POSISI : ODP

KANTOR PUSAT

FORMULIR JATI DIRI PELAMAR

1. NAMA LENGKAP : …………………………………………………………...
I. PRIBADI
PAS FOTO BERWARNA 2. NAMA PANGGILAN : …………………………………………………………...
3. TEMPAT / TGL. LAHIR : …………………………………………………………...
4. JENIS KELAMIN : ……………………………………………………………

5. KEBANGSAAN/SUKU : ……………………………………………................
6. AGAMA : ……………………………………………………..…...
7. PENDIDIKAN TERAKHIR : …………………………………………………………..

7.1. JURUSAN : ..............................................................

7.2. SEKOLAH / PT : ..............................................................
7.3. IPK / NILAI : .............................................................

8. ALAMAT TERAKHIR : .......................................................................................................

............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
.........................................Tlp. ………………...…....................... HP. …..……….………...............…

9. PENDIDIKAN :

DARI/SAMPAI TAHUN
NAMA SEKOLAH/LEMBAGA (TAHUN) TEMPAT
IJAZAH
A. PENDIDIKAN FORMAL :
1.

2.

3.

4.

5.

6.

B. PENDIDIKAN NON FORMAL / SEMINAR / WORKSHOP :

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Halaman 1 dari 5 halaman

KANTOR PUSAT

10. BAHASA ASING YANG DIKUASAI :

No. JENIS BAHASA ASING AKTIF PASIF KETERANGAN
1.
2.
3.
4.

11. BAHASA DAERAH YANG DIKUASAI

No. JENIS BAHASA DAERAH AKTIF PASIF KETERANGAN
1.
2.
3.
4.

12. KARANGAN UMUM, ILMIAH : ……………………………………………………..............

(yg dicetak, dimuat dlm majalah ……………………………………………………..............
atau suratkabar, skripsi, thesis, dll)
disertai penerbitannya ……………………………………………………..............
……………………………………………………..............

13. HOBBY / KETERAMPILAN :

a. Olahraga yang dikuasai : ………………………………………………………...........
Prestasi (bila ada) : ………………………………………………………...........

b. Kesenian yang dikuasai : ………………………………………………………...........

Prestasi (bila ada) : ………………………………………………………...........

c. Alat musik yang dikuasai : ………………………………………………………...........

Prestasi (bila ada) : ………………………………………………………...........

d. Lain – lain : …………………………………………………………………

Prestasi (bila ada) : …………………………………………………………………

14. KEANGGOTAAN ORGANISASI :

a. Bidang Profesi (ISEI, PERSAHI, dll) :
b. Sosial Kemasyarakatan (olahraga, :
kesenian, dll )
c. Politik (Orpol, Ormas, dll)
d. Internasional/Asing/Lembaga
Kerjasama Antar Negara
………………………………………………………………...
………………………………………………………………...
: ………………………………………………………………...
: ………………………………………………………………...

Halaman 2 dari 5 halaman

KANTOR PUSAT

II. KELUARGA

1. STATUS KELUARGA :
a. Kawin/Belum Kawin : …………………………………………… Jumlah anak ……...
b. Jumlah Saudara Kandung : ……………………………………………………………...
c. Jumlah Paman/Bibi : …….………….. Paman, ……….…… Bibi

NAMA SAUDARA KANDUNG, HUBUNGAN TEMPAT/TGL. LAHIR

No. PEKERJAAN
ANAK, PAMAN/BIBI, KELUARGA ( USIA )
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

2. NAMA & USIA ORANGTUA

a. AYAH : ……………………………………………………………………..…...
TEMPAT/TGL.LAHIR : ……………………………………………………… / USIA : ……..
b. I B U : …………………………………………………………………..……...
TEMPAT/TGL. LAHIR : …………………………………………………….. / USIA : …..….

3. PEKERJAAN ORANGTUA
a. AYAH : …………………………………………………………………………...
b. I B U : …………………………………………………………………………...

4. ALAMAT ORANGTUA
a. AYAH : …………………………………………………………………………...
b. I B U : …………………………………………………….........................

5. ISTRI / SUAMI
a. PEKERJAAN : …………………………………………………………………………...
b. ALAMAT : …………………………………………………………………………...

Halaman 3 dari 5 halaman

KANTOR PUSAT

III. PEKERJAAN : *)

1. SAAT INI
a. Nama Instansi / Perusahaan
b. Alamat Instansi / Perusahaan
c. Tanggal Mulai Bekerja
d. Jabatan Terakhir
: ………………………………………………………………...
: ………………………………………………………………...
: ………………………………………………………………...
: ………………………………………………………………...

e. Gaji/Penghasilan Terakhir : Rp. ……………………………………………………………

(take home pay)
f. Alasan Pindah Pekerjaan : ……………………………………………………..............
……………………………………………………..............
g. Ada Tenggang Waktu Peralihan : ………………………………………………………………...
h. Tidak keberatan apabila diminta keterangan dari Pimpinan Instansi/Perusahaan : ………

2. RIWAYAT PEKERJAAN SEJAK MULAI BEKERJA SAMPAI SAAT INI :

No. NAMA & ALAMAT MASA KERJA JABATAN PENGHASILAN ALASAN
INSTANSI/PERUSAHAAN (….. s/d …..) AWAL AKHIR BERHENTI

1.

2.

3.

4.

3. URAIAN TUGAS DARI JABATAN TERSEBUT DI ATAS (Lanjutan Butir III.2 di atas) :

…………………………………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………….........................

…………………………………………………………………………………………………….........................

…………………………………………………………………………………………………….........................

…………………………………………………………………………………………………….........................

4. Jenis pekerjaan/jabatan yang dilamar di BTN : .......................……………………………………..

5. Besarnya Gaji / Penghasilan yang diminta di BTN : .……………………………………………………..

Halaman 4 dari 5 halaman

KANTOR PUSAT

6. Apakah Saudara pernah melamar di Bank BTN ? (Sebutkan jabatan dan tgl/bulan/tahun) :
…………………………………………………………………………………………………………………………………
7. Sebutkan maksimal 2 (dua) orang yang Saudara kenal di Bank BTN :

…………………………………………. Jabatan / Unit Kerja : ……………..………………………………
Hubungan : ………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………. Jabatan / Unit Kerja : ………………………………………………
Hubungan : …………………………………………………………………………………………….………….

8. Sebutkan 2 (dua) orang referensi, baik di Bank BTN maupun diluar Bank BTN.

……………………………………..…. Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………….
Hubungan : …………………………………………………………………………………….…………………..

……………..…………………………. Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………….
Hubungan : …………………………………………………………………………………….…………………..

9. Apakah Saudara bersedia diperiksa oleh Dokter/Psikolog ? …..…………………...………………….

10. Apabila lamaran diterima, apakah Saudara bersedia ditempatkan di mana saja Bank BTN
menugaskan Saudara ? ……………………………………………………………………………………………..

11. Apabila lamaran diterima, kapan Saudara dapat mulai bekerja di Bank BTN ?
………………………………………………………………………………………………………………………………….

Setelah mengisi daftar riwayat hidup ini, dengan ini saya menyatakan bahwa formulir ini diisi
dengan sebenarnya dan sesungguhnya. Apabila kemudian hari diketahui bahwa salah satu
keterangan yang tertera pada formulir ini dan atau keterangan lainnya yang diminta
sehubungan dengan lamaran saya ternyata tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya,
maka saya bersedia dihadapkan ke Pengadilan menurut ketentuan perundang-undangan yang
berlaku, dan apabila saya telah diterima bekerja di PT. Bank Tabungan Negara (Persero) saya
bersedia untuk diberhentikan dari pekerjaan.

…………….………, …. ……………. 2011

( ……..…………...………………. )
Tanda Tangan & Nama Lengkap

Halaman 5 dari 5 halaman