P. 1
LAMPIRAN pergub

LAMPIRAN pergub

|Views: 2,283|Likes:
Dipublikasikan oleh Zakiah Drajat

More info:

Published by: Zakiah Drajat on May 10, 2011
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

01/02/2013

pdf

text

original

PANGKAT
NIP.

SPPD No. : ...............................
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : ..................
Pada tanggal

: ..................
Ke : ............................................

Selaku pelaksana Teknis kegiatan

II. Tiba di

: ...................................

Berangkat dari : ...............................

Pada tanggal : ...................................

Ke

: ...............................

Kepala

Pada tanggal : ...............................
Kepala

III. Tiba di

: ...................................

Berangkat dari : ...............................

Pada tanggal : ...................................

Ke

: ...............................

Kepala

Pada tanggal : ...............................
Kepala

IV. Tiba di

: ...................................

Berangkat dari : ...............................

Pada tanggal : ...................................

Ke

: ...............................

Kepala

Pada tanggal : ...............................
Kepala

V. Tiba kembali di :

Pada tanggal : ........................................................................
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

SEKRETARIS DAERAH PROVINSI LAMPUNG,

NAMA DAN GELAR

PANGKAT.
NIP.

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat ganti rugi akibat
kesalahan, kealpaannya.

GUBERNUR LAMPUNG

SURAT KUASA
Nomor ..............................

Yang bertanda tangan dibawah ini

:

a. Nama

: ....................................................

b. Jabatan

: ....................................................

MEMBERI KUASA

Kepada

:

a. Nama

: .....................................................

b. Jabatan

: .....................................................

c. NIP.

: .....................................................

Untuk

:
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Yang diberi kuasa

Yang memberi kuasa

NAMA JABATAN

GUBERNUR LAMPUNG,

NAMA DAN GELAR

NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP.

Jalan Wolter Monginsidi No. 69 Teluk Betung 35215 Bandar Lampung
Telp.(0721) 481166 faks 481501

GUBERNUR LAMPUNG

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada

Nomor :

Yth. ........................................................

Sifat :

........................................................

Lampiran :

di-

Hal

: Undangan

....................................

.......................................................................................................................................
......................................................................................

Hari

: ............................................

Tanggal

: ............................................

Pukul

: ............................................

Tempat

: ............................................

Acara

: .............................................

......................................................................................................................................
.......................................................................................

GUBERNUR LAMPUNG,

NAMA DAN GELAR

Catatan :
1. .........................................
2. .........................................

Jalan Wolter Monginsidi No. 69 Teluk Betung 35215 Bandar Lampung
Telp.(0721) 481166 faks 481501

GUBERNUR LAMPUNG

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR..................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: ....................................................................

NIP

: ....................................................................

Pangkat/Golongan

: ....................................................................

Jabatan

: ....................................................................

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama

: .....................................................................

NIP

: .....................................................................

Pangkat/Golongan

: ......................../............................................

Jabatan

: .....................................................................

Yang diangkat berdasarkan Peraturan .......................................................................................................
........................ Nomor ...................... terhitung .........................................................................................
telah nyata menjalankan tugas sebagai ......................................................................................................
di –

..........................................................................................................................................................

Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan
mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini
ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
GUBERNUR LAMPUNG,

NAMA DAN GELAR

Jalan Wolter Monginsidi No. 69 Teluk Betung 35215 Bandar Lampung
Telp.(0721) 481166 faks 481501

GUBERNUR LAMPUNG

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada

Nomor : .......................

Yth. .................................................

Sifat : .......................

.................................................

Lampiran : .......................
Hal

: Panggilan

di-

....................................

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor. ...........................................
.................................................................................................... pada :

Hari

: ......................................................................

Tanggal

: ......................................................................

Pukul

: ......................................................................

Tempat

: ......................................................................

Menghadap
kepada

: ......................................................................

Alamat

: ......................................................................

Untuk

: ......................................................................
......................................................................................................

Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.

GUBERNUR LAMPUNG,

NAMA DAN GELAR

Jalan Wolter Monginsidi No. 69 Teluk Betung 35215 Bandar Lampung
Telp.(0721) 481166 faks 481501

PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

SEKRETARIAT DAERAH

Jl. W.R. Monginsidi No. 69 Telp. ( 0721) 481166
Telukbetung 35215

NOTA – DINAS

Kepada

: ...........................................................................................................................

Dari

: ...........................................................................................................................

Tanggal

: ...........................................................................................................................

Nomor

: ...........................................................................................................................

Sifat

: ...........................................................................................................................

Lampiran

: ......................................................................... …………………………………….

Hal

: ...........................................................................................................................

..........................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
......................................................................................................

..........................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
......................................................................................................

..........................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
.......................................................................................................

KEPALA BIRO/SKPD,

NAMA DAN GELAR
Pangkat
NIP.

PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

Jl. W.R. Monginsidi No. 69 Telp. ( 0721) 481166
Telukbetung 35215

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada

Nomor : ...............................

Yth. .........................................................
.........................................................

di -

......................................

NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS

Disampaikan dengan hormat : ...............................................................................

Tentang

: ................................................................................

Catatan

: ...............................................................................

Lampiran

: ...............................................................................

Untuk Mohon persetujuan dan
tanda tangan atas

: ...............................................................................
...............................................................................

DISPOSISI PIMPINAN

KEPALA BKD,

Tidak lanjut staf

NAMA DAN GELAR
Pangkat
NIP.

Catatan : Coret yang tidak perlu

PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

SEKRETARIAT DAERAH

Jl. W.R. Monginsidi No. 69 Telp. ( 0721) 481166
Telukbetung 35215

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->