KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI XXX /201X

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama (Huruf Besar) : No. Kad Pengenalan : Gred Kategori/ [Kumpulan (*)] Jawatan
No. Akaun Bank : Nama Bank :

@XXX.gov.my

: :
No. Gaji :

Gaji Pendapatan (RM) Elaun-Elaun Jumlah Jenis Model Kenderaan

: : : :

RM RM RM

No. Pendaftaran : Kuasa Kelas Tuntutan : :

Alamat Pejabat (Bahagian/Seksyen)

Alamat Rumah & No. Telefon

TARIKH WAKTU BERTOLAK WAKTU SAMPAI KENYATAAN TUNTUTAN TEMPAT TUJUAN JARAK (KM) JUMLAH 2 .

000 km 1.700 km 1.. X ….TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN Bagi : 500 km pertama 501...….….…..1. : …….70 X …….001 – 1.65 X ……...….55 X ……. : …….…. : ……..701km dan seterusnya ….50 Sen/km : Sen/km : Sen/km : Sen/km : Jumlah RM RM RM RM : RM TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM Teksi Bas Kereta Api Kapal Terbang Lain-lain Jumlah ( Resit ( Resit ( Resit ) ) ) RM RM RM RM RM RM TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN hari hari X Elaun Makan X Elaun Harian sebanyak sebanyak RM RM / hari / hari Jumlah RM RM RM 3 .

. Resit disertakan . Fax ( Resit :…….……………….. X BSH sebanyak RM ( Resit ………………. Selatan Thailand.………………… ) Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan hari X Elaun Lojing sebanyak RM / hari Jumlah RM RM RM / hari RM TUNTUTAN PELBAGAI Tol Tempat Letak Kereta Dobi Pos Telefon. ) ( Resit : ……………………………………………. Kalimantan Dan Brunei Darussalam sahaja. ) ( Resit : …………………………………………….TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) ELAUN LOJING ………………. Telex. ) : : : : : : Jumlah RM RM RM RM RM RM RM Kerugian pertukaran matawang asing ( @ 3% ) Bagi Singapura. Jumlah Tuntutan RM 4 . ) ( Resit : ……………………………………………. ) ( Resit : ……………………………………………..

5 . Perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah RM…..…… telah sebenarnya dilakukan dan di bayar oleh saya : (b) (c) (d) Panggilan telefon sebanyak RM………… dibuat atas urusan rasmi.. dan (e) Butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya. Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan / atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa . ( Tandatangan ) PENGESAHAN Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi Tarikh :………………………. …………………………………. ( Tandatangan ) …………………… ……………..PENGAKUAN Saya mengaku bahawa : (a) Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi. Tarikh :………………………… …………………………………... ( Nama ) …………………………………. ( Jawatan ) b.p Ketua Setiausaha / Pegawai Pengawal.

6 .PENDAHULUAN DIRI Pendahuluan Diri diberi Tolak : Tuntutan sekarang RM RM RM - Baki dituntut/Baki dibayar balik Catatan : (*) (**) Jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB Potong mana yang tidak berkenaan.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful