Anda di halaman 1dari 25

LAPORAN PENDAHULUAN CVA / STROKE INFARK

PENDAHULUAN.
CVA atau Cerebro Vaskuler Accident biasa di kenal oleh
masyarakat dengan istilah Stroke.Istilah ini lebih populer di
banding CVA.Kelainan ini terjadi pada organ otak.Lebih tepatnya
adalah Gangguan Pembuluh Darah Otak.Berupa penurunan
kualitas pembuluh darah otak.Stroke menyebabkan angka
kematian yang tinggi.
Kejadian sebagian besar dialami oleh kaum lai-laki
daripada wanita (selisih 19 % lebih tinggi)dan usia umumnya di
atas 55 tahun.

PENYEBAB dan KLASIFIKASI.


Pecahnya pembuluh darah otak sebagian besar
diakibatkan oleh rendahnya kualitas pembuluh darah
otak.Sehingga dengan adanya tekanan darah yang tinggi
pembuluh darah mudah pecah.
Faktor resiko terjadinya stroke ada 2 :
1.Faktor resiko yang dapat diobati / dicegah :
 Perokok.
 Penyakit jantung ( Fibrilasi Jantung )
 Tekanan darah tinggi.
 Peningkatan jumlah sel darah merah ( Policitemia).
 Transient Ischemic Attack ( TIAs)
2.Faktor resiko yang tak dapat di rubah :
 Usia di atas 65.
 Peningkatan tekanan karotis ( indikasi terjadinya
artheriosklerosis yang meningkatkan resiko serangan stroke).
 DM.
 Keturunan ( Keluarga ada stroke).
 Pernah terserang stroke.
 Race ( Kulit hitam lebih tinggi )
 Sex ( laki-laki lebih 30 % daripada wanita ).

Secara patologik suatu infark dapat di bagi dalam :


1. Trombosis pembuluh darah ( trombosis serebri ).
2. Emboli a.l dari jantung (emboli serebri ).
3. Arteritis sebagai akibat lues / arteritis temporalis.

KLASIFIKASI :
Secara klinis stroke di bagi menjadi :
1. Serangan Ischemia Sepintas ( Transient Ischemia Attack /
TIA ).
2. Stroke Ischemia ( Stroke non Hemoragik ).
3. Stroke Hemoragik.
4. Gangguan Pembuluh Darah Otak Lain.
Sumber : 2000, Harsono ED, Kapita Selekta Neurologi, Gajah
Mada UP, hal : 84.

Menurut Satyanegara (1998), gangguan peredaran darah otak


atau stroke dapat diklasifikasikan menjadi dua yaitu :
a. Non Haemorrhagi/Iskemik/Infark
1). Transient Ischemic Attack (TIA)/Serangan Iskemi Sepintas TIA
merupakan tampilan peristiwa berupa episode-episode
serangan sesaat dari suatu disfungsi serebral fokal akibat
gangguan vaskuler, dengan lama serangan sekitar 2 -15 menit
sampai paling lama 24 jam.
2) Defisit Neurologis Iskemik Sepintas/Reversible Ischemic
Neurologi Defisit (RIND)
Gejala dan tanda gangguan neurologis yang berlangsung lebih
lama dari 24 jam dan kemudian pulih kembali (dalam jangka
waktu kurang dari tiga minggu).
3) In Evolutional atau Progressing Stroke
Gejala gangguan neurologis yang progresif dalam waktu enam
jam atau lebih.
4) Stroke Komplit (Completed Stroke / Permanent Stroke )
Gejala gangguan neurologis dengan lesi -lesi yang stabil
selama periode waktu 18-24 jam, tanpa adanya progesifitas
lanjut.
b. Stroke Haemorrhagi
Perdarahan intrakranial dibedakan berdasarkan tempat
perdarahannya, yakni di rongga subararakhnoid atau di dalam
parenkhim otak (intraserebral). Ada juga perdarahan yang terjadi
bersamaan pada kedua tempat di atas seperti: perdarahan
subarakhnoid yang bocor ke dalam otak atau sebaliknya.
Selanjutnya, gangguan gangguan arteri yang menimbulkan
perdarahan otak spontan dibedakan lagi berdasarkan ukuran dan
lokasi regional otak.
Menurut Sylvia A. Price,Stroke dibagi menjadi dua dengan sub-
sub nya:
1.Stroke Iskemik
Stroke yang terjadi akibat obstruksi atau bekuan di satu atau
lebih arteri besar pada sirkulasi serebrum. Terdapat empat
subtype dasar pada stroke iskemik berdasarkan penyebab,yaitu
a. Stroke Lakunar, yang terjadi karena penyakit pembuluh halus
hipertensif dan menyebabkan sindrom stroke yang biasanya
muncul dalam beberapa jam atau kadang-kadang lebih lama.
b.Stroke Trombosis Pembuluh Besar, yang terjadi berkaitan
dengan lesi arterisklerotik yang menyebabkan penyempitan
atau stenosis biasanya di arteria karotis interna.Stroke ini
mempunyai awitan yang bertahap bahkan berkembang
dalam beberapa hari yang menyebabkan timbulnya istilah
Stroke in evolusion.Stroke ini sebagian besar terjadi saat
dinamika sirkulasi menurun misalnya saat tidur.
c. Stroke Embolik yaitu terjadi karena embolus yang biasanya
terjadi saat beraktifitas
d.Stroke Kriptogenik yaitu, terjadi akibat sumbatan mendadak
pembuluh intrakranium besar tetapi tanpa penyebab yang
jelas
2.Stroke Haemoragic
a. Perdarahan Intraserebrum (parenkimatosa) Hipertensif yaitu
perdarahan ke dalam jaringan otak (parenkim) paling sering
terjadi akibat cedera vaskuler yang dipicu oleh hipertensi dan
rupture salah satu dari banyak arteri kecil yang menembus
jauh ke dalam jaringan otak
b.Perdarahan Subarachnoid yaitu perdarahan yang mempunyai
dua kausa utama: rupture suatu aneurisma vaskuler dan
trauma kepala.
Perdarahan dapat masiv dan ekstravasasi darah ke dalam
ruang sub arachnoid dapat berlangsung cepat sehingga angka
kematian cukup tinggi.
c. Perdarahan subdural dan epidural yaitu perdarahan yang
terjadi karena adanya trauma.

PATOFISIOLOGI & POHON MASALAH


Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area
tertentu di otak. Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor
seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya
sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh
darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah
(makin lmbat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus,
emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena
gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung).
Atherosklerotik sering/cenderung sebagai faktor penting
terhadap ortak, thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik ,
atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran
darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Thrombus dapat
pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli
dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan ;
1. Iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang
bersangkutan.
2. Edema dan kongesti disekitar area.
Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar
daripada area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam
beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari.
Dengan berkurangnya edema pasien mulai menunjukan
perbaikan,CVA. Karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak
terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral
oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti
thrombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding
pembukluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis , atau
jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat
menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal iniakan
me yebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau
ruptur. Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur
arteriosklerotik dan hipertensi pembuluh darah..
Perdarahanintraserebral yang sangat luas akan menyebabkan
kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro
vaskuler. Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang
anoksia cerebral. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral
dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan
irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral
dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah
satunya cardiac arrest
POHON MASALAH

Faktor penyebab :
Kualitas pembuluh darah tidak baik
Trombosis pembuluh darah ( trombosis serebri
).
Emboli a.l dari jantung (emboli serebri ).
Arteritis sebagai akibat lues / arteritis
temporalis.

Penurunan Blood Flow ke otak


6.Kecemasan
ancaman kematian.Ischemia dan hipoksia jaringan otak
7.Kurang
pengetahuan Infark otak
prognosis dan
EDEMA JARINGAN OTAK
1.Jalan nafas tak efektif.
2.Resiko peningkatan TIK.
8.Resiko injury 3.Intoleransi aktifitas (ADL )
9.Gangguan nutrisi (kurang dari Kematian sell otak
4.Kerusakan mobilitas fisik.
kebutuhan tubuh ). Kerusakan sistem motorik dan sensorik 5.Defisit perawatan diri.
10.Inkoninensia uri.
11.Inkontinensia alfi. ( DEFICIT NEUROLOGIS )
12.Resiko kerusakan integritas
 Kelumpuhan / hemiplegi
kulit.
13.Kerusakan komunikasi  Kelemahan / paralyse
verbal.
14.Inefektif bersihan jalan Penurunan kesadaran dan Dysphagia
nafas.
(Sumber : Susan C.dewit, ESSENTIALS OF MEDICAL
SURGICAL NURSING, W.B SOUNDERS COMPANY, 1998, hal.350
dan 363).

TANDA DAN GEJALA.


1. Jika terjadi peningkatan TIK maka dijumpai tanda dan
gejala :
 Perubahan tingkat kesadaran : penurunan orientasi
dan respons terhadap stimulus.
 Perubahan kemampuan gerak ekstrimitas :
kelemahan sampai paralysis.
 Perubahan ukuran pupil : bilateral atau unilateral
dilatasi.Unilateral tanda dari perdarahan cerebral.
 Perubahan tanda vital : nadi rendah, tekanan nadi
melebar, nafas irreguler, peningkatan suhu tubuh.
 Keluhan kepala pusing.
 Muntah projectile ( tanpa adanya rangsangan ).
2.Kelumpuhan dan kelemahan.
3.Penurunan penglihatan.
4.Deficit kognitif dan bahasa ( komunikasi ).
5.Pelo / disartria.
6.Kerusakan Nervus Kranialis.
7.Inkontinensia alvi dan uri.
PENATALAKSANAAN MEDIK.
A.PEMERIKSAAN PENUNJANG.
1.LABORATORIUM.
 Hitung darah lengkap.
 Kimia klinik.
 Masa protombin.
 Urinalisis.
2.DIAGNOSTIK.
 SCAN KEPALA
 Angiografi serebral.
 EEG.
 Pungsi lumbal.
 MRI.
 X ray tengkorak

B.PENGOBATAN.
1.Konservatif.
a.Pemenuhan cairan dan elektrolit dengan pemasangan infus.
b.Mencegah peningkatan TIK.
 Antihipertensi.
 Deuritika.
 Vasodilator perifer.
 Antikoagulan.
 Diazepam bila kejang.
 Anti tukak misal cimetidine.
 Kortikosteroid : pada kasus ini tidak ada manfaatnya
karena klien akan mudah terkena infeksi, hiperglikemi dan
stress ulcer/perdarahan lambung.
 Manitol : mengurangi edema otak.
2.Operatif.
Apabila upaya menurunkan TIK tidak berhasil maka perlu
dipertimbangkan evakuasi hematom karena hipertensi
intrakranial yang menetap akan membahayakan kehidupan
klien.
3.Pada fase sub akut / pemulihan ( > 10 hari ) perlu :
 Terapi wicara.
 Terapi fisik.
 Stoking anti embolisme

KOMPLIKASI DAN PENCEGAHAN STROKE.


 Aspirasi.
 Paralitic illeus.
 Atrial fibrilasi.
 Diabetus insipidus.
 Peningkatan TIK.
 Hidrochepalus.

PENCEGAHAN :
 Kontrol teratur tekanan darah.
 Menghentikanmerokok.
 Menurunkan konsumsi kholesterol dan kontrol cholesterol
rutin.
 Mempertahankan kadar gula normal.
 Mencegah minum alkohol.
 Latihan fisik teratur.
 Cegah obesitas.
 Mencegah penyakit jantung dapat mengurangi resiko stroke.

ASUHAN KEPERAWATAN.
A.PENGKAJIAN
BIODATA
Pengkajian biodata di fokuskan pada :
Umur : karena usia di atas 55 tahun merupakan resiko tinggi
terjadinya serangan stroke.Jenis kelamin : laki-laki lebih tinggi
30% di banding wanita.Ras : kulit hitam lebih tinggi angka
kejadiannya.

KELUHAN UTAMA.
Biasanya klien datang ke rumah sakit dalam kondisi : penurunan
kesadaran atau koma serta disertai kelumpuhan dan keluhan
sakit kepala hebat bila masih sadar.

UPAYA YANG TELAH DILAKUKAN.


Jenis CVA Bleeding memberikan gejala yang cepat
memburuk.Oleh karena itu klien biasanya langsung di bawa ke
Rumah Sakit.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU.


Perlu di kaji adanya riwayat DM, Hipertensi, Kelainan Jantung,
Pernah TIAs, Policitemia karena hal ini berhubungan dengan
penurunan kualitas pembuluh darah otak menjadi menurun.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG.


Kronologis peristiwa CVA Bleeding sering setelah melakukan
aktifitas tiba-tiba terjadi keluhan neurologis misal : sakit kepala
hebat, penurunan kesadaran sampai koma.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA.


Perlu di kaji mungkin ada anggota keluarga sedarah yang pernah
mengalami stroke.
PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI.
Apabila telah mengalami kelumpuhan sampai terjadinya koma
maka perlu klien membutuhkan bantuan dalam memenuhi
kebutuhan sehari-hari dari bantuan sebagaian sampai
total.Meliputi :
 mandi
 makan/minum
 bab / bak
 berpakaian
 berhias
 aktifitas mobilisasi
PEMERIKSAAN FISIK DAN OBSERVASI.
BI ( Bright / pernafasan).
Perlu di kaji adanya :
 Sumbatan jalan nafas karena penumpukan sputum dan
kehilangan refleks batuk.
 Adakah tanda-tanda lidah jatuh ke belakang.
 Auskultasi suara nafas mungkin ada tanda stridor.
 Catat jumlah dan rama nafas

B2 ( Blood / sirkulasi ).
Deteksi adanya : tanda-tanda peningkatan TIK yaitu
peningkatan Tekanan Darah disertai dengan pelebaran nadi dan
penurunan jumlah nadi.
B3 ( Brain / Persyarafan, Otak )
Kaji adanya keluhan sakit kepala hebat.Periksa adanya pupil
unilateral, Observasi tingkat kesadaran .

B4 ( Bladder / Perkemihan ).
Tanda-tanda inkontinensia uri.
B5 ( Bowel : Pencernaan )
Tanda-tanda inkontinensia alfi.
B6 ( Bone : Tulang dan Integumen ).
Kaji adanya kelumpuhan atau kelemahan.Tanda-tanda decubitus
karena tirah baring lama.Kekuatan otot.
SOSIAL INTERAKSI.
Biasanya di jumpai tanda kecemasan karena ancaman kematian
diekspresikan dengan menangis, klien dan keluarga sering
bertanya tentang pengobatan dan kesembuhannya.

B.DIAGNOSA YANG MUNCUL.


1. Resiko peningkatan TIK berhubungan dengan penambahan
isi otak sekunder terhadap perdarahan otak .
2. Intoleransi aktifitas (ADL) berhubungan dengan kehilangan
kesadaran,kelumpuhan.
3. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan
dan kelumpuhan.
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dan
kelumpuhan.
5. Kecemasan (ancaman kematian) berhubungan dengan
kurang informasi prognosis dan terapi.Kurang pengetahuan
prognosis dan terapi berhubungan dengan kurang informasi,
salah interpretasi.
6. Resiko injury berhubungan dengan kelemahan dan
kelumpuhan, penurunan kesadaran.
7. Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh )
berhubungan dengankesulitan menelan(disfagia), hemiparese
dan hemiplegi.
8. Inkoninensia uri berhubungan dengan defisit neurologis.
9. Inkontinensia alfi berhubungan dengan kerusakan mobilitas
dan kerusakan neurologis.
10. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan
penurunan mobilitas, parise dan paralise.
11. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan
ketidakmampuan bicara verbal atau tidak mampu komunikasi.
12. Gangguan persepsi sensori : perabaan yang berhubungan
dengan penekanan pada saraf sensori.
13. Resiko terjadinya : kekeringan kornea, Pneumonia
ortostatik sekunder kehilangan kesadaran.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN.
Rencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah :
1. RESIKO PENINGKATAN TIK BERHUBUNGAN DENGAN
PENAMBAHAN ISI OTAK SEKUNDER TERHADAP HIPOKSIA,
EDEMA OTAK.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan klien tidak
mengalami peningkatan tekanan intra kranial .
Kriteria hasil :
Tidak terdapat tanda peningkatan tekanan intra kranial :
 Peningkatan tekanan darah.
 Nadi melebar.
 Pernafasan cheyne stokes
 Muntah projectile.
 Sakit kepala hebat.
 Pencegahan TIK meningkat di laksanakan.
Intervensi.
NO INTERVENSI RASIONAL
1. Pantau tanda dan gejala peningkatan TIK Deteksi dini
 tekanan darah peningkatan TIK untuk
 nadi melakukan tindakan
 GCS lebih lanjut.
 Respirasi
 Keluhan sakit kepala hebat
 Muntah projectile
 Pupil unilateral
2. Tinggikan kepala tempat tidur 15-30 Meninggikan kepala
derajat kecuali ada kontra dapat membantu
indikasi.Hindari mengubah posisi dengan drainage vena untuk
cepat. mengurangi kongesti
vena.
3. Hindari hal-hal berikut : Masase carotid
Masase karotid memperlambat
frekuensi jantung dan
mengurangi sirkulasi
sistemik yang diikuti
Fleksi leher atau rotasi > 45 derajat. peningkatan sirkulasi
secara tiba-tiba.
Fleksi atau rotasi
ekstrem leher
Rangsangan anal dengan jari(boleh tapi mengganggu cairan
dengan hati-hati ) hindari mengedan, cerebrospinal dan
fleksi ekstrem panggul dan lutut. drainage vena dari
rongga intra kranial.
Aktifitas ini
menimbulkan
manuver valsalva
yang merusak aliran
balik vena dengan
kontriksi vena
jugularis dan
peningkatan TIK.
4. Konsul dokter untuk mendapatkan Mencegah konstipasi
pelunak feces jika di perlukan. dan mengedan yang
menimbulkan
manuver valsalva.
5. Pertahankan lingkungan tenang, sunyi Meningkatkan
dan pencahayaan redup. istirahat dan
menurunkan
rangsangan
membantu
menurunkan TIK.
6. Berikan obat-obatan sesuai dengan
pesanan:  Menurunkan
 Anti hipertensi. tekanan darah.
 Mencegah
 Anti koagulan. terjadinya trombus.
 Mencegah defisit
 Terapi intra vena pengganti cairan cairan.
dan elektrolit.
 Pelunak feces.  Mencegah
 Anti tukak. obstipasi.
 Roborantia.  Mencegah stres
 Analgetika. ulcer.
 Vasodilator perifer.  Meningkatkan daya
tahan tubuh.
 Mengurangi nyeri.
 Memperbaiki
sirkulasi darah
otak.
2. GANGGUAN MOBILITAS FISIK BERHUBUNGAN DENGAN
HEMIPARESE / HEMIPLEGIA

Tujuan :
Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan
kemampuannya
Kriteria hasil
1. Tidak terjadi kontraktur sendi
Bertambahnya kekuatan otot
2. Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas

Intervensi.
INTERVENSI RASIONAL
1. Ubah posisi klien tiap 2  Menurunkan resiko terjadinnya iskemia
jam jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek
pada daerah yang tertekan
 Gerakan aktif memberikan massa, tonus
2. Ajarkan klien untuk dan kekuatan otot serta memperbaiki
melakukan latihan gerak fungsi jantung dan pernapasan
aktif pada ekstrimitas  Otot volunter akan kehilangan tonus dan
yang tidak sakit kekuatannya bila tidak dilatih untuk
3. Lakukan gerak pasif pada digerakkan
ekstrimitas yang sakit
4. Berikan papan kaki pada
ekstrimitas dalam posisi
fungsionalnya
5. Tinggikan kepala dan
tangan
6. Kolaborasi dengan ahli
fisioterapi untuk latihan
fisik klien

3. GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : PERABAAN YANG


BERHUBUNGAN DENGAN PENEKANAN PADA SARAF
SENSORI.
Tujuan :
Meningkatnya persepsi sensorik : perabaan secara optimal.
Kriteria hasil :
 Klien dapat mempertahankan tingakat
kesadaran dan fungsi persepsi
 Klien mengakui perubahan dalam kemampuan
untuk meraba dan merasa
 Klien dapat menunjukkan perilaku untuk
mengkompensasi terhadap perubahan sensori

INTERVENSI RASIONAL
1. Tentukan kondisi patologis klien 1. Untuk mengetahui tipe dan
2. Kaji kesadaran sensori, seperti lokasi yang mengalami
membedakan panas/dingin, gangguan, sebagai penetapan
tajam/tumpul, posisi bagian rencana tindakan
tubuh/otot, rasa persendian 2. Penurunan kesadaran terhadap
3. Berikan stimulasi terhadap rasa sensorik dan perasaan kinetik
sentuhan, seperti memberikan berpengaruh terhadap
klien suatu benda untuk keseimbangan/posisi dan
menyentuh, meraba. Biarkan kesesuaian dari gerakan yang
klien menyentuh dinding atau mengganggu ambulasi,
batas-batas lainnya. meningkatkan resiko terjadinya
4. Lindungi klien dari suhu yang trauma.
berlebihan, kaji adanya 3. Melatih kembali jaras sensorik
lindungan yang berbahaya. untuk mengintegrasikan
Anjurkan pada klien dan persepsi dan intepretasi diri.
keluarga untuk melakukan Membantu klien untuk
pemeriksaan terhadap suhu air mengorientasikan bagian dirinya
dengan tangan yang normal dan kekuatan dari daerah yang
5. Anjurkan klien untuk mengamati terpengaruh.
kaki dan tangannya bila perlu 4. Meningkatkan keamanan klien
dan menyadari posisi bagian dan menurunkan resiko
tubuh yang sakit. Buatlah klien terjadinya trauma.
sadar akan semua bagian tubuh 5. Penggunaan stimulasi
yang terabaikan seperti penglihatan dan sentuhan
stimulasi sensorik pada daerah membantu dalan
yang sakit, latihan yang mengintegrasikan sisi yang
membawa area yang sakit sakit.
melewati garis tengah, ingatkan 6. Menurunkan ansietas dan respon
individu untuk merawata sisi emosi yang
yang sakit. berlebihan/kebingungan yang
6. Hilangkan kebisingan/stimulasi berhubungan dengan sensori
eksternal yang berlebihan berlebih.
7. Lakukan validasi terhadap 7. Membantu klien untuk
persepsi klien mengidentifikasi
ketidakkonsistenan dari persepsi
dan integrasi stimulus.
4. KURANGNYA PERAWATAN DIRI BERHUBUNGAN DENGAN
HEMIPARESE/HEMIPLEGI DAN KEHILANGAN KESADARAN.

Tujuan
Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi
Kriteria hasil
 Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri
sesuai dengan kemampuan klien
 Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas
untuk memberikan bantuan sesuai kebutuhan

INTERVENSI RASIONAL
1. Tentukan kemampuan dan 1. Membantu dalam
tingkat kekurangan dalam mengantisipasi/merencanakan
melakukan perawatan diri. pemenuhan kebutuhan secara
individual
2. Beri motivasi kepada klien untuk 2. Meningkatkan harga diri dan
tetap melakukan aktivitas dan semangat untuk berusaha
beri bantuan dengan sikap terus-menerus
sungguh 3. Klien mungkin menjadi sangat
3. Hindari melakukan sesuatu ketakutan dan sangat
untuk klien yang dapat dilakukan tergantung dan meskipun
klien sendiri, tetapi berikan bantuan yang diberikan
bantuan sesuai kebutuhan. bermanfaat dalam mencegah
frustasi, adalah penting bagi
klien untuk melakukan
sebanyak mungkin untuk diri-
sendiri untuk mempertahankan
harga diri dan meningkatkan
4. Berikan umpan balik yang positif pemulihan
untuk setiap usaha yang 4. Meningkatkan perasaan makna
dilakukannya atau diri dan kemandirian serta
keberhasilannya mendorong klien untuk
5. Kolaborasi dengan ahli berusaha secara kontinyu
fisioterapi/okupasi 5. Memberikan bantuan yang
mantap untuk
mengembangkan rencana
terapi dan mengidentifikasi
kebutuhan alat penyokong
khusus
6. RESIKO GANGGUAN NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN
TUBUH BERHUBUNGAN DENGAN KELEMAHAN OTOT
MENGUNYAH DAN MENELAN SEKUNDER KEHILANGAN
KESADARAN.
Tujuan
Tidak terjadi gangguan nutrisi
Kriteria hasil
 Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan
 Hb dan albumin dalam batas normal
INTERVENSI RASIONAL
1. Tentukan kemampuan klien 1. Untuk menetapkan jenis
dalam mengunyah, menelan dan makanan yang akan diberikan
reflek batuk pada klien
2. Letakkan posisi kepala lebih 2. Untuk klien lebih mudah untuk
tinggi pada waktu, selama dan menelan karena gaya gravitasi
sesudah makan 3. Membantu dalam melatih
3. Stimulasi bibir untuk menutup kembali sensori dan
dan membuka mulut secara meningkatkan kontrol muskuler
manual dengan menekan ringan 4. Memberikan stimulasi sensori
diatas bibir/dibawah dagu jika (termasuk rasa kecap) yang
dibutuhkan dapat mencetuskan usaha untuk
4. Letakkan makanan pada daerah menelan dan meningkatkan
mulut yang tidak terganggu masukan
5. Berikan makan dengan berlahan 5. Klien dapat berkonsentrasi pada
pada lingkungan yang tenang mekanisme makan tanpa adanya
6. Mulailah untuk memberikan distraksi/gangguan dari luar
makan peroral setengah cair, 6. Makan lunak/cairan kental mudah
makan lunak ketika klien dapat untuk mengendalikannya didalam
menelan air mulut, menurunkan terjadinya
7. Anjurkan klien menggunakan aspirasi
sedotan meminum cairan 7. Menguatkan otot fasial dan dan
8. Anjurkan klien untuk otot menelan dan menurunkan
berpartisipasidalam program resiko terjadinya tersedak
latihan/kegiatan. 8. Dapat meningkatkan pelepasan
9. Kolaborasi dengan tim dokter endorfin dalam otak yang
untuk memberikan ciran melalui meningkatkan nafsu makan
iv atau makanan melalui selang 9. Mungkin diperlukan untuk
memberikan cairan pengganti
dan juga makanan jika klien tidak
mampu untuk memasukkan
segala sesuatu melalui mulut
7. BERSIHAN JALAN NAPAS TAK EFEKTIF BERHUBUNGAN DENGAN
KETIDAKMAMPUAN BATUK AKTIF SEKUNDER GANGGUAN
KESADARAN.
Tujuan : Kebersihan jalan napas efektif.

Kriteria hasil :

 Mencari posisi yang nyaman yang memudahkan peningkatan


pertukaran udara.

 Mendemontrasikan batuk efektif.

 Menyatakan strategi untuk menurunkan kekentalan sekresi.

Rencana Tindakan :
INTERVENSI RASIONAL
1. Jelaskan klien tentang kegunaan R/ Pengetahuan yang diharapkan
batuk yang efektif dan mengapa akan membantu mengembangkan
terdapat penumpukan sekret di kepatuhan klien terhadap rencana
sal. pernapasan. teraupetik.

2. Ajarkan klien tentang metode R/ Batuk yang tidak terkontrol


yang tepat pengontrolan batuk. adalah melelahkan dan tidak
efektif, menyebabkan frustasi.
3. Napas dalam dan perlahan saat R/ Memungkinkan ekspansi paru
duduk setegak mungkin. lebih luas.

4. Lakukan pernapasan diafragma. R/ Pernapasan diafragma


menurunkan frek. napas dan
meningkatkan ventilasi alveolar.
5. Tahan napas selama 3 - 5 detik R/ Meningkatkan volume udara
kemudian secara perlahan- dalam paru mempermudah
lahan, keluarkan sebanyak pengeluaran sekresi sekret.
mungkin melalui mulut.
Lakukan napas ke dua , tahan
dan batukkan dari dada dengan
melakukan 2 batuk pendek dan
kuat.
6. Auskultasi paru sebelum dan R/ Pengkajian ini membantu
sesudah klien batuk. mengevaluasi keefektifan upaya
batuk klien.
7. Ajarkan klien tindakan untuk R/ Sekresi kental sulit untuk
menurunkan viskositas sekresi : diencerkan dan dapat
mempertahankan hidrasi yang menyebabkan sumbatan mukus,
adekuat; meningkatkan yang mengarah pada atelektasis.
masukan cairan 1000 sampai
1500 cc/hari bila tidak
kontraindikasi.
8. Dorong atau berikan perawatan R/ Hiegene mulut yang baik
mulut yang baik setelah batuk. meningkatkan rasa kesejahteraan
dan mencegah bau mulut.
9. Kolaborasi dengan tim R/ Expextorant untuk
kesehatan lain : memudahkan mengeluarkan
Dengan dokter, radiologi dan lendir dan menevaluasi perbaikan
fisioterapi. kondisi klien atas pengembangan
Pelaksanaan fisioterapi dada / parunya.
postural drainase
Pemberian expectoran.
Pemberian antibiotika.
Konsul photo toraks.

EVALUASI
Evaluasi merupakan langkah akhir dalam proses
keperawatan. Evaluasi adalah kegiatan yang di sengaja dan
terus-menerus dengan melibatkan klien, perawat, dan anggota
tim kesehatan lainnya. Dalam hal ini diperlukan pengetahuan
tentang kesehatan, patofisiologi, dan strategi evaluasi. Tujuan
evaluasi adalah untuk menilai apakah tujuan dalam rencana
keperawatan tercapai atau tidak dan untuk melakukan
pengkajian ulang. (Lismidar, 1990).
DAFTAR PUSTAKA

http://kapukpkusolo.blogspot.com/2010/02/cva-stroke.html
http://radit11.wordpress.com/2009/04/14/4/
http://radioharmonifm.com/home/diit-pada-penderita-cva-stroke/
http://jovandc.multiply.com/journal/item/11/Askep_CVA
http://varyaskep.wordpress.com/2009/01/21/askep-pada-klien-
dengan-cva/