Anda di halaman 1dari 7

PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Drs. Warsito No. 72 Telp. 482359, 482640, 485128, Fax. (0721) 482359
TELUKBETUNG 35215

Kepada Yth.
Gubernur Provinsi Lampung
Melalui Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi Lampung
Di Bandar Lampung

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………………
NPM : ……………………………………………………
Jurusan : ……………………………………………………
Program Studi : ……………………………………………………
Fakultas/Sekolah Tinggi/Akademi*) : ……………………………………………………
Universitas/Institut*) : ……………………………………………………
Mengajukan permohonan beasiswa yang dibiayai oleh Pemerintah Provinsi Lampung
Tahun Anggaran 2010. Data Pendukung untuk pengajuan beasiswa saya lampirkan
dalam permohonan ini.
Demikian surat permohonan saya dan atas perhatian Bapak saya mengucapkan terima
kasih.

Bandar Lampung, ……………


Yang membuat pernyataan
Pas photo
3X4 Materai Rp. 6000

………………………………………
NPM. …………………………….
*) Coret yang tak perlu

herdy07.wordpress.com
herdymath@gmail.com
PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Drs. Warsito No. 72 Telp. 482359, 482640, 485128, Fax. (0721) 482359
TELUKBETUNG 35215

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA BEASISWA DARI PIHAK LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………
NPM : ……………………………………………………
Jurusan : ……………………………………………………
Program Studi : ……………………………………………………
Fakultas/Sekolah Tinggi/Akademi*) : ……………………………………………………
Universitas/Institut*) : ……………………………………………………

Adalah benar tidak sedang menerima beasiswa dari pihak lain. Surat pernyataan ini
saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa tekanan pihak manapun.
Apabila pernyatan saya tersebut tidak benar maka saya bersedia mengembalikan
semua uang beasiswa yang diterima dari Pemerintah Provinsi Lampung dan dituntut
secara hukum.

Bandar Lampung, ……………


Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6000

………………………………………
NPM. …………………………….
*) Coret yang tak perlu

herdy07.wordpress.com
herdymath@gmail.com
PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Drs. Warsito No. 72 Telp. 482359, 482640, 485128, Fax. (0721) 482359
TELUKBETUNG 35215
Form A

FORMULIR PERMOHONAN
BANTUAN TUGAS AKHIR PROGRAM MAGISTER (S2)

PERNYATAAN CALON

Nama : ……………………………………………………
NIP/NIK 1) : ……………………………………………………
Pekerjaan 2) :Pegawai/Kepala Sekolah/Guru tetap/Dosen tetap
Isntansi : Sekolah Tinggi Keguruan dan Ilmu Pendidikan
(STKIP) Muhammadiyah Pringsewu Lampung
Menyatakan berminat mengajukan bantuan biaya penyelesaian Pendidikan Magister
(S2) saya dalam menempuh pendidikan pada :
Program Studi : ……………………………………………………
Perguruan Tinggi : ……………………………………………………
NPM : ……………………………………………………

Saya bersedia mengikuti segala kewajiban dan peraturan yang ditetapkan oleh Dinas
Pendidikan Provinsi Lampung untuk mendapatkan bantuan tersebut.

Bandar Lampung, ……………


Yang membuat pernyataan

………………………………………
NPM. …………………………….

1) Jika PNS tuliskan NIP, jika pegawai yayasan tuliskan NIK


2) Pilih salah satu

herdy07.wordpress.com
herdymath@gmail.com
KOP LEMBAGA

Form B

FORMULIR PERMOHONAN
BANTUAN TUGAS AKHIR PROGRAM MAGISTER (S2)

PERNYATAAN PENUGASAN
MENGIKUTI PROGRAM PASCA SARJANA

Dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan dan relevansi pengembangan bidang


ilmu, saya menugaskan

Saudara ……………………………………………………
NIP/NIK 1) ……………………………………………………
Pegawai/Kepala Sekolah/Guru tetap/Dosen tetap 2)
Pada Instansi Sekolah Tinggi Keguruan dan Ilmu Pendidikan (STKIP) Muhammadiyah
Pringsewu Lampung

Untuk menjamin kelancaran tugas selama mengikuti program pasca ia dibebaskan dari
tugas akademik dan administratif.

Bandar Lampung, …………………


Ketua STKIP M Pringsewu

……………………………………………………
NIP. ……………………………………………

1) Jika PNS tuliskan NIP, jika pegawai yayasan tuliskan NIK


2) Pilih salah satu

herdy07.wordpress.com
herdymath@gmail.com
PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Drs. Warsito No. 72 Telp. 482359, 482640, 485128, Fax. (0721) 482359
TELUKBETUNG 35215

Form C

FORMULIR PERMOHONAN
BANTUAN TUGAS AKHIR PROGRAM MAGISTER (S2)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, DAN KERJA

I. Identitas
1. Nama Lengkap : ……………………………………………………
2. Tempat,tgl,Lahir : ……………………………………………………
3. Jenis Kelamin : ……………………………………………………
4. Agama : ……………………………………………………
5. Setatus Perkawinan : ……………………………………………………
6. Alamat Rumah
a. Jalan : ……………………………………………………
b. Kelurahan/Desa : ……………………………………………………
c. Kecamatan : ……………………………………………………
d. Kabupaten/kota : ……………………………………………………
e. Provinsi : ……………………………………………………
f. Telepon : ……………………………………………………

II. Pendidikan
1. Pendidikan SLTA : ……………………………………………………
2. Pendidikan S1 : ……………………………………………………
3. Bidang Ilmu/Jurusan : ……………………………………………………
4. Tahun masuk : ……………………………………………………

herdy07.wordpress.com
herdymath@gmail.com
III. Pekerjaan
1. Dosen Luar Biasa
2. Mata Kuliah yang diampu : ……………………………………………………
3. Menjabat struktural sebagai : ……………………………………………………
4. Jabatan Fungsional : ……………………………………………………
5. Alamat Kantor : ……………………………………………………

Bandar Lampung, …………..


Yang membuat pernyataan

…………………………………………

herdy07.wordpress.com
herdymath@gmail.com
PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Drs. Warsito No. 72 Telp. 482359, 482640, 485128, Fax. (0721) 482359
TELUKBETUNG 35215
Form D
FORMULIR PERMOHONAN
BANTUAN TUGAS AKHIR PROGRAM MAGISTER (S2)

PERNYATAAN SEDANG MENYELESAIKAN TUGAS AKHIR (TESIS)

Nama : ……………………………………………………
NPM : ……………………………………………………
Magister (S2)Program Studi : ……………………………………………………
Universitas/Institut : ……………………………………………………
Sedang menyelesaikan tugas akhir (tesis) program Magister (S2) yang berjudul :
…………………………………………………….………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Draf lengkap tesis terlampir, yang dibimbing oleh
Pembimbing I Tanda Tangan

…………………………………………………… ---------------------------
Pembimbing II

…………………………………………………… -----------------------------
Demikianlah pernyataan saya apabila terdapat kecurangan dalam pernyatan ini, saya
bersedia mempertanggungjawabkan secara hukum.
Bandar Lampung, ……………
Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6000

………………………………………
NPM. …………………………….

herdy07.wordpress.com
herdymath@gmail.com

Beri Nilai