St_rismunandi91

DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Oleh : Iwan Priadi
(Selasa, 9 Februari 2010)

Konsep Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti
dari segala macam tuntutan, yang berisi data lengkap, nyata dan tercatat bukan hanya tentang
tingkat kesakitan dari pasien, tetapi juga jenis / tipe, kualitas dan kuantitas pelayanan
kesehatan dalam memenuhi kebutuhan pasien. (Fisbach 1991).

Tujuan Dokumentasi Keperawatan (Potter 1989)

 Alat komunikasi anggota tim
 Biling keuangan
 Bahan pendidikan
 Sumber data dalam menyusun NCP
 Audit keperawatan
 Dokumen yang legal
 Informasi statistik
 Bahan penelitian

Prinsip-prinsip dokumentasi Keperawatan (Carpenito 1991)

a) Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama dilakukan, demikian juga
pada setiap langkah kegiatan keperawatan
b) Bila memungkinkan, catat setiap respon pasien / keluarganya tentang informasi / data yang
penting tentang keadaannya.
c) Pastikan kebenaran setiap data data yang akan dicatat
d) Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat, dalam hal ini perawat
mencatat apa yang dilihat dari respon pasien pada saat merawat pasien mulai dari
pengkajian sampai evaluasi
e) Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal-hal sebagai berikut : adanya perubahan
kondisi atau munculnya masalah baru, respon pasien terhadap bimbingan perawat
f) Harus dihindari dokumentasi yang baku sebab sifat individu /Pasien adalah unik dan setiap
pasien mempunyai masalah yang berbeda.
g) Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatan yang dicatat,
harus disepakati atas kebijaksanaan institut setempat
h) Data harus ditulis secara syah dengan menggunakan tinta dan jangan menggunakan pinsil
agar tidak mudah dihapus.
i) Untuk merubah atau menutupi kesalahan apabila terjadi salah tulis, coret dan diganti
dengan yang benar kemudian ditanda tangani.
j) Untuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu tanda tangan dan nama jelas penulis
k) Wajib membaca setiap tulisan dari anggota lain kesehatan yang lain sebelum menulis data
terakhir.
l) Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan lengkap

Proses Dokumentasi Keperawatan

a. Pengkajian
b. Diagnosa Keperawatan
c. Perencanaan / Intervensi
d. Pelaksanaan / implementasi
e. Evaluasi

Akademi Keperawatan Bidsrs Mukti Garut

Dokumentasi Keperawatan 1
 St_rismunandi91

Pengkajian Keperawatan
1) Definisi
Pengkajian keperawatan suatu kegiatan pemeriksaan dan atau peninjauan terhadap
situasi / kondisi yang dialami pasien / klien untuk tujuan perumusan masalah / diagnosa
keperawatan
Pengkajian keperawatan : tahap pertama dari proses keperawatan dimana pengumpulan
data dilakukan dengan tujuan mengidentifikasi masalah aktual atau potensial / risiko
2) Kegiatan Dalam Pengkajian
1. Pengumpulan / koleksi data
2. Validasi data
3. Organisasi data
4. Identifikasi pola / masalah
3) Koleksi Data
a. Ruang lingkup koleksi data
 Mengidentifikasi informasi tentang : nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, dll
 Persepsi klien tehradap sakit atau gejala klinis yang dirasakan
 Stressor yang mempengaruhi kesehatan klien dan cara penanganannya
 Gaya hidup dan pengaruh sakit terhadap ADL
 Faktor sosbud yang mempengaruhi kesehatan
 Tingkat perkembangan dan kebutuhan
b. Ruang Lingkup koleksi data
 Kebutuhan dasar fisiologik dan psikologik
 Sumber-sumber kekuatan
 Kekurangan / kelemahan / keterbatasan fisik
 Kemampuan intelektual, motivasi, dan ketermapilan belajar
 Harapan klien terhadap perawatan
 Pengalamanan yang lalu tentang pelayanan kesehatan
4) Jenis Data
a. Data Objektif
b. Data Subjektif

Diagnosa Keperawatan
Definisi
Pernyataan singkat dan jelas tentang masalah kesehatan pasien.
Proses pemecahaan masalah mencakup :
 Identifikasi masalah, gangguan kesehatan atau kebutuhan pelayanan keperawatan
 Mencari dan menentukan penyebab permasalahan
 Menentukan tanda dan gejala dari masalah
Cara penulisan diagnosa, yaitu dengan metode : PES ( Problem, Etiologi, Sign / Symptom)
Contoh Penulisan Diagnosa :
“Gangguan Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual dan muntah “

Perencanaan
a. Perumusan tujuan
b. Rencana tindakan

Pentingnya Dokumentasi Rencana Asuhan Keperawatan :

1. Berisikan informasi yang penting dan jelas
2. Sebagai alat komunikasi antara perawat dan perawat
3. Memudahkan melaaksanakan masalah keperawatan yang bekelanjutan.
Akademi Keperawatan Bidsrs Mukti Garut
Dokumentasi Keperawatan 2
 St_rismunandi91

4. Dokumentasi yang ekslusif untuk pencatatan hasil yang diharapkan untuk pasien.

Tujuan Dokumentasi Tahap Perencanaan :

1. Sebagai kerangka kerja dalam implementasi keperawatan
2. Merupakan inti dokumentasi keperawatan yang berorientasi pada masalah
3. Sebagai referensi dalam melakukan modifikasi rencana keperawatan
4. Sarana komunikasi tim keperawatan dalam pendelegasian tugas /instruksi keperawatan
5. Sebagai landasan ilmiahyang logis dan sistimatis dalam mengerjakan asuhan
keperawatankepada pasien.
6. Agar semua rencan tindakan dapat dipilih disesuaikan kondisi klien sehingga efektif.

Implementasi Keperawatan
 Merupakan pelaksanaan rencana intervensi keperawatan
 Terdiri semua aktivitas yang dilakukan oleh perawat dan klien untuk merubah efek dari
masalah dilakukan oleh : perawat, perawat dan pasien, perawat dan keuarga, perawat,
pasien dan keluarga, tenaga non keperawatan.

Tujuan Dokumentasi Pelaksanaan

1. Mengevaluasi kondisi kesehatan pasien dalam periode yang singkat (evaluasi formatif)
setelah tindakan dilakukan.
2. Mengetahui jumlah tenaga/jenis tenaga kesehatan yang terlihat langsung memberikan
pelayanan kesehatan kepada pasien.
3. Mengetahui jenis tindakan keperawatan yang telah diberikan.
4. Mengetahui pendidikan kesehatan yang telah diberikan.
5. Dokumentasi legal intervensi keperawatan yang telah diberikan kepada klien dan
keluarganya

Hal-hal yang perlu didokumentasikan pada tahap implementasi :

1. Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.
2. Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan intervensi tersebut
3. Mencatat semua jenis intervensi keperawatan termasuk hasilnya
Contoh : Mengompres luka dengan betadin 5 %
hasil : luka tampak bersih, pus tidak ada, tidak berbau
4. Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat atau tim kesehatan yang telah melakukan
intervensi

Manfaat Kegunaan Dokumentasi Implementasi

1. Mengkomunikasikan secara nyata tindakan-tindakan yang telah dilakukan untuk klien.
2. Menjadi dasar penentuan tugas
3. Memperkuat pelayanan keperawatan
4. Menjadi dasar perencanaan anggaran pembelanjaan

Akademi Keperawatan Bidsrs Mukti Garut

Dokumentasi Keperawatan 3
 St_rismunandi91

DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Oleh : Iwan Priadi
(Selasa, 16 Februari 2010)

Standart Dokumentasi Keperawatan

Perawat

Standart Dokumentasi

Petunjuk/Arah

Penyimpanan dan Teknik Dokumentasi yang Benar

Standar
Diartikan sebagai ukuran atau model terhadap suatu yang hampir sama. Model tersebut
mencakup kualitas, karakteristik, sarana, dan kinerja yang diharapkan dalam suatu intervensi,
pelayanan dan seluruh komponen yang terlibat.

Standart Keperawatan
Adalah suatu pernyataan yang menjelaskan kualitas, karakteristik, sarana atau kinerja yang
diharapkan terhadap beberapa aspek praktik keperawatan.

Karakteristik Standar (Fisbach, 1991)

A. Karakteristik umum bagi semua standar
 Dibentuk oleh penguasa yang sudah diakui
 Mendefinisikan suatu tingkat kualitas atau pelaksanaan
 Menjelaskan keamanan minimum
 Dinyatakan dengan istilah yang rasional
 Dipublikasikan untuk pertimbangan terhadap hal-hal yang perlu diperhatikan
B. Karakteristik standar keperawatan
1. Didasarkan pada definisi keperawatan dan proses keperawatan yang sudah ditentukan
2. Diaplikasikan terhadap semua perawat yang praktek
3. Petunjuk asuhan keperawatan
4. Dapat dipertahankan dan promosi kesehatan yang oftimal
5. Bahasa bermakna dan dapat dimengerti oleh perawat yang melaksankan standar
6. Siapa saja yang memerlukan dapat memperolehnya.

Sepuluh Standar Asuhan Keperawatan (ANA,1973)

1. Memberikan pelayanan dgn menghargai klien sebagai makhluk hidup
2. Melindungi hak (Privasi)klien
3. Mempertahankan kompetensi dalam Askep dan menerima tanggung jawab pribadi
terhadap intervensinya
4. Melindungi klien jika intervensi dan keselamatannya terancam
Akademi Keperawatan Bidsrs Mukti Garut
Dokumentasi Keperawatan 4
 St_rismunandi91

5. Menggunakan kemampuan individu sebagai kriteria untuk menerima tanggung jawab da

tugas delegasi dalam askep kepada profesi kes lain
6. Partisifasi dalam kegiatan riset jika hak responden dilindungi
7. Partisifasi dalam kegiatan profesi keperawatan
8. Meningkatkan dan mempertahankan kualitas keperawatan
9. Mempromosikan kesehatan melalui kerjasama dgn masyarakat dan profesi kes lain.
10. Menolak memberikan persetujuan promosi atau menjual produk komersial.

Lingkup Tindakan Keperawatan

A. Independen
1. Menjaga akurasi dokumentasi Askep
2. Mendokumentasikan semua Askep yang dilakukan
3. Mendokumentasikan semua komponen prokep sesuai dgn implementasinya

B. Interdependent
1. Merupakan aktivitas keperawatan yang dilakukan dalam tim dgn profesi kes lainnya
2. Selama kegioatan ninterdependent perawat membuat rencana intervensi dgn profesi kes
lainnya

Penyusun Standar?

Standar Disusun Oleh Pelayanan Kesehatan

Standar meliputi kebijaksanaan prosedur, pelaksana standar, serta kualifikasi pernyataan

tulisan.

Akademi Keperawatan Bidsrs Mukti Garut

Dokumentasi Keperawatan 5