P. 1
Laporan Kasus Kelolaan Kmb Ac Suci

Laporan Kasus Kelolaan Kmb Ac Suci

|Views: 179|Likes:
Dipublikasikan oleh Neng Soeci

More info:

Published by: Neng Soeci on May 09, 2011
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as RTF, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/31/2015

pdf

text

original

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Sdr M DENGAN POST ORIF HARI KE-I CLOSE FRAKTUR GALEAZZI SINISTRA DI RUANG ANGGREK CEMPAKA

(AC) RSO.Prof DR.R SOEHARSO SURAKARTA PENGKAJIAN A. Identitas Diri Klien 1. Klien Nama Umur Jemis kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Suku Alamat Sumber informasi : Sdr M : 28 tahun : Laki-laki : Kristen : SMA : Swasta : Jawa : Jl. Latar Ireng No.9 Rt 3 Rw 3 Bumi Laweyan, Surakarta : Klien, keluarga klien, rekam medik Tanggal pengkajian : 26 Maret 2011 jam 16.00 WIB Tanggal masuk RS : 25Maret 2011 jam 13.00 WIB No. Cm Diagnosa medis Nama Umur Alamat : 197623 : Post Orif Close Fraktur Galeazzi Sinistra : Tn. M : 58 Tahun : Jl. Latar Ireng No.9 Rt 3 Rw 3 Bumi Laweyan Surakarta Hub. dengan klien : Ayah Kandung

Status perkawinan : Belum Menikah

2. Penanggung Jawab

12

B. Riwayat Penyakit 1. Keluhan utama Klien mengatakan nyeri di tangan kirinya, post op hari pertama. 2. Keluhan saat masuk RS Klien mengatakan tangannya patah karena kecelakaan. 3. Riwayat penyakit sekarang Klien mengatakan pada tanggal 24 Maret 2011 sekitar pukul 16.00 WIB klien mengalami kecelakaan lalu lintas. Kemudian klien dibawa ke RS. Panti Waluyo dari RS Panti Waluyo dirujuk ke RSO pada tanggal 25 Maret 2011 pada pukul 13.00 WIB dan menjalani operasi pada tanggal 25 Maret 2011 pada pukul 15.00 WIB. 4. Riwayat penyakit dahulu Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit menurun atau penyakit menular dan belum pernah mengalami kecelakaan sehingga masuk ke Rumah Sakit. 5. Riwayat kasus kelolaan Tgl Diagnosa medis 25-32011 Masuk dari IGD CF Galeazzi Sinistra Pemeriksaan penunjang Terapi/ tindakan yang dilakukan

 Pemeriksa Cefazolin 1gr/8 jam an Rongent  Pemeriksa an hematolog i Ketorolac 30mg/12 jam ORIF

C. Pengkajian Saat Ini 1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan saat ini Klien mengatakan kesehatan itu penting sehingga klien oleh keluarganya dibawa kerumah sakit untuk pengobatan lebih lanjut.Klien

13

Pola aktivitas dan latihan Pasien mengatakan aktivitasnya ada yang di bantu oleh keluarga dan ada 14 . Selama di rumah sakit klien mengatakan buang air kecil lancar tiap hari sebanyak 6 kali. 2.warna kuning jernih. 3.mengatakan baru pertama kalinya di rawat di Rs dan ingin segera pulang. Selama di rumah sakit klien mengatakan tidak ada masalah BAB lancar tiap pagi hari. Buang air kecil Sebelum masuk rumah sakit klien mengatakan buang air kecil sering sehari bisa sampai 6 kali @ 500cc. Pola nutrisi/metabolik Program diit RS: TKTP (Tinggi Kalori Tinggi Protein) Intake makanan: Sebelum masuk rumah sakit klien mengatakan makan nasi 3x sehari ditambah lauk dan pauk. Klien sering bertanya kapan bisa pulang. Intake cairan: Sebelum masuk rumah sakit klien mengatakan dalam satu hari dirumah klien mengatakan minum 8 gelas saja ± 1600 cc. Buang air besar Sebelum masuk rumah sakit klien mengatakan buang air besar tiap pagi hari 1x. tidak terasa sakit saat buang air besar. tidak menggunakan alat bantu. Di tambah makanan selingan seperti kue dan makanan ringan. Selama di rumah sakit klien mengatakan makan nasi 3x sehari dengan habis 1 porsi dan ditambah ekstra snack habis. warna kuning jernih. 4. Warna kuning. Pola eliminasi a. b. tidak terasa sakit.ditambah susu dan teh manis dari RS. Selama di rumah sakit klien mengatakan minum air putih banyak setiap harinya menghabiskan 10 gelas air putih ±2000 cc.

2: dibantu orang lain. Pengecapan : tidak ada masalah atau keluhan. 4: tergantung total. Pola perseptual a.yang sendiri. malam hari tidur 5-6 jam dalam semalam. 1: alat Bantu. pedas. Pendengaran : klien mengatakan telinganya tidak bisa mendengar suara pelan c. asin. b. Selama sakit dirumah sakit klien mengatakan tidur selama 3-4 jam saja. 5. Pola tidur dan istirahat Sebelum sakit klien mengatakan tidak pernah tidur siang. 3: dibantu orang lain dan alat. 15 .klien mengatakan nyeri membuatnya tidak bisa tidur nyenyak. Penglihatan : klien mengatakan bisa melihat dalam jarak jauh dan tidak kabur penglihatannya. manis. 6. Oksigenasi: tidak menggunakan bantuan oksigen. klien mampu membedakan rasa asam. Kemampuan perawatan diri Makan/minum Mandi Toileting Berpakaian Mobilitas di tempat tidur Berpindah Ambulasi/ROM 0 √ 1 2 3 4 √ √ √ √ √ √ 0: mandiri.Klien mengatakan selain nyeri suasana RS yang kadang berisik membuat tidak bisa tidur dan terkadang merasa asing di RS ketika terbangun dari tidurnya.kadang-kadang pasien bangun karena merasa nyeri.

Pola peran dan hubungan Komunikasi klien dengan orang lain baik dan berkomunikasi dengan bahasa jawa. Pola managemen koping-stres Klien mengatakan tidak ada perubahan terbesar dalam hidupnya akhir-akhir ini atau dalam masa sekarang ini klien sedang sakit. 8. Jika klien ada masalah maka klien akan bercerita pada ayah dan ibunya terkadang dengan kakak-kakaknya. klien mampu membedakan bau dan mencium bau-baun wangi dan minyak angin. Penciuman : baik. Sensasi : klien bisa membedakan halus. E4M6V5 Kepala : mesochepal. 7. Pemeriksaan fisik Keadaan umum klien baik T = 110/70 mmHg N = 104x/menit GGS. Pola seksualitas dan reproduksi Klien seorang anak laki-laki dari 5 bersaudara dan belum menikah klien anak ke 5. Klien dan keluarga berusaha melakukan pengobatan ke dokter agar sakitnya segera sembuh. Pola nilai dan keyakinan Klien seorang yang beragama kristen. Pola persepsi diri Pandangan klien tentang penyakitnya yakni klien merasa sakit saat ini dan ini adalah ujian dari Tuhan. 9. e. kasar.d. Hubungan dengan orang lain tidak ada masalah. tumpul dan lancip. selalu mengikuti kegiatan keagamaan di gereja D. tidak ada benjolan/ lesi 16 R = 22x/menit S = 36oC Kesadaran = klien sadar penuh/ composmentis . 10. 11.

klien mengatakan mengantuk. tidak ada tarikan dinding dada. tidak ada luka. sklera tidak ikterik. Capilary Refill kurang dari 3 detik (2 detik) I A Abdomen : tidak ada bekas luka. Pa : ictus cordis teraba (dimid clavicula sinistra 4 dan 5) Pe : redup di mis clarivula sinistra pada intercosta 4 dan 5 A : S1 terdengar lup dan S2 terdengar dup. tidak ada bekas luka/ benjolan Genital dan perianal : bersih. tidak ada nyeri tekan. rambut bersih. tidak ada cairan/ sekret yang keluar dari telinga. Ekstremitas: 17 . Pa : vremitus vocal kanan dan kiri sama Pe : sonor A I : suara paru vesikuler Jantung : ictus cordis tidak nampak : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.ekspresi wajah tampak menahan nyeri. tidak ada suara jantung tambahan. tidak ada retraksi perut/ benjolan : peristaltik usus 16x/menit Pa : tidak ada nyeri tekan. tidak terpasang DC. Telinga : simetris antara kanan dan kiri.Kulit kepala bersih. tidak ada polip. konjungtiva tidak anemis. tidak ada nyeri tekan. pupil isokor mata cekung. saat inspirasi mengempis dan saat ekspirasi mengembang. Leher Thorak I Paru : : kanan dan kiri simetris. Hidung : kanan dan kiri simetris. Mata : mata kanan dan kiri simetris. tidak ada skret/ cairan yang keluar dari hidung. tidak ada massa Pe : tympanic Inguinal : bersih. wajah simetris.

tidak ada kelemahan ekstrimitas.terdapat balutan luka post operasi hari I. ada luka lecet pada ekstremitas bawah kanan.karena post operasi. kekuatan otot penuh.4 8900 46 10 18 gr/dL /mm3 Vol% mm mm P = 12-14. kekuatan penuh. Program Terapi F. Pengkajian Nyeri : P : luka post op hari I nyeri bertambah apabila di gerakkan Q : seperti tersayat-sayat pisau R : tangan kiri S : skala 6 T : terus-menerus Ekspresi wajah klien tamapak tegang (menahan nyeri) E. - Bawah kiri dapat bergerak bebas.Keadaan luka bersih tidak tambas dan sedikit agak bengkak di sekitar balutan. Klien mengatakan luka operasinya terasa agak panas. Kiri atas tidak dapat bergerak bebas. Pemeriksaan Penunjang • Jenis Px Hematologi Hemoglobin Leukosit Hematokrit LED 1 jam LED 2 jam 15. L = 40-48 P : 0-15. L = 0-10 Hasil Tanggal 25 Maret 2011(Pre Operasi) Satuan Nilai normal Infus RL 20 tpm Cefazolin 1 gr/ 8 jam Ketorolac 30 mg/ 12 jam .- Atas dan bawah kanan dapat bergerak bebas. L = 0-10 P : 0-15. tidak ada kelemahan ekstremitas.. L = 13-16 5000-10000 P : 37-43.

Jenis Eosinofil Basofil Batang Segmen Limfosit Monosit Imunologi HBSAG Kimia klinik GDS 1'30" 4' A 287000 0 0 0 69 25 5 Negatif 118 /mm3 % % % % % % mg/dl 1'-3' 2'-6' 100.4 8916 44 Hasil Tanggal 26 Maret 2011(Post Operasi) Satuan Nilai normal gr/dl /mm3 vol% P : 12-14. terasa nyeri. tidak bisa tidur P : luka post op hari pertama nyeri bertambah apabila di gerakkan Q : seperti tersayat-sayat pisau 19 .000-400.000 1-3 0-3 2-6 50-70 20-40 2-8 Negatif 70-100 • Jenis Px Hematologi Hemoglobin Leukosit Hematokrit 15.Masa perdarahan Masa pembekuan Golongan darah Trombosit Hit. L = 40-48 Data fokus DS: • • Klien mengatakan tangan kirinya terasa sakit. L = 13-16 5000-10000 P : 37-43.

klien tampak mengantuk GDS :118 gr/dl HB : 15. Data Fokus 1 DS: Klien mengatakan Etiologi Problem tangan Agen injury fisik Nyeri 20 . • • Keadaan luka bersih tidak tambas Sedikit agak bengkak di sekitar balutan ANALISA DATA No.4 gr/dl Leukosit : 8916 /mm3 Terdapat balutan luka post operasi hari I.R : tangan kiri S : skala 6 T : terus-menerus • • • • • Klien mengatakan nyeri membuatnya tidak bisa tidur nyenyak Klien mengatakan hanya tidur selama 3-4 jam saja Klien mengatakan baru pertama kali di rawat di RS dan ingin cepat pulang Klien mengatakan luka operasinya terasa agak panas Klien mengatakan selain nyeri suasana RS yang kadang berisik membuat tidak bisa tidur dan terkadang merasa asing di RS ketika terbangun dari tidurnya • Klien sering bertanya kapan bisa pulang DO: • • • • • • • Td : 110/70 mmhg. N: 104x/menit Klien nampak menahan nyeri (ekspresi wajah tegang) Mata cekung.

tidak (post bisa tidur P luka post op hari I nyeri berta mba h ketik a diger akka n Q : seperti tersayat-sayat pisau R : tangan kiri S : skala 6 T : terus-menerus DO: TD : 110/7 0 mmH g. terasa nyeri.kirinya sakit. N: 104x/ menit Klien : ORIF) operasi 21 .

namp ak mena han nyeri (eksp resi waja h tegan g) Sedik it agak beng kak di sekit ar balut an. 2 DS: meng ataka n nyeri mem buatn ya tidak Nyeri. Klien Hospitalisasi Gangguan Pola tidur 22 .

Klien meng ataka n baru perta ma kali diraw at di RS dan ingin cepat pulan g. Klien 23 .bisa tidur nyen yak Klien meng ataka n hany a tidur 3-4 jam saja .

meng ataka n selai n nyeri suasa na RS yang kada ng berisi k mem buat tidak bisa tidur dan terka dang mera sa asing di RS ketik a terba ngun dari 24 .

tidur nya Klien serin g berta nya kapa n bisa pulan g DO: Mata ceku ng klien tamp ak meng antuk TD : 110/7 0 mmH g N 104 x/me nit : 25 .

3 DS:Klien DO : mengatakan luka Tidak adekuatnya Resiko infeksi pertahanan primer.4 gr/dl jaringan trauma operasinya terasa agak panas - - Leuk osit : 8916 /mm 3 - GDS : 118 gr/dl - Terd apat balut an luka post opera si hari I - Kead aan luka bersi h tidak tamb 26 .kerusakan HB : kulit. 15.

d tidak adekuatnya pertahanan primer. nyeri terkontrol dengan KH: Perencanaan Rasional Untuk mengetahui peningkata n TTV klien terhadap nyeri Untuk mengetahui skala nyeri Nafas III : Resiko infeksi b. Diagnosa keperawatan/ sesuai prioritas masalah: I II : Nyeri berhubungan dengan Agen Injury fisik (post operasi ORIF) : Gangguan pola tidur b.d nyeri.kerusakan 27 .trauma jaringan INTERVENSI KEPERAWATAN No. hospitalisasi jaringan. Dx I Tujuan dan Kriteria Hasil Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 3 jam.as sedik it agak beng kak di sekit ar balut an.

Jumlah tidur dalam batas normal perasaan fresh sesudah tidur III Setelah dengan -Ciptakan lingkungan yang nyaman - dilakukan .Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat Fasilitasi untuk sebelum Membantu mempertahank an tidur yang adekuat mempertahankan aktivitas tidur - keperawatan 3 x 24 jam gangguan pola tidur pasien dapat teratasi kriteria hasil : .- dalam dan distraksi dapat mengontrol nyeri Dalam pemberian obat analgetik dan terapi penurunan nyeri.Observasi tanda dan gajala infeksi.Identifikasi faktorfaktor penyebab gangguan tidur . resiko 28 . II Setelah tindakan dilakukan . - tindakan keperawatan 3 x 24 jam.

S:36ºC RR:20x 14.15 . D x Sabtu 26 I Maret 2011 14.00010.permenit S:P:saat digerakkan Q:seperti tersayat pisau R:tangan kiri S: skala 5 T:hilang timbul O : N: 100x/menit TD: S: Klien mengatakan Suci Implementasi Respon Evaluasi Ttd nyeri masih terasa P:saat digerakkan Q:seperti pisau R:tangan S: skala 5 T:hilang timbul kiri tersayat 29 .000/mm3) luka dengan teknik septik dan antiseptik IMPLEMENTASI dan EVALUASI Hari/Tgl /Jam N o.S:O: 110/70 mmHg.infkesi dikendalikan KH: dapat dengan Berikan perawatan Mengurangi resiko infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal (5.00 .

14.O:Skala nyeri 5 . O.30 . N: 100x/menit S:36ºC RR:20x permenit Masalah teratasi Lanjutkan 30 belum .S:klien mengatakan tapi kadang sakit sekali. nampak belum bisa beristirahat klien P: A masih nyeri : TD: 110/70 mmHg.

Suci faktor-faktor penyebab tidur Klien mengatuk cekung Masalah teratasi terlihat mata belum 31 .00 II Mengidentifikasi S:klien mengatakan terasa sakit O: terlihat mengatuk 15.intervensi -Kolaborasi pemberian analgetik 15.10 -menjelaskan adekuat S:klien mengerti apa A yang dijelaskan perawat O:Klien kooperatif P: : pentingnya tidur yang mengatakan klien O : gangguan tanganya S: .

00 .40 II I .Skala nyeri 4 -TD: 110/70mmHg klien O Klien belum Minggu.Lanjutkan Intervensi Ciptakan yang lingkungan 16. 27 Maret 2011 14.tidak tambas balutan luka bersih Masalah teratasi Lanjutkan Intervensi Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik dan Suci antiseptik Klien mengatakan masih terasa nyeri tetapi sudah lumayan berkurang Klien terlihat : lebih rileks .S: lukanya terasa anget O: tidak ada O tanda-tanda 17.00 I .S: nyeri klien S: mengatakan berkurang .O: S: kooperatif mengatakan 32 .infeksi S:O:klien kooperatif A : P: : agak klien S: nyaman Pasien mengatakan Suci area di sekitar luka operasi bengkak Tidak Terdapat tidak tetapi terlihat balutan mengatakan sedikit terasa panas tanda-tanda infeksi luka post operasi hari I.

“iya tidur” O:Klien akan N: 90x/menit S: 36ºC RR:20x/menit Masalah A : sebagian Lanjutkan intervensi -ajarkan relaksasi S: Klien mengatakan semalam sudah tidak sering terbangun karena O : A : P: sakit Suci teknik teratasi .berusaha kooperatif 14.30 S:- O: Ekspresi P: wajah klien 15.50 II adekuat menganjur untuk mempertahankan aktivitas tidur membaca lebih rileks menjelaskan S:Klien mengerti apa klien yang dijelaskan perawat Klien sebelum O: atau pentingnya tidur yang mengatakan seperti kooperatif medengarkan musik Masalah sebagian Pertahankan intervensi teratasi dan 33 .

S: Klien S: Klien mengatakan lukanya sudah tidak panas lagi Tidak ada tandatanda infeksi Terdapat balutan luka post op hari kedua di tangan kiri luka bersih tidak rembes Masalah teratasi Suci mengatakan .20 II I . 29 Maret 2011 09.mengerti tentang tanda dan infeksi O: Tidak tanda klien ada dan A : kooperatif gejala O : gejala infeksi sebagian Lanjutkan intervensi pertahankan dan P: Lakukan perawatan luka secara aseptik dan antiseptik Klien mengatakan nyeri berkurang.S: Pasien S: Suci mengatakan .00 I .saat digerakkan sudah tidak terlalu nyeri P:saat digerakkan Q:seperti terusuk tersayat jarum Selasa.lanjutkan -ciptakan lingkuangan nyaman yang 11.nyeri sudah jauh berkurang P:saat digerakkan Q:seperti 34 .

tersayat terusuk jarum R:tangan kiri O S: skala 3 T:hilang timbul O: Klien : R:tangan S: skala 3 T:hilang timbul kiri - rileks terlihat bercakapcakap dengan teman sebelahnya P: A : - 35 .

- - - Pertahankan intervensi 11.S: klien S: lakukan teknik relaksasi Klien mengatakan 36 .00 II .

mengatakan sudah tidak mengantuk lagi dan bisa tidur nyenyak O:terlihat nyaman.S:- O:kulit tidak P: 37 .00sampai jam 05.S: mengatakan .30 .00 II I .mata tidak cekung A lagi 11.mengerti O:klien Kooperatif : Klien P: O : bisa tidur nyenyak dari jam 21. O: Tidak ada tanda-tanda infeksi 09.30 .S:O: luka Balutan bersih tidak tambas 10.hanya perih sedikit. Tidak ada tanda tanda infeksi O : Leukosit alam batas normal Masalah terasai Pertahankan intervensi A : -lakukan perawatan luka 09.S: Klien S: mengatakan lukanya sudah tidak panas lagi.00 .00 Klien terlihat lebih fresh dan tidak mengantuk Masalah teratasi Intervensi dipertahankan Sarankan klien menggunakan teknik relaksasi sebelum tidur (menonton TV dan mendengarkan musik) Klien mengatakan lukanya sudah tidak panas lagi.

memerah 38 .

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->