. Possui pouca atividade
contra B. fragilis. Sua meia-vida de 1,5 hora e a droga no
metabolizada.
• Cefetamet: de administrao oral, no tem ao sobre S.
pneumoniae, S. aureus ou P. aeruginosa. Exibe tima atividade
contra S. pyogenese boa atividade contra E. coli.
• Cefixima: sua administrao por via oral. Comparada s
cefalosporinas de segunda gerao com administrao por via oral,
menos ativa contra cocos Gram-positivos e mais ativa
contra Enterobacteriaceae, H. influenzae produtores de
betalactamase e N. gonorrhoeae. Tem pouca ao contra S.
aureus. Sua meia-vida de 3 horas, podendo ser administrada a
cada 12 ou 24 horas.
• Cefpodoxima: de administrao por via oral, tem atividade
semelhante da cefixima, embora seja discretamente mais ativa
contra S. aureus. Sua meia-vida de 2,2 horas, devendo ser
utilizada a cada 12 horas.

Quarta Gerao

• Cefepima: no tratamento de pacientes peditricos com infeco


adquirida na comunidade ou sobretudo em hospitais, a
cefepima assegura uma configurao antibitica com trs vantagens
principais: a) rpida penetrao na membrana externa das bactrias
Gram-negativas, b) alta potncia bactericida contra agentes
Gram-negativos e Gram-positivos e c) excelente tolerabilidade
tanto por via IM como por via IV. Por ser estvel diante de
diversas betalactamases, ativa contra muitas enterobactrias
que se mostram resistentes a outras cefalosporinas. Observa-se
tambm que a cefepima particularmente mais ativa
contra Enterobacter spp, Serratia spp e S. aureus suscetvel
oxacilina. Em relao Pseudomonas aeruginosa, a cefepima to
ativa quanto a ceftazidima e 8 a 16 vezes mais ativa que a
ceftriaxona; entretanto menos ativa que a ceftazidima diante
de outras espcies de Pseudomonas e
contra Xanthomonas maltophilia. Em relao cefotaxima, tem
maior atividade in vitro contra H. influenzae, N.
gonorrhoeae e N. meningitidis. ノ mais ativa que a ceftazidima e
to ativa quanto a cefotaxima contra estreptococos e S.
aureus meticilinossensveis. No ativa contra S.
aureus meticilinorresistentes, pneumococos
penicilinorresistentes, enterococos, B. fragilis, L.
monocytogenes, M. avium ou M. tuberculosis. Sua meia-vida
plasmtica de 2 horas, devendo ser administrada a cada 12
horas. ノ excretada em sua totalidade pelos rins. Tem excelente
penetrao no lquor.
• Cefpiroma: de administrao parenteral, tem espectro de
atividade semelhante da cefepima. Entretanto, mais ativa que
essa mencionada cefalosporina de quarta gerao contra S.
pneumoniae e menos ativa contra germes Gram-negativos, em
especial P. aeruginosa. At o momento no est disponvel para uso
em Pediatria.

Indicações Bsicas

De maneira geral, as cefalosporinas constituem um grupo de


antibióticos com amplo espectro de ação, fato que, aliado baixa
incidência de áreas adversas, predispõem a um uso por vezes
abusivo de tais drogas. Entretanto, sua administração deve ser
criteriosa pois:
• são drogas de preço elevado;
• para muitas indicações há similares eficazes e com espectro de
ação mais restrito, o que diminui o risco de desenvolvimento de
resistência bacteriana.

Assim, em situaes como:

• faringoamigdalite estreptocócica do grupo A: a droga de


escolha ainda é a penicilina. As cefalosporinas (cefalexina,
cefaclor, cefadroxila, cefuroxima axetila, cefprozil e
cefpodoxima) constituem opção de segunda escolha (por
exemplo, em casos de alergia à penicilina). Estudos controlados
não comprovam a superioridade do tratamento com as
cefalosporinas, se comparado ao tratamento com a penicilina.
• otite média aguda: a droga de escolha ainda é a amoxicilina
isolada, reservando-se sua associação com ácido clavulânico e
cefalosporinas orais para casos refratários, principalmente os
causados por bactérias produtoras de betalactamases. As
cefalosporinas orais parecem pouco eficazes no tratamento da
otite média aguda por S. pneumoniae com sensibilidade
intermediária ou resistentes à penicilina.
• pneumonia de tratamento ambulatorial: a droga de
primeira escolha em lactentes, pré-escolares, escolares e
adolescentes ainda é a penicilina.
• celulites da face sem porta de entrada em crianças
abaixo de 5 anos: em casos não complicados, a terapia inicial
pode ser a ampicilina, associada ou não ao cloranfenicol. Uma
segunda opção seria o uso de cefaclor ou de cefuroxima.
• celulite com porta de entrada: tanto a oxacilina quanto a
cefalotina são boas opções para o início da terapia parenteral.
Quando o paciente já puder receber medicação por via oral, a
cefalexina será uma boa alternativa.
• meningite no período neonatal: recomenda-se o uso de
ampicilina associada à gentamicina. Como alternativa, pode-se
utilizar a associação de gentamicina à cefotaxima.

Contudo, há algumas situaes em que o uso de cefalosporinas impe-se


como primeira escolha. Entre elas, podemos citar:

• meningite além do período neonatal: recomenda-se o uso


da ceftriaxona isoladamente. Em casos de suspeita de S.
pneumoniaepenicilinorresistente, deve-se associar a
vancomicina.
• meningite e outras infecções graves por Pseudomonas: o
tratamento de escolha é a ceftazidima associada a um
aminoglicosídeo.
• infecções graves com isolamento
de Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Providencia ou Serr
atia: as cefalosporinas de terceira e quarta gerações têm
indicação, associadas ou não a um aminoglicosídeo.
• infecções com a presença de germes anaeróbios: utiliza-se
geralmente uma associação de antibióticos, sendo a cefoxitina
ideal na cobertura de agentes anaeróbios.
• terapia antimicrobiana para pacientes
neutropênicos: recomenda-se o uso de uma cefalosporina de
terceira geração associada a um aminoglicosídeo. Para
pacientes selecionados, outra opção seria o uso isolado de uma
cefalosporina de terceira geração com atividade
contra Pseudomonas, no caso, a ceftazidima.

Efeitos Colaterais

As reações de hipersensibilidade s cefalosporinas constituem


o efeito colateral mais comum. Embora reaes imediatas como
anafilaxia, broncoespasmo e urticria possam ocorrer, so observados
com maior freqncia os exantemas maculopapulares, habitualmente
aps diversos dias de terapia. Pode ou no haver febre e eosinofilia
concomitantes.

Ante a semelhana de estrutura qumica de penicilinas e


cefalosporinas, pode-se observar reao alrgica cruzada entre essas
duas classes de antimicrobianos. Embora estudos imunolgicos
tenham demonstrado reatividade cruzada s cefalosporinas em at 20%
dos pacientes alrgicos penicilina, estudos clnicos indicam freqncia
bem inferior de tais reaes, ou seja, na faixa de 1%. No h teste cutneo
que possa predizer se um paciente manifestar reaes alrgicas s
cefalosporinas, razo pela qual pacientes com histrico de reao leve
penicilina ou que ocorreu h muito tempo parecem apresentar baixo
risco de reao s cefalosporinas. Contudo, a administrao destes
antibiticos a pessoas com histrico de reao grave, imediata e recente
penicilina deve ser realizada com o mximo cuidado, recomendando-se
sempre que possvel, evit-la.

Outras raras reaes adversas so:

• hemólise;
• depressão da medula óssea, com granulocitopenia;
• nefrotoxicidade, embora muito menos freqüente em relação à
provocada por aminoglicosídeos ou polimixinas;
• diarréia, mais associada ao uso da cefoperazona;
• sangramento grave por hipoprotrombinemia, trombocitopenia
e/ou disfunção plaquetária.
Carbapenens

Os carbapenens constituem uma nova classe de b -lactâmicos.


Ex.: Imipenem e Meropenem. Os ATBs carbapenêmicos possuem
atividade bactericida de amplo espectro e melhor estabilidade diante
das b -lactamases, o que os diferencia dos outros b -lactâmicos.
Ligam-se às proteínas fixadoras de penicilina presentes na parede
bacteriana, provocando a lise osmótica da bactéria. Os
carbapenêmicos são mais resistentes à hidrólise pela maioria das b
-lactamases. No entanto, algumas cepas de Pseudomonas
cepacia, Aeromonas hydrophila, legionela e bacteróides têm-se
mostrado resistentes.

Espectro de Ação e Farmacocinética

Esse grupo de ATBs possui amplo espectro, agindo contra


Gram-positivos e Gram-negativos, aeróbios e anaeróbios,
principalmente em infecções hospitalares. Tem sido o grupo de
escolha para as infecções por Acinetobacter baumannü,
pseudomonas, campilobacter e bacteróides. Enterobactérias como E.
coli, klebsiela, salmonela, proteus e citrobacter também são
eliminadas por tais ATBs, mesmo sendo produtoras de b -lactamases.
O mesmo ocorre com outros Gram-negativas como o
hemófilos, Neisseria gonorrhoeae e N. meninggitidis. Em relação aos
Gram-positivas, agem sobre estreptococos (S. pyogenes, S.
agalactiae e S. pneumoniae), inclusive cepas resistentes à penicilina.
São ativos contra estafilococos coagulase-negativos e positivos, com
exceção de S. aureus meticilino resistentes.

Efeitos Colaterais

Reações alérgicas com rash cutâneo, prurido, febre, reação


anafilática e reação cruzada à penicilina podem ocorrer como com
qualquer outro b -lactâmico. O imipenem relaciona-se com maior
neurotoxicidade e convulsões em 1% dos pacientes, em lactentes e
idosos.

Indicações Clínicas

A principal indicação dos ATBs desse grupo são infecções


hospitalares graves, com falência terapêutica a outras drogas
decorrente de resistência bacteriana. Assim, podem-se utilizá-los em
infecções PO, principalmente intra-abdominais, septicemias
hospitalares, meningites, PN, ITUs, como monoterapia em pacientes
neutropênicos febris e, atualmente, para infecções hospitalares por
acinetobacter multirresistente.

Monobactâmicos
Os monobactâmicos pertencem também aos b -lactâmicos. O
aztreonam é o único monobactâmico disponível no Brasil. O
aztreonam é bactericida, agindo na síntese da parede celular. Os
monobactâmicos são altamente resistentes à inativação por b
-lactamases, tendo sua principal indicação nas falências terapêuticas
com cefalosporinas de 3° geração, nas infecções por Gram-negativos.

Espectro de Ação e Farmacocinética

O aztreonam é ativo contra a maioria das enterobactérias,


como E.coli, klebsiela, proteus, morganela, salmonela e providencia.
Sua atividade contra pseudomonas é ↓ que a das cefalosporinas de 3°
geração e carbapenêmicos. Hemófilo, meningococo e gonococo
também são sensíveis ao ATB.

Efeitos Colaterais

Reações de hipersensibilidade como rash cutâneo, febre, prurido


e eosinofilia são observadas em 1% dos pacientes. Com menor
freqüência são relatados: distúrbios GI; alterações metabólicas, com
↑ transaminases, ↑ fosfatase alcalina e alterações hematológicas, com
plaquetopenia, leucopenia e ↓ TAP.

O aztreonam destaca-se por ser isento de nefrotoxicidade


e ototoxicidade, podendo ter preferência, em alguns casos, sobre
os aminoglicosídios.

Indicações Clínicas

A indicação do aztreonam limita-se às infecções causadas


por Gram-negativos, especialmente para os multirresistentes
e indutores de b -lactamases. Este ATB não deve ser considerado
como 1° escolha, reservando seu uso para falências terapêuticas,
principalmente para infecções hospitalares. Nas infecções graves de
etiologia desconhecida, deve-se utilizar a droga em associação com
outros ATBs para cobertura de Gram-positivos e/ou anaeróbios.

A droga tem se mostrado eficaz nas infecções sistêmicas como


sepse, PN, ITUs, infecções intra-abdominais cirúrgicas e MBAs por
Gram-negativos.

Carbacefemas

As carbacefemas constituem uma nova classe de b -lactâmicos.


O loracarbef constitui o representante desse grupo. Como os outros b
-lactâmicos, atua inibindo a síntese dos peptidoglicanos formadores
da parede celular, portanto, como bactericida.
Mostra-se estável diante de algumas b -lactamases. Assim, atua
sobre cepas de hemófilos e moraxelas produtoras de b -lactamases,
resistentes à ampicilina. Em relação ao espectro ATB, este é
semelhante ao das cefalosporinas de 1° geração, tendo maior
atividade contra hemófilos. É ativo contra outros Gram-negativas
como E. coli, proteus, klebsiela e gonococo, e ainda contra Gram-
positivas como estreptococos, pneumococos, estafilococos
(produtores ou não de penicilinase) e moraxela. Não é eficaz contra
enterobacter, providencia, serratia, pseudomonas, bacteróides,
enterococos e estafilococos meticilinorresistentes.

Efeitos Colaterais

É uma droga bem tolerada, com poucos relatos de distúrbios GI,


bem como cefaléia e tontura. São raras as reações de
hipersensibilidade como rash cutâneo, prurido, eosinofilia, ↑
transaminases e trombocitopenia.

Uso Clínico

O loracarbef pode ser indicado nas infecções de vias aéreas


superiores e inferiores de pequena e moderada gravidade, nas
infecções de pele por estreptococos e estafilococos
meticilinossensíveis e nas ITUs por E. coli, klebsiela e proteus.
Considerando-se sua atividade contra os hemófilos, sua atuação
clínica pode ser superior à das cefalosporinas de 1° e 2° gerações e à
da associação amoxicilina-clavulanato.

Inibidores de b -lactamases

Logo após o advento da penicilina, as bactérias já mostraram


mecanismos de resistência mediados pela produção de b -lactamases.
Essas são enzimas presentes em bactérias dotadas de plasmídeos. Os
plasmídeos que transportam genes de b -lactamases podem ser
transferidos para diferentes cepas ou espécies, facilitando a
disseminação da resistência aos ATBs.

As b -lactamases ocorrem em uma grande variedade de


microrganismos, incluindo Gram-positivos. O mecanismo de ação das
b -lactamases é a hidrólise do anel b -lactâmico, com a perda da
atividade da droga.

Apesar do desenvolvimento de novos b -lactâmicos, continuou-


se à procura de substâncias que pudessem resistir à ação das b
-lactamases através da inativação ou inibição da produção dessas
enzimas, pesquisando-se ainda a possibilidade de associação desses
inibidores com um ATB b -lactâmico para preservar sua atividade.

Os 3 inibidores atualmente em uso clínico encontram-se


associados com b -lactâmicos: ácido clavulânico; sulbactam e o
tazobactam.

Ácido Clavulânico

O ácido clavulânico é um ATB constituído por um anel b


-lactâmico. Apesar do amplo espectro contra Gram-positivos, Gram-
negativos e anaeróbios, sua atividade é ↓ . No entanto, quando
associado com a amoxicilina ou à ticarcilina, é capaz de ↓ o CIM
desses ATBs, com boa atividade contra produtores de b -lactamases
mediadas por plasmídeos, como no S. aureus e S. epidermidis, nas
bactérias do trato respiratório, como hemófilo e moraxela, em
algumas enterobactérias como E. coli e klebsiela, gonococo e
bacteroides.

Germes produtores de b -lactamases mediadas por


cromossomos, como pseudomonas, serratia, enterobacter,
acinetobacter, algumas cepas de E. coli, S. aureus e S.
epidermidis meticilinorresistentes, são habitualmente resistentes a
este ATB.

Associação Ácido Clavulânico e Amoxicilina.

Seu espectro abrange os germes sensíveis à amoxicilina,


incluindo os produtores de b -lactamases. A associação amoxicilina-
clavulanato está indicada nas infecções de vias aéreas superiores e
inferiores, como otite média crônica e recorrente, sinusite crônica e
PNs, considerando-se a possibilidade de hemófilo e moraxela
produtores de b -lactamases, nos abscessos periamigdalianos ou
retrofaríngeos com anaeróbios e nas ITUs. Nas infecções de maior
gravidade como sepse, infecções cirúrgicas, infecções ósseas e
profilaxias em cirurgia, recomenda-se a administração EV.

Quanto aos efeitos colaterais, são mais freqüentes os distúrbios


GI que tendem a desaparecer durante a terapia. São descritas
reações de hipersensibilidade como rash cutâneo, febre e eosinofilia,
neutropenia transitória, plaquetopenia e ↑ transaminases.

Associação Ácido Clavulânico e Ticarcilina.


A associação ticarcilina e ácido clavulânico está indicada nas
infecções graves como sepse e PNs hospitalares, infecções intra-
abdominais, ósseas e de partes moles causadas por germes
produtores de b -lactamases (E. coli, klebsiela, proteus, enterobacter,
pseudomonas, serratia, providencia, bacteróides e S.
aureus meticilinossensível).

Sulbactam

Apresenta pouca atividade ATB e o mesmo mecanismo de ação


do ácido clavulânico, funcionando como um inibidor b -lactâmico do
tipo suicida e irreversível. O sulbactam é um inibidor menos potente
que o ácido clavulânico.

Sua atividade clínica depende da associação com b -lactâmicos,


resgatando a atividade dessas drogas contra determinados
produtores de b -lactamase. Atualmente encontra-se comercializado
em associação com a ampicilina.

Sulbactam Associado com Ampicilina

A associação do sulbactam com a ampicilina tem sido


empregada com bons resultados nas infecções causadas por
microrganismos sensíveis à ampicilina, incluindo os produtores de b
-lactamases como estreptococos, pneumococos, estafilococos
meticilinossensíveis, hemófilos, enterobactérias e anaeróbios. A
associação tem sido indicada com sucesso no tratamento de infecções
intra-abdominais, considerando seu espectro de ação contra aeróbios
Gram-positivos, enterobactérias e anaeróbios.

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