KUISIONER PENJARINGAN KEBUTUHAN DIKLAT

DIKLAT PENINGKATAN KOMPETENSI PENDIDIK BIDANG ADAPTIF

(MATEMATIKA, FISIKA, KIMIA DAN BIOLOGI) PROGRAM JARAK JAUH
TAHUN 2011

DATA INSTANSI
SMK : SMK Tunas Harapan Pati
Alamat SMK : Jl. Raya Pati – Trangkil Km. 04 Pati Jawa Tengah
Jurusan/Bid. Studi yang dibuka :
1. Teknik Pemesinan 5. Teknik Komputer dan Jaringan
2. Teknik Pengelasan 6. Tek. Produksi & Penyiaran Prog. Pertelevisian
3. Teknik Kendaraan Ringan 7. Animasi
4. Teknik Otomasi Industri 8. Kimia Analis
Nomor Telepon/Faximile : (0295) 382470 / (0295) 382234
Email : smkthpt@yahoo.com

DATA CALON PESERTA

Nama Calon Peserta : Sigit Nugroho, S.Pd.
NIP :-
Nomor Telepon/HP : 081325290510
Tempat dan Tanggal Lahir : Pati, 19 Maret 1983
*
Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan
Jabatan saat ini* : Kepsek. / Wakasek / Guru
Sertifikasi Profesi : Belum
Status Pegawai : Guru Bantu / Honorer / PNS / Guru Swasta

LATAR BELAKANG PENDIDIKAN

1. Diploma* : Diploma 1 / Diploma II / Diploma III
Jurusan :-
Perguruan Tinggi :-
*
2. Sarjana : Strata I / Diploma IV
Jurusan : Pendidikan Kimia
Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Semarang
3. Pasca Sarjana (S-2) :
Spesialisasi :-
Perguruan Tinggi :-
Ket. * Coret yang tidak perlu

Mata Pelajaran yang diajarkan saat ini :

1. Kimia
2. .......................
Pelatihan yang pernah diikuti di PPPPTK Pertanian (3 tahun terakhir)
1. ....................................................................... Tahun ..............................
2. ....................................................................... Tahun ..............................
3. ....................................................................... Tahun ..............................
Sertifikat Kompetensi yang dimiliki :
1. ....................................................................... Tahun ..............................
2. ....................................................................... Tahun ..............................
3. ....................................................................... Tahun ..............................
TNA ADAPTIF 2011-EDIT 1
 KUISIONER PENJARINGAN KEBUTUHAN DIKLAT
DIKLAT PENINGKATAN KOMPETENSI PENDIDIK BIDANG ADAPTIF
(MATEMATIKA, FISIKA, KIMIA DAN BIOLOGI) PROGRAM JARAK JAUH
TAHUN 2011

DATA INSTANSI
SMK : SMK Tunas Harapan Pati
Alamat SMK : Jl. Raya Pati – Trangkil Km. 04 Pati Jawa Tengah
Jurusan/Bid. Studi yang dibuka :
5. Teknik Pemesinan 5. Teknik Komputer dan Jaringan
6. Teknik Pengelasan 6. Tek. Produksi & Penyiaran Prog. Pertelevisian
7. Teknik Kendaraan Ringan 7. Animasi
8. Teknik Otomasi Industri 8. Kimia Analis
Nomor Telepon/Faximile : (0295) 382470 / (0295) 382234
Email : smkthpt@yahoo.com

DATA CALON PESERTA

Nama Calon Peserta : Wahyu Triambodo, S.Pd.
NIP :-
Nomor Telepon/HP : 085642416289
Tempat dan Tanggal Lahir : Kudus, 9 agustus 1985
*
Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan
Jabatan saat ini* : Kepsek. / Wakasek / Guru
Sertifikasi Profesi : Belum
Status Pegawai : Guru Bantu / Honorer / PNS / Guru Swasta

LATAR BELAKANG PENDIDIKAN

4. Diploma* : Diploma 1 / Diploma II / Diploma III
Jurusan :-
Perguruan Tinggi :-
*
5. Sarjana : Strata I / Diploma IV
Jurusan : Pendidikan Matematika
Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Sebelas Maret Surakarta
6. Pasca Sarjana (S-2) :
Spesialisasi :-
Perguruan Tinggi :-
Ket. * Coret yang tidak perlu

Mata Pelajaran yang diajarkan saat ini :

3. Matematika
4. .......................
Pelatihan yang pernah diikuti di PPPPTK Pertanian (3 tahun terakhir)
4. ....................................................................... Tahun ..............................
5. ....................................................................... Tahun ..............................
6. ....................................................................... Tahun ..............................
Sertifikat Kompetensi yang dimiliki :
4. ....................................................................... Tahun ..............................
5. ....................................................................... Tahun ..............................
6. ....................................................................... Tahun ..............................
TNA ADAPTIF 2011-EDIT 1