1- NOME:
2- IDADE
3- ESCOLA:
4- ANO:
5- NOME DO PAI:
PROFISSÃO:
6- NOME DA MÃE:
PROFISSÃO:
8- QUEM ENCAMINHOU:
9- QUEIXA PRINCIPAL:
FEZ PRÉ-NATAL:
SE ALIMENTOU ADEQUADAMENTE:
FOI PROGRAMADA:
USOU ALGUM MEDICAMENTO:
TOMOU ALCOOL:
ONDE MORAVA:
COM QUEM:
ERA CUIDADO POR QUEM:
COM QUANTO TEMPO SORRIU:
COM QUANTO TEMPO LEVANTOU A CABEÇA:
COM QUANTO TEMPO SENTOU:
COM QUANTO TEMPPO LEVANTOU COM APOIO:
COM QUANTO TEMPO LEVANTOU SEM APOIO:
COM QUANTO TEMPO ANDOU:
13- TEVE ALGUMA DOENÇA INFECCIOSA:
17- COM QUANTOS ANOS FOI PARA A ESCOLA PELA PRIMEIRA VEZ:
MATEMÁTICA/ NÚMEROS:
HISTÓRIA:
GEOGRAFIA:
PSICOLÓGICO:
FONOAUDIOÓGICO:
PSICOPEDAGÓGICO:
26- EDUCAÇÃO: