Short Case

Pterygium Nasal Primer Grade III OD + Pterygium Nasal Primer

Grade II OS + Katarak Senilis Imatur ODS

Oleh :
Nyayu Syarah Agustina,S.Ked / 04053100126
Laurentsia Tambunan,S.Ked / 54061001023

Pembimbing:
dr. Hj. Fidalia, Sp.M(K)

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNSRI
RSMH PALEMBANG
2010
 BAB I
LAPORAN KASUS

I. IDENTIFIKASI
Nama : Ny. N
Umur : 60 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Alamat : Sukadami KM 9 Palembang
Poli Mata : 2 Nov 2010

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama:
Mata merah sejak 2 hari yang lalu

Riwayat Perjalanan Penyakit:

Sejak ± 1 tahun yang lalu, penderita mengeluh adanya daging yang tumbuh
pada bola mata kanan lalu satu minggu kemudian daging tumbuh pada bola mata kiri.
Penglihatan menurun (+), mata merah (+) hilang timbul, nyeri (-). Penderita tidak
berobat, penderita hanya menetesi kedua bola matanya menggunakan insto keluhan
mata merah berkurang, dan minum obat cina namun tidak ada perubahan.
Sejak ± 2 hari yang lalu penderita mengeluh mata merah, penglihatan silau
pada siang hari (+), mata berair (+), rasa seperti ada yang mengganjal (+), rasa seperti
ada pasir (-), nyeri (-),kotoran mata (-), pandangan seperti berasap dan berkabut (+),
penglihatan kembar (-), sakit kepala (-), mual muntah (-), pandangan seperti melihat
terowongan (-).

1
 Penderita mengeluh terganggu saat melakukan aktivitas sehari-hari sehingga
penderita berobat ke poli RSMH Palembang.

Riwayat Penyakit Dahulu:

 Riwayat memakai kacamata disangkal.
 Riwayat sering mata merah sebelumnya ada sejak
 Riwayat pengelihatan kabur sebelumnya ada sejak 9 tahun yang lalu

Riwayat Pengobatan Sebelumnya

 Riwayat makan obat ada, lupa nama obat, beli di toko china
 Riwayat memakai tetes mata jika mata merah ada

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga:

 Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal

Status Gizi:
 Habitus : athleticus
 Berat Badan : 52 kg
 Tinggi Badan : 157 cm
 RBW : 21,05 % (normoweight)

Status Ekonomi:
Cukup

II.3. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
 Keadaan umum : tampak sakit
 Keadaan sakit : sakit ringan
 Kesadaran : compos mentis
 Tekanan Darah : -

2
  Nadi : 82 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
 Pernafasan : 20 x/menit tipe abdomino-torakal
 Suhu : 36,7oC

Status Oftalmologikus
OD OS

Visus 6/21 PH - 6/16 PH -

TIO 9/7,5mmHg 8/7,5 mmHg

KBM Orthoforia
GBM

Segmen Anterior
- Alis mata Tenang Tenang
- Kelopak atas Tenang Tenang
- Kelopak bawah Tenang Tenang
- Bulu mata Tenang Tenang
- Konjungtiva tarsal atas Hiperemis Tenang
- Konjungtiva tarsal bawah Hiperemis Tenang
- Konjungtiva bulbi Hiperemis, injeksi Hiperemis
konjungtiva
- Kornea Jernih Jernih
- BMD Sedang, Jernih Sedang, Jernih
- Iris Gambaran Baik Gambaran Baik
- Pupil Bulat, Central, Bulat, Central,

3
 Refleks Cahaya (+), Refleks Cahaya (+),
Ø 3 mm Ø 3 mm
- Lensa Keruh (-), Keruh (-),
Shadow Test (-) Shadow Test (-)
Segmen Posterior
- Refleks fundus RFOD (+) RFOS (+)
- Papil Bulat, Batas tegas, Bulat, Batas tegas,
Warna merah normal, Warna merah normal,
c/d 0,3 mm, a:v = 2:3 c/d 0,3 mm, a:v = 2:3
- Makula Refleks cahaya (+) Refleks Cahaya (+)
- Retina Kontur pembuluh darah Kontur pembuluh darah
baik baik

II.4 DIAGNOSIS BANDING

Pterygium
Pinguekula
Pseudopterygium

II. 5 DIAGNOSIS SEMENTARA

Pterygium Nasal Primer Grade III OD + Pterygium Nasal Primer Grade II OS
+ Katarak Senilis Imatur ODS

II.6 PENATALAKSANAAN
Grade II dan III
Tidak meradang :
 Observasi 3 bulan jika progesif anjurkan pengangkatan.
 Anjurkan pencegahan paparan sinar UV dan materi polutan lainnya.

Meradang :
 Anjurkan pencegahan paparan sinar UV dan materi polutan lainnya.
 Steroid / NSID topikal
 Anjuran pengangkatan apabila telah mengganggu axis visual pasien (bare
sclera)

4
 Pada Pasien ini :
 Artifisial tears ED 3 x 1 gtt /hr ODS
 Steroid topikal ED 3 x 1 gtt /hr ODS (selama 3 hr)

II.7 PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : bonam

Pembeda Pterigium Pinguekula Pseudopterigium

Definisi Jaringan Benjolan pada Perlengketan konjungtiba bulbi

5
 fibrovaskular konjungtiva bulbi dengan kornea yang cacat

konjungtiva bulbi

berbentuk segitiga
Warna Putih kekuningan Putih-kuning Putih kekuningan

keabu-abuan
Letak Celah kelopak Celah kelopak Pada daerah konjungtiva yang

bagian nasal atau mata terutama terdekat dengan proses kornea

temporal yang bagian nasal sebelumnya

meluas ke arah

kornea
6♂:♀ ♂>♀ ♂=♀ ♂=♀
Progresif Sedang Tidak Tidak
Reaksi kerusakan permukaan Tidak ada Tidak ada Ada

kornea sebelumnya
Pembuluh darah konjungtiva Lebih menonjol Menonjol Normal
Sonde Tidak dapat Tidak dapat Dapat diselipkan di bawah lesi

diselipkan diselipkan karena tidak melekat pada limbus

Puncak Ada pulau-pulau Tidak ada Tidak ada (tidak ada head, cap,

Funchs (bercak body)

kelabu)
Histopatologi Epitel ireguler dan Degenerasi hialin Perlengketan

degenerasi hialin jaringan

dalam stromanya submukosa

konjungtiva