P. 1
Form Nuptk

Form Nuptk

|Views: 1,693|Likes:
Dipublikasikan oleh Ihwal Praja

More info:

Published by: Ihwal Praja on May 08, 2011
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as XLS, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

08/13/2013

pdf

text

original

FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA KABUPATEN/KOTA PROVINSI : : SIDOARJO JAWA TIMUR 0 8 / 0 4 / 2 0 0 8 IDENTITAS SEKOLAH

/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA Nama Sekolah/Madrasah /Instansi/Lembaga Jenis b. c. d. e. f. NSS / Nomor Registrasi Nama Pimpinan Tanggal Pendirian Status Kepemilikan Akreditasi Nama Yayasan Alamat Yayasan Kelompok Yayasan 1. Aisyiah 2. Muhammadyah 3. LP Ma'arif NU 4. ML Taman Siswa 5. MPK 6. MNPK 7. Perwari 8. Dharma Pertiwi 9. YPLP PGRI 10. Muslimat NU 1 1. Sekolah 2. Madrasah 3. Kantor Kecamatan 8. SKB NPSN 4. Kantor Dinas Kota/Kab 6. Pusat Kursus D r s 2 B . M A D I 7. Taman Bermain J A N I 2. Pemerintah Daerah 3. Yayasan 4. Lembaga 9. ………………………... S D N L E M A H P U T R O I I I

Tertanggal Pengisian Instrumen Ini 1 a.

5. Kantor D

1 0 1 0 5 0 2 0 1 0 4 1 3 1 / 1 2 / 1 9 8 2 1. Pemerintah Pusat

2 0 5 3 7 0 9 2

5. ....

Diisi dengan nilai akreditasi (A,B,C) Lainnya

* Khusus Sekolah Swasta Isi Nama Yayasan/Penyelengggara Sekolah/Madrasah

11. Kemala Bhayangkari 12. YKPP
13. Lainnya Lembaga Pembina * Khusus Sekolah dan Madrasah isilah poin h s/d n g. h. Status Sekolah/Madrasah Tingkat Sekolah 1 2 1. Negeri 2. Swasta 1. TK 2. SD 3. SMP 4. SLB 5. SMA 6. SMK 7. RA 8. MI 9. MTs 10. MA 11. Lainnya

* Khusus Sekolah Menengah Kejuruan isilah poin j. i. Kelompok SMK

1. Pertanian dan Kehutanan 2. Teknologi dan Industri 3. Bisnis dan Management 4. Kesejahteraan Masyarakat 5. Pariwisata 6. Seni dan Kerajinan 7. Keperawatan/Farmas 8. Perikanan 9. Kelautan 10. Lainnya, sebutkan ............................................................... 0 1 7 0 3 orang orang Murid 4 59

j. k. l.

Jumlah Guru Jumlah Tenaga Kepend.

Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan)

Jenjang Pendidikan
TK/RA SD/MI/SDLB SMP/MTs/SMPLB SMA/MA/SMALB IPA SMA/MA/SMALB IPS SMA/MA/SMALB IPB SMK Jurusan ……………….. SMK Jurusan ……………….. SMK Jurusan ………………..

Rombel 1 2 3 4 5 6 Jml
2 2 2 2 2 2 12

1 63

2 58

3 64

5 71

6
56

Jml
371

* Khusus Lembaga Pendidikan Non Formal (Khusus PAUD, Paket A, B, C) isilah butir m, n dan o m. Bidang Pendidikan n. o. p. Jumlah Pendidik Jumlah Murid Alamat orang orang J L . P A H L A W A N I X

Kelurahan/Desa L E M A H P U T R O Kecamatan S I D O A R J O Kualifikasi Geografis q. r. s. t. u. No Telpon 1 No Telpon 2 No Fax 1 Alamat email Website http:// 3 -

Kode Pos 6 1 2 1 3

1. Terpencil 2. Pedesaan 3. Perkotaan 4. Daerah Sulit 5. Daerah Perbatasan - 8 0 5 6 9 2 0 I I @ Y A H O O . C O . I D

0 3 1

S D N _ L E M A H P U T R O _ I

keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca poin n. untuk non jurusan, kelompokkan ke dalam rumpun MP Umum, untuk SMK isilah rumpun MP sesuai yang ada, contoh: Tek. Elektro, Tata Boga, dll

Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Pendidik dan Tenaga Kependidikan

.B.. SLB 5.. Bidang Pendidikan n. Keperawatan/Farmas 8. B. Paket A. Aisyiah 2. SKB 4. Perkotaan 4.. MPK 6.. Pemerintah Pusat 5.. Perikanan 9. d.. Yayasan 4.... SMK Jurusan ………………. No Telpon 1 No Telpon 2 No Fax 1 Alamat email Website http:// keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca poin n. C) isilah butir m. TK 2.. Sekolah 2. contoh: Tek. Perwari 8.... Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan) Jenjang Pendidikan TK/RA SD/MI/SDLB SMP/MTs/SMPLB SMA/MA/SMALB IPA SMA/MA/SMALB IPS SMA/MA/SMALB IPB SMK Jurusan ……………….. Dharma Pertiwi 9.. MNPK 7.. Kantor Dinas Kota/Kab 5. NSS / Nomor Registrasi Nama Pimpinan Tanggal Pendirian Status Kepemilikan Akreditasi Nama Yayasan Alamat Yayasan Kelompok Yayasan 7. MI 9. n dan o m. Pemerintah Daerah 3. SD 3. i.. untuk non jurusan... YPLP PGRI 10. p. Terpencil 2. Pertanian dan Kehutanan 2. sebutkan . 1. Kesejahteraan Masyarakat 5. / / 2. RA 8. ………………………..... Daerah Perbatasan - Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Pendidik dan Tenaga Kependidikan .... Bisnis dan Management 4. t. Pariwisata 6. orang orang Rombel 1 2 3 4 5 6 Jml Murid 4 j. Pedesaan 3. Teknologi dan Industri 3. MTs 10. SMA 6. Jumlah Pendidik Jumlah Murid Alamat Kelurahan/Desa Kecamatan Kualifikasi Geografis q. Lainnya Lembaga Pembina * Khusus Sekolah dan Madrasah isilah poin h s/d n g... k... Elektro. 1 2 3 5 6 Jml * Khusus Lembaga Pendidikan Non Formal (Khusus PAUD. SMK 7. ML Taman Siswa 5.. . c. Kelautan 10. untuk SMK isilah rumpun MP sesuai yang ada. Muhammadyah 3... Nama Sekolah/Madrasah /Instansi/Lembaga Jenis / / IDENTITAS SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA 1. s...... l. Kemala Bhayangkari 12.... Negeri 2... r.. dll orang orang Kode Pos 3 1... Kantor Kecamatan 8.. SMK Jurusan ……………….. Pusat Kursus b. Muslimat NU 11. Lainnya...... kelompokkan ke dalam rumpun MP Umum..FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA KABUPATEN/KOTA PROVINSI : : Tertanggal Pengisian Instrumen Ini 1 a... e.. MA 11... YKPP 13. Swasta 1. Lainnya * Khusus Sekolah Menengah Kejuruan isilah poin j.. SMP 4.. Status Sekolah/Madrasah Tingkat Sekolah Kelompok SMK 1. Daerah Sulit 5.. u.. Taman Bermain NPSN 9... Lembaga 1.. h. Kantor D 6. Tata Boga.C) Lainnya * Khusus Sekolah Swasta Isi Nama Yayasan/Penyelengggara Sekolah/Madrasah 1.. f. LP Ma'arif NU 4. Seni dan Kerajinan 7. Diisi dengan nilai akreditasi (A.. Jumlah Guru Jumlah Tenaga Kepend.. o. Madrasah 3.

....... MA 11. Lainnya ………....Kab 5..... ` ` ...... Lembaga 5............ .. agement perawatan/Farmasi ....... Kantor Dinas Propinsi ............

.. Lainnya ……….... Lembaga 5........ .............. agement perawatan/Farmasi .......... .......Kab 5...... MA 11.. Kantor Dinas Propinsi ...

j. Katholik 4. Tutor Paket C 8. Jabatan Pokok * Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah. Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar). TLD 4.IV/c 16. * Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal. I/a 2.. GURU BANTU 10. MPd. sebutkan . g.3. Mata Pelajaran/Guru Kelas n...IV/e 18... Nama sekolah/madrasah tempat mengajar atau lembaga/instansi tempat bekerja. PNS 2.....1..k dan l 1. l. Jabatan Pokok * Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal. k. Islam 2.. I/b 10. point 1. Protestan 3.e. Tgl Lahir No. K o m 0 7 / 0 1 / 1 9 8 3 Centang Jika Ya S D : : : DESA KETAPANG / TANGGULANGIN SIDOARJO JAWA TIMUR IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN N E G E R I L E M A H P U T R O 3 c. Isilah butir j... Staf Administrasi TU 5. PNS 2. Laboran 7.FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN KELURAHAN/KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI 1 a.d. Usahakan tidak menggunakan singkatan. . TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS) point 1. 0 7 0 1 8 3 .. contoh : Spd. Lainnya …………………………. GURU HONDA TK I 11. I/d 5. Pengawas 4. Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki. 1 4 . I/c 4.... (L) / P (lingkari) ... GTTPNS 7. Lainnya. Gelar akademik yang dimiliki. kecuali kolom tidak mencukupi. f. III/a 12 III/d 13 IV/a 14.. atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing point 1. Hindu 5... Tutor Paket B 10. jika memiliki lebih dari satu gelar. Pengawas TK/SD 2. TMT sbg Pendidik/Tendik / / 2. GTT 6.. P untuk Perempuan) point 1. Tenaga Kependidikan Formal 3. II/b 7. PNS DEPAG 4. Tutor Keaksaraan 2. Pustakawan 8.. Isilah butir o r 1. Mata Pelajaran Lain n. Pamong Belajar 3. Juru Bengkel 10. B 6.. Isilah butir berikut : * Jika Jabatan Pokok Anda adalah Pengawas Sekolah.m. Petugas Instalasi 9.. H A Y A M Bidang yg diajarkan W U R U K RT 1 2 RW 0 4 Kode Pos 6 1 2 7 2 keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca point a.. PNS 2. NIGB untuk Guru Bantu... GTY 5. II/c 8.l.1 dan n. dapat disambungkan.. Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah/Madrasah/Lembaga/Instansi .b. Pengawas Rumpun MP 1. I R A W A N depan belakang S . Penilik 5. TMT di Sekolah Ini : adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini.2 Status Kepegawaian 7 1. 0 6 . Pendidik/Guru 2.IV/d 17. Instruktur Kursus 7. Isilah butir p 1. 2 8 / 1 1 / / / 2 0 0 5 TMT di Sekolah/Instansi Ini TMT sebagai Kepala Sekolah Status Status Kepegawaian p. Wakil Kepala Sekolah 3.. No Telpon Rumah K E T A P A N G Kecamatan T A N G G U L A N G I N D O A R J O T I M U R No HP 0 8 1 3 3 1 7 5 4 3 0 8 Provinsi J A W A 2 J L 1. Budha 6..III/c / / 1. Pesuruh/Penjaga Sekolah 11. i. TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sabagai PNS (khusus PNS) point 1.j.IV/b 15. Kepala TU 4. II/a 6... KTP Agama Status Kawin TMT PNS Pangkat/Golongan TMT Golongan Tugas Pokok 2 NIP / NIGB / NIK / NIY / NIGK S I 1 2 1 2 D O A R J O . e. Tandai jika sekolah/instansi tsb adalah sekolah/instansi pangkal point 1. Kepala Sekolah 2. Honorer 3. MM point 1. Lainnya …………… n. NON PNS . Isilah butir berikut : 1. Pengelola PKBM 6. PTT 8.. TMT di Sekolah ini o. Alamat Rumah (Sesuai KTP) Kelurahan D E S A Kabupaten/Kota S I r. Guru Bina Jumlah Jam Jumlah Jam r 2 8 / 1 1 / 4 2 0 0 5 9. Pendidik PAUD Paket A 9. PNS DPK 3. m. Isilah butir n.2. Kawin / / 3. 0 0 0 1 3 Duda/Janda 1. h... Belum Kawin Jumlah Anak - * Jika anda PNS. Pengawas PLB 4.. GURU HONDA TK II 12. Tutor Status q. Isi NIP untuk PNS. Pendidik dan Tenaga Kependidika Pendidik/Guru adalah Guru yang mengajar Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan yang bernaung di sekolah * Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru. II/d 9. d. Pegawai Tetap Yayasan 3. TMT sebagai Pendidik/Tendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan point 1. n. Nama Sekolah/Madrasah /Instansi/Lembaga Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah pangkal/induk anda? b.c.n3. Pengawas Sekolah 12.III/b 11... Khong Hu Chu 1. Nama Lengkap Gelar Akademik Tempat.

P untuk Perempuan) point 1. Hindu 5. PNS 2. PNS DPK 3. Pendidik/Guru 2. Protestan 3. point 1. Honorer 3. TMT sbg Pendidik/Tendik / / 2.. Belum Kawin 3 Duda/Janda Jumlah Anak depan belakang NIP / NIGB / NIK / NIY / NIGK Centang Jika Ya : : : IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN c.c. III/a 12 III/d 13 IV/a 14. TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS) point 1. PNS DEPAG 4. atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing point 1.j.. Pendidik PAUD Paket A 9.e... Lainnya ………………………….. Nama sekolah/madrasah tempat mengajar atau lembaga/instansi tempat bekerja.. dapat disambungkan. Pendidik dan Tenaga Kependidika Pendidik/Guru adalah Guru yang mengajar Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan yang bernaung di sekolah * Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru. Khong Hu Chu 1. Usahakan tidak menggunakan singkatan. Pengawas TK/SD 2. Islam 2. GURU HONDA TK I 11. Nama Sekolah/Madrasah /Instansi/Lembaga Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah pangkal/induk anda? b. Guru Bina Jumlah Jam Jumlah Jam r 9.1 dan n.. Isi NIP untuk PNS.. TMT sebagai Pendidik/Tendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan point 1. II/b 7. MPd. KTP Agama Status Kawin TMT PNS Pangkat/Golongan TMT Golongan Tugas Pokok 1 2 1.. TLD 4. I/d 5.2 Status Kepegawaian n. Isilah butir p 1.. kecuali kolom tidak mencukupi. I/b 10.. NON PNS Bidang yg diajarkan RT RW Kode Pos Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah/Madrasah/Lembaga/Instansi .. Pengawas PLB 4.III/c / / 1.. m. Kepala Sekolah 2. k..m.2. II/d 9. d. Tgl Lahir No. Pengawas Status Kepegawaian p. B 6.. NIGB untuk Guru Bantu. Lainnya.. Instruktur Kursus 7.. h. f.III/b 11. Tutor Status q.. Tutor Paket C 8. g. GTY 5. Pustakawan 8.. Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki. Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar). Lainnya …………… r 1. Pamong Belajar 3. e. GURU BANTU 10.3. PNS 2. GTTPNS 7. II/c 8. Katholik 4.. Pegawai Tetap Yayasan 3. Gelar akademik yang dimiliki. PNS 2. TMT di Sekolah ini / / * Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal.k dan l 1. Staf Administrasi TU 5. Juru Bengkel 10.. Isilah butir j. L / P (lingkari) . TMT di Sekolah Ini : adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini. No Telpon Rumah No HP keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca point a.. Tandai jika sekolah/instansi tsb adalah sekolah/instansi pangkal point 1.d. l. GURU HONDA TK II 12. Jabatan Pokok 1.IV/e 18.FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN KELURAHAN/KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI 1 a. / / * Jika anda PNS. * Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal.. Isilah butir berikut : * Jika Jabatan Pokok Anda adalah Pengawas Sekolah.. 1. Pesuruh/Penjaga Sekolah 11. sebutkan .. Isilah butir n.n3..IV/d 17. Kawin / / 3. TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sabagai PNS (khusus PNS) point 1.. Isilah butir berikut : 1. Alamat Rumah (Sesuai KTP) Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi r. Jabatan Pokok 4. n. Budha 6. Isilah butir o o. Petugas Instalasi 9. Tenaga Kependidikan Formal 3.. jika memiliki lebih dari satu gelar.b.IV/b 15.. Tutor Paket B 10...l. Pengelola PKBM 6.. I/a 2. PTT 8.. Laboran 7. TMT di Sekolah/Instansi Ini TMT sebagai Kepala Sekolah Status / / / / * Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah. II/a 6.IV/c 16.1.. .. Wakil Kepala Sekolah 3.. Nama Lengkap Gelar Akademik Tempat. Penilik 5. Tutor Keaksaraan 2.. Mata Pelajaran Lain n. j.. Pengawas Rumpun MP 1. contoh : Spd. i.. I/c 4.. Kepala TU 4. Pengawas Sekolah 12. Mata Pelajaran/Guru Kelas n. GTT 6. MM point 1.

Pengawas Sekolah 12... Wakil Kepala Sekolah 3. 8..... Tutor Paket A 9..... K/SD 2... GTT 6. Pengawas MP ap Yayasan 3. GTY 5..... Lainnya ………………………….. Guru Bina URU HONDA TK I 11. Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal PNS DEPAG 4.... Kepala TU 4.. GTTPNS 7.... Lainnya ……………………………........ Honorer 4... sebutkan . Staf Administrasi TU 5.... Lainnya. PTT 8... Tutor Paket B 10....... Tutor Paket C ` .. Pengawas PLB 4. Pengawas Rumpun MP 3...naga Kependidikan Formal 3. GURU HONDA TK II 12. Bendahara kolah 11.

. Staf Administrasi TU 5. K/SD 2. Lainnya ………………………….......... sebutkan . GTTPNS 7... 8. Tutor Paket A 9. Bendahara kolah 11. GURU HONDA TK II 12.. Tutor Paket C . Pengawas Rumpun MP 3..... Honorer 4...... Lainnya. PTT 8.. Tutor Paket B 10.....naga Kependidikan Formal 3.. Kepala TU 4.. GTY 5.. Lainnya …………………………….... Pengawas Sekolah 12.. Wakil Kepala Sekolah 3. Pengawas PLB 4.... GTT 6.. Guru Bina URU HONDA TK I 11.... Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal PNS DEPAG 4.... Pengawas MP ap Yayasan 3....

sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu 3 No. Mata Pelajaran Jumlah Jam RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU) Masa Tugas Dari thn s. NON PNS Status Anak A T I M 2.d. 2 0 0 7 2 0 0 8 Pekerjaan/Jabatan Staff Analis Dit Narkoba Polda Jatim Beri Tanda jk msh aktif x ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ KELUARGA Nama Ibu Kandung 1.2 No. 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung 9 . b. dan '01' untuk kependidikan RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Lembaga/Instansi Bidang Studi Tingkat Tahun Masuk Lulus 5 No 1 2 3 4 5 6 7 8 6 No 1 2 3 4 5 6 7 8 7 a.d. PNS NIP Jenjang Sekolah Tahun Masuk Sekolah Tempat lahir / / / Tanggal Lahir / / / keterangan: Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah. 1 2 3 4 MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU) Nama Sekolah dan Alamat Adalah Seklh Pangkal Ya / bukan Ya / bukan Ya / bukan Ya / bukan Status dan TMT TMT : TMT : TMT : TMT : Mata Pelajaran 1 Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam Mata Pelajaran 2 Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam keterangan: Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain. c. 1 2 3 4 5 keterangan: Contoh pendidikan non formal : kursus RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Satuan Pendidikan Fakultas /Nama Instansi SDN Ketapang I SidoarjoSLTPN I Tanggulangin Sidoarjo SMK Pelayaran Sidoarjo UNMU Sidoarjo TEKNIK Jurusan/Prodi Teknik Mesin Kapal Teknik Informatika Kpd Jenjang Tahun Masuk Lulus 1 9 9 0 1 9 9 6 1 9 9 9 2 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 S-1 1 1 2 2 9 9 0 0 9 9 0 0 6 9 2 6 keterangan: Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi . 1 2 3 4 5 6 7 8 4 No. Orang Tua Nama Suami/Istri Pekerjaan Anak Nama : : : Nama Instansi Dit Narkoba Polda Jatim Nama Sekolah RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA Masa Tugas Dari thn s. Isi Kpd = '00' untuk Non kependidikan.

Belum/Tidak Kepribadian 2. Ya 2. 1 2 3 4 5 12 No. 1 2 3 4 5 10 No. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : C. MGMP. 1 2 3 4 5 9 No. Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik / Jenis Jenis Jenis Judul KARYA TULIS Tahun Publikasi Pembuatan Sistem Informasi Manajemen Penjualan Karton Box Di CV. UJI PERTAMA a. Bulan. Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. KKPS. Ya 2. UJI KETIGA a. Ya 2. Ya / 1. Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. 1 2 3 4 5 11 No. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal. Organisasi Profesi) Organisasi Aktivitas/Kegiatan Tahun PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA) Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI) Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak BEASISWA Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak UJI SERTIFIKASI 2 1. KKKS. Dwi Jaya Candi Sidoarjo 2006 UNMU Sidoarjo Keterangan Skripsi PENINGKATAN PROFESI (KKG. Belum/Tidak c Apakah Sudah Remediasi B. 1 2 3 4 5 13 A. Bulan. Bulan. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik / Pedagogik / / 1. Apakah Pernah Mengikuti Uji Sertifikasi Tanggal.8 No. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal. Belum/Tidak Kepribadian Profesional Sosial 10 . Belum/Tidak Kepribadian Profesional Sosial / 1. Ya Sosial 1. Belum/Tidak Profesional 2. UJI KEDUA a.

08 APRIL 2008 Drs. S. TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI (Contoh : TOEFL. Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggaraingkatan T Bid Studi 18 No. Judul PENULISAN BUKU Tahun Penerbit 15 No. Dalam Negeri No. TOEIC) Nama Test/Uji Penyelenggara Tahun Skor 19 No. Jenis WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA Tahun Peran Penyelenggara 16 No. Mengetahui : Kepala Sekolah/Madrasah/Instansi SD NEGERI LEMAHPUTRO III Kab/Kota : SIDOARJO Responden SIDOARJO. MADIJANI NIP. - 11 .Kom NIP. Jenis Studi Banding STUDI BANDING Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat) 17 a. 1 2 21 NAMA NO REKENING BANK Jenis Tunjangan Insentif Insentif INFORMASI TUNJANGAN Tahun Menerima 2007-2008 2007-2008 Instansi yang Memberi Dit Narkoba Polda Jatim Badan Narkotika Nasional / BNN Sumber Dana Dit Reskoba BNN LAIN-LAIN (CATATAN) : IRAWAN : 142-00-0601977-1 : MANDIRI / SIDOARJO Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. Luar Negeri No. Jenis Penataran Peran PENATARAN/DIKLAT Tahun Pola Penyelenggaraingkatan T Bid Studi b.14 No. HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir) Matapelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa 20 No. 130 417 791 IRAWAN.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->