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ESCUELA DE MEDICINA

Modelo de Historia Clínica

Universidad Peruana de Ciencias


Aplicadas

Alumno: ……………………………………..
Código: ………………………………………

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ESCUELA DE MEDICINA

MODELO DE HISTORIA CLÍNICA

UNIVERSIDAD PERUANA DE CIENCIAS APLICADAS (UPC).


Escuela de Medicina
Lima – Perú.

© 2010. Segunda Edición.


Derechos Reservados.
Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin autorización escrita del
autor.

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ESCUELA DE MEDICINA

ELABORACIÓN DE UNA ADECUADA HISTORIA CLÍNICA


Principios Generales

1. La historia clínica es un documento médico legal que debe consignar en forma clara y ordenada
toda la información referente a la enfermedad y la atención de salud recibida por un paciente.
2. Si bien es cierto el médico debe manejar la entrevista con empatía y con un lenguaje coloquial, la
redacción de la historia debe estar hecha en lenguaje técnico (clínico). Los términos en lenguaje
coloquial y “en comillas” por norma deben de ser una excepción y no la regla.
3. El lenguaje clínico permite la comunicación entre médicos de diversas especialidades, culturas e
idiomas. El lenguaje coloquial no permite esta universalidad.
4. Cada enfermedad mantiene una coherencia fisiopatólogica, es decir los signos y síntomas son
reproducibles sin distinción de sexo, raza o procedencia geográfica. Por ejemplo, una neumonía o
una infección urinaria se comportan clínicamente iguales en cualquier parte del mundo. La
aparición de síntomas “extraños” a la enfermedad actual pueden reflejar un error en la
interpretación del entrevistador
5. El paciente al referir su enfermedad lo hará en forma desordenada y sin coherencia clínica como
es lógico suponer. El médico para tal fin no debe convertirse en un mero recopilador de datos
sino debe obtenerlos de manera que con ellos pueda armar una historia con coherencia clínica.
6. El médico obtendrá los datos con una inteligente combinación de preguntas abiertas (¿Qué
molestias tiene?) y cerradas (¿el dolor que mencionó es pulsátil o cólico?).
7. Por convención se debe de establecer que la enfermedad actual se refiere a la patología que
motiva la consulta del paciente, independientemente si la persona consigna enfermedades
crónicas o concurrentes. De este modo la enfermedad actual puede ser una patología nueva o una
complicación o reagudización de una enfermedad crónica.
8. El relato, tiempo, inicio y curso de la enfermedad actual, así como las funciones biológicas
corresponden al periodo desde que se inician los problemas hasta que el paciente ingresa al
establecimiento de salud. Todos los hechos posteriores, es decir la evolución clínica y el
tratamiento corresponden a otras partes de la Historia Clínica, como la Nota de Ingreso o las
Notas de Evolución.
9. El examen físico debe de corresponder por simetría a los hallazgos que se evidencian al ingreso
del paciente, sea por emergencia, por hospitalización o por consulta externa. Se entiende que por
motivos de docencia esto no siempre es posible, ya que los hallazgos clínicos han sido
modificados por la evolución natural de la enfermedad o por el tratamiento.
10. Los datos en la anamnesis deben ser ordenados respetando una secuencia cronológica y una
lógica clínica. De preferencia el dato sobre un síntoma debe de ser explicado en un solo párrafo,
la repetición de síntomas en un mismo relato lleva a confusión.
11. Todo relato debe consignar la totalidad de síntomas que presenta la enfermedad actual en toda su
riqueza semiológica, así como se deben de consignar la ausencia de síntomas relevantes que nos
van a ayudar a realizar el diagnóstico diferencial, a estos últimos se les llama “negativos
importantes”. Por ejemplo: paciente con odinofagia, tos productiva con esputo purulento y
disfonía, niega disnea y fiebre.
12. La Revisión Anamnésica de Sistemas y Aparatos es una lista de chequeo muy útil que asegura
que no se ha perdido ningún dato relevante en la Historia Clínica. Sin embargo, no es necesario
colocarla como tal en la Historia Clínica, si un dato es captado en este proceso debe de pasar a la
Anamnesis o a los Antecedentes.
13. Los síntomas principales enumerados en la Historia Clínica por lo general deben de ser tres, ellos
deben de resumir el cuadro clínico que motiva el ingreso del paciente. sólo se enumera el
síntoma, el desarrollo de los mismos va en el relato. No puede ocurrir que un síntoma principal no
sea desarrollado en el relato ni que un síntoma dominante en el relato no sea uno principal.
14. Recuerde que la importancia clínica de un síntoma es dada por el médico no por el paciente.
Ocurre con frecuencia que un síntoma muy importante es dejado de lado por el paciente.

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15. Todo médico debe de tener una actitud crítica frente a la información que recibe del paciente, es
decir una desconfianza razonable. No siempre las explicaciones o “diagnósticos” del paciente son
correctos. Existen pacientes que hablan demás y pacientes que omiten por alguna razón datos
importantes. El conocimiento y la práctica del médico son capitales en discernir lo apropiado del
dato.
16. Todo medicamento debe ser expresado en su Denominación Común Internacional. No se debe
permitir el uso de marcas. Asimismo, se debe de consignar la vía de administración, forma de
presentación y dosis, así como el tiempo de administración.
17. Tener en cuenta que existen enfermedades con una riqueza de síntomas pero con pocos signos y
viceversa, signos muy importantes sin síntomas relevantes. El médico debe de estar atento a ello.
18. Un buen relato permite establecer con un buen grado de certeza la enfermedad que trae al
paciente. Eso permite además dirigir el examen físico exhaustivo al sistema afectado, sin obviar
examinar al paciente completamente. El examen físico permite además confirmar o descartar la
sospecha diagnóstica.
19. Una historia clínica debe de ser escrita y editada guardando una coherencia clínica, que permita
hacer una adecuado diagnóstico diferencial
20. La astucia clínica necesaria para hacer diagnósticos precisos consiste en la observación
sistemática y crítica sumado a un esfuerzo compartido de adquirir conocimientos y ejercitar la
práctica con similar dedicación.

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MODELO DE HISTORIA CLÍNICA

ESQUEMA GLOBAL

I. HOJA GRÁFICA

II. ANAMNESIS:
A. Filiación
B. Enfermedad actual
C. Funciones Biológicas
D. Antecedentes
1. Antecedentes Personales
a) Generales
b) Fisiológicos
(1) Crecimiento y Desarrollo
(2) Salud Sexual y Reproductiva
c) Patológicos
2. Antecedentes Familiares
E. Revisión Anamnésica de sistemas y aparatos (accesoria)

III. EXAMEN FÍSICO


A. Funciones Vitales y Antropometría
B. Examen Clínico General y por Sistemas

IV. PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA

V. PLAN DE TRABAJO

VI. HOJA DE TERAPEUTICA

VII. RESULTADOS DE EXAMENES AUXILIARES

VIII. EVOLUCIÓN MÉDICA

IX. ANOTACIONES DE ENFERMERÍA

X. EPICRISIS

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I. HOJA GRÁFICA
La hoja gráfica es un calendario que nos ofrece una idea global de la evolución clínica del paciente.
Los modelos pueden variar entre instituciones y unidades clínicas pero por lo general se consignan:
• Número de días de hospitalización
• Registro diario de las funciones vitales
• Registro diario del peso del paciente.
• Registro diario del volumen urinario, deposiciones y balance hídrico.
• Registro de terapias, procedimientos o transfusiones.

II. ANAMNESIS:
La anamnesis recoge la información clínica relatada por el paciente (Directa) o familiares
(Indirecta) o de ambos (Mixta). El entrevistador en cualquier caso debe contrastar la información
recibida dada la relativa confiabilidad de los datos y depende de variables ajenas a la clínica. Es
importante tomar en cuenta las circunstancias en que ingresó el paciente al establecimiento de salud
y quien lo acompañaba.

A. Filiación
Se debe consignar:
• Nombres y Apellidos completos
• Alias (si aplicara)
• Fecha de nacimiento
• Género
• Edad
• Estado Civil
• Documento de identidad (DNI, pasaporte, Carnet de extranjería, etc.)
• Dirección actual y teléfono
• Grado de instrucción
• Ocupación actual
• Religión y restricciones específicas relacionadas al culto
• Lugar de nacimiento
• Lugar de procedencia
• Persona responsable o de contacto
• Fecha de atención, ingreso o admisión
• Fecha de registro de la historia clínica

B. Enfermedad actual
Se debe registrar y detallar el problema clínico que motiva el ingreso del paciente. Si
hubiera patologías crónicas se debe de hacer una mención en esta parte y los detalles
de las patologías crónicas se registran en antecedentes. De existir patologías
concurrentes que contribuyan a la enfermedad actual también deben de consignarse
aquí.

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1. Tiempo de enfermedad
2. Forma de inicio (insidioso, súbito)
3. Curso de la enfermedad (progresivo, intermitente, agudo, crónico)
4. Síntomas principales
5. Relato cronológico de la enfermedad: detalle cronológico de la secuencia ordenada
de síntomas, considerando sus características semiológicas, factores desencadenantes,
agravantes y calmantes si los hubieran. Síntomas concomitantes. Negativos
importantes. Tratamiento previo recibido (colocar nombre del medicamento bajo su
denominación común internacional).

C. Funciones Biológicas
1. Apetito
2. Sed
3. Orina
4. Deposiciones
5. Sudor
6. Variaciones del peso
7. Sueño
8. Ánimo

D. Antecedentes
1. Personales:
a) Generales: Aquí se incluyen los relacionados al entorno, vivienda, hábitos, estilos
de vida, ejercicios, hábitos nocivos y viajes recientes.
• Residencias previas: se indican cronológicamente los lugares donde vivió
• Trabajo o actividad actual, riesgos laborales.
• Trabajo o actividad anteriores
• Vivienda, características, número de habitaciones, dormitorios, servicios
básicos (agua, desagüe, electricidad, teléfono), número de personas que
viven en la casa; material de construcción.
• Alimentación: grupo predominante en la dieta (carbohidratos, lípidos o
proteínas), incluyendo calidad y cantidad.
• Frecuencia de ejercicio físico y actividades de recreación
• Hábitos nocivos (alcohol, drogas, tabaco): frecuencia de uso, cantidad,
tiempo de uso y posible interferencia con sus actividades diarias
• Exposición a estrés y situaciones relacionadas

b) Crecimiento y Desarrollo

• Desarrollo prenatal: problemas durante su gestación.


• Circunstancias de su nacimiento (tipo de parto): pre término, a término, post
término.
• Parto eutócico o distócico (vaginal o abdominal).
• Peso al nacer
• Puntaje Apgar al minuto y cinco minutos.
• Maniobras de reanimación (si aplicara), descripción.
• Infecciones postnatales
• Lactancia materna, duración
• Inmunizaciones
• Desarrollo de la escolaridad

c) Salud Sexual y Reproductiva

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• Historia y hábitos sexuales: Edad de inicio de relaciones sexuales, frecuencia


de relaciones sexuales, número de parejas sexuales, prácticas sexuales
(heterosexuales, homosexuales), libido, capacidad para lograr el orgasmo.
• Primera relación sexual
• Número aproximado de parejas a lo largo de su vida y en el último año

• Ginecológicos
o Menarquia
o Fecha de última menstruación
o Régimen catamenial
o Métodos anticonceptivo
o Dismenorrea
o Dispareunia
o Flujo vaginal/genital
o Resultados del último Papanicolaou y mamografía (si aplicara)
o Intervenciones quirúrgicas ginecológicas

• Obstétricos
o Fecha probable de parto
o Edad gestacional
o Vacunas antitetánicas
o Gravidez y paridad
 G (número de gestaciones totales incluídos los abortos)
 P (número de partos)
 A (número de partos pretérmino)
 R (número de abortos, ectópicos y embarazos molares)
 A (Número actual de hijos vivos)

Fecha /
Control Tipo de
Edad Peso Género Lugar Complicaciones
prenatal parto
gestacional
G1
G2
:
:
Gn

d) Patológicos:
• Alergias y reacciones adversas farmacológicas.
• Enfermedades previas y su tratamiento.
• Hospitalizaciones previas,
• Intervenciones quirúrgicas (se debe consignar en lo posible el diagnóstico
postoperatorio, los resultados anátomopatológicos y complicaciones si se
presentaron).
• Accidentes y secuelas.
• Transfusiones sanguíneas o de hemoderivados
• Medicamentos que habitualmente consume (incluir dosis y posología)

2. Familiares
• Composición familiar y familiograma

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• Edad, estado de salud o enfermedad, hábitos nocivos de los familiares y personas


del entorno cercano (si aplicara)
• Enfermedades reconocidas como crónicas (Diabetes mellitas, hipertensión,
hiperuricemia, dislipidemia, etc.), hereditarias, familiares e infecciosas.
• Enfermedades psiquiátricas.
• Consignar los familiares fallecidos y el motivo de la muerte.

E. Revisión anamnésica de aparatos y sistemas


Es una recolección ordenada de síntomas o signos que han podido ser pasados por alto
durante la entrevista. De acuerdo al juicio del entrevistador estos datos pueden formar parte
de la enfermedad actual o de los antecedentes. Se sugiere seguir en orden los aparatos y
sistemas. A continuación se ofrece una lista de problemas comunes, listas mas detalladas
pueden encontrarse en libros de texto:

• Piel y anexos: aparición de lesiones, prurito, cambios en la textura, diaforesis, anhidrosis


o Uñas: cambios en la coloración y en la morfología. Fragilidad.
o Piloso: alopecia, hirsutismo, fragilidad.
• Tejido Celular Subcutáneo: tumoraciones, edemas, rubor.
• Osteomioarticular: artritis, artralgias, distribución, simetría
• Linfáticos: linfadenopatías, localización, presencia de signos inflamatorios, escrófulas
• Cabeza: cefalea, trauma previo
• Ojos: Alteraciones en la agudeza visual, cataratas, diplopías, escotomas, ojo rojo, epifora,
secreción ocular, trauma ocular, ptosis palpebral, chalazion, orzuelo, pterigium.
• Oídos: Otalgia, vértigo, mareos, hipoacusia, secreción ótica, tinnitus
• Nariz: obstrucción de fosas nasales, rinorrea, anosmia, hiposmia, hiperosmia
• Boca: Lesiones en cavidad oral. Halitosis, problemas en la arcada dentaria. Utilización de
prótesis dentales u otro dispositivo terapéutico.
• Laringe: Estridor, ronquera, disfonía, afonía
• Cuello: Espasmo muscular, Bocio
• Mamas: nódulos, galactorrea.
• Aparato respiratorio: Cianosis, Sibilantes, roncantes, hemoptisis, disnea, tos, broncorrea.
• Aparato cardiovascular: Disnea, disnea paroxística, palpitaciones, angina, taquicardia,
hipertensión arterial, hipotensión arterial, claudicación intermitente, várices.
• Aparato gastrointestinal: Dispepsia, pirosis, regurgitación, eructos, flatulencia, náuseas,
vómitos, hematemesis, melena, hematoquezia, dolor abdominal, distensión, diarrea,
estreñimiento, acolia, intolerancia alimentaria
• Recto y ano: lesiones anales, hemorroides, fisuras, abscesos, prurito anal, prolapso anal,
dolor anal, disquezia, rectorragia.
• Génito urinario: disuria, poliaquiuria, tenesmo, pujo, urgencia urinaria, incontinencia
urinaria, nicturia, nocturia, poliuria, oliguria, anuria, hematuria, dolor lumbar, cólico
renal, cambios en el chorro urinario, impotencia, eyaculación precoz, eyaculación
dolorosa, flujo genital, infertilidad, tumoraciones genitales.
• Neuropsiquiátrico: Afasia, disartria, paresias, plejias, ataxia, disestesia, parestesias,
hiperestesias, confusión, estupor, delirio, demencia, neuralgias, tremor, convulsiones,
mioclonías, fasciculaciones. Labilidad emocional, afecto aplanado, alucinaciones,
delusiones, insomnio, hipersomnia, estrés, irritabilidad, verborrea.

III. EXAMEN FÍSICO (anotar fecha y hora)

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A. FUNCIONES VITALES y ANTROPOMETRIA


1. Frecuencia cardiaca
2. Pulso (especificar lugar de toma de pulso)
3. Frecuencia respiratoria
4. Presión Arterial (especificar posición y arteria en la que se tomó la presión arterial).
5. Temperatura (especificar si fue oral, axilar, rectal o timpánica)
6. Peso, Talla, Índice de masa corporal, Perímetro abdominal y de cadera

B. EXAMEN CLÍNICO GENERAL


Aspecto general: Ofrece una visión global del paciente a través de la observación y un
examen físico mínimo:
• Estado General: visión global del paciente: bueno, regular, malo
• Concordancia entre edad cronológica y aparente.
• Estado de hidratación, de acuerdo a turgencia de la piel, tono ocular, humedad de
mucosas
• Estado de nutrición por antropometría, estado del tejido celular subcutáneo, signos
carenciales
• Facies: en caso pueda ser relevante o tenga signos distintivos
• Grado de actividad: postrado, decúbito dorsal, activo, pasivo u obligado
• Hallazgos que más llaman la atención: signos clínicos sobresalientes
• Uso de dispositivos visibles (por ejemplo vía endovenosa, sonda vesical etc).

Piel:
Temperatura, elasticidad, humedad, alteraciones en la pigmentación, palidez, ictericia,
cianosis, eritema, lesiones (morfología y distribución): nódulo, tumor, vesícula, bula, pápula,
habón, fisura, laceración, costra, placa, eczema, úlcera.

Tejido celular subcutáneo:


Cantidad, distribución, nódulos, edema, enfisema, celulitis, tumoraciones.

Osteomioarticular:
• Esqueleto: simetría o alteraciones en simetría o postura, Lordosis, escoliosis, cifosis.
• Músculo: tono muscular, fuerza muscular, hipertrofia, atrofia
• Articulaciones: Rango articular, movilidad activa y pasiva, signos de oleada o témpano,
crepitación. Índice articular

Linfáticos:
Localización (cervicales, axilares, epitrocleares, inguinales, femorales), número, tamaño,
consistencia, movilidad, adherencia a planos superficiales o profundos, signos inflamatorios,
fístulas, cicatrices, secreciones.

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C. EXAMEN CLÍNICO POR SISTEMAS

CABEZA (inspección, palpación, auscultación)


• Forma, tamaño, distribución.
• Ojos y párpados: Coloración, congestión, lesiones, proptosis, exoftalmos, enoftalmos,
estrabismo, motilidad de los músculos extraoculares, nistagmus. Edema palpebral, ptosis.
Cámara anterior, hipopión, hifema, coloboma, cataratas. Pupilas isocóricas, reactivas a la
luz. Fondo de Ojo.
• Nariz: Morfología de la pirámide nasal, aleteo nasal, aspecto de la mucosa nasal,
secreciones, hemorragias, pólipos, desviaciones y perforaciones del tabique,
permeabilidad de fosas nasales. Olfación.
• Oídos: morfología del pabellón auricular, conducto auditivo externo, secreciones,
audición.
• Cavidad Oral: Simetría de labios, labio leporino, Queilitis. Lengua: forma, lengua
geográfica, macroglosia. Arcada dentaria, caries dental, gingivitis. Lesiones en mucosa
oral. Aftas
• Orofaringe: Presencia de exudados, úlceras. , hendidura del paladar Presencia de
Amígdalas.
• Glándulas salivales: hipertrofias, sensibilidad.

CUELLO
• Movilidad, rigidez, dolor, cicatrices, tumoraciones.
• Tiroides: Tamaño, simetría, consistencia, nódulos, soplos.
• Tráquea: posición, movilidad.
• Vasos del cuello: Frémitos, soplos danza arterial.

MAMAS:
Desarrollo, simetría, Estadios de Tanner. Politelia, Galactorrea, Piel de naranja,
Ulceraciones, Nódulos mamarios, Tumor mamario. Implantes mamarios. Mastitis. Retracción
del pezón

TÓRAX
• Inspección: forma, diámetro anteroposterior y transverso. Deformaciones torácicas.Tipo
de respiración (Biot, Cheyne Stokes, Kussmaul) Apnea. Retracción inspiratoria (tiraje
supraclavicular, supraesternal, intercostal, subcostal). Excursiones respiratorias, simetría.
• Palpación: Amplexación, simetría de las excursiones respiratorias, vibraciones vocales,
sensibilidad, frémitos, crepitación cutánea.
• Percusión: resonante, submatidez, matidez, hipersonoridad.
• Auscultación: ruidos respiratorios normales, murmullo vesicular, respiración
broncovesicular, respiración bronquial o traqueal, distribución en la cara anterior y
posterior del tórax. Ruidos respiratorios anormales, soplos tubáricos, pleuríticos, cavitario
y anfórico. Ruidos agregados, bronquiales, broncoparenquimales, alveolares o estertores,
frote pleural. Broncofonía, pectoriloquia, egofonía.

CARDIOVASCULAR
Cuello
Pulso venoso. Ingurgitación yugular. Reflujo hepatoyugular
Pulso carotídeo, simetría, soplos
Precordio
Inspección: Choque de punta, ubicación
Palpación. Choque de punta, frémitos (ubicación y temporalidad)
Auscultación: Ruidos cardiacos, frecuencia, ritmo, intensidad, desdoblamiento. Tercer y Cuarto
ruido. Otros ruidos cardiacos: galope, chasquido de apertura, clicks.

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Soplos cardiacos y sus características, foco de máxima auscultación, irradiación, ubicación y


duración en el ciclo cardiaco, intensidad, tono, timbre, modificaciones durante las fases
respiratorias y con el ejercicio. Frote pericárdico. Signo de Hamman.

VASCULAR
Arterial: pulso, frecuencia, ritmo, amplitud, depresibilidad. Ruidos arteriales patológicos, se debe
explorar las arterias temporales, carótidas humerales, radiales, femorales, poplíteas,
tibioperoneales, pedios.
Venas: Várices, distensión venosa, flebitis.
Capilares: color del lecho capilar. Llenado y pulso capilar.

ABDOMEN
Inspección: forma, simetría, movilidad, cicatrices, circulación colateral, movimientos
peristálticos, tumoraciones, hernias, heridas operatorias.
Auscultación: ruidos intestinales normales, variaciones patológicas como la disminución,
abolición, hiperperistaltismo generalizado y localizado, soplos, frotes.
Percusión: timpanismo. Variaciones patológicas, hipersonoridad, matidez, matidez desplazable,
signo de la oleada, matidez hepática, span hepático.
Palpación: palpación superficial, tensión abdominal, contractura, defensa, sensibilidad, puntos
dolorosos (McBurney, Rovsin, Psoas, Murphy, entre otros – deben describirse), dolor a la
descompresión (Bloomberg). Palpación profunda: hígado, bazo, riñones, globo vesical, útero,
tumoraciones, hernias, eventraciones.

GENITOURINARIO
Puntos dolorosos renales, ureterales, puño percusión lumbar.
Genitales externos (según corresponda):
• Examen del glande y surco balano prepucial: secreción uretral, condilomas, úlceras,
pápulas perladas
• Examen testicular y de epidídimo, evaluando tamaño, consistencia, sensibilidad,
tumoraciones, varicocele, hidrocele.
• Vulva: lesiones glándulas de Bartholino, úlceras, condilomas
Genitales internos (según corresponda):
• Examen con espéculo.
Vagina, amplitud, elasticidad, flujo vaginal.
Cérvix, anteverso, retroverso, os cervical, eritroplasia cervical, cervicitis,
Cuerpo uterino, anteflexo, retroflexo, tamaño, dolor a palpación y movilización.
Anexos: trompas, dolor a palpación y movilización
Ovarios: tamaño, tumoraciones.
• Examen bimanual

ANO RECTO:
Inspección, palpación: Fisuras, fístulas, secreciones, hemorroides, sangrado, prolapso,
ulceraciones, condilomas planos o acuminados. Tono del esfínter anal, ampolla rectal,
tumoraciones, fecalomas, cuerpos extraños, examen digital de próstata.

SISTEMA NERVIOSO

Motilidad
Movimiento voluntario. Amplitud y Fuerza muscular (escala 0-5), Tono muscular
Sensibilidad
Sensibilidad superficial táctil protopática. Sensibilidad térmica y dolorosa. Sensibilidad táctil
epicriíica (discriminativa). Sensibilidad profunda propioceptiva (vibratoria, posición articular en
el espacio). Topografías radiculares (dermatomas) y tronculares.

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Equilibrio y marcha
Bipedestación, Prueba de Romberg. Maniobra de Babinski. Índices de Barani
Marcha normal. Marcha en tándem.
Coordinación
Coordinación simple (prueba índice-nariz, índice-índice, talón-rodilla)
Coordinación compleja o diadococinecia (marionetas, pedaleo)
Reflejos
Reflejos osteotendinosos (hiper- e hipo/arreflexias). Reflejos cutáneos. Reflejos mucosos.
Reflejo cutáneoplantar. Reflejo palmomentoniano. Reflejo de prehensión.
Pares Craneales I - VI
Evaluación semiológica de olfación; agudeza visual, visión de colores y campimetría, fondo de
ojo, oculomotilidad; sensibilidad facial y músculos masticatorios
Pares craneales VII – XII
Evaluación motilidad hemicaras, audición y función vestibular, fonación, deglución, motilidad
cervical, trapecio y lengua
Estado mental

IV. Orientación, atención, cálculo, pensamiento abstracto, juicio.


Prueba de Folstein (Minimental Test) y Prueba de Montreal (MOCA)

Memoria
Memoria inmediata y memoria a largo plazo. Amnesia de Korsakoff, Amnesia Global
Transitoria, amnesia de la enfermedad de Alzheimer
Praxia
Deberá evaluarse 4 grupos de órdenes.
-Encender un cigarrillo o una vela. Servir un vaso con agua. Abrir una puerta (Ideatoria)
-Alimentarse, aplaudir, saludo militar, persignarse, hacer anillos con los dedos (Ideomotriz)
-Vestirse (Del Vestido)
-Dibujar un cubo, una margarita, una casa (Constructiva)
Gnosia
Reconocimiento de estímulos táctiles, visuales, acústicos e imagen corporal. Esterognosia.
Grafestesia. Somatognosia. Prosopognosia.
Lenguaje
Comprensión oral y Comprensión escrita. Comunicación escrita y comunicación oral
Sus afectaciones: afasia Wernicke, alexia, agrafia, afasia Broca

PAR EVALUACIÓN
CRANEAL
I Evaluar la percepción de olores
II Agudeza visual, campo visual, distinción de colores y fondo de ojo
III Reflejos pupilares a la luz y acomodación. Posición y motilidad del globo
ocular con IV y VI.
IV Posición y motilidad del globo ocular con III y VI.
V Sensibilidad de la córnea y de la cara.
VI Posición y motilidad del globo ocular con III y IV.
VII Músculos de la mímica facial
VIII Audición y equilibrio
IX Posición de la úvula, movilidad del paladar blando
X Gusto del tercio posterior de la lengua, deglución y fonación
XI Fuerza muscular del esternocleidomastoideo y trapecio
XII Atrofia, movilidad y fuerza de la lengua en sus movimientos. Fasciculaciones
de la lengua.

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V. PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA
En lo posible se requiere que se llegue al diagnóstico del problema que trae al paciente como Diagnóstico
principal, los Diagnósticos secundarios vienen a ser las patologías de fondo o las enfermedades
concomitantes. En caso no se pueda llegar a una sola enfermedad se pueden consignar síndromes y
problemas.

VI. PLAN DE TRABAJO


Se describe y sustenta el plan de diagnóstico y exploración (pruebas auxiliares, procedimientos,
interconsultas, etc) .

VII. HOJA DE INDICACIONES, TRATAMIENTO Y MANEJO


Se describe toda la estrategia de manejo, que incluye:
• Dieta
• Posición
• Actividad física y restricciones para la misma.
• Control de funciones vitales, balance hídrico: frecuencia.
• Medidas de precaución o cuidados especiales
• Tratamiento farmacológico específico
• Tratamiento farmacológico sintomático
• Medicamentos en caso de necesidad y de acuerdo a la evolución
• Información a entregar al paciente y familiares
• Datos de contacto del médico tratante y asistentes.
• Indicaciones de exámenes auxiliares o complementarios.

VIII. RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS


Aquí se incluyen los relacionados con estudios paraclínicos, de imágenes y estudios especiales.

IX. EVOLUCIÓN MÉDICA


Se describe la evolución del paciente durante su manejo.
Habitualmente se utiliza el acrónimo SOAP para recordar los aspectos a registrar:
S (subjetivo)
O (objetivo), incluye hallazgos clínicos y de laboratorio o imágenes
A (Apreciación clínica), manejo por problemas
P (Plan de trabajo)

X. ANOTACIONES DE ENFERMERÍA
Anotaciones que las enfermeras hacen a lo largo de todo su turno. Aquí se encontrará la información
referente a los hitos o eventos más importantes que el paciente tuvo a lo largo del día, así como la hora de
administración de medicamentos y realización de exámenes auxiliares entre otros.

XI. EPICRISIS
Presenta un resumen de todo lo sucedido a lo largo del manejo del paciente, desde su inicio hasta el
desenlace. Incluye un resumen de la anamnesis, examen físico, exámenes auxiliares y complementarios,
diagnósticos, tratamiento, pronóstico, y firma del médico responsable del caso.
Se realiza cuando el paciente es dado de alta, transferido o sea solicitado.

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