Anda di halaman 1dari 97

YAYASAN BINA HUSADA BANTEN

AKADEMI KEBIDANAN BINA HUSADA BANTEN


Jl. Raya Jakarta Km 05 Ds. Malandang Kec. Walantaka serang.
Telp : (0254) 282054

DAFTAR TILIK TINDAKAN CUCI TANGAN BIASA

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala


sebagai berikut
0 Gagal : Bila langkah klinik tidak dilakukan
1 Kurang : Langkah klinik dilakukan tetapi tidak mampu
mendemonstrasikan sesuai prosedur
2 Cukup : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
terampil atau kurang cekatan dalam
mendemonstrasikan dan waktu yang diperlukan
relatif lebih lama menyelesaikan suatu tugas
3 Baik : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
percaya diri, kadang kadang tampak cemas dan
memerlukan waktu yang dapat dipertanggung
jawabkan
4 Sangat : Langkah klinik dilakukan dengan benar dan tepat
baik/mahir sesuai dengan teknik prosedur dalam lingkup
kebidanan dan waktu efisien

N PENILAIAN
KOMPONEN
O 0 1 2 3 4
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat ;
a. Sabun
b. Wastafel/air mengalir
c. Handuk bersih

2 Persiapan lingkungan :
a. Menyiapkan lingkungan yang nyaman

3 Persiapan komunikasi :
a. Menjelaskan seluruh prosedur

PROSEDUR :
4 Melepas cincin, gelang dan jam tangan
5 Basahi kedua tangan dengan air mengalir,
gunakan sabun secara merata pada kedua
tangan
6 Gosok kedua tangan dan jari
7 Gosok punggung tangan secara bergantian
8 Gosok sela jari dengan jari-jari tangan yang
berlawanan, lakukan secara bergantian
9 Gosok punggung jari secara bergantian
1 Gosok ibu jari secara bergantian
0
1 Gosok ujung jari pada telapak tangan secara
1 bergantian
1 Gosok dari pergelangan tangan sampai siku
2 secara bergantian
1 Bilas kedua tangan dengan air bersih yang
3 mengalir
1 Tutup kran air dengan tissue atau handuk
4
1 Keringkan kedua tangan dengan handuk bersih
5 secara bergantian, 1 sisi handuk untuk sebelah
tangan, begitu sebaliknya
Nilai akhir

YAYASAN BINA HUSADA BANTEN


AKADEMI KEBIDANAN BINA HUSADA BANTEN
Jl. Raya Jakarta Km 05 Ds. Malandang Kec. Walantaka serang.
Telp : (0254) 282054

DAFTAR TILIK TINDAKAN CUCI TANGAN BEDAH

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala


sebagai berikut
0 Gagal : Bila langkah klinik tidak dilakukan
1 Kurang : Langkah klinik dilakukan tetapi tidak mampu
mendemonstrasikan sesuai prosedur
2 Cukup : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
terampil atau kurang cekatan dalam
mendemonstrasikan dan waktu yang diperlukan
relatif lebih lama menyelesaikan suatu tugas
3 Baik : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
percaya diri, kadang kadang tampak cemas dan
memerlukan waktu yang dapat dipertanggung
jawabkan
4 Sangat : Langkah klinik dilakukan dengan benar dan tepat
baik/mahir sesuai dengan teknik prosedur dalam lingkup
kebidanan dan waktu efisien
N PENILAIAN
KOMPONEN 0 1 2 3 4
O
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat ;
a. Sabun
b. Wastafel/air mengalir
c. Handuk steril
d. Sikat lembut DTT
e. Spon
f. Bahan antiseptik

2 Persiapan lingkungan :
a. Menyiapkan lingkungan yang nyaman

3 Persiapan komunikasi :
a. Menjelaskan seluruh prosedur

PROSEDUR :
4 Melepas cincin, gelang dan jam tangan
5 Basahi kedua tangan dengan air mengalir
sampai siku. Gunakan sabun dari siku kearah
lengan bawah, dan tangan satunya
6 Bersihkan kuku dengan pembersih kuku atau
sikat lembut ke arah luar, kemudian bersihkan
jari hingga siku dengan gerakan sirkular
dengan spon. Lakukan hal yang sama pada
tangan satunya.
7 Membilas tangan secara bergantian dengan air
mengalir, setelah bersih tahan kedua tangan
mengarah keatas sebatas siku
8 Menggosok seluruh permukaan kedua belah
tangan, jari dan lengan bawah dengan
antiseptik minimal selama 2 menit
9 Membilas kembali setiap tangan dengan air
mengalir secara bergantian
1 Menegakkan kedua tangan kearah atas dan
0 jauhkan dari badan, jangan sentuh permukaan
atau benda apapun
1 Mengeringkan tangan menggunakan handuk
1 steril atau diangin-anginkan. Seka tangan
dimulai dari ujung jari sampai siku. Untuk
tangan yang berbeda gunakan sisi handuk
yang berbeda
Nilai akhir
YAYASAN BINA HUSADA BANTEN
AKADEMI KEBIDANAN BINA HUSADA BANTEN
Jl. Raya Jakarta Km 05 Ds. Malandang Kec. Walantaka serang.
Telp : (0254) 282054

DAFTAR TILIK TINDAKAN MEMAKAI SARUNG TANGAN STERIL

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala


sebagai berikut
0 Gagal : Bila langkah klinik tidak dilakukan
1 Kurang : Langkah klinik dilakukan tetapi tidak mampu
mendemonstrasikan sesuai prosedur
2 Cukup : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
terampil atau kurang cekatan dalam
mendemonstrasikan dan waktu yang diperlukan
relatif lebih lama menyelesaikan suatu tugas
3 Baik : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
percaya diri, kadang kadang tampak cemas dan
memerlukan waktu yang dapat dipertanggung
jawabkan
4 Sangat : Langkah klinik dilakukan dengan benar dan tepat
baik/mahir sesuai dengan teknik prosedur dalam lingkup
kebidanan dan waktu efisien

N PENILAIAN
KOMPONEN
O 0 1 2 3 4
PERSIAPAN :
1 Persiapan alat :
a. Sepasang handscoon steril
b. Wastafel/air mengalir untuk cuci tangan
c. Handuk bersih
d. Sabun

2 Persiapan lingkungan :
a. Menyiapkan meja pemeriksaan
b. Menyiapkan lingkungan yang nyaman

3 Persiapan komunikasi :
a. Menjelaskan seluruh prosedur

PROSEDUR :
4 Lepaskan jam tangan, cincin dan gelang
5 Lakukan cuci tangan (lihat prosedur cuci
tangan)
6 Buka kemasan sarung tangan steril,
pertahankan sarung tangan pada permukaan
dalam pembungkus
7 Identifikasi sarung tangan kanan dan kiri
8 Kenakan sarung tangan pada tangan yang
lebih dominan (tangan kanan) dengan cara :
a. pegang tepi sarung tangan dengan ibu jari
dan jari telunjuk tangan non dominan
b. Masukkan ke empat jari tangan dominan
dengan ibu jari ditekuk
c. posisikan ke empat jari masuk, lalu
masukkan ibu jari
9 Ambil sarung tangan yang kedua dengan
tangan dominan, masukkan ke empat jari
tangan non dominan lalu ibu jari
1 Lakukan penyesuaian sarung tangan dengan
0 jari-jari, pastikan jari-jari pada posisi yang tepat
Nilai akhir

YAYASAN BINA HUSADA BANTEN


AKADEMI KEBIDANAN BINA HUSADA BANTEN
Jl. Raya Jakarta Km 05 Ds. Malandang Kec. Walantaka serang.
Telp : (0254) 282054

DAFTAR TILIK MENIMBANG BERAT BADAN

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala


sebagai berikut
0 Gagal : Bila langkah klinik tidak dilakukan
1 Kurang : Langkah klinik dilakukan tetapi tidak mampu
mendemonstrasikan sesuai prosedur
2 Cukup : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
terampil atau kurang cekatan dalam
mendemonstrasikan dan waktu yang diperlukan
relatif lebih lama menyelesaikan suatu tugas
3 Baik : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
percaya diri, kadang kadang tampak cemas dan
memerlukan waktu yang dapat dipertanggung
jawabkan
4 Sangat : Langkah klinik dilakukan dengan benar dan tepat
baik/mahir sesuai dengan teknik prosedur dalam lingkup
kebidanan dan waktu efisien

N PENILAIAN
KOMPONEN
O 0 1 2 3 4
PERSIAPAN :
1 Persiapan alat :
a. Timbangan badan
b. Lembar catatan

2 Persiapan lingkungan :
a. Menyiapkan lingkungan yang nyaman bagi
pasien

3 Persiapan komunikasi :
a. Menyapa klien
b. Memperkenalkan diri pada klien
c. Menjelaskan seluruh prosedur

PROSEDUR :
4 Membantu klien untuk berdiri di timbangan
yang dilengkapi dengan alat ukur tinggi badan
5 Informasikan klien untuk menghadap ke nakes
6 Beri tahu klien untuk berdiri tegak
7 Mengukur tinggi badan klien
8 Lihat rasio tinggi badan klien
9 Bantu klien turun dari timbangan
1 Informasikan hasil pengukuran
0
1 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah
1 dilakukan
Nilai akhir
YAYASAN BINA HUSADA BANTEN
AKADEMI KEBIDANAN BINA HUSADA BANTEN
Jl. Raya Jakarta Km 05 Ds. Malandang Kec. Walantaka serang.
Telp : (0254) 282054

DAFTAR TILIK MENGUKUR TINGGI BADAN

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala


sebagai berikut
0 Gagal : Bila langkah klinik tidak dilakukan
1 Kurang : Langkah klinik dilakukan tetapi tidak mampu
mendemonstrasikan sesuai prosedur
2 Cukup : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
terampil atau kurang cekatan dalam
mendemonstrasikan dan waktu yang diperlukan
relatif lebih lama menyelesaikan suatu tugas
3 Baik : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
percaya diri, kadang kadang tampak cemas dan
memerlukan waktu yang dapat dipertanggung
jawabkan
4 Sangat : Langkah klinik dilakukan dengan benar dan tepat
baik/mahir sesuai dengan teknik prosedur dalam lingkup
kebidanan dan waktu efisien

N PENILAIAN
KOMPONEN
O 0 1 2 3 4
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat ;
a. Timbangan badan
b. Lembar catatan

2 Persiapan lingkungan :
a. Menyiapkan lingkungan yang nyaman bagi
pasien

3 Persiapan komunikasi :
a. Menyapa klien
b. Memperkenalkan diri pada klien
c. Menjelaskan seluruh prosedur

PROSEDUR :
4 Memberitahu klien untuk memakai baju yang
tidak tebal dan melepas sandal
5 Pastikan titik awal timbangan pada angka nol
6 Bantu klien untuk naik ke timbangan
7 Lihat rasio berat badan klien (jarum penunjuk)
8 Bantu klien turun dari timbangan
9 Informasikan hasil pengukuran
1 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah
0 dilakukan
Nilai akhir

YAYASAN BINA HUSADA BANTEN


AKADEMI KEBIDANAN BINA HUSADA BANTEN
Jl. Raya Jakarta Km 05 Ds. Malandang Kec. Walantaka serang.
Telp : (0254) 282054

DAFTAR TILIK PENGUKURAN SUHU ORAL

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala


sebagai berikut
0 Gagal : Bila langkah klinik tidak dilakukan
1 Kurang : Langkah klinik dilakukan tetapi tidak mampu
mendemonstrasikan sesuai prosedur
2 Cukup : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
terampil atau kurang cekatan dalam
mendemonstrasikan dan waktu yang diperlukan
relatif lebih lama menyelesaikan suatu tugas
3 Baik : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
percaya diri, kadang kadang tampak cemas dan
memerlukan waktu yang dapat dipertanggung
jawabkan
4 Sangat : Langkah klinik dilakukan dengan benar dan tepat
baik/mahir sesuai dengan teknik prosedur dalam lingkup
kebidanan dan waktu efisien

N PENILAIAN
KOMPONEN
O 0 1 2 3 4
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat :
a.Termometer
b.3 buah botol :
 Botol pertama berisi larutan
sabun
 Botol kedua berisi larutan
desinfektan
 Botol ketiga berisi air bersih
c. Kertas tissue
d.Bengkok
e.Handuk kecil/lap tangan
f. Pena & lembar catatan

2 Persiapan lingkungan :
a.Menyiapkan meja pemeriksaan
b.Menyiapkan lingkungan yang nyaman bagi
pasien

3 Persiapan komunikasi :
a. Menyapa klien
b. Memperkenalkan diri pada klien
c. Menjelaskan seluruh prosedur

PROSEDUR :
4 Mencuci tangan dengan sabun dan air
mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
5 Mengatur posisi klien senyaman mungkin
(duduk atau berbaring)
6 Ambil termometer, baca tingkat merkuri
dengan posisi setinggi mata
7 Bila merkuri diatas tingkat 35oC, pegang
termometer dengan kuat lalu dengan cepat
gerakkan pergelangan tangan ke bawah,
lanjutkan sampai merkuri dibawah 35oC
8 Letakkan termometer di bawah lidah sejajar
dengan gusi, anjurkan klien untuk
mengatupkan mulut selama 3-5 menit
9 Ambil termometer dan baca hasilnya dengan
posisi setinggi mata
1 Catat hasilnya dan informasikan ke klien
0
1 Bersihkan termometer dengan tissue, buang
1 tissue ke dalam bengkok
1 Cuci dengan air sabun dan desinfektan, bilas
2 dengan air bersih lalu keringkan
1 Merapikan pasien
3
1 Membereskan alat yang telah digunakan
4
1 Mencuci tangan dengan sabun dan air
5 mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
Nilai akhir
YAYASAN BINA HUSADA BANTEN
AKADEMI KEBIDANAN BINA HUSADA BANTEN
Jl. Raya Jakarta Km 05 Ds. Malandang Kec. Walantaka serang.
Telp : (0254) 282054

DAFTAR TILIK PENGUKURAN SUHU AKSILA

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala


sebagai berikut
0 Gagal : Bila langkah klinik tidak dilakukan
1 Kurang : Langkah klinik dilakukan tetapi tidak mampu
mendemonstrasikan sesuai prosedur
2 Cukup : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
terampil atau kurang cekatan dalam
mendemonstrasikan dan waktu yang diperlukan
relatif lebih lama menyelesaikan suatu tugas
3 Baik : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
percaya diri, kadang kadang tampak cemas dan
memerlukan waktu yang dapat dipertanggung
jawabkan
4 Sangat : Langkah klinik dilakukan dengan benar dan tepat
baik/mahir sesuai dengan teknik prosedur dalam lingkup
kebidanan dan waktu efisien

N PENILAIAN
KOMPONEN
O 0 1 2 3 4
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat :
a. Termometer
b. 3 buah botol :
* Botol pertama berisi larutan sabun
* Botol kedua berisi larutan desinfektan
* Botol ketiga berisi air bersih
c. Kertas tissue
d. Bengkok
e. Handuk kecil/lap tangan
f. Pena & lembar catatan

2 Persiapan lingkungan :
c. Menyiapkan meja pemeriksaan
d.Menyiapkan lingkungan yang nyaman bagi
pasien

3 Persiapan komunikasi :
a. Menyapa klien
b. Memperkenalkan diri pada klien
c. Menjelaskan seluruh prosedur

PROSEDUR :
4 Mencuci tangan dengan sabun dan air
mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
5 Mengatur posisi klien senyaman mungkin
(duduk atau berbaring)
6 Membersihkan daerah aksila dengan tissue,
buang tissue ke dalam bengkok
7 Ambil termometer, baca tingkat merkuri
dengan posisi setinggi mata
8 Bila merkuri diatas tingkat 35oC, pegang
termometer dengan kuat lalu dengan cepat
gerakkan pergelangan tangan ke bawah,
lanjutkan sampai merkuri dibawah 35oC
9 Letakkan termometer pada daerah aksila,
lengan klien dilipatkan ke dada, tunggu selama
3-10 menit
1 Ambil termometer dan baca hasilnya dengan
0 posisi setinggi mata
1 Catat hasilnya dan informasikan ke klien
1
1 Bersihkan termometer dengan tissue, buang
2 tissue ke dalam bengkok
1 Cuci dengan air sabun dan desinfektan, bilas
3 dengan air bersih lalu keringkan
1 Merapikan pasien
4
1 Membereskan alat yang telah digunakan
5
1 Mencuci tangan dengan sabun dan air
6 mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
Nilai akhir
YAYASAN BINA HUSADA BANTEN
AKADEMI KEBIDANAN BINA HUSADA BANTEN
Jl. Raya Jakarta Km 05 Ds. Malandang Kec. Walantaka serang.
Telp : (0254) 282054

DAFTAR TILIK PENGUKURAN SUHU REKTAL

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala


sebagai berikut
0 Gagal : Bila langkah klinik tidak dilakukan
1 Kurang : Langkah klinik dilakukan tetapi tidak mampu
mendemonstrasikan sesuai prosedur
2 Cukup : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
terampil atau kurang cekatan dalam
mendemonstrasikan dan waktu yang diperlukan
relatif lebih lama menyelesaikan suatu tugas
3 Baik : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
percaya diri, kadang kadang tampak cemas dan
memerlukan waktu yang dapat dipertanggung
jawabkan
4 Sangat : Langkah klinik dilakukan dengan benar dan tepat
baik/mahir sesuai dengan teknik prosedur dalam lingkup
kebidanan dan waktu efisien

N PENILAIAN
KOMPONEN
O 0 1 2 3 4
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat :
a. Termometer
b. 3 buah botol :
* Botol pertama berisi larutan sabun
* Botol kedua berisi larutan desinfektan
* Botol ketiga berisi air bersih
c. Kertas tissue
d. Bengkok
e. Handuk kecil/lap tangan
f. Pena & lembar catatan

2 Persiapan lingkungan :
a. Menyiapkan meja pemeriksaan
b. Menyiapkan lingkungan yang nyaman
bagi pasien

3 Persiapan komunikasi :
a. Menyapa klien
b. Memperkenalkan diri pada klien
c. Menjelaskan seluruh prosedur

PROSEDUR :
4 Mencuci tangan dengan sabun dan air
mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
5 Mengatur posisi klien dengan posisi sims atau
miring, pakaian diturunkan sampai bawah
glutea
6 Ambil termometer, baca tingkat merkuri
dengan posisi setinggi mata
7 Bila merkuri diatas tingkat 35oC, pegang
termometer dengan kuat lalu dengan cepat
gerakkan pergelangan tangan ke bawah,
lanjutkan sampai merkuri dibawah 35oC
8 Oleskan vaselin pada ujung termometer, lalu
masukkan termometer ke dalam rektal, tunggu
selama 3-5 menit
9 Ambil termometer dan baca hasilnya dengan
posisi setinggi mata
1 Catat hasilnya dan informasikan ke klien
0
1 Bersihkan termometer dengan tissue, buang
1 tissue ke dalam bengkok
1 Cuci dengan air sabun dan desinfektan, bilas
2 dengan air bersih lalu keringkan
1 Merapikan pasien
3
1 Membereskan alat yang telah digunakan
4
1 Mencuci tangan dengan sabun dan air
5 mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
Nilai akhir

YAYASAN BINA HUSADA BANTEN


AKADEMI KEBIDANAN BINA HUSADA BANTEN
Jl. Raya Jakarta Km 05 Ds. Malandang Kec. Walantaka serang.
Telp : (0254) 282054

DAFTAR TILIK PENGUKURAN NADI RADIAL

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala


sebagai berikut
0 Gagal : Bila langkah klinik tidak dilakukan
1 Kurang : Langkah klinik dilakukan tetapi tidak mampu
mendemonstrasikan sesuai prosedur
2 Cukup : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
terampil atau kurang cekatan dalam
mendemonstrasikan dan waktu yang diperlukan
relatif lebih lama menyelesaikan suatu tugas
3 Baik : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
percaya diri, kadang kadang tampak cemas dan
memerlukan waktu yang dapat dipertanggung
jawabkan
4 Sangat : Langkah klinik dilakukan dengan benar dan tepat
baik/mahir sesuai dengan teknik prosedur dalam lingkup
kebidanan dan waktu efisien

N PENILAIAN
KOMPONEN
O 0 1 2 3 4
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat ;
a. Arloji/jam tangan
b. Pena & lembar catatan
c. Handuk kecil/lap tangan

2 Persiapan lingkungan :
a. Menyiapkan meja pemeriksaan
b. Menyiapkan lingkungan yang nyaman
bagi pasien

3 Persiapan komunikasi :
a. Menyapa klien
b. Memperkenalkan diri pada klien
c. Menjelaskan seluruh prosedur

PROSEDUR :
4 Mencuci tangan dengan sabun dan air
mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
5 Mengatur posisi klien, letakkan lengan di sisi
tubuh dengan kedudukan volar
6 Tentukan letak arteri (denyut nadi yang akan
dihitung)
7 Periksa denyut nadi (arteri) dengan
menggunakan ujung jari ke II, III, IV
8 Tentukan frekuensinya, jumlah denyut nadi per
menit, dan iramanya teratur atau tidak
9 Catat hasil dan informasikan ke klien
1 Merapikan pasien
0
1 Membereskan alat yang telah digunakan
1
1 Mencuci tangan dengan sabun dan air
2 mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
Nilai akhir

YAYASAN BINA HUSADA BANTEN


AKADEMI KEBIDANAN BINA HUSADA BANTEN
Jl. Raya Jakarta Km 05 Ds. Malandang Kec. Walantaka serang.
Telp : (0254) 282054

DAFTAR TILIK PENGUKURAN TEKANAN DARAH

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala


sebagai berikut
0 Gagal : Bila langkah klinik tidak dilakukan
1 Kurang : Langkah klinik dilakukan tetapi tidak mampu
mendemonstrasikan sesuai prosedur
2 Cukup : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
terampil atau kurang cekatan dalam
mendemonstrasikan dan waktu yang diperlukan
relatif lebih lama menyelesaikan suatu tugas
3 Baik : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
percaya diri, kadang kadang tampak cemas dan
memerlukan waktu yang dapat dipertanggung
jawabkan
4 Sangat : Langkah klinik dilakukan dengan benar dan tepat
baik/mahir sesuai dengan teknik prosedur dalam lingkup
kebidanan dan waktu efisien

N PENILAIAN
KOMPONEN
O 0 1 2 3 4
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat ;
a. Sphygnomanometer, yang terdiri atas :
• Manometer air raksa & klep
penutup dan pembuka
• Manset udara
• Selang karet
• Pompa udara dari karet & sekrup
pembuka dan penutup
b. Stetoskop
c. Pena & lembar catatan
d. Handuk kecil/lap tangan

2 Persiapan lingkungan :
a. Menyiapkan meja pemeriksaan
b. Menyiapkan lingkungan yang nyaman
bagi pasien

3 Persiapan komunikasi :
a. Menyapa klien
b. Memperkenalkan diri pada klien
c. Menjelaskan seluruh prosedur

PROSEDUR :
4 Mencuci tangan dengan sabun dan air
mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
5 Mengatur posisi klien, letakkan lengan yang
akan diukur tekanan darah dengan kedudukan
volar
6 Lengan baju dibuka
7 Pasang manset pada lengan atas sekitar 3 cm
di atas fossa cubiti (jangan terlalu ketat
maupun terlalu longgar)
8 Letakkan stetoskop pada area arteri brachialis
9 Tentukan denyut nadi arteri radialis
1 Pompakan udara ke dalam manset sampai
0 denyut nadi arteri radialis tidak teraba
1 Pompakan terus setinggi namometer 20 mmHg
1 lebih tinggi dari titik radialis tidak teraba
1 Keluarkan udara dalam manset secara
2 perlahan-lahan dan berkesinambungan dengan
memutar sekrup pada pompa berlawanan arah
jarum jam
1 Catat hingga mmHg pada manometer dimana
3 arteri pertama berdenyut kembali (sistolik)
1 Lanjutkan mengempiskan manset secara
4 bertahap, perhatikan dimana bunyi redup atau
redam menghilang (diastolik)
1 Mencatat hasil dan informasikan ke klien
5
1 Merapikan klien
6
1 Membereskan alat yang digunakan
7
1 Mencuci tangan dengan sabun dan air
8 mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
Nilai akhir
YAYASAN BINA HUSADA BANTEN
AKADEMI KEBIDANAN BINA HUSADA BANTEN
Jl. Raya Jakarta Km 05 Ds. Malandang Kec. Walantaka serang.
Telp : (0254) 282054

DAFTAR TILIK PENGUKURAN PERNAFASAN

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala


sebagai berikut
0 Gagal : Bila langkah klinik tidak dilakukan
1 Kurang : Langkah klinik dilakukan tetapi tidak mampu
mendemonstrasikan sesuai prosedur
2 Cukup : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
terampil atau kurang cekatan dalam
mendemonstrasikan dan waktu yang diperlukan
relatif lebih lama menyelesaikan suatu tugas
3 Baik : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
percaya diri, kadang kadang tampak cemas dan
memerlukan waktu yang dapat dipertanggung
jawabkan
4 Sangat : Langkah klinik dilakukan dengan benar dan tepat
baik/mahir sesuai dengan teknik prosedur dalam lingkup
kebidanan dan waktu efisien

N PENILAIAN
KOMPONEN
O 0 1 2 3 4
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat ;
a. Arloji (jam tangan)
b. Pena & lembar catatan
c. Handuk kecil/lap tangan

2 Persiapan lingkungan :
a. Menyiapkan meja pemeriksaan
b. Menyiapkan lingkungan yang nyaman
bagi pasien

3 Persiapan komunikasi :
a. Menyapa klien
b. Memperkenalkan diri pada klien
c. Menjelaskan seluruh prosedur

PROSEDUR :
4 Mencuci tangan dengan sabun dan air
mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
5 Mengatur posisi klien, berbaring telentang
6 Hitung frekuensi dan irama pernafasan selama
1 menit
7 Catat hasil dan informasikan ke klien
8 Merapikan pasien
9 Membereskan alat yang digunakan
1 Mencuci tangan dengan sabun dan air
0 mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
Nilai akhir

YAYASAN BINA HUSADA BANTEN


AKADEMI KEBIDANAN BINA HUSADA BANTEN
Jl. Raya Jakarta Km 05 Ds. Malandang Kec. Walantaka serang.
Telp : (0254) 282054

DAFTAR TILIK PEMERIKSAAN FISIK PADA ORANG DEWASA

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala


sebagai berikut
0 Gagal : Bila langkah klinik tidak dilakukan
1 Kurang : Langkah klinik dilakukan tetapi tidak mampu
mendemonstrasikan sesuai prosedur
2 Cukup : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
terampil atau kurang cekatan dalam
mendemonstrasikan dan waktu yang diperlukan
relatif lebih lama menyelesaikan suatu tugas
3 Baik : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
percaya diri, kadang kadang tampak cemas dan
memerlukan waktu yang dapat
dipertanggungjawabkan
4 Sangat : Langkah klinik dilakukan dengan benar dan tepat
baik/mahir sesuai dengan teknik prosedur dalam lingkup
kebidanan dan waktu efisien

N PENILAIAN
KOMPONEN
O 0 1 2 3 4
PERSIAPAN :
1 Persiapan alat ;
a. Pengukur tinggi badan
b. Timbangan berat badan
c. Stetoskop
d. Spignomanometer dan manset
e. Termometer
f. Penlight
g. Spatel lidah
h. Reflek hamer
i. Jam tangan
j. Formulir pencatatan
k. Tempat berisi bau-bauan, manis, asin
l. Bak Instrumen yang berisi sepasang
handscoon
m. Garpu penala
n. Spekulum nasal
o. Lidi kapas
p. Baju pemeriksaan
q. Kassa
r. Tissue
s. Bengkok
t. Waskom berisi air klorin 0,5%
u. Handuk kecil/lap tangan

2 Persiapan lingkungan :
a. Menyiapkan meja pemeriksaan
b. Menyiapkan lingkungan yang nyaman bagi
pasien

3 Persiapan komunikasi :
a. Menyambut Klien
b. Memperkenalkan diri pada klien
c. Menanyakan nama, usia, alamat dan keluhan
klien
d. Menjelaskan seluruh prosedur
e. Memberikan baju pemeriksaan pada klien

PROSEDUR :
4 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih
5 Mengukur tinggi badan
6 Mengukur berat badan
7 Menilai tanda-tanda vital
a. Tingkat kesadaran (Skala CGG dengan
memperhatikan respon motorik, respon bicara,
pembukaan mata)
b. Tekanan darah
c. Menghitung nadi
d. Menghitung pernafasan
e. Mengukur suhu

8 Rambut
Inspeksi :
a. Kaji distribusi rambut, warna rambut, kebersihan
kulit kepala
Palpasi :
a. Kaji kulit kepala ( lesi, crusta, dermatitis ) dan
rontoknya rambut

9 Hidrasi kulit dahi


Palpasi :
a. Kaji kulit dahi (adakah “finger print” pada kulit
dahi )
b. Uji Saraf Kranial : Nervus Trigeminus
(Goreskan kapas pada permukaan kulit wajah
pasien menutup mata,
goreskan di dahi, pipi dan rahang bawah)

1 Mata
0 Inspeksi :
a. Kesimetrisan antara mata kiri dan kanan
b. Kaji sklera (adakah warna kemerahan atau
kekuningan)
c. Kaji konjungtiva (anemis atau tidak)
d. Uji Saraf Kranial : Nervus Abduscens
(Terangi mata dengan senter, pasien membuka
mata, kaji reflek
cahaya pada pupil <periksa diameter> midriasis
atau miosis)
e. Kaji lapang pandang
f. Kaji gerakan bola mata

1 Hidung
1 Inspeksi :
a. Kaji septum hidung (ditengah atau tidak)
b. Kaji adanya benda asing, sekret pada hidung,
perdarahan,
peradangan, dan polip
Palpasi :
a. Palpasi hidung (ada nyeri atau tidak)
Uji Saraf Kranial : Nervus Olfaktorius
(Klien menutup mata kemudian klien diminta
menyebutkan bau-
bauan yang diberikan pemeriksa)

1 Telinga
2 Inspeksi :
a. Kesimetrisan antara telinga kiri dan kanan
b. Kaji kebersihan canalis (adakah serumen atau
bernanah )
c. Kaji membran timpani (untuk mengetahui reflek
cahaya politizer)
Palpasi :
a. Kaji adakah nyeri, lesi, atau benjolan pada telinga
Uji Saraf Kranial : Nervus Acusticus
a. Pemeriksaan pendengaran dengan garpu tala

- Test Rinne (membandingkan antara hantaran


udara & hantaran
tulang pada telinga kanan dan kiri klien)
- Test Weber (membandingkan hantaran tulang
dengan melihat
lateralisasi suara pada telinga kanan dan kiri
klien)
- Test Scwabah (membandingkan hantaran tulang
klien dengan
pemeriksa, dengan catatan telinga pemeriksa
normal/sehat

1 Mulut
3 Inspeksi :
a. Kaji warna bibir (adakah kebiruan/sianosis)
b. Kaji adanya Labioschizis/Palatoschizis
c. Kaji rongga mulut (bau mulut, rongga mucosa,
ahtea)
d. Kaji gigi geligi (kaji adanya sisa makanan, karang
gigi, caries, gigi
yang tanggal, adanya perdarahan, ginggitivis, dan
periodontitis)
e. Kaji lidah (kaji warna, kebersihan, adanya lesi dan
perdarahan)
f. Kaji tonsil (ukuran besarnya, adanya radang atau
infeksi)
g. Kaji pharynx (periksa dinding belakang
oropharynx adanya
peradangan, pembesaran adenoid dan lendir)
Uji Saraf Kranial : Nervus Fascialis
- Anjurkan klien untuk mengangkat alis,
mengerutkan dahi,
mencucukan bibir, tersenyum, memperlihatkan
gigi dan
menggembungkan pipi
- Anjurkan klien untuk menutup mata dan
menjulurkan lidah
kemudian menyebutkan rasa yang diberikan pada
permukaan lidah
klien
Uji Saraf Kranial : Nervus Hypoglosus
- Anjurkan klien untuk menjulurkan lidah lurus
- Anjurkan klien untuk menggerakan lidah
mendorong pipi kiri dan
kanan dari arah dalam

1 Leher
4 Palpasi :
a. Kaji apakah ada pembesaran kelenjar getah
bening
b. Kaji apakah ada nyeri dan pembesaran kelenjar
tyroid
c. Kaji tekanan vena jugularis kanan dan kiri

1 Torax dan fungsi pernapasan


5 Inspeksi :
a. Bentuk thorax (simetris atau ada kelainan/
depresi sternum atau
barrel chest)
b. Kaji pernapasan klien (ketidaknyamanan
bernafas, irama pernafasan)
c. Kaji bunyi stridor pada saat inspirasi/ekspirasi
d. Kaji adanya cyanosis di sekitar bibir, mulut dan
dasar kuku
e. Amati ada atau tidak suara batuk (berdahak atau
tidak)
Palpasi :
a. Raba dan rasakan getaran dinding dada dengan
jari-jari kiri dan kanan (diseluruh permukaan dada
depan)
Perkusi :
a. Ketuk dinding dada kanan dan kiri di celah
intercostal
Auskultasi :
a. Anjurkan pasien bernafas, dengarkan suara pada
dinding thorax

1 Payudara pada klien perempuan


6 Inspeksi :
a. Kaji kesimetrisan antara payudara kanan dan kiri
b. Kaji adakah retraksi pada daerah mamae
c. Kaji adakah discharge berbau dari putting susu,
ulkus dan bayangan
benjolan yang tampak
Palpasi :
a. Tangan kiri klien diangkat diletakkan dibawah
kepala klien, raba pada setiap kwadran mammae
adakah nyeri atau benjolan tumor, deskripsikan
bentuk, ukuran, konsistensi dan periksa elastisitas
payudara adakah kekakuan/lekatan dengan dasar
b. Palpasi kelenjar limfe axilliar kiri adakah
metastase tumor
c. Tangan kanan klien diangkat diletakkan dibawah
kepala klien, raba pada setiap kwadran mammae
adakah nyeri atau benjolan tumor, deskripsikan
bentuk, ukuran, konsistensi dan periksa elastisitas
payudara adakah kekakuan/lekatan dengan dasar
d. Palpasi kelenjar limfe axilliar kanan adakah
metastase tumor

1 Jantung
7 Inspeksi :
a. Cari denyutan di ICS 5 (pada linea medioclavicular
kiri selebar 1 cm)
b. Amati ada tidaknya pembesaran jantung
Palpasi :
a. Raba ictus cordis (dengan telapak jari II-III-IV)
b. Rasakan kekuatan denyutan
Perkusi :
a. Perkusi ictuscordis (perhatikan adanya bunyi
pekak)
Auskultasi :
a. Hitung frekuensi jantung dan bandingkan dengan
frekuensi nadi
(selama 1 menit), perhatikan iramanya.

1 Abdomen
8 Inspeksi :
a. Amati bentuk abdomen (membusung, datar)
b. Amati umbilikus (menonjol atau tidak)
c. Amati kulit abdomen (bayangan atau gambaran
bendungan pembuluh darah vena)
d. Amati daerah abdomen (tampak benjolan/massa)
Auskultasi :
a. Letakan stetoskop pada daerah epigastrium,
dengarkan suara peristaltik dan hitung permenit
Palpasi :
a. Tanyakan adakah bagian perut yang terasa nyeri
tanpa palpasi
b. Palpasi seluruh bagian abdomen untuk mencari
tanda nyeri
c. Raba ada/tidaknya massa/benjolan
d. Periksa turgor kulit (nilai dehidrasi)
e. Palpasi pada regio supra pubic (dengan 4 jari
ditumpuk, untuk
mengetahui cystitis/peradangan pada kandung
kemih)
f. Periksa pada titik MC Burney (dengan 2 jari
ditumpuk, untuk mengetahui
apendiksitis/peradangan pada appendix)
g. Palpasi hepar (dengan telapak tangan dan jari
kanan dimulai dari kwadran kanan bawah
berangsur-angsur naik mengikuti irama nafas dan
gembungan perut)
h. Palpasi lien (dengan cara tangan kiri mengangkat
dengan cara mengait dinding perut kiri atas dari
arah belakang, jari-jari kanan meraba lien dari
arah depan abdomen kiri atas)

1 Genitalia eksterna (posisi dorsal recumbent)


9 Cuci tangan kemudian gunakan sepasang
handscoon
Inspeksi :
a. Kaji ada/tidak infeksi jamur, kutu, radang, lesi,
keganasan dan cairan
yang keluar
Palpasi :

a. Palpasi pada labia mayora dan minora (perhatikan


pembesaran dan
nyeri tekan)

2 Kelenjar limfe inguinal


0 Palpasi :
a. Palpasi kelenjar linfe inguinal, perhatikan
pembesaran dan nyeri
tekan

2 Anus (posisi sims)


1 Inspeksi :
a. Perhatikan adanya fistula, dan tanda-tanda
keganasan
b. Anjurkan klien untuk mengedan, perhatikan
adanya hemoroid
Cuci tangan dalam air klorin, buka hanscoon secara
terbalik
2 Lengan
2 Inspeksi :
a. Periksa kesimetrisan lengan (panjang dan
besarnya bandingkan
antara sisi kiri dan kanan)
b. Periksa jumlah jari (polydactyli, syndactyli)
c. Cari tanda-tanda khusus pada kuku (clubing of the
finger, spider naevi)
d. Anjurkan klien untuk menggerakan
ekstremitasnya ke berbagai arah
(nilai adakah keterhambatan/keterbatasan gerak)
e. Kaji reflek fisiologik :
- Biceps (pegang lengan klien yang
disemifleksikan, ketuk pada
tendon otot biseps)
- Triseps (pegang lengan klien yang
disemifleksikan, ketuk pada
tendon insersim trisep, diatas alekranon)

2 Tungkai
3 Inspeksi :
a. Periksa kesimetrisan tungkai (panjang dan
besarnya bandingkan
antara sisi kiri dan kanan)
b. Periksa jumlah jari (polydactyli, syndactyli)
c. Cari tanda-tanda khusus pada kuku (clubing of the
finger, dan spider naevi)
d. Anjurkan klien untuk menggerakan
ekstremitasnya ke berbagai arah
(nilai adakah keterhambatan/keterbatasan gerak)
e. Kaji reflek fisiologik :
- Patela (pegang tungkai klien yang difleksikan
dalam posisi
menggantung, ketuk pada tendon muskulus
kuadriceps femoralis)
- Reflek patologi babinski (memberi goresan pada
telapak kaki klien
kanan dan kiri dari arah tumit ke ibu jari kaki)
Palpasi :
a. Tekan kulit di daerah pretibia, dorsumpedis dan
sekitar malleus
(perhatikan kecekungan yang terjadi segera
hilang atau tidak)

2 Collumna vertebralis (atur posisi klien duduk bersila)


4 Inspeksi :
a. Amati bentuk dan susunan columna vertebralis,
perhatikan adanya
kelainan (kifosis, lordosis dan skoliosis)
Palpasi :
a. Lakukan penekanan processus spinosus (dari
cervical sampai
lumbal-sacral, cari tanda nyeri)

2 Pemeriksaan thorax belakang (vocal fremitus)


5 Palpasi :
a. Anjurkan pasien untuk menyebutkan tujuh puluh
tujuh, raba dan
rasakan getaran dinding dada bagian belakang
dengan kedua tangan
2 Pemeriksaan ginjal (CVAT)
6 Perkusi :
a. Lakukan perkusi ginjal di dinding belakang
abdomen kiri dan kanan
(dengan dialasi tangan kiri, pemeriksa lakukan
perkusi dengan sisi
ulnar kepalan tangan)

2 Uji Saraf Kranial


7 a. Nervus Vestibulo
- Pemeriksaan keseimbangan (anjurkan klien
berdiri tegak dengan
mata tertutup, kemudian anjurkan klien untuk
berdiri satu tumit
atau berjalan pada garis lurus)
b. Nervus Glossopharyngeus dan Nervus Vagus
- Anjurkan pasien mengangkat bahu kiri dan
kanan secara
bergantian, kemudian bersamaan (pemeriksa
memberi tahanan)
- Anjurkan pasien menggerakan kepala ke kiri
dan ke kanan
(pemeriksa memberi tahanan)

2 Rapihkan pasien & bereskan alat


8
2 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
8 mengeringkan dengan handuk bersih
2 Jelaskan hasil pemeriksaan pada klien
9
3 Lakukan dokumentasi tindakan dan hasil
0 pemeriksaan
Nilai akhir
YAYASAN BINA HUSADA BANTEN
AKADEMI KEBIDANAN BINA HUSADA BANTEN
Jl. Raya Jakarta Km 05 Ds. Malandang Kec. Walantaka serang.
Telp : (0254) 282054

DAFTAR TILIK MENYIAPKAN OBAT SUNTIKAN DARI AMPUL ATAU


VIAL

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala


sebagai berikut
0 Gagal : Bila langkah klinik tidak dilakukan
1 Kurang : Langkah klinik dilakukan tetapi tidak mampu
mendemonstrasikan sesuai prosedur
2 Cukup : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
terampil atau kurang cekatan dalam
mendemonstrasikan dan waktu yang diperlukan
relatif lebih lama menyelesaikan suatu tugas
3 Baik : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
percaya diri, kadang kadang tampak cemas dan
memerlukan waktu yang dapat dipertanggung
jawabkan
4 Sangat : Langkah klinik dilakukan dengan benar dan tepat
baik/mahir sesuai dengan teknik prosedur dalam lingkup
kebidanan dan waktu efisien

N PENILAIAN
KOMPONEN
O 0 1 2 3 4
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat ;
a. Spuit steril sesuai kebutuhan
b. Needle sesuai kebutuhan
c. Ampul atau vial dari medikasi yang
diperlukan
d. Kapas alkohol
e. Kassa
f. Bengkok
g. Handuk kecil/lap tangan

2 Persiapan lingkungan :
a. Menyiapkan meja pemeriksaan
b. Menyiapkan lingkungan yang nyaman
bagi pasien
3 Persiapan komunikasi :
a. Menyapa klien
b. Memperkenalkan diri pada klien
c. Menjelaskan seluruh prosedur

PROSEDUR :
4 Mencuci tangan dengan sabun dan air
mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
5 Siapkan data medikasi
Ampul
6 Sentil bagian atas ampul dengan perlahan dan
cepat menggunakan jari
7 Letakkan kassa mengelilingi leher ampul
8 Patahkan leher ampul ke arah menjauhi tangan
9 Pegang ampul dalam posisi tegak, masukkan
jarum spuit tanpa menyentuh pinggiran ampul
1 Aspirasi/hisap obat sampai habis
0
1 Jika gelembung udara teraspirasi, jangan
1 mengeluarkan udara kedalam ampul
1 Untuk mengeluarkan gelembung udara, angkat
2 jarum dari dalam ampul, pegang spuit dengan
jarum mengarah keatas. Tarik bagian plungler
sedikit dan dorong kembali keatas untuk
mengeluarkan udara, jangan mengeluarkan
cairan/obat
Vial
6 Lepaskan cap logam untuk membuka penutup
karetnya
7 Dengan kapas alkohol usap permukaan
penutup karetnya
8 Lepaskan cap jarum, tarik plunger ke belakang
untuk mengumpulkan sejumlah udara yang
sama dengan volume medikasi yang
dibutuhkan
9 Masukkan ujung jarum menembus bagian
tengah penutup karet, lalu keluarkan udara ke
dalam vial
1 Balikkan vial, tekanan udara akan
0 memungkinkan cairan/obat masuk kedalam
spuit secara bertahap, tarik kembali plungler
jika perlu
1 Jika dosis sudah terpenuhi, tarik jarum dari vial,
1 keluarkan udara yang ada didalam spuit
1 Tutup jarum dengan capnya. Ganti
2 jarum/needle yang terdapat pada spuit
Lanjutan....
1 Membereskan alat yang digunakan
3
1 Mencuci tangan dengan sabun dan air
4 mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
1 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah
5 dilakukan
Nilai akhir
YAYASAN BINA HUSADA BANTEN
AKADEMI KEBIDANAN BINA HUSADA BANTEN
Jl. Raya Jakarta Km 05 Ds. Malandang Kec. Walantaka serang.
Telp : (0254) 282054

DAFTAR TILIK TINDAKAN MENYUNTIK INTRA KUTAN

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala


sebagai berikut
0 Gagal : Bila langkah klinik tidak dilakukan
1 Kurang : Langkah klinik dilakukan tetapi tidak mampu
mendemonstrasikan sesuai prosedur
2 Cukup : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
terampil atau kurang cekatan dalam
mendemonstrasikan dan waktu yang diperlukan
relatif lebih lama menyelesaikan suatu tugas
3 Baik : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
percaya diri, kadang kadang tampak cemas dan
memerlukan waktu yang dapat dipertanggung
jawabkan
4 Sangat : Langkah klinik dilakukan dengan benar dan tepat
baik/mahir sesuai dengan teknik prosedur dalam lingkup
kebidanan dan waktu efisien
N PENILAIAN
KOMPONEN
O 0 1 2 3 4
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat ;
a.Bak Instrumen berisi sepasang handscoon
b.Spuit steril 1 ml atau spuit imunisasi
c. Needle (sesuai kebutuhan)
d.Obat-obat yang diperlukan
e.Kapas alkohol dalam tempatnya
f. Perlak dan alasnya
g.Bengkok
h.Handuk kecil/lap tangan
i. Waskom berisi air klorin 0,5%
j. Pena

2 Persiapan lingkungan :
e.Menyiapkan meja pemeriksaan
f. Menyiapkan lingkungan yang nyaman bagi
pasien

3 Persiapan komunikasi :
a. Menyapa klien
b. Memperkenalkan diri pada klien
c. Menjelaskan seluruh prosedur

PROSEDUR :
4 Pasang sampiran atau penutup tirai
5 Atur posisi klien senyaman mungkin
6 Mencuci tangan dengan sabun dan air
mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
7 Pakai handscoon (tidak perlu steril hanya untuk
melindungi petugas dari infeksi)
8 Cari lokasi penyuntikan dan bebaskan dari
pakaian
9 Pasang perlak dan alas dibawah daerah yang
akan disuntik
1 Siapkan obat yang akan disuntikkan
0
1 Kulit dihapushamakan dengan kapas alkohol
1 secara sirkular, tunggu sampai kering
1 Kulit ditegangkan dengan ibu jari tangan kiri
2 kemudian tusukan jarum ke kulit dengan posisi
jarum 15°-20° dari permukaan kulit dengan
lubang jarum mengarah keatas, kemudian kulit
diangkat keatas sedikit
1 Masukkan obat secara perlahan sampai terjadi
3 gelembung/benjolan pada kulit
1 Tarik jarum keluar setelah obat masuk, dan
4 jangan lakukan massase, beri tanda dengan
pena dengan diameter ± 2 cm untuk test alergi
1 Rapihkan klien dan bereskan alat yang telah
5 digunakan
1 Mencuci tangan dan melepaskan sarung
6 tangan secara terbalik, merendam dalam
larutan klorin 0,5% selama 10 menit
1 Mencuci tangan dengan sabun dan air
7 mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
1 Lakukan pendokumentasian/pencatatan
8 tindakan yang telah dilakukan
Nilai akhir

YAYASAN BINA HUSADA BANTEN


AKADEMI KEBIDANAN BINA HUSADA BANTEN
Jl. Raya Jakarta Km 05 Ds. Malandang Kec. Walantaka serang.
Telp : (0254) 282054

DAFTAR TILIK TINDAKAN MENYUNTIK SUB KUTAN

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala


sebagai berikut
0 Gagal : Bila langkah klinik tidak dilakukan
1 Kurang : Langkah klinik dilakukan tetapi tidak mampu
mendemonstrasikan sesuai prosedur
2 Cukup : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
terampil atau kurang cekatan dalam
mendemonstrasikan dan waktu yang diperlukan
relatif lebih lama menyelesaikan suatu tugas
3 Baik : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
percaya diri, kadang kadang tampak cemas dan
memerlukan waktu yang dapat dipertanggung
jawabkan
4 Sangat : Langkah klinik dilakukan dengan benar dan tepat
baik/mahir sesuai dengan teknik prosedur dalam lingkup
kebidanan dan waktu efisien

N PENILAIAN
KOMPONEN
O 0 1 2 3 4
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat ;
a.Bak Instrumen berisi sepasang handscoon
b.Spuit steril 3 ml atau 5 ml
c. Needle (sesuai kebutuhan)
d.Obat-obat yang diperlukan
e.Kapas alkohol dalam tempatnya
f. Perlak dan alasnya
g.Bengkok
h.Waskom berisi air klorin 0,5%
i. Handuk kecil/lap tangan

2 Persiapan lingkungan :
a.Menyiapkan meja pemeriksaan
b.Menyiapkan lingkungan yang nyaman bagi
pasien

3 Persiapan komunikasi :
a. Menyapa klien
b. Memperkenalkan diri pada klien
c. Menjelaskan seluruh prosedur

PROSEDUR :
4 Pasang sampiran atau penutup tirai
5 Atur posisi klien senyaman mungkin
6 Mencuci tangan dengan sabun dan air
mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
7 Pakai handscoon (tidak perlu steril hanya untuk
melindungi petugas dari infeksi)
8 Cari lokasi penyuntikan dan bebaskan dari
pakaian
9 Pasang perlak dan alas dibawah daerah yang
akan disuntik
1 Siapkan obat yang akan disuntikkan
0
1 Kulit dihapushamakan dengan kapas alkohol
1 secara sirkular, tunggu sampai kering

1 Mengangkat kulit sedikit dengan jari telunjuk


2 dan ibu jari tangan kiri, kemudian menusukan
jarum perlahan-lahan dengan lubang jarum
mengarah keatas jarum dan permukaan kulit
membentuk sudut 45°
1 Menarik penghisap sedikit untuk memeriksa
3 apakah ada darah atau tidak. Bila tidak ada
darah, masukkan obat secara perlahan-lahan
1 Meletakkan kapas alkohol yang baru diatas
4 jarum, cabut jarum dari kulit secara perlahan-
lahan
1 Rapihkan klien dan bereskan alat yang telah
5 digunakan
1 Mencuci tangan dan melepaskan sarung
6 tangan secara terbalik, merendam dalam
larutan klorin 0,5% selama 10 menit
1 Mencuci tangan dengan sabun dan air
7 mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
1 Lakukan pendokumentasian/pencatatan
8 tindakan yang telah dilakukan
Nilai akhir
YAYASAN BINA HUSADA BANTEN
AKADEMI KEBIDANAN BINA HUSADA BANTEN
Jl. Raya Jakarta Km 05 Ds. Malandang Kec. Walantaka serang.
Telp : (0254) 282054

DAFTAR TILIK TINDAKAN MENYUNTIK INTRA MUSKULAR

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala


sebagai berikut
0 Gagal : Bila langkah klinik tidak dilakukan
1 Kurang : Langkah klinik dilakukan tetapi tidak mampu
mendemonstrasikan sesuai prosedur
2 Cukup : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
terampil atau kurang cekatan dalam
mendemonstrasikan dan waktu yang diperlukan
relatif lebih lama menyelesaikan suatu tugas
3 Baik : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
percaya diri, kadang kadang tampak cemas dan
memerlukan waktu yang dapat dipertanggung
jawabkan
4 Sangat : Langkah klinik dilakukan dengan benar dan tepat
baik/mahir sesuai dengan teknik prosedur dalam lingkup
kebidanan dan waktu efisien

N PENILAIAN
KOMPONEN
O 0 1 2 3 4
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat ;
a.Bak Instrumen berisi sepasang handscoon
b.Spuit steril 3 ml atau 5 ml
c. Needle (sesuai kebutuhan)
d.Obat-obat yang diperlukan
e.Kapas alkohol dalam tempatnya
f. Perlak dan alasnya
g.Bengkok
h.Waskom berisi air klorin 0,5%
i. Handuk kecil/lap tangan (1 buah)

2 Persiapan lingkungan :
a.Menyiapkan meja pemeriksaan
b.Menyiapkan lingkungan yang nyaman bagi
pasien

3 Persiapan komunikasi :
a. Menyapa klien
b. Memperkenalkan diri pada klien
c. Menjelaskan seluruh prosedur

PROSEDUR :
4 Pasang sampiran atau penutup tirai
5 Atur posisi klien senyaman mungkin
6 Mencuci tangan dengan sabun dan air
mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
7 Pakai handscoon (tidak perlu steril hanya untuk
melindungi petugas dari infeksi)
8 Cari lokasi penyuntikan dan bebaskan dari
pakaian
9 Pasang perlak dan alas dibawah daerah yang
akan disuntik
1 Siapkan obat yang akan disuntikkan
0
1 Kulit dihapushamakan dengan kapas alkohol
1 secara sirkular, tunggu sampai kering

1 Mengangkat kulit sedikit dengan ibu jari dan


2 jari telunjuk tangan kiri , menusukkan jarum
dengan sudut 90° dari kulit
1 Lakukan aspirasi untuk menentukan tidak
3 mengenai pembuluh darah, jika tidak ada
darah masukkan obat secara perlahan-lahan
1 Meletakan kapas alkohol yang baru diatas
4 jarum, cabut jarum dari kulit secara perlahan-
lahan
1 Rapihkan klien dan bereskan alat yang telah
5 digunakan
1 Mencuci tangan dan melepaskan sarung
6 tangan secara terbalik, merendam dalam
larutan klorin 0,5% selama 10 menit
1 Mencuci tangan dengan sabun dan air
7 mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
1 Lakukan pendokumentasian/pencatatan
8 tindakan yang telah dilakukan
Nilai akhir
YAYASAN BINA HUSADA BANTEN
AKADEMI KEBIDANAN BINA HUSADA BANTEN
Jl. Raya Jakarta Km 05 Ds. Malandang Kec. Walantaka serang.
Telp : (0254) 282054

DAFTAR TILIK TINDAKAN MENYUNTIK INTRA VENA

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala


sebagai berikut
0 Gagal : Bila langkah klinik tidak dilakukan
1 Kurang : Langkah klinik dilakukan tetapi tidak mampu
mendemonstrasikan sesuai prosedur
2 Cukup : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
terampil atau kurang cekatan dalam
mendemonstrasikan dan waktu yang diperlukan
relatif lebih lama menyelesaikan suatu tugas
3 Baik : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
percaya diri, kadang kadang tampak cemas dan
memerlukan waktu yang dapat dipertanggung
jawabkan
4 Sangat : Langkah klinik dilakukan dengan benar dan tepat
baik/mahir sesuai dengan tetnik prosedur dalam lingkup
kebidanan dan waktu efisien

N PENILAIAN
KOMPONEN
O 0 1 2 3 4
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat ;
a.Bak Instrumen yang berisi sepasang
handscoon
b.Spuit steril 3 ml atau 5 ml
c. Needle (sesuai kekebutuhan)
d.Kapas alkohol dalam tempatnya
e.Obat-obat yang diperlukan
f. Perlak dan alasnya
g.Bengkok
h.Waskom berisi air klorin 0,5%
i. Handuk kecil/lap tangan
j. Stuing/torniquet
2 Persiapan lingkungan :
a.Menyiapkan meja pemeriksaan
b.Menyiapkan lingkungan yang nyaman bagi
pasien

3 Persiapan komunikasi :
a. Menyapa klien
b. Memperkenalkan diri pada klien
c. Menjelaskan seluruh prosedur

PROSEDUR :
4 Pasang sampiran atau penutup tirai
5 Atur posisi klien senyaman mungkin
6 Mencuci tangan dengan sabun dan air
mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
7 Pakai handscoon (tidak perlu steril hanya untuk
melindungi petugas dari infeksi)
8 Cari lokasi penyuntikan dan bebaskan dari
pakaian (cari daerah yang terlihat jelas
venanya)
9 Pasang perlak dan alas dibawah daerah yang
akan disuntik
1 Siapkan obat yang akan disuntikkan
0
1 Mengikat bagian atas daerah yang akan
1 disuntik dengan karet pembendung
(torniquet/stuing) agar vena mudah
diraba/dilihat.
Untuk dibagian lengan pasien dianjurkan untuk
mengepalkan tangan
1 Menghapushamakan kulit pasien dengan kapas
2 alkohol dan membuang kapas bekas kedalam
bengkok tunggu sampai kulit kering
1 Meregangkan kulit sedikit dengan ibu jari dan
3 jari telunjuk tangan kiri, tusukkan jarum ke
dalam vena dengan lubang jarum menghadap
keatas, dengan sudut ± 20o
1 Lakukan aspirasi untuk mengetahui apakah
4 jarum sudah masuk kedalam vena yang
ditandai dengan darah masuk kedalam tabung
spuit (jika tidak ada darah masukkan sedikit
lagi jarum sampai terasa masuk vena).
1 Buka karet pembendung (torniquet) dan
5 anjurkan klien membuka kepalan tangannya,
masukkan obat secara perlahan jangan terlalu
cepat
1 Meletakan kapas alkohol yang baru diatas
6 jarum, cabut jarum dari kulit secara perlahan-
lahan
1 Rapihkan klien dan bereskan alat yang telah
7 digunakan
1 Mencuci tangan dan melepaskan sarung
8 tangan secara terbalik, merendam dalam
larutan klorin 0,5% selama 10 menit
1 Mencuci tangan dengan sabun dan air
9 mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
2 Lakukan pendokumentasian/pencatatan
0 tindakan yang telah dilakukan
Nilai akhir

YAYASAN BINA HUSADA BANTEN


AKADEMI KEBIDANAN BINA HUSADA BANTEN
Jl. Raya Jakarta Km 05 Ds. Malandang Kec. Walantaka serang.
Telp : (0254) 282054

DAFTAR TILIK PEMBERIAN OBAT PER ORAL

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala


sebagai berikut
0 Gagal : Bila langkah klinik tidak dilakukan
1 Kurang : Langkah klinik dilakukan tetapi tidak mampu
mendemonstrasikan sesuai prosedur
2 Cukup : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
terampil atau kurang cekatan dalam
mendemonstrasikan dan waktu yang diperlukan
relatif lebih lama menyelesaikan suatu tugas
3 Baik : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
percaya diri, kadang kadang tampak cemas dan
memerlukan waktu yang dapat dipertanggung
jawabkan
4 Sangat : Langkah klinik dilakukan dengan benar dan tepat
baik/mahir sesuai dengan teknik prosedur dalam lingkup
kebidanan dan waktu efisien

N PENILAIAN
KOMPONEN
O 0 1 2 3 4
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat ;
a. Kartu obat atau formulir pencatatan
b. Obat-obat yang dibutuhkan
c. Cangkir obat
d. Segelas air
e. Sedotan untuk minum
f. Handuk kecil/lap tangan

2 Persiapan lingkungan :
a. Menyiapkan meja pemeriksaan
b. Menyiapkan lingkungan yang nyaman
bagi pasien

3 Persiapan komunikasi :
a. Menyapa klien
b. Memperkenalkan diri pada klien
c. Menjelaskan seluruh prosedur

PROSEDUR :
4 Mencuci tangan dengan sabun dan air
mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
5 Kaji terhadap setiap kontraindikasi untuk
pemberian obat oral, termasuk kesulitan dalam
menelan, mual atau muntah, riwayat alergi,
riwayat pengobatan, riwayat diitdan instruksi
puasa
6 Periksa keakuratan dan kelengkapan kartu
berobat dengan pesanan tertulis dari dokter,
perhatikan prinsip ”lima benar”
7 Untuk memberikan tablet atau kapsul dari
botol, tuangkan jumlah yang dibutuhkan ke
dalam tutup botol dan pindahkan ke cangkir
obat. Jangan sentuh obat dengan tangan.
Tablet atau kapsul yang tersisa dapat
dituangkan kembali kedalam botol
8 Jika klien mengalami kesulitan menelan,
haluskan tablet lalu campur dalam makanan
ringan
9 Untuk menuangkan obat dalam bentuk cair,
buka penutupnya dan letakkan secara terbalik,
tuangkan obat ke dalam cangkir obat
1 Bandingkan kartu atau formulir obat dengan
0 obat yang sedang dipersiapkan
1 Identifikasi klien dengan membandingkan
1 nama pada kartu, formulir atau instruksi
pemberian, minta klien untuk menyebutkan
namanya
1 Bantu klien untuk duduk atau posisi miring
2
1 Berikan obat dengan tepat, jika klien tidak
3 dapat memegang obat bantu dengan
meletakkan secara perlahan obat dibibirnya
1 Jika tablet atau kapsul jatuh ke lantai, buang
4 dan ulangi persiapan dari awal
1 Tetap bersama klien sampai ia telah selesai
8 menelan setiap obat yang didapatnya. Jika
merasa tidak pasti apakah obat sudah ditelan,
minta klien untuk membuka mulut
1 Rapihkan klien dan bereskan alat yang telah
9 digunakan
2 Mencuci tangan dengan sabun dan air
0 mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
2 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah
1 dilakukan
2 Kembali dalam 30 menit untuk mengevaluasi
2 respon klien terhadap obat
Nilai akhir

YAYASAN BINA HUSADA BANTEN


AKADEMI KEBIDANAN BINA HUSADA BANTEN
Jl. Raya Jakarta Km 05 Ds. Malandang Kec. Walantaka serang.
Telp : (0254) 282054

DAFTAR TILIK PEMBERIAN OBAT SUPOSITORIA REKTAL

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala


sebagai berikut
0 Gagal : Bila langkah klinik tidak dilakukan
1 Kurang : Langkah klinik dilakukan tetapi tidak mampu
mendemonstrasikan sesuai prosedur
2 Cukup : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
terampil atau kurang cekatan dalam
mendemonstrasikan dan waktu yang diperlukan
relatif lebih lama menyelesaikan suatu tugas
3 Baik : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
percaya diri, kadang kadang tampak cemas dan
memerlukan waktu yang dapat dipertanggung
jawabkan
4 Sangat : Langkah klinik dilakukan dengan benar dan tepat
baik/mahir sesuai dengan teknik prosedur dalam lingkup
kebidanan dan waktu efisien

N PENILAIAN
KOMPONEN
O 0 1 2 3 4
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat ;
a. Bak instrumen yang berisi sepasang
handscoon
b. Kartu atau formulir obat
c. Obat supositoria rektal
d. Jeli/pelumas
e. Tissue
f. Perlak dan alasnya
g. Bengkok
h. Waskom berisi air klorin 0,5%
i. Handuk kecil/lap tangan

2 Persiapan lingkungan :
a. Menyiapkan meja pemeriksaan
b. Menyiapkan lingkungan yang nyaman
bagi pasien

3 Persiapan komunikasi :
a. Menyapa klien
b. Memperkenalkan diri pada klien
c. Menjelaskan seluruh prosedur

PROSEDUR :
4 Kaji instruksi dokter untuk mengetahui nama
obat, dosis dan rute pemberian
5 Identifikasi klien dan tanyakan nama klien
6 Menutup sampiran atau tirai
7 Mencuci tangan dengan sabun dan air
mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
8 Memakai sarung tangan
9 Minta klien untuk melakukan posisi miring
(sims)
1 Jaga agar klien tetap terselimuti dan hanya
0 area anal yang terbuka
1 Buka supositoria dari kemasan dan beri
1 pelumas pada ujungnya

1 Minta klien untuk menarik nafas perlahan


2 melalui mulut dan untuk merilekskan sfingter
ani
1 Regangkan bokong klien dengan tangan non
3 dominan, masukkan supositoria dengan
perlahan melalui anus : 10 cm pada orang
dewasa, 5 cm pada anak-anak dan bayi
1 Lepaskan tangan dan bersihkan area anal klien
4
1 Instruksikan klien untuk tetap berbaring
5 telentang atau miring selama 5 menit
1 Bila supositoria menganduk laksatif atau
6 penulak feses, instruksikan klien untuk ke
kamar mandi atau dengan menggunakan
pispot
1 Merapikan pasien
7
1 Membereskan alat yang digunakan
8
1 Mencuci tangan dan melepaskan sarung
9 tangan secara terbalik, merendam dalam
larutan klorin 0,5% selama 10 menit
2 Mencuci tangan dengan sabun dan air
0 mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
2 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah
1 dilakukan
Nilai akhir
YAYASAN BINA HUSADA BANTEN
AKADEMI KEBIDANAN BINA HUSADA BANTEN
Jl. Raya Jakarta Km 05 Ds. Malandang Kec. Walantaka serang.
Telp : (0254) 282054

DAFTAR TILIK PEMBERIAN OBAT TOPIKAL

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala


sebagai berikut
0 Gagal : Bila langkah klinik tidak dilakukan
1 Kurang : Langkah klinik dilakukan tetapi tidak mampu
mendemonstrasikan sesuai prosedur
2 Cukup : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
terampil atau kurang cekatan dalam
mendemonstrasikan dan waktu yang diperlukan
relatif lebih lama menyelesaikan suatu tugas
3 Baik : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
percaya diri, kadang kadang tampak cemas dan
memerlukan waktu yang dapat dipertanggung
jawabkan
4 Sangat : Langkah klinik dilakukan dengan benar dan tepat
baik/mahir sesuai dengan teknik prosedur dalam lingkup
kebidanan dan waktu efisien

N PENILAIAN
KOMPONEN
O 0 1 2 3 4
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat ;
a) Bak instrumen yang berisi sepasang
handscoon
b) Obat topikal yang dipesankan (krim,
lotion, aerosol, sprai, bubuk)
c) Kartu atau formulir obat
d) Kassa kecil steril
e) Aplikator berujung kapas
f) Baskom dengan air hangat, washlap, handuk
dan sabun basah
g) Kassa balutan, penutup plastik, plester &
gunting plester

2 Persiapan lingkungan :
a. Menyiapkan meja pemeriksaan
b. Menyiapkan lingkungan yang nyaman
bagi pasien

3 Persiapan komunikasi :
a. Menyapa klien
b. Memperkenalkan diri pada klien
c. Menjelaskan seluruh prosedur

PROSEDUR :
4 Kaji instruksi dokter untuk mengetahui nama
obat, dosis dan rute pemberian
5 Identifikasi klien dan tanyakan nama klien
6 Menutup sampiran atau tirai
7 Mencuci tangan dengan sabun dan air
mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
8 Memakai sarung tangan
9 Posisikan klien dengan nyaman, lepaskan baju
dari area yang mau diobati
1 Inspeksi kondisi kulit secara menyeluruh, cuci
0 area yang sakit, gunakan washlap dan sabun
basah ringan
1 Krim, salep, dan lotion yang mengandung
1 minyak :
• Letakkan 1-2 sendok teh ditelapak , gosokkan
lembut diantara kedua tangan
• Jika obat telah lunak dan lembut, usapkan
merata diatas permukaan kulit, lakukan
gerakan memanjang searah pertumbuhan
bulu
• Jelaskan pada klien bahwa kulit dapat terasa
berminyak setelah pemberian
1 Sprei aerosol
2 • Kocok wadah dengan keras
• Baca label untuk jarak yang dianjurkan
(biasanya 15 – 30 cm)
• Bila leher atau bagian atas dada harus
disemprot, minta klien untuk memalingkan
wajah dari arah sprei
• Semprotkan obat dengan merata pada
bagian yang sakit (pada beberapa kasus
penyemprotan ditetapkan waktunya selama
beberapa detik)
1 Lotion yang mengandung suspensi
3 • Kocok wadah dengan kuat
• Oleskan sejumlah kecil lotion pada kassa
balutan atau bantalan kecil, oleskan pada
kulit dengan menekan merata pertumbuhan
bulu
• Jelaskan pada klien bahwa area akan terasa
dingin dan kering
1 Bubuk
4 • Pastikan bahwa permukaan kulit kering
secara menyeluruh
• Bubuhkan bubuk sedikit pada area kulit
dengan lapisan tipis
• Tutup area kulit dengan balutan, bila
diperintahkan oleh dokter
• Bantu klien untuk mengenakan pakaian
kembali
1 Merapikan pasien
5
1 Membereskan alat yang digunakan
6
1 Mencuci tangan dan melepaskan sarung
7 tangan secara terbalik, merendam dalam
larutan klorin 0,5% selama 10 menit
1 Mencuci tangan dengan sabun dan air
8 mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
1 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah
9 dilakukan
Nilai akhir

YAYASAN BINA HUSADA BANTEN


AKADEMI KEBIDANAN BINA HUSADA BANTEN
Jl. Raya Jakarta Km 05 Ds. Malandang Kec. Walantaka serang.
Telp : (0254) 282054

DAFTAR TILIK PEMBERIAN OBAT KE DALAM WADAH CAIRAN


INTRAVENA

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala


sebagai berikut
0 Gagal : Bila langkah klinik tidak dilakukan
1 Kurang : Langkah klinik dilakukan tetapi tidak mampu
mendemonstrasikan sesuai prosedur
2 Cukup : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
terampil atau kurang cekatan dalam
mendemonstrasikan dan waktu yang diperlukan
relatif lebih lama menyelesaikan suatu tugas
3 Baik : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
percaya diri, kadang kadang tampak cemas dan
memerlukan waktu yang dapat dipertanggung
jawabkan
4 Sangat : Langkah klinik dilakukan dengan benar dan tepat
baik/mahir sesuai dengan teknik prosedur dalam lingkup
kebidanan dan waktu efisien

N PENILAIAN
KOMPONEN
O 0 1 2 3 4
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat ;
a. Siapkan obat yang diinstruksikan dokter
didalam spuit
b. Wadah cairan intravena
c. Kapas alkohol
d. Label untuk di botol cairan IV

2 Persiapan lingkungan :
a. Menyiapkan meja pemeriksaan
b. Menyiapkan lingkungan yang nyaman
bagi pasien

3 Persiapan komunikasi :
a. Menyapa klien
b. Memperkenalkan diri pada klien
c. Menjelaskan seluruh prosedur

PROSEDUR :
4 Mencuci tangan dengan sabun dan air
mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
5 Pastikan instruksi dari dokter dan periksa
indentifikasi klien dengan menanyakan
namanya
6 Tambahkan obat ke wadah yang baru :
• Cari tempat penyuntikan obat pada kantung
IV
• Desinfeksi area penusukan
• Tusukkan jarum spuit, masukkan obat sampai
habis
• Tarik spuit dan campur larutan dengan
memegang kantung cairan dari 1 ujung ke
ujung yang lain
• Gantung kantung cairan dan atur kembali
kecepatan infus
• Berikan label obat pada wadah cairan infus
7 Tambahkan obat ke dalam wadah yang sudah
ada :
• Periksa volume cairan yang tersisa didalam
wadah
• Tutup klem infus
• Desinfeksi area penusukan
• Tusukkan jarum spuit dan masukkan obat
sampai habis
• Turunkan wadah dari tiang infus, campurkan
dengan perlahan (membalikkan kantung
dengan perlahan)
• Gantungkan kembali kantung dan atur
kecepatan aliran infus
• Berikan label obat pada wadah cairan infus
8 Mencuci tangan dengan sabun dan air
mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
9 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah
dilakukan
Nilai akhir
YAYASAN BINA HUSADA BANTEN
AKADEMI KEBIDANAN BINA HUSADA BANTEN
Jl. Raya Jakarta Km 05 Ds. Malandang Kec. Walantaka serang.
Telp : (0254) 282054

DAFTAR TILIK PEMBERIAN OBAT-OBATAN MELALUI INFUS

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala


sebagai berikut
0 Gagal : Bila langkah klinik tidak dilakukan
1 Kurang : Langkah klinik dilakukan tetapi tidak mampu
mendemonstrasikan sesuai prosedur
2 Cukup : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
terampil atau kurang cekatan dalam
mendemonstrasikan dan waktu yang diperlukan
relatif lebih lama menyelesaikan suatu tugas
3 Baik : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
percaya diri, kadang kadang tampak cemas dan
memerlukan waktu yang dapat dipertanggung
jawabkan
4 Sangat : Langkah klinik dilakukan dengan benar dan tepat
baik/mahir sesuai dengan teknik prosedur dalam lingkup
kebidanan dan waktu efisien

N PENILAIAN
KOMPONEN
O 0 1 2 3 4
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat ;
a. Spuit yang berisi obat yang akan
diberikan
b. Kapas alkohol
c. Bengkok
d. Handuk kecil/lap tangan

2 Persiapan lingkungan :
a. Menyiapkan meja pemeriksaan
b. Menyiapkan lingkungan yang nyaman
bagi pasien

3 Persiapan komunikasi :
a. Menyapa klien
b. Memperkenalkan diri pada klien
c. Menjelaskan seluruh prosedur

PROSEDUR :
4 Mencuci tangan dengan sabun dan air
mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
5 Cek instruksi tentang pemberian obat
(perhatikan prinsip lima benar dalam
pemberian obat)
6 Tutup klem pada infus set
7 Desinfeksi area rubber connector (tempat
penusukan jarum spuit)
8 Tusukkan jarum spuit dan masukkan obat
secara perlahan-lahan, perhatukan reaksi klien
9 Cabut spuit dan buka kembali klem insfus set,
atur tetesan sesuai instruksi
1 Membereskan alat yang telah digunakan
0
1 Mencuci tangan dengan sabun dan air
1 mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
1 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah
2 dilakukan
Nilai akhir

YAYASAN BINA HUSADA BANTEN


AKADEMI KEBIDANAN BINA HUSADA BANTEN
Jl. Raya Jakarta Km 05 Ds. Malandang Kec. Walantaka serang.
Telp : (0254) 282054

DAFTAR TILIK PEMASANGAN OKSIGEN

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala


sebagai berikut
0 Gagal : Bila langkah klinik tidak dilakukan
1 Kurang : Langkah klinik dilakukan tetapi tidak mampu
mendemonstrasikan sesuai prosedur
2 Cukup : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
terampil atau kurang cekatan dalam
mendemonstrasikan dan waktu yang diperlukan
relatif lebih lama menyelesaikan suatu tugas
3 Baik : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
percaya diri, kadang kadang tampak cemas dan
memerlukan waktu yang dapat dipertanggung
jawabkan
4 Sangat : Langkah klinik dilakukan dengan benar dan tepat
baik/mahir sesuai dengan teknik prosedur dalam lingkup
kebidanan dan waktu efisien

N PENILAIAN
KOMPONEN
O 0 1 2 3 4
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat ;
a. Selang O2 (canul/masker)
b. Tabung O2 dan flow meter
c. Botol pelembab (humidifier)
d.Tissue dalam kom
e.Bengkok
f. Handuk kecil/lap tangan

2 Persiapan lingkungan :
a.Menyiapkan meja pemeriksaan
b.Menyiapkan lingkungan yang nyaman bagi
pasien

3 Persiapan komunikasi :
a. Menyapa klien
b. Memperkenalkan diri pada klien
c. Menjelaskan seluruh prosedur

PROSEDUR :
4 Pasang sampiran atau penutup tirai
5 Atur posisi klien senyaman mungkin
6 Mencuci tangan dengan sabun dan air
mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
7 Periksa lubang hidung, jika ada cairan di lap
dengan tissue lalu buang di bengkok
8 Hubungkan selang oksigen (kanula/masker) ke
tabung oksigen
9 Mengatur aliran oksigen sampai kecepatan
yang diresepkan, biasanya 1 s/d 6 l/menit,
observasi bahwa air di humidifer bergelembung
1 Cek keluaran oksigen dari kanula/masker
0 (terasa/tidak)
1 Pasang kanula/masker pada hidung klien dan
1 atur pengikat untuk kenyamanan klien
1 Catatan :
2 • Memperhatikan reaksi pasien,
pernafasan dan nadi
• Kaji cuping, septum, dan hidung
eksternal klien terhadap kerusakan mukosa
dan kulit setiap 6-8 jam
• Pertahankan humidifier terisi setiap saat
(jangan kosong)
• Periksa kanula/masker setiap 6-8 jam
• Periksa kecepatan aliran oksigen dan
pesanan dokter setiap 6-8 jam
1 Rapihkan klien dan bereskan alat yang telah
3 digunakan
1 Mencuci tangan dengan sabun dan air
4 mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
1 Lakukan pendokumentasian/pencatatan
5 tindakan yang telah dilakukan
Nilai akhir
YAYASAN BINA HUSADA BANTEN
AKADEMI KEBIDANAN BINA HUSADA BANTEN
Jl. Raya Jakarta Km 05 Ds. Malandang Kec. Walantaka serang.
Telp : (0254) 282054

DAFTAR TILIK SUCTION

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala


sebagai berikut
0 Gagal : Bila langkah klinik tidak dilakukan
1 Kurang : Langkah klinik dilakukan tetapi tidak mampu
mendemonstrasikan sesuai prosedur
2 Cukup : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
terampil atau kurang cekatan dalam
mendemonstrasikan dan waktu yang diperlukan
relatif lebih lama menyelesaikan suatu tugas
3 Baik : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
percaya diri, kadang kadang tampak cemas dan
memerlukan waktu yang dapat dipertanggung
jawabkan
4 Sangat : Langkah klinik dilakukan dengan benar dan tepat
baik/mahir sesuai dengan teknik prosedur dalam lingkup
kebidanan dan waktu efisien

N PENILAIAN
KOMPONEN
O 0 1 2 3 4
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat ;
a. Bak instrumen steril berisi handscoon
steril
b. Kateter steril/selang penghisap lendir
c. Alat penghisap lendir dengan botol berisi
larutan desinfektan
d. Pinset
e. 2 buah kom (aquabides/NaCl & larutan
desinfektan)
f. Kassa steril
g. Tissue
h. Waskom berisi air klorin 0,5%
i. Handuk kecil/lap tangan

2 Persiapan lingkungan :
a. Menyiapkan meja pemeriksaan
b. Menyiapkan lingkungan yang nyaman
bagi pasien

3 Persiapan komunikasi :
a. Menyapa klien
b. Memperkenalkan diri pada klien
c. Menjelaskan seluruh prosedur

PROSEDUR :
4 Memasang sampiran atau penutup tirai
5 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
(telentang & kepala miring ke arah nakes)
6 Mencuci tangan dengan sabun dan air
mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
7 Memakai sarung tangan (perhatikan prinsip
steril dan pencegahan infeksi)
8 Hubungkan kateter penghisap dengan selang
penghisap
9 Hidupkan mesin penghisap
1 Lakukan penghisapan lendir (celupkan ke
0 aquabides/NaCl untuk mencegah trauma
mukosa)
1 Masukan kateter penghisap dalam keadaan
1 tidak menghisap
1 Masukkan kateter dengan gerakan memutar
2 kurang dari 3-5 detik
1 Bilas kateter dengan aquabides/NaCl
3
1 Lakukan penghisapan hingga lendir bersih
4
1 Catat respon yang terjadi
8
1 Merapikan pasien
9
2 Membereskan alat yang digunakan
0
2 Mencuci tangan dan melepaskan sarung
1 tangan secara terbalik, merendam dalam
larutan klorin 0,5% selama 10 menit
2 Mencuci tangan dengan sabun dan air
2 mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
2 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah
3 dilakukan
Nilai akhir

YAYASAN BINA HUSADA BANTEN


AKADEMI KEBIDANAN BINA HUSADA BANTEN
Jl. Raya Jakarta Km 05 Ds. Malandang Kec. Walantaka serang.
Telp : (0254) 282054

DAFTAR TILIK PEMBERIAN NEBULIZER

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala


sebagai berikut
0 Gagal : Bila langkah klinik tidak dilakukan
1 Kurang : Langkah klinik dilakukan tetapi tidak mampu
mendemonstrasikan sesuai prosedur
2 Cukup : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
terampil atau kurang cekatan dalam
mendemonstrasikan dan waktu yang diperlukan
relatif lebih lama menyelesaikan suatu tugas
3 Baik : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
percaya diri, kadang kadang tampak cemas dan
memerlukan waktu yang dapat dipertanggung
jawabkan
4 Sangat : Langkah klinik dilakukan dengan benar dan tepat
baik/mahir sesuai dengan teknik prosedur dalam lingkup
kebidanan dan waktu efisien

N PENILAIAN
KOMPONEN
O 0 1 2 3 4
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat ;
a. Seperangkat mesin nebulizer siap pakai
b. Cairan NaCl 0,9%
c. Obat-obatan inhaler sesuai instruksi
d. Sputum pot yang berisi larutan
desinfektan
e. Handuk kecil/lap tangan

2 Persiapan lingkungan :
a. Menyiapkan meja pemeriksaan
b. Menyiapkan lingkungan yang nyaman
bagi pasien

3 Persiapan komunikasi :
a. Menyapa klien
b. Memperkenalkan diri pada klien
c. Menjelaskan seluruh prosedur

PROSEDUR :
4 Mencuci tangan dengan sabun dan air
mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
5 Mengisi cairan NaCl 0,9% pada tempatnya
6 Mengisi campuran obat-obatan sesuai instruksi
dokter, misalnya Bisolvon 4 cc, atroven 4-6
tetes, barotec 0,2-1 cc
7 Menyambungkan mesin ke pusat listrik
8 Menghidupkan mesin nebulizer
9 Tunggu sampai asap nebulizer keluar
1 Pasang timer (10-15 menit)
0
1 Pasangkan masker nebulizer ke daerah hidung
1 klien
1 Jika timer sudah bunyi, cabut masker dan
2 matikan mesin nebulizer
1 Membantu klien untuk mengeluarkan
3 sekretnya, dengan teknik batuk efektif
1 Merapikan pasien
4
1 Membereskan alat yang telah digunakan
5
1 Mencuci tangan dan melepaskan sarung
6 tangan secara terbalik, merendam dalam
larutan klorin 0,5% selama 10 menit
1 Mencuci tangan dengan sabun dan air
7 mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
1 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah
8 dilakukan
Nilai akhir
YAYASAN BINA HUSADA BANTEN
AKADEMI KEBIDANAN BINA HUSADA BANTEN
Jl. Raya Jakarta Km 05 Ds. Malandang Kec. Walantaka serang.
Telp : (0254) 282054

DAFTAR TILIK DRAINASE POSTURAL

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala


sebagai berikut
0 Gagal : Bila langkah klinik tidak dilakukan
1 Kurang : Langkah klinik dilakukan tetapi tidak mampu
mendemonstrasikan sesuai prosedur
2 Cukup : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
terampil atau kurang cekatan dalam
mendemonstrasikan dan waktu yang diperlukan
relatif lebih lama menyelesaikan suatu tugas
3 Baik : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
percaya diri, kadang kadang tampak cemas dan
memerlukan waktu yang dapat dipertanggung
jawabkan
4 Sangat : Langkah klinik dilakukan dengan benar dan tepat
baik/mahir sesuai dengan teknik prosedur dalam lingkup
kebidanan dan waktu efisien

N PENILAIAN
KOMPONEN
O 0 1 2 3 4
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat ;
a. Bantal, 2-3 buah
b. Tissue
c. Segelas air
d. Wadah yang bersih
e. Bengkok
f. Handuk kecil/lap tangan

2 Persiapan lingkungan :
a. Menyiapkan meja pemeriksaan
b. Menyiapkan lingkungan yang nyaman
bagi pasien

3 Persiapan komunikasi :
a. Menyapa klien
b. Memperkenalkan diri pada klien
c. Menjelaskan seluruh prosedur

PROSEDUR :
4 Mencuci tangan dengan sabun dan air
mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
5 Pilih area yang tersumbat yang akan didrainase
berdasarkan pengkajian semua bidang paru,
data klinis dan foto dada
6 Baringkan klien dalam posisi miring untuk
mendrainase area yang tersumbat, letakkan
bantan untuk menjaga dan kenyamanan
7 Selama 10-15 menit drainase, lakukan perkusi
dada dan vibrasi
8 Minta klien duduk lalu melakukan batu efektif.
Tampung sekresi yang dikeluarkan dalam
wadah yang bersih. Bila klien tidak dapat
batuk, harus dilakukan penghisapan
9 Melap area mulut klien setelah batuk dengan
tissue, buang tissue kotor dalam bengkok
1 Anjurkan klien untuk istirahat dan minum air
0
1 Ulangi kegiatan sampai semua area yang
1 tersumbat telah terdrainase
1 Ulangi pengkajian dada pada semua bidang
2 paru
1 Merapihkan klien kembali
3
1 Membereskan alat yang telah digunakan
4
1 Mencuci tangan dengan sabun dan air
5 mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
1 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah
6 dilakukan
Nilai akhir
YAYASAN BINA HUSADA BANTEN
AKADEMI KEBIDANAN BINA HUSADA BANTEN
Jl. Raya Jakarta Km 05 Ds. Malandang Kec. Walantaka serang.
Telp : (0254) 282054

DAFTAR TILIK FISIOTERAPI DADA

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala


sebagai berikut
0 Gagal : Bila langkah klinik tidak dilakukan
1 Kurang : Langkah klinik dilakukan tetapi tidak mampu
mendemonstrasikan sesuai prosedur
2 Cukup : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
terampil atau kurang cekatan dalam
mendemonstrasikan dan waktu yang diperlukan
relatif lebih lama menyelesaikan suatu tugas
3 Baik : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
percaya diri, kadang kadang tampak cemas dan
memerlukan waktu yang dapat dipertanggung
jawabkan
4 Sangat : Langkah klinik dilakukan dengan benar dan tepat
baik/mahir sesuai dengan teknik prosedur dalam lingkup
kebidanan dan waktu efisien

N PENILAIAN
KOMPONEN
O 0 1 2 3 4
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat ;
a. Handuk kecil/lap tangan
b. Bantal, 2-3 buah
c. Tissue
d. Segelas air
e. Wadah yang bersih
f. Bengkok
2 Persiapan lingkungan :
a. Menyiapkan meja pemeriksaan
b. Menyiapkan lingkungan yang nyaman
bagi pasien

3 Persiapan komunikasi :
a. Menyapa klien
b. Memperkenalkan diri pada klien
c. Menjelaskan seluruh prosedur

PROSEDUR :
4 Mencuci tangan dengan sabun dan air
mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
5 Melatih pernafasan dan batuk efektif
6 Mengajarkan klien untuk menarik nafas
panjang melalui hidung dan mengeluarkannya
melalui mulut, minimal 3-5 kali sehari atau
sesuai kondisi klien
7 Lakukan perkusi/clapping dengan cara :
a. Penepukan dilakukan secara seksama pada
dinding torax klien
b. Posisi klien diatur pada satu sisi miring
c. Posisi tangan nakes menelungkup membuat
rongga sehingga
pada saat di tepuk tidak merasa kesakitan
d. Lakukan penepukan beberapa kali dibagian
punggung klien
8 Menggetarkan/vibrasi dengan cara :
a. Posisi klien diatur miring satu sisi
b. Posisi nakes dibelakang klien sambil 1
tangan diletakkan pada
bagian dada anterior dan satu telapak lain
pada bagian dada
posterior
c. Berikan tekanan pada saat klien ekspirasi
dengan
menggunakan kekuatan otot bahu nakes,
sambil mendorong
dan menggetarkan dinding dada klien
9 Memberikan posisi (postural drainase) untuk
membantu mengalirkan sekresi dari dalam
paru ke jalan nafas agar mudah keluar
sekretnya
1 Menganjurkan klien untuk batuk efektif dan
0 mengeluarkan sekret yang ditampung pada
wadah bersih, melap area mulut klien dengan
tissue, buang tissue kotor kedalam bengkok
1 Merapihkan klien kembali
1
1 Membereskan alat-alat yang telah digunakan
2
1 Mencuci tangan dengan sabun dan air
3 mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
1 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah
4 dilakukan
Nilai akhir
YAYASAN BINA HUSADA BANTEN
AKADEMI KEBIDANAN BINA HUSADA BANTEN
Jl. Raya Jakarta Km 05 Ds. Malandang Kec. Walantaka serang.
Telp : (0254) 282054

DAFTAR TILIK PEMASANGAN INFUS

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala


sebagai berikut
0 Gagal : Bila langkah klinik tidak dilakukan
1 Kurang : Langkah klinik dilakukan tetapi tidak mampu
mendemonstrasikan sesuai prosedur
2 Cukup : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
terampil atau kurang cekatan dalam
mendemonstrasikan dan waktu yang diperlukan
relatif lebih lama menyelesaikan suatu tugas
3 Baik : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
percaya diri, kadang kadang tampak cemas dan
memerlukan waktu yang dapat dipertanggung
jawabkan
4 Sangat : Langkah klinik dilakukan dengan benar dan tepat
baik/mahir sesuai dengan teknik prosedur dalam lingkup
kebidanan dan waktu efisien

N PENILAIAN
KOMPONEN
O 0 1 2 3 4
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat ;
a.Standar/tiang infus
b.Cairan infus yang akan diberikan
c. Infus set
d.Abbocath (ukuran sesuai kebutuhan)
e.Stuing/torniquet
f. Bak instrumen yang berisi sepasang
handscoon
g.Kapas alkohol dalam tempatnya
h.Kassa steril
i. Perlak dan alas
j. Gunting plester
k.Plaster
l. Jam tangan
m. Bengkok
n.Waskom yang berisi air klorin 0,5%
o.Handuk kecil/lap tangan

2 Persiapan lingkungan :
a.Menyiapkan meja pemeriksaan
b.Menyiapkan lingkungan yang nyaman bagi
pasien

3 Persiapan komunikasi :
a. Menyapa klien
b. Memperkenalkan diri pada klien
c. Menjelaskan seluruh prosedur

PROSEDUR :
4 Pasang sampiran atau penutup tirai
5 Atur posisi klien senyaman mungkin, pasien
yang gelisah/tidak tenang sebaiknya diikat kaki
dan tangannya
6 Cari lokasi vena, pasang perlak dan alasnya
dibawah daerah yang akan dipasang infus
7 Mencuci tangan dengan sabun dan air
mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
8 Pakai handscoon (tidak perlu steril hanya untuk
melindungi petugas dari infeksi)
9 Gantungkan plabot/cairan infus pada tiang
infus
1 Buka kemasan steril infus set
0
1 Atur klem rol sekitar 2-4 cm dibawah bilik drip
1 dan tutup klem yang ada pada selang infus
1 Tusukkan pipa selang infus ke dalam plabot
2 dan tabung tetesan diisi setengah dengan cara
memencet tabung tetesan infus
1 Buka klem dan alirkan cairan keluar sehingga
3 tidak ada udara pada selang infus lalu tutup
kembali klem
1 Cari vena yang akan diinfus, pasang torniquet
4 10-12 cm diatas lokasi penusukan
1 Desinfeksi daerah penusukan dengan kapas
5 alkohol secara sirkular, tunggu hingga kering
1 Tusukkan jarum abbocath ke vena dengan
6 lubang jarum menghadap keatas (bila berhasil
darah akan keluar dapat dilihat pada pipa
abbocath)
1 Dorong pelan-pelan abbocath masuk ke dalam
7 vena sambil menarik pelan-pelan jarum
abbocath hingga semua plastik abbocath
masuk semua kedalam vena
1 Sambungkan segera abbocath dengan selang
8 infus
1 Lepaskan torniquet dan longgarkan klem
9 untuk melihat kelancaran tetesan
2 Bila tetesan sudah lancar, pangkal jarum
0 direkatkan pada kulit dengan plester
2 Atur tetesan sesuai kebutuhan
1
2 Tutup tempat jarum atau tempat tusukan
2 dengan kassa steril
2 Atur letak anggota gerak badan yang dipasang
3 infus supaya tidak digerakkan-gerakkan agar
jarum tidak bergeser, bila perlu pasang spalk
2 Rapihkan klien dan bereskan alat yang telah
4 digunakan
2 Mencuci tangan dan melepaskan sarung
5 tangan secara terbalik, merendam dalam
larutan klorin 0,5% selama 10 menit
2 Mencuci tangan dengan sabun dan air
6 mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
2 Lakukan pendokumentasian/pencatatan
7 tindakan yang telah dilakukan
Nilai akhir
YAYASAN BINA HUSADA BANTEN
AKADEMI KEBIDANAN BINA HUSADA BANTEN
Jl. Raya Jakarta Km 05 Ds. Malandang Kec. Walantaka serang.
Telp : (0254) 282054

DAFTAR TILIK MENGGANTI BOTOL CAIRAN INFUS

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala


sebagai berikut
0 Gagal : Bila langkah klinik tidak dilakukan
1 Kurang : Langkah klinik dilakukan tetapi tidak mampu
mendemonstrasikan sesuai prosedur
2 Cukup : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
terampil atau kurang cekatan dalam
mendemonstrasikan dan waktu yang diperlukan
relatif lebih lama menyelesaikan suatu tugas
3 Baik : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
percaya diri, kadang kadang tampak cemas dan
memerlukan waktu yang dapat dipertanggung
jawabkan
4 Sangat : Langkah klinik dilakukan dengan benar dan tepat
baik/mahir sesuai dengan teknik prosedur dalam lingkup
kebidanan dan waktu efisien

N PENILAIAN
KOMPONEN
O 0 1 2 3 4
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat ;
a. Botol cairan infus yang akan diberikan
b. Handuk kecil/lap tangan

2 Persiapan lingkungan :
a. Menyiapkan meja pemeriksaan
b. Menyiapkan lingkungan yang nyaman
bagi pasien

3 Persiapan komunikasi :
a. Menyapa klien
b. Memperkenalkan diri pada klien
c. Menjelaskan seluruh prosedur

PROSEDUR :
4 Mencuci tangan dengan sabun dan air
mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
5 Bandingkan tipe dan jumlah cairan dengan
instruksi dokter dan rencana perawatan klien
6 Cek kedalam cairan mengenai tanggal
kadaluarsa, tanda-tanda kontaminasi dan
perubahan lainnya
7 Tutup klem pada infus set
8 Lepaskan infus set dari botol cairan yang lama
9 Buka penutup botol yang baru dan tusukkan
infus set
1 Gantungkan kembali botol infus
0
1 Atur tetesan sesuai instruksi
1
1 Membereskan alat yang digunakan
2
1 Mencuci tangan dengan sabun dan air
3 mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
1 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah
4 dilakukan
Nilai akhir

YAYASAN BINA HUSADA BANTEN


AKADEMI KEBIDANAN BINA HUSADA BANTEN
Jl. Raya Jakarta Km 05 Ds. Malandang Kec. Walantaka serang.
Telp : (0254) 282054

DAFTAR TILIK MENGATUR KECEPATAN ALIRAN INTRAVENA

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala


sebagai berikut
0 Gagal : Bila langkah klinik tidak dilakukan
1 Kurang : Langkah klinik dilakukan tetapi tidak mampu
mendemonstrasikan sesuai prosedur
2 Cukup : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
terampil atau kurang cekatan dalam
mendemonstrasikan dan waktu yang diperlukan
relatif lebih lama menyelesaikan suatu tugas
3 Baik : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
percaya diri, kadang kadang tampak cemas dan
memerlukan waktu yang dapat dipertanggung
jawabkan
4 Sangat : Langkah klinik dilakukan dengan benar dan tepat
baik/mahir sesuai dengan teknik prosedur dalam lingkup
kebidanan dan waktu efisien

N PENILAIAN
KOMPONEN
O 0 1 2 3 4
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat ;
a. Jam dengan jarum detik
b. Lembar catatan
2 Persiapan lingkungan :
a. Menyiapkan lingkungan yang nyaman
bagi pasien
3 Persiapan komunikasi :
a. Menyapa klien
b. Memperkenalkan diri pada klien
c. Menjelaskan seluruh prosedur
PROSEDUR :
4 Baca instruksi dokter dan ikuti prinsip lima
benar untuk memastikan bahwa larutan yang
dipakai adalah benar
5 Cari tahu kalibrasi tetes/milimeter dari set infus
a. Mikrodrip 60 gtl/ml
b. Makrodrip 20 gtl/mnt
6 Gunakan salah satu rumus berikut untuk
menghitung kecepatan aliran setelah
menentukan ml/jam (bila perlu)

Tts/mnt = ml/jam x faktor tetesan


60 menit

Tts/mnt = vol.total infus x (mikro/makro)


Total waktu dalam menit

7 Bila kecepatan per jam telah ditentukan,


kecepatan menit dihitung berdasarkan pada
faktor tetes dari set infus
8 Tetapkan kecepatan aliran dengan menghitung
tetesan pada balik drip selama 1 menit dengan
menggunakan jam, kemudian atur klem
pengatur untuk menaikkan atau menurunkan
kecepatan infus. Periksa kecepatan ini tiap jam
9 Catat pada lembar catatan
Nilai akhir

YAYASAN BINA HUSADA BANTEN


AKADEMI KEBIDANAN BINA HUSADA BANTEN
Jl. Raya Jakarta Km 05 Ds. Malandang Kec. Walantaka serang.
Telp : (0254) 282054

DAFTAR TILIK PEMASANGAN NGT (NASO GATRIC TUBE)

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala


sebagai berikut
0 Gagal : Bila langkah klinik tidak dilakukan
1 Kurang : Langkah klinik dilakukan tetapi tidak mampu
mendemonstrasikan sesuai prosedur
2 Cukup : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
terampil atau kurang cekatan dalam
mendemonstrasikan dan waktu yang diperlukan
relatif lebih lama menyelesaikan suatu tugas
3 Baik : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
percaya diri, kadang kadang tampak cemas dan
memerlukan waktu yang dapat dipertanggung
jawabkan
4 Sangat : Langkah klinik dilakukan dengan benar dan tepat
baik/mahir sesuai dengan teknik prosedur dalam lingkup
kebidanan dan waktu efisien

N PENILAIAN
KOMPONEN
O 0 1 2 3 4
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat ;
a.Bak instrumen steril berisi handscoon steril
b.Selang nasogastrik (NGT) steril
c. Spuit 20 cc steril
d.Klem arteri steril
e.Kassa steril dalam tempatnya
f. Kertas tissu dalam tempatnya
g.Gelas berisi air matang
h.Makanan cair
i. Plester
j. Gunting plester
k.Perlak dan alasnya
l. Celemek
m. Bengkok
n.Jelly
o.Stetoskop
p.Waskom berisi air klorin 0,5%
q.Handuk kecil/lap tangan

2 Persiapan lingkungan :
a.Menyiapkan meja pemeriksaan
b.Menyiapkan lingkungan yang nyaman bagi
pasien

3 Persiapan komunikasi :
a. Menyapa klien
b. Memperkenalkan diri pada klien
c. Menjelaskan seluruh prosedur

PROSEDUR :
4 Pasang sampiran atau penutup tirai
5 Atur posisi klien senyaman mungkin
(semifowler), pasien yang gelisah sebaiknya
diikat kaki dan tangannya
6 Mencuci tangan dengan sabun dan air
mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
7 Bersihkan daerah hidung dengan
menggunakan tissue, cek lubang hidung (aliran
udaranya, ada cairan/luka tidak)
8 Pasang perlak dan alas di atas dada klien
9 Memasang celemek
1 Buka kemasan NGT steril
0
1 Pakai handscoon steril
1
1 Ambil NGT dan ukur panjang selang dengan
2 cara : pegang ujung akhir selang setinggi ujung
sternum (xifoideus) ukur sampai hidung
kemudian belok ke telinga, beri tanda dengan
dijepit klem arteri
1 Licinkan ujung pipa dengan jelly
3
1 Masukkan NGT secara perlahan-lahan sambil
4 klien disuruh menelan (bila pasien sadar), bila
terasa ada tahanan, hentikan dan coba melalui
lubang hidung satunya
1 Pengecekan apakah selang NGT sudah benar-
5 benar masuk lambung dengan cara :
• Masukkan pangkal pipa sampai terrendam
air, klem dibuka (jika ada gelembung udara
berarti pipa masuk ke paru-paru harus
langsung dicabut, tapi jika tidak ada
gelembung udara lanjutkan ke pengecekan
yang kedua, klem ditutup kembali)
• Klem dibuka, hisap isi lambung sedikit
dengan spuit (tepat masuk lambung jika
cairan yang terhisap berwarna kekuningan
<asam lambung>), masukkan kembali lalu
klem ditutup kembali
• Klem dibuka, masukkan udara kedalam
lambung (5 cc) sambil dengarkan dengan
stetoskop didaerah lambung, bila terdengar
bunyi berarti sudah tepat masuk lambung,
klem ditutup kembali
1 Pasang spuit pada pangkal pipa, bila sudah
6 yakin pipa masuk lambung
1 Ambil makanan cair sesuai dosis yang sudah
7 ditentukan, buka klem arteri kemudian
masukkan makanan perlahan-lahan
1 Klem dulu pipa setelah cairan habis, hisap
8 kembali cairan dengan spuit
1 Tinggikan pangkal pipa apabila cairan tidak
9 lancar
2 Bilas pipa dengan air matang dan pangkal pipa
0 diklem kembali
2 Lekatkan pipa dengan plester
1
2 Rapihkan klien dan bereskan alat yang telah
2 digunakan
2 Mencuci tangan dan melepaskan sarung
3 tangan secara terbalik, merendam dalam
larutan klorin 0,5% selama 10 menit
2 Mencuci tangan dengan sabun dan air
4 mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
2 Lakukan pendokumentasian/pencatatan
5 tindakan yang telah dilakukan
Nilai akhir

YAYASAN BINA HUSADA BANTEN


AKADEMI KEBIDANAN BINA HUSADA BANTEN
Jl. Raya Jakarta Km 05 Ds. Malandang Kec. Walantaka serang.
Telp : (0254) 282054

DAFTAR TILIK PEMBERIAN NUTRISI MELALUI ORAL


Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala
sebagai berikut
0 Gagal : Bila langkah klinik tidak dilakukan
1 Kurang : Langkah klinik dilakukan tetapi tidak mampu
mendemonstrasikan sesuai prosedur
2 Cukup : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
terampil atau kurang cekatan dalam
mendemonstrasikan dan waktu yang diperlukan
relatif lebih lama menyelesaikan suatu tugas
3 Baik : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
percaya diri, kadang kadang tampak cemas dan
memerlukan waktu yang dapat dipertanggung
jawabkan
4 Sangat : Langkah klinik dilakukan dengan benar dan tepat
baik/mahir sesuai dengan teknik prosedur dalam lingkup
kebidanan dan waktu efisien

N PENILAIAN
KOMPONEN
O 0 1 2 3 4
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat ;
a. Piring
b. Sendok
c. Garpu
d. Gelas
e. Serbet
f. Mangkok cuci tangan
g. Pengalas
h. Jenis diet
i. Handuk kecil/lap tangan

2 Persiapan lingkungan :
a. Menyiapkan meja pemeriksaan
b. Menyiapkan lingkungan yang nyaman
bagi pasien

3 Persiapan komunikasi :
a. Menyapa klien
b. Memperkenalkan diri pada klien
c. Menjelaskan seluruh prosedur

PROSEDUR :
4 Mencuci tangan dengan sabun dan air
mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
5 Atur posisi klien senyaman mungkin &
memasangkan pengalas
7 Anjurkan klien untuk berdoa sebelum makan
8 Bantu untuk melakukan makan dengan
menyuapkan makanan sedikit demi sedikit dan
berikan minum sesudah makan
9 Bila sudah selesai makan, bersihkan mulut
klien dan anjurkan untuk duduk sebentar
1 Rapikan alat & catat respon setelah
0 pemenuhan terhadap makan
2 Mencuci tangan dengan sabun dan air
5 mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
Nilai akhir
YAYASAN BINA HUSADA BANTEN
AKADEMI KEBIDANAN BINA HUSADA BANTEN
Jl. Raya Jakarta Km 05 Ds. Malandang Kec. Walantaka serang.
Telp : (0254) 282054

DAFTAR TILIK PEMASANGAN KATETER PADA PASIEN WANITA

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala


sebagai berikut
0 Gagal : Bila langkah klinik tidak dilakukan
1 Kurang : Langkah klinik dilakukan tetapi tidak mampu
mendemonstrasikan sesuai prosedur
2 Cukup : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
terampil atau kurang cekatan dalam
mendemonstrasikan dan waktu yang diperlukan
relatif lebih lama menyelesaikan suatu tugas
3 Baik : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
percaya diri, kadang kadang tampak cemas dan
memerlukan waktu yang dapat dipertanggung
jawabkan
4 Sangat : Langkah klinik dilakukan dengan benar dan tepat
baik/mahir sesuai dengan teknik prosedur dalam lingkup
kebidanan dan waktu efisien
N PENILAIAN
KOMPONEN
O 0 1 2 3 4
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat ;
a. Bak instrumen steril berisi sepasang
handscoon steril
b. Spuit steril 10 cc
c. Aquabidest steril
d. Selang kateter steril
e. Urine bag/urinal
f. Kassa
g. Kapas sublimat dalam tempatnya (DTT)
h. Jelly
i. Perlak dan alasnya
j. Plester
k. Gunting plester
l. Bengkok
m.Waskom berisi air klorin 0,5%
n. Handuk kecil/lap tangan

2 Persiapan lingkungan :
a.Menyiapkan meja pemeriksaan
b.Menyiapkan lingkungan yang nyaman bagi
pasien

3 Persiapan komunikasi :
a. Menyapa klien
b. Memperkenalkan diri pada klien
c. Menjelaskan seluruh prosedur

PROSEDUR :
4 Pasang sampiran atau penutup tirai
5 Mencuci tangan dengan sabun dan air
mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
6 Atur posisi klien senyaman mungkin (dorsal
recumbent)
7 Pasang perlak dan alas dibawah bokong klien
8 Buka kemasan bungkus kateter
9 Pakai handscoon steril

1 Lakukan vulva hygiene, dengan cara


0 membersihkan vulva dengan kapas sublimat
dengan cara dari atas kebawah minimum 3 kali
(tiap kali ganti kapas) kapas kotor dilmasukkan
di dalam bengkok
1 Mengambil kateter lalu diujungnya diberi jelly
1 (pada wanita sepanjang 4 cm)
1 Membuka labia mayora dengan ibu jari dan jari
2 telunjuk tangan yang tidak dominan
1 Memasukan ujung kateter ke uretra, secara
3 perlahan-lahan menuju kandung kencing
(sambil klien dianjurkan menarik nafas
panjang), sampai keluar urine (dengan tangan
dominan) alirkan ke bengkok atau urine bag
1 Menghubungkan pangkal kateter dengan pipa
4 penyambung pada kantong urine (urine bag),
menampung urine botol steril bila diperlukan
untuk pemeriksaan
1 Memasukan cairan aquadest ke karet pengunci
5 kateter sebanyak kira-kira 10 cc untuk
mengunci kateter agar tidak lepas
1 Merekatkan kateter pada paha klien dengan
6 plester (fiksasi)
1 Mengikat urine bag pada tepi tempat tidur
7 klien
1 Rapihkan klien dan bereskan alat yang telah
8 digunakan
1 Mencuci tangan dan melepaskan sarung
9 tangan secara terbalik, merendam dalam
larutan klorin 0,5% selama 10 menit
2 Mencuci tangan dengan sabun dan air
YAYASAN BINA HUSADA BANTEN
AKADEMI KEBIDANAN BINA HUSADA BANTEN
Jl. Raya Jakarta Km 05 Ds. Malandang Kec. Walantaka serang.
Telp : (0254) 282054

DAFTAR TILIK PEMASANGAN KATETER PADA PASIEN PRIA

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala


sebagai berikut
0 Gagal : Bila langkah klinik tidak dilakukan
1 Kurang : Langkah klinik dilakukan tetapi tidak mampu
mendemonstrasikan sesuai prosedur
2 Cukup : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
terampil atau kurang cekatan dalam
mendemonstrasikan dan waktu yang diperlukan
relatif lebih lama menyelesaikan suatu tugas
3 Baik : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
percaya diri, kadang kadang tampak cemas dan
memerlukan waktu yang dapat dipertanggung
jawabkan
4 Sangat : Langkah klinik dilakukan dengan benar dan tepat
baik/mahir sesuai dengan teknik prosedur dalam lingkup
kebidanan dan waktu efisien
N PENILAIAN
KOMPONEN
O 0 1 2 3 4
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat ;
a. Bak instrumen steril berisi sepasang
handscoon steril
b. Spuit steril 10 cc
c. Aquabidest steril
d. Selang kateter steril
e. Urine bag/urinal
f. Kassa
g. Kapas sublimat dalam tempatnya (DTT)
h. Jelly
i. Perlak dan alasnya
j. Plester
k. Gunting plester
l. Bengkok
m. Waskom berisi air klorin 0,5%
n. Handuk kecil/lap tangan

2 Persiapan lingkungan :
a. Menyiapkan meja pemeriksaan
b. Menyiapkan lingkungan yang nyaman bagi
pasien

3 Persiapan komunikasi :
a. Menyapa klien
b. Memperkenalkan diri pada klien
c. Menjelaskan seluruh prosedur

PROSEDUR :
4 Pasang sampiran atau penutup tirai
5 Mencuci tangan dengan sabun dan air
mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
6 Atur posisi klien senyaman mungkin (dorsal
recumbent)
7 Pasang perlak dan alas dibawah bokong klien
8 Buka kemasan bungkus kateter
9 Pakai handscoon steril

1 Lakukan penis hygiene, dengan cara


0 memegang penis dengan tangan kiri dengan
memakai kain kassa steril, menarik preputium
sedikit kepangkalnya kemudian membersihkan
dengan kapas sublimat minimal 3 kali (tiap kali
ganti kapas) kapas kotor dimasukan kedalam
bengkok
1 Mengambil kateter lalu ujungnya diberi jelly
1 (pada pria 7-12 cm)
1 Memasukan kateter secara pelahan-lahan
2 kedalam uretra kurang lebih 20 cm, penis
diarahkan ke atas, anjurkan klien untuk
menarik nafas panjang
1 Jika kateter tertekan jangan dipaksa usahakan
3 penis lebih dike ataskan lagi sedikit sampai
urine mulai keluar kemudian menampung urine
kedalam bengkok atau urine bag
1 Menghubungkan pangkal kateter dengan pipa
4 penyambung pada kantong urine (urine bag),
menampung urine botol steril bila diperlukan
untuk pemeriksaan
1 Memasukan cairan aquadest ke karet pengunci
5 kateter sebanyak kira-kira 10 cc untuk
mengunci kateter agar tidak lepas
1 Merekatkan kateter pada paha klien dengan
6 plester (fiksasi)
1 Mengikat urine bag pada tepi tempat tidur
7 klien
1 Rapihkan klien dan bereskan alat yang telah
8 digunakan
1 Mencuci tangan dan melepaskan sarung
YAYASAN BINA HUSADA BANTEN
AKADEMI KEBIDANAN BINA HUSADA BANTEN
Jl. Raya Jakarta Km 05 Ds. Malandang Kec. Walantaka serang.
Telp : (0254) 282054

DAFTAR TILIK HUKNAH GLYSERIN

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala


sebagai berikut
0 Gagal : Bila langkah klinik tidak dilakukan
1 Kurang : Langkah klinik dilakukan tetapi tidak mampu
mendemonstrasikan sesuai prosedur
2 Cukup : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
terampil atau kurang cekatan dalam
mendemonstrasikan dan waktu yang diperlukan
relatif lebih lama menyelesaikan suatu tugas
3 Baik : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
percaya diri, kadang kadang tampak cemas dan
memerlukan waktu yang dapat dipertanggung
jawabkan
4 Sangat : Langkah klinik dilakukan dengan benar dan tepat
baik/mahir sesuai dengan teknik prosedur dalam lingkup
kebidanan dan waktu efisien

N PENILAIAN
KOMPONEN
O 0 1 2 3 4
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat ;
a. Semprit/Spuit Glyserin(metal/disposible)
b. Mangkok kecil berisi cairan glyserin 10-
20
c. Bak instrumen berisi sepasang
handscoon
d. Vaselin/jelly
e. Air cebok dalam botol
f. Kertas kloset
g. Perlak dan alasnya
h. Selimut mandi
i. Bengkok
j. Pispot
k. Waskom berisi air klorin 0,5%
l. Handuk kecil/lap tangan

2 Persiapan lingkungan :
a. Menyiapkan meja pemeriksaan
b. Menyiapkan lingkungan yang nyaman
bagi pasien

3 Persiapan komunikasi :
a. Menyapa klien
b. Memperkenalkan diri pada klien
c. Menjelaskan seluruh prosedur

PROSEDUR :
4 Pasang sampiran atau penutup tirai
5 Mencuci tangan dengan sabun dan air
mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
6 Pakai handscoon (tidak perlu steril hanya untuk
melindungi petugas dari infeksi)
7 Mempersilahkan klien untuk melepaskan
pakaian bawah, dan memasang selimut mandi
8 Mengatur posisi klien senyaman mungkin
(posisi sim) miring kiri
9 Memasang perlak dan alasnya di bawah
bokong klien
1 Meletakkan bengkok di sisi klien
0
1 Mengisi spuit dengan gliserin 10-20 cc
1
1 Mengolesi ujung spuit dengan vaselin
2
1 Membuka bokong dengan jari telunjuk dan ibu
3 jari tangan kiri agar anus kelihatan jelas dan
tangan kanan memasukkan ujung spuit ke
dalam anus (sambil memperhatikan reaksi
klien)
1 Memasukkan cairan glyserin secara perlahan-
4 lahan (menganjurkan klien menarik nafas
panjang)
1 Mencabut spuit dan meletakkan dalam
5 bengkok
1 Menganjurkan klien tetap dalam posisi miring
6 kiri dan menahan sebentar BAB
1 Mempersilahkan klien untuk BAB di toilet (bila
7 klien mampu) atau memasang pispot untuk
membantu klien BAB di tempat tidur
1 Merapihkan klien setelah buang air besar
8
1 Membereskan alat yang telah digunakan
9
2 Mencuci tangan dan melepaskan sarung
0 tangan secara terbalik, merendam dalam
larutan klorin 0,5% selama 10 menit
2 Mencuci tangan dengan sabun dan air
1 mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih

2 Lakukan pendokumentasian/pencatatan
2 tindakan yang telah dilakukan
Nilai akhir
YAYASAN BINA HUSADA BANTEN
AKADEMI KEBIDANAN BINA HUSADA BANTEN
Jl. Raya Jakarta Km 05 Ds. Malandang Kec. Walantaka serang.
Telp : (0254) 282054

DAFTAR TILIK BED MAKING (DENGAN PASIEN DIATASNYA)

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala


sebagai berikut
0 Gagal : Bila langkah klinik tidak dilakukan
1 Kurang : Langkah klinik dilakukan tetapi tidak mampu
mendemonstrasikan sesuai prosedur
2 Cukup : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
terampil atau kurang cekatan dalam
mendemonstrasikan dan waktu yang diperlukan
relatif lebih lama menyelesaikan suatu tugas
3 Baik : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
percaya diri, kadang kadang tampak cemas dan
memerlukan waktu yang dapat dipertanggung
jawabkan
4 Sangat : Langkah klinik dilakukan dengan benar dan tepat
baik/mahir sesuai dengan teknik prosedur dalam lingkup
kebidanan dan waktu efisien

N PENILAIAN
KOMPONEN
O 0 1 2 3 4
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat ;
a. Alat tenun bersih yang diperlukan
menurut susunan penggunaanya
- Laken (sprei)
- Stiklaken
- Perlak
- Sarung bantal
- Selimut
b. Tempat alat tenun kotor
c. Handuk kecil/lap tangan

2 Persiapan lingkungan :
a. Menyiapkan meja pemeriksaan
b. Menyiapkan lingkungan yang nyaman
bagi pasien

3 Persiapan komunikasi :
a. Menyapa klien
b. Memperkenalkan diri pada klien
c. Menjelaskan seluruh prosedur

PROSEDUR :
4 Mencuci tangan dengan sabun dan air
mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
5 Mengatur posisi klien untuk miring
membelakangi nakes
6 Mengambil selimut dan bantal klien (lihat
keadaan umum klien)
7 Melepas perlak, stiklaken dan laken dari
tempat tidur klien dari yang dekat dengan
nakes dan menggulungnya ke arah tubuh klien
8 Memasang laken bersih pada bagian yang
dekat nakes, dengan garis tengah lipatan tepat
ditengah kasur
9 Memasukkan laken bagian kepala ke bawah
kasur
1 Memasukkan laken bagian kaki ke bawah kasur
0
1 Melipat laken pada sudut-sudut tempat tidur
1 membentuk sudut 45o
1 Memasukkan laken bagian samping yang dekat
2 nakes ke bawah kasur
1 Memasang perlak di tengah tempat tidur pada
3 bagian yang dekat dengan nakes
1 Memasang stiklaken di atas perlak pada bagian
4 yang dekat dengan nakes
1 Memasukkan sisi perlak dan stiklaken bagian
5 samping yang dekat dengan nakes ke bawah
kasur
1 Mempersilahkan dan membantu klien untuk
6 miring ke arah nakes
1 Mengambil laken, stiklaken dan perlak kotor
7 dati tempat tidur dan memasukkan ke tempat
alat tenun kotor
1 Menarik laken, stiklaken, dan perlak yang
8 bersih menjauhi sisi klien
1 Memasukkan sisi laken, stiklaken dan perlak ke
9 bawah tempat tidur, kemudian dirapihkan
2 Memasang sarung bantal dan meletakkan ke
0 bawah kepala klien
2 Melipat selimut menjadi empat bagian secara
1 terbalik, kemudian memasukkan lipatan
teratas ke bawah kasur
2 Memasang selimut ke klien
2
2 Rapihkan klien dan bereskan alat yang telah
3 digunakan
2 Mencuci tangan dengan sabun dan air
4 mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
2 Lakukan pendokumentasian/pencatatan
5 tindakan yang telah dilakukan
Nilai akhir

YAYASAN BINA HUSADA BANTEN


AKADEMI KEBIDANAN BINA HUSADA BANTEN
Jl. Raya Jakarta Km 05 Ds. Malandang Kec. Walantaka serang.
Telp : (0254) 282054

DAFTAR TILIK VULVA HYGIENE

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala


sebagai berikut
0 Gagal : Bila langkah klinik tidak dilakukan
1 Kurang : Langkah klinik dilakukan tetapi tidak mampu
mendemonstrasikan sesuai prosedur
2 Cukup : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
terampil atau kurang cekatan dalam
mendemonstrasikan dan waktu yang diperlukan
relatif lebih lama menyelesaikan suatu tugas
3 Baik : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
percaya diri, kadang kadang tampak cemas dan
memerlukan waktu yang dapat dipertanggung
jawabkan
4 Sangat : Langkah klinik dilakukan dengan benar dan tepat
baik/mahir sesuai dengan teknik prosedur dalam lingkup
kebidanan dan waktu efisien

N PENILAIAN
KOMPONEN
O 0 1 2 3 4
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat ;
a. Kapas sublimat dalam tempatnya (DTT)
b. Bak instrumen berisi sepasang handscoon
c. Bengkok
d. Perlak dan alasnya
e. Waskom berisi air klorin 0,5%
f. Handuk kecil/lap tangan

2 Persiapan lingkungan :
a. Menyiapkan meja pemeriksaan
b. Menyiapkan lingkungan yang nyaman
bagi pasien

3 Persiapan komunikasi :
a. Menyapa klien
b. Memperkenalkan diri pada klien
c. Menjelaskan seluruh prosedur

PROSEDUR :
4 Pasang sampiran atau penutup tirai
5 Atur posisi klien senyaman mungkin (dorsal
recumbent)
6 Pakaian bawah klien dikeataskan atau dibuka
(perhatikan adakah cairan yang keluar dari
vagina klien)
7 Perlak dan alas dipasang dibawah bokong klien
8 Dekatkan bengkok ke dekat bokong/perineum
klien
9 Dekatkan kom yang berisi kapas lembab ke
dekat bokong klien
1 Mencuci tangan dengan sabun dan air
0 mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
1 Pakai handscoon (perhatikan prinsip steril dan
1 pencegahan infeksi)
1 Bersihkan : dengan menggunakan kapas
2 lembab (DTT) dari atas ke bawah sampai
bersih (satu kapas digunakan untuk satu kali
usap), buang kapas yang sudah kotor ke dalam
bengkok :

- Labia mayora kiri


- Labia mayora kanan
- Labia minora kiri
- Labia minora kanan
- Dari klitoris, vestibulum sampai anus
1 Merapihkan klien kembali
3
1 Membereskan alat yang telah digunakan
4
1 Mencuci tangan dan melepaskan sarung
5 tangan secara terbalik, merendam dalam
larutan klorin 0,5% selama 10 menit
1 Mencuci tangan dengan sabun dan air
6 mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
1 Lakukan pendokumentasian/pencatatan
7 tindakan yang telah dilakukan
Nilai akhir

YAYASAN BINA HUSADA BANTEN


AKADEMI KEBIDANAN BINA HUSADA BANTEN
Jl. Raya Jakarta Km 05 Ds. Malandang Kec. Walantaka serang.
Telp : (0254) 282054

DAFTAR TILIK MEMANDIKAN

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala


sebagai berikut
0 Gagal : Bila langkah klinik tidak dilakukan
1 Kurang : Langkah klinik dilakukan tetapi tidak mampu
mendemonstrasikan sesuai prosedur
2 Cukup : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
terampil atau kurang cekatan dalam
mendemonstrasikan dan waktu yang diperlukan
relatif lebih lama menyelesaikan suatu tugas
3 Baik : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
percaya diri, kadang kadang tampak cemas dan
memerlukan waktu yang dapat dipertanggung
jawabkan
4 Sangat : Langkah klinik dilakukan dengan benar dan tepat
baik/mahir sesuai dengan teknik prosedur dalam lingkup
kebidanan dan waktu efisien
N PENILAIAN
KOMPONEN
O 0 1 2 3 4
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat ;
a. Bak instrumen yang berisi sepasang
handscoon
b. 2 buah waskom yang berisi air bersih
c. 2 buah washlap
d. Sabun mandi
e. Sikat gigi
f. Pasta gigi
g. Gelas untuk kumur
h. Waskom kecil
i. Handuk mandi
j. Selimut mandi/kain penutup
k. Pakaian bersih
l. Tempat pakaian kotor
m. Waskom berisi air klorin 0,5%
n. Handuk kecil/lap tangan

2 Persiapan lingkungan :
a. Menyiapkan meja pemeriksaan
b. Menyiapkan lingkungan yang nyaman bagi
pasien

3 Persiapan komunikasi :
a. Menyapa klien
b. Memperkenalkan diri pada klien
c. Menjelaskan seluruh prosedur

PROSEDUR :
4 Memasang sampiran atau penutup tirai
5 Selimut dan bantal-bantal dipindahkan dari
tempat tidur (bila bantal masih diperlukan
dipakai seperlunya)
6 Mengatur posisi klien senyaman mungkin
7 Mencuci tangan dengan sabun dan air
mengalir, mengeringkan dengan handuk
bersih
8 Memakai handscoon (tidak perlu steril, hanya
untuk melindungi nakes dari infeksi)
9 Membuka pakaian bagian atas dan menutup
dengan selimut mandi/kain penutup (nakes
berdiri disisi kanan klien)
1 Handuk dibentangkan di bawah kepala klien
0
1 Membantu klien untuk menggosok gigi klien
1 (jika memungkinkan)
1 Membersihkan muka, telinga dan leher dengan
2 washlap yang telah dibasahi air, tanyakan
apakah klien mai mamakai sabun atau tidak
1 Mengeringkan muka dengan handuk mandi
3
1 Memindahkan handuk mandi dan meletakkan
4 di atas dada dengan melebarkan ke samping
kanan dan kiri, dengan kedua tangan
diletakkan di atas handuk
1 Membasahi tangan dengan washlap dan
5 memberi sabun (dimulai dari tangan yang
terjauh dari nakes dan membilas sampai
bersih, kemudian mengeringkan dengan
handuk. Melakukan hal yang sama pada
tangan yang dekat dengan nakes
1 Menurunkan kain penutup sampai perut bagian
6 bawah, kedua tangan dikeataskan kemudian
memindahkan handuk dan membentangkan di
bawah punggung sampai bokong klien
1 Membasahi dan memberi sabun pada ketiak,
7 dada dan perut, kemudian membilas sampai
bersih dan mengeringkan dengan handuk
1 Mengatur posisi klien miring ke kiri
YAYASAN BINA HUSADA BANTEN
AKADEMI KEBIDANAN BINA HUSADA BANTEN
Jl. Raya Jakarta Km 05 Ds. Malandang Kec. Walantaka serang.
Telp : (0254) 282054

DAFTAR TILIK ORAL HYGIENE

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala


sebagai berikut
0 Gagal : Bila langkah klinik tidak dilakukan
1 Kurang : Langkah klinik dilakukan tetapi tidak mampu
mendemonstrasikan sesuai prosedur
2 Cukup : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
terampil atau kurang cekatan dalam
mendemonstrasikan dan waktu yang diperlukan
relatif lebih lama menyelesaikan suatu tugas
3 Baik : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
percaya diri, kadang kadang tampak cemas dan
memerlukan waktu yang dapat dipertanggung
jawabkan
4 Sangat : Langkah klinik dilakukan dengan benar dan tepat
baik/mahir sesuai dengan teknik prosedur dalam lingkup
kebidanan dan waktu efisien

N PENILAIAN
KOMPONEN
O 0 1 2 3 4
PERSIAPAN :
1 Persiapan alat ;
a. Handuk/kain pengalas
b. Gelas berisi air bersih
c. Tong spatel yang telah dibungkus kassa
d. Kapas lidi
e. Bengkok
f. Kain kassa
g. Pinset
h. Handuk kecil/lap tangan

2 Persiapan lingkungan :
a. Menyiapkan meja pemeriksaan
b. Menyiapkan lingkungan yang nyaman
bagi pasien

3 Persiapan komunikasi :
a. Menyapa klien
b. Memperkenalkan diri pada klien
c. Menjelaskan seluruh prosedur
PROSEDUR :
4 Mencuci tangan dengan sabun dan air
mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
5 Handuk/kain pengalas diletakkan di bawah
dagu klien
6 Ujung pinset dibungkus kain kassa dan
dibasahi air
7 Mulut klien dibuka dengan ting spatel
8 Rongga mulut dibersihkan dengan kain kassa
yang dibasahi sampai bersih
9 Bersihkan juga area lidah dan gigi klien
1 Kain kassa yang kotor dibuang kedalam
0 bengkok
1 Observasi respon klien
1
1 Catat adakah kelainan pada gigi dan mulut
2
1 Merapikan pasien
3
1 Membereskan alat yang telah digunakan
4
1 Mencuci tangan dengan sabun dan air
8 mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
1 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah
9 dilakukan
2 Nilai akhir
0
YAYASAN BINA HUSADA BANTEN
AKADEMI KEBIDANAN BINA HUSADA BANTEN
Jl. Raya Jakarta Km 05 Ds. Malandang Kec. Walantaka serang.
Telp : (0254) 282054

DAFTAR TILIK MENCUCI RAMBUT

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala


sebagai berikut
0 Gagal : Bila langkah klinik tidak dilakukan
1 Kurang : Langkah klinik dilakukan tetapi tidak mampu
mendemonstrasikan sesuai prosedur
2 Cukup : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
terampil atau kurang cekatan dalam
mendemonstrasikan dan waktu yang diperlukan
relatif lebih lama menyelesaikan suatu tugas
3 Baik : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
percaya diri, kadang kadang tampak cemas dan
memerlukan waktu yang dapat dipertanggung
jawabkan
4 Sangat : Langkah klinik dilakukan dengan benar dan tepat
baik/mahir sesuai dengan teknik prosedur dalam lingkup
kebidanan dan waktu efisien

N PENILAIAN
KOMPONEN
O 0 1 2 3 4
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat ;
a. Sisir 2 buah
b. Handuk
c. Washlap/sapu tangan
d. Shampo
e. Alas (handuk dan perlak)
f. Talang karet
g. Kain kassa dalam kom
h. Kapas dalam kom
i. Bengkok
j. Celemek
k. Gayung
l. Ember berisi air hangat
m. Ember
n. Kain pel
o. Sampiran

2 Persiapan lingkungan :
a. Menyiapkan meja pemeriksaan
b. Menyiapkan lingkungan yang nyaman bagi
pasien

3 Persiapan komunikasi :
a. Menyapa klien
b. Memperkenalkan diri pada klien
c. Menjelaskan seluruh prosedur

PROSEDUR :
4 Mencuci tangan dengan sabun dan air
mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
5 Memasang sampiran
6 Memakai celemek
7 Mengatur posisi klien senyaman mungkin
dengan kepala dekat sisi tempat tidur
8 Memasang perlak dan handuk di bawah kepala
klien
9 Memasang talang dan diarahkan ke ember
kosong
1 Menutup telinga dengan kapas, dan menutup
0 mata dengan washlap/sapu tangan
1 Menutup dada dengan handuk sampai ke leher
1
1 Menyisir rambut kemudian siram dengan air
2 hangat menggunakan gayung
1 Memberi shampoo diurut dengan jari
3
1 Membilas rambut hingga bersih dan keringkan
4
1 Mengambil tutup telinga dan mata, letakkan ke
8 dalam bengkok
1 Meletakkan talang kedalam ember dan
9 mengangkat handuk
2 Mengatur posisi klien kembali, kepala diatas
0 bantal yang telah dialasi handuk kering
2 Menyisir rambut klien kembali, dengan sisir
1 yang bersih dan biarkan kering
2 Merapikan pasien
2
2 Membuka celemek
3
2 Membereskan alat yang telah digunakan
4
2 Mencuci tangan dengan sabun dan air
5 mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
2 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah
6 dilakukan
Nilai akhir

YAYASAN BINA HUSADA BANTEN


AKADEMI KEBIDANAN BINA HUSADA BANTEN
Jl. Raya Jakarta Km 05 Ds. Malandang Kec. Walantaka serang.
Telp : (0254) 282054

DAFTAR TILIK PERAWATAN KUKU

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala


sebagai berikut
0 Gagal : Bila langkah klinik tidak dilakukan
1 Kurang : Langkah klinik dilakukan tetapi tidak mampu
mendemonstrasikan sesuai prosedur
2 Cukup : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
terampil atau kurang cekatan dalam
mendemonstrasikan dan waktu yang diperlukan
relatif lebih lama menyelesaikan suatu tugas
3 Baik : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
percaya diri, kadang kadang tampak cemas dan
memerlukan waktu yang dapat dipertanggung
jawabkan
4 Sangat : Langkah klinik dilakukan dengan benar dan tepat
baik/mahir sesuai dengan teknik prosedur dalam lingkup
kebidanan dan waktu efisien

N PENILAIAN
KOMPONEN
O 0 1 2 3 4
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat ;
a. Baskom cuci 2
b. Pengikir kuku
c. Handuk
d. Lotion
e. Washlap
f. Gunting kuku
g. Bengkok
h. Waskom berisi air klorin 0,5%
i. Handuk kecil/lap tangan

2 Persiapan lingkungan :
a. Menyiapkan meja pemeriksaan
b. Menyiapkan lingkungan yang nyaman bagi
pasien

3 Persiapan komunikasi :
a. Menyapa klien
b. Memperkenalkan diri pada klien
c. Menjelaskan seluruh prosedur

PROSEDUR :
4 Memasang sampiran atau penutup tirai
5 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
(duduk di samping tempat tidur
6 Mencuci tangan dengan sabun dan air
mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
7 Mengisi baskom cuci dengan air hangat,
merendam jari-jari kaki klien dan jari-jari
tangan klien selama 10 menit
8 Membersihkan dengan perlahan bagian bawah
kuku dan mengeringkan jari secara
menyeluruh
9 Dengan gunting kuku, gunting kuku jari tangan
kanan kiri bergantian secara rata (buang
potongan kuku kedalam bengkok) dan bentuk
kuku dengan pengikir kuku
1 Membersihkan dan menyikat area kalus kaki
0 kanan dan kiri klien dengan washlap
1 Mengangkat kaki dari baskom dan
1 mengeringkan secara menyeluruh
1 Membersihkan dan menggunting kuku dengan
2 rata (buang potongan kuku kedalam bengkok),
jangan mengikir sudut kuku jari
1 Memberikan lotion tangan dan kaki klien
3
1 Membantu klien kembali ke tempat tidur
4 dengan posisi yang nyaman
1 Membereskan alat yang telah digunakan
5
1 Mencuci tangan dengan sabun dan air
6 mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
1 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah
7 dilakukan
Nilai akhir

YAYASAN BINA HUSADA BANTEN


AKADEMI KEBIDANAN BINA HUSADA BANTEN
Jl. Raya Jakarta Km 05 Ds. Malandang Kec. Walantaka serang.
Telp : (0254) 282054

DAFTAR TILIK MERAWAT LUKA OPERASI (MENGGANTI BALUTAN)

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala


sebagai berikut
0 Gagal : Bila langkah klinik tidak dilakukan
1 Kurang : Langkah klinik dilakukan tetapi tidak mampu
mendemonstrasikan sesuai prosedur
2 Cukup : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
terampil atau kurang cekatan dalam
mendemonstrasikan dan waktu yang diperlukan
relatif lebih lama menyelesaikan suatu tugas
3 Baik : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
percaya diri, kadang kadang tampak cemas dan
memerlukan waktu yang dapat dipertanggung
jawabkan
4 Sangat : Langkah klinik dilakukan dengan benar dan tepat
baik/mahir sesuai dengan teknik prosedur dalam lingkup
kebidanan dan waktu efisien

N PENILAIAN
KOMPONEN
O 0 1 2 3 4
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat ;
a.Bak instrumen yang berisi handscoon steril 1
b.Pinset anatomis steril 2
c. Kassa steril
d.Gunting plester
e.Plester
f. Larutan NaCl 0,9%
g.Betadin dalam tempatnya
h.Kapas alkohol dalam tempatnya
i. Perlak & alas
j. Bengkok
k.Tempat sampah medis 1
l. Waskom berisi larutan klorin 0,5%
m. Handuk kecil/lap tangan

2 Persiapan lingkungan :
a.Menyiapkan meja pemeriksaan
b.Menyiapkan lingkungan yang nyaman bagi
pasien

3 Persiapan komunikasi :
a. Menyapa klien
b. Memperkenalkan diri pada klien
c. Menjelaskan seluruh prosedur

PROSEDUR :
4 Memasang sampiran atau penutup tirai
5 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
6 Memasang perlak dan pengalasnya dibawah
daerah yang akan dilakukan perawatan
7 Mencuci tangan dengan sabun dan air
mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
8 Memakai handscoon (perhatikan prinsip steril
dan pencegahan infeksi)
9 Mengolesi plester dengan kapas beralkohol,
agar mudah dan tidak sakit saat plester dibuka
1 Membuka plester dan kassa dengan
0 menggunakan pinset buang dalam bengkok
1 Mengkaji luka (tekan daerah sekitar luka, lihat
1 luka sudah kering/basah/keluar pus/cairan dari
tempat luka serta melihat penutupan kulit dan
integritas kulit)
1 Membersihkan luka dengan larutan antiseptik
2 atau laruran NaCl 0,9% (menggunakan kassa
terpisah untuk setiap usapan, membersihkan
luka dari area yang kurang terkontaminasi ke
area terkontaminasi
1 Membuang kassa yang telah digunakan ke
3 dalam bengkok
1 Mengeringkan luka dengan menggunakan
4 kassa yang baru
1 Memberikan salep antiseptik
8
1 Menutup luka dengan kassa steril dan
9 memasang plester (pada pemasangan kassa
steril, perhatikan serat kassa jangan ada yang
menempel pada luka)
2 Merapikan klien
0
2 Membereskan alat yang telah digunakan
1
2 Mencuci tangan dan melepaskan sarung
2 tangan secara terbalik, merendam dalam
larutan klorin 0,5% selama 10 menit
2 Mencuci tangan dengan sabun dan air
3 mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
2 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah
4 dilakukan
Nilai akhir
YAYASAN BINA HUSADA BANTEN
AKADEMI KEBIDANAN BINA HUSADA BANTEN
Jl. Raya Jakarta Km 05 Ds. Malandang Kec. Walantaka serang.
Telp : (0254) 282054

DAFTAR TILIK MERAWAT LUKA OPERASI (MENGANGKAT JAHITAN)

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala


sebagai berikut
0 Gagal : Bila langkah klinik tidak dilakukan
1 Kurang : Langkah klinik dilakukan tetapi tidak mampu
mendemonstrasikan sesuai prosedur
2 Cukup : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
terampil atau kurang cekatan dalam
mendemonstrasikan dan waktu yang diperlukan
relatif lebih lama menyelesaikan suatu tugas
3 Baik : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
percaya diri, kadang kadang tampak cemas dan
memerlukan waktu yang dapat dipertanggung
jawabkan
4 Sangat : Langkah klinik dilakukan dengan benar dan tepat
baik/mahir sesuai dengan teknik prosedur dalam lingkup
kebidanan dan waktu efisien

N PENILAIAN
KOMPONEN
O 0 1 2 3 4
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat ;
g.Bak instumen yang berisi handscoon steril 1
h.Gunting angkat jahitan steril 1
i. Pinset anatomis steril 2
j. Kassa steril
k.Gunting plester
l. Plester
m. Larutan NaCl 0,9%
n.Betadin dalam tempatnya
o.Kapas alkohol dalam tempatnya
p.Perlak dan alas
q.Bengkok
r. Tempat sampah medis
s. Waskom berisi larutan klorin 0,5%
t. Handuk kecil/lap tangan

2 Persiapan lingkungan :
g.Menyiapkan meja pemeriksaan
h.Menyiapkan lingkungan yang nyaman bagi
pasien

3 Persiapan komunikasi :
a. Menyapa klien
b. Memperkenalkan diri pada klien
c. Menjelaskan seluruh prosedur

PROSEDUR :
4 Memasang sampiran atau penutup tirai
5 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
6 Memasang perlak dan pengalasnya dibawah
daerah yang akan dilakukan perawatan
7 Mencuci tangan dengan sabun dan air
mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih

8 Memakai sarung tangan (perhatikan prinsip


steril dan pencegahan infeksi)
9 Mengolesi plester dengan kapas beralkohol,
agar mudah dan tidak sakit saat plester dibuka
1 Membuka plester dan kassa dengan
0 menggunakan pinset
1 Mengkaji luka (meyakinkan luka kering)
1
1 Membersihkan luka dengan larutan antiseptik
2 atau betadine
1 Membuang kassa yang telah digunakan ke
3 dalam bengkok
1 Mengangkat dan menahan bagian luar jahitan
4 dengan pinset menggunakan tangan non
dominan
1 Memotong benang dibawah simpul dengan
8 gunting
1 Mencabut benang dari kulit secara perlahan
9
2 Melakukan tindakan antiseptik dan membuang
0 kassa kedalam bengkok
2 Menutup luka dengan kassa dan di plester
1
2 Merapikan pasien
2
2 Membereskan alat yang digunakan
3
2 Mencuci tangan dan melepaskan sarung
4 tangan secara terbalik, merendam dalam
larutan klorin 0,5% selama 10 menit
2 Mencuci tangan dengan sabun dan air
5 mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
2 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah
6 dilakukan
Nilai akhir
YAYASAN BINA HUSADA BANTEN
AKADEMI KEBIDANAN BINA HUSADA BANTEN
Jl. Raya Jakarta Km 05 Ds. Malandang Kec. Walantaka serang.
Telp : (0254) 282054

DAFTAR TILIK PENGATURAN POSISI TUBUH SESUAI KEBUTUHAN


PASIEN

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala


sebagai berikut
0 Gagal : Bila langkah klinik tidak dilakukan
1 Kurang : Langkah klinik dilakukan tetapi tidak mampu
mendemonstrasikan sesuai prosedur
2 Cukup : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
terampil atau kurang cekatan dalam
mendemonstrasikan dan waktu yang diperlukan
relatif lebih lama menyelesaikan suatu tugas
3 Baik : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang
percaya diri, kadang kadang tampak cemas dan
memerlukan waktu yang dapat dipertanggung
jawabkan
4 Sangat : Langkah klinik dilakukan dengan benar dan tepat
baik/mahir sesuai dengan teknik prosedur dalam lingkup
kebidanan dan waktu efisien
N PENILAIAN
KOMPONEN
O 0 1 2 3 4
PERSIAPAN :
1 Persiapan Alat ;

2 Persiapan lingkungan :
a. Menyiapkan lingkungan yang nyaman
bagi pasien

3 Persiapan komunikasi :
a. Menyapa klien
b. Memperkenalkan diri pada klien
c. Menjelaskan seluruh prosedur

PROSEDUR :
4 Mencuci tangan dengan sabun dan air
mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
POSISI FOWLER
5 Bantu dudukkan pasien
6 Berikan sandaran/bantal pada tempat tidur
pasien, untuk posisi semifowler (30-45 derajat),
untuk fowler (90 derajat)
7 Anjurkan pasien untuk tetap berbaring
setengah duduk
POSISI SIM
5 Pasien dalam keadaan berbaring kemudian
miringkan ke kiri dengan posisi badan
setengah telungkup dan kaki kiri lurus lutut,
kaki kanan ditekuk diarahkan ke dada
6 Tangan kiri diatas kepala atau dibelakang
punggung dan tangan kanan diatas tempat
tidur
7 Bila pasien miring ke kanan dengan posisi
badan setengah telungkup dan kaki kanan
lurus, lutut dan paha kiri ditekuk diarahkan ke
dada, dengan tangan kanan diatas kepala atau
di belakang punggung dan tangan kiri diatas
tempat tidur
POSISI TRENDELENBURG
5 Pasien dalam keadaan berbaring telentang
6 Letakkan bantal diantara kepala dan ujung
tempat tidur pasien, dan berikan bantal di
bawah lipatan lutut

7 Berikan balok penopang pada bagian kaki


tempat tidur atau atur tempat tidur khusus
untuk meningkatkan bagian kaki pasien
POSISI DORSAL RECUMBENT
5 Pasien dalam keadaan berbaring telentang,
pakaian bawah pasien dibuka
6 Tekuk lutut, regangkan paha, telapak kaki
menghadap ke tempat tidur, dan regangkan
kedua kaki
7 Pasang selimut
POSISI LITHOTOMI
5 Pasien dalam keadaan berbaring telentang,
pakaian bawah pasien dibuka
6 Mengangkat kedua paha pasien dan tarik
kearah perut, tungkai bawah membentuk sudut
90 derajat terhadap paha
7 Pasang selimut
POSISI GENU PECTORAL
5 Posisi pasien berbaring telungkup, membuka
pakaian bawah pasien
6 Anjurkan pasien untuk posisi menungging
dengan kedua kaki ditekuk dan dada
menempel pada kasur tempat tidur
7 Pasang selimut
LANJUTAN.....
8 Rapihkan pasien