Anda di halaman 1dari 35

BAB I

PENDAHULUAN

Bila pada suatu tempat di badan kita terdapat pertumbuhan sel-sel yang
berlebihan, maka akan terjadi suatu benjolan atau tumor. Tumor ini dapat bersifat jinak
maupun ganas. Tumor yang ganas inilah yang disebut dengan kanker. Tumor ganas
mempunyai sifat yang khas, yaitu dapat menyebar luas ke bagian lain di seluruh tubuh
untuk berkembang menjadi tumor yang baru. Penyebaran ini disebut metastase. Kanker
mempunyai karakteristik yang berbeda-beda. Ada yang tumbuh secara cepat, ada yang
tumbuh tidak terlalu cepat.
Terdapat kurang lebih 130 jenis penyakit kanker, yang mempengaruhi kondisi
tubuh kita dengan berbagai macam cara dan membutuhkan penanganan yang berbeda-
beda. Tetapi semua jenis kanker itu memiliki kesamaan: terdiri atas sel-sel yang
membelah dengan cepat dan tumbuh tak terkontrol.
Kanker payudara merupakan kanker dengan insidens tertinggi no.2 di Indonesia
dan terdapat kecenderungan dari tahun ke tahun insiden ini meningkat seperti halnya di
negara barat.1,4 Kurva insiden usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun. Jarang
ditemukan pada usia 20 tahun. Angka tertinggi pada usis 45-66 tahun. 4 Angka kejadian
kanker payudara di Amerika Serikat 92/100.000 wanita per tahun dengan mortalitas yang
cukup tinggi 27/100.000 atau 18% dari kematian yang dijumpai pada wanita. Di
Indonesia berdasarkan “Pathologycal Based Registration” kanker payudara mempunyai
insiden relatif 11,5%. Diperkirakan di Indonesia mempunyai insiden minimal 20.000
kasus baru per tahun dengan kenyataan bahwa lebih dari 50% kasus masih berada dalam
stadium lanjut. 1
Di sisi lain kemajuan iptekdok serta ilmu dasar biomolekuler, sangat
berkembang dan tentunya mempengaruhi tata cara penanganan kanker payudara itu
sendiri mulai dari deteksi dini, diagnostik dan terapi serta rehabilitasi dan follow up.1
Kemoterapi adalah proses pengobatan dengan menggunakan obat-obatan yang
bertujuan untuk membunuh atau memperlambat pertumbuhan sel-sel kanker. Banyak

1
obat yang digunakan dalam kemoterapi. Fungsi utama obat-obat kemoterapi adalah
mengenali dan menghancurkan sel-sel seperti ini. Kemoterapi telah digunakan sejak
tahun 1950-an. Biasa diberikan sebelum atau sesudah pembedahan. Tujuannya adalah
membasmi seluruh sel-sel kanker sampai ke akar-akarnya, sampai ke lokasi yang tidak
terjangkau pisau bedah. Paling tidak untuk mengontrol sel-sel kanker agar tidak
menyebar lebih luas. Pengobatan kanker tergantung pada jenis atau tipe kanker yang
diderita dan dari mana asal kanker tersebut. Umur, kondisi kesehatan umum pasien serta
system pengobatan juga mempengaruhi proses pengobatan kanker.
Efek langsung yang disebabkan kanker antara lain residu dari operasi radikal,
efek samping toksik dari kemoterapi dan redioterapi digabungkan dengan pengertian
simpatetik dari proses kematian secara individu maupun kolektif memacu psikiatri untuk
lebih ahli dalam terapi onkologi.
Ada beberapa masalah yang ditimbulkan dalam manajemen kanker dari satu
staging ke staging yang lain sebagai satu penyakit yang progresif. Spesialis rehabilitasi
medik bekerja sama dengan spesialis bedah dalam menyalurkan keahliannya untuk
mendiagnosis dan memanajemen komplikasi penyakit tumor dan perawatannya.
Pendekatan dari kesatuan team menyatukan keahliannya antara lain psikiatria, fisioterapi,
okupasi dan terapi wicara yang sukses mengembangkan disabilitas neuromuskuler kronik
dengan keseimbangan fasilitas yang digunakan dalam manajemen pasien kanker.
Meskipun rehabilitasi berhasil merawat pasien dengan sindroma paraplegia, hemiplegia,
quadriplegia, amputasi, neuropati dan myopati, yang esensial sama, namun waktu
pengobatan sering terlihat sebagai suatu penyakit progresif yang membutuhkan beberapa
kali perubahan pada tiap staging baik itu tingkat fungsional lokomotorik atau sembuh
sendiri.

2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

I. Anatomi Payudara Normal


 Batas – batas payudara pada wanita dewasa:
- Superior : Costae II
- Inferior : Costae VI – VII
- Medial : Sisi Lateral Sternum
- Lateral : Midaxillary Line
 2/3 menopang di sisi anterior m pectoralis mayor, sisanya menopang di sisi
anterior m serratus anterior dan sebagian kecil di anterior m pectoralis minor.
 ± 95% wanita didapatkan pemanjangan quadran superolateral sampai pada axilla
 Supply Darah
1. Artery Thorachalis Interna, cab dari a. Subclavia
2. Cabang dari a. axillaris:
- Cab pectoral a. thoracoacromial
- a. Thoracalis Lateral
3. Artery Intercostalis (artery intercostalis III, IV, V)
 Aliran Darah Balik Vena Mengikuti Artery
 Drainage Limfatik
Group 1 : Extrnal mamary nodes, berada di tepi lateral m pectoralis mayor
Group 2 : Scapular nodes, berada di sepanjang vasa (a/v) subscapulais
Group 3 : Central nodes, di central fat axilla
Group 4 : Interpectoral nodes (Rotter’s nodes) , berada diantara m. pectoralis
mayor & minor
Group 5 : Axillary vein nodes, berada di caudoventral bagian lateral dari v.
Axillaris
Group 6 : Subclavicular nodes, berada di caudoventral bagian medial dari v.
Axillari

3
II. Definisi Kanker Payudara
Kanker payudara adalah pertumbuhan dan pembelahan sel khususnya sel pada
jaringan mammae yang tidak normal/abnormal yang terbatas yang bertumbuh
perlahan karena suplai limpatik yang jarang ketempat sekitar jaringan mamae yang
banyak mengandung banyak pembuluh limfe dan meluas dengan cepat dan segera
bermetastase.

Penyakit kanker payudara/mammae adalah penyakit keganasan yang berasal


dari struktur parenkim payudara. Paling banyak berasal dari epitel duktus laktiferus
(70 %), efitel lobulus (10%) sisanya sebagian kecil mengenai jaringan otot dan kulit
payudara, kanker payudara/mammae tumbuh lokal ditempat semula, lalu selang
beberapa waktu menyebar melalui saluran limfe (penyebaran sistemik) ke organ
vital lain seperti paru-paru, tulang, hati, otak dan kulit.
Menurut American Cancer Society, perubahan di luar biasanya pada payudara
bisa menjadi gejala dari kanker payudara : bengkak semua atau sebagian dari
payudara, iritasi kulit atau dimpling, payudara sakit, putting susu sakit atau masuk
ke dalam, kemerahan atau penebalan putting susu atau kulit payudara, nipple
discharge atau cairan putting selain air susu, benjolan di daerah ketiak. Perubahan

4
ini dapat juga menjadi tanda untuk kondisi yang tidak bersifat kanker, seperti
infeksi (peradangan/inflamasi) atau kista

III. Epidemiologi
Insiden kanker payudara pada perempuan di Amerika Serikat adalah 1
banding 8 (sekitar 13%). Pada tahun 2008, sekitar 182.460 kasus baru kanker
payudara invasif diharapkan dapat didiagnosis pada perempuan di Amerika Serikat,
bersama dengan 67.770 kasus baru kanker payudara non-invasif (in situ). Kira-kira
1.990 kasus baru kanker kanker payudara invasif akan didiagnosis pada pria tahun
2008. Kurang dari 1% dari semua kasus baru kanker payudara terjadi pada laki-laki.
Resiko kanker payudara dari seorang perempuan kira-kira 2 kali lipat jika dia
memiliki keturunan pertama (ibu, saudara perempuan, anak perempuan) yang telah
didiagnosis dengan kanker payudara. Sekitar 20-30% perempuan dengan diagnosis
kanker payudara memiliki keluarga dengan riwayat kanker payudara. Kira-kira 5-
10% dari kanker payudara disebabkan oleh mutasi gen yang diwariskan dari satu
ayah atau ibu. Mutasi dari gen BRCA1 dan BRCA2 adalah yang paling sering.
Perempuan dengan mutasi ini memiliki resiko terkena kanker payudara sampai
80%, dan mereka sering didiagnosis pada usia muda (sebelum usia 50 tahun). Laki-
laki dengan mutasi BRCA1 memiliki 1% resiko perkembangan menjadi kanker
payudara pada usia 70 tahun dan 6% apabila mereka memiliki BRCA2. Kira-kira
90% dari kanker payudara adalah bukan herediter, tetapi abnormalitas genetik yang
terjadi sebagai proses penuaan dan gaya hidup pada umumnya.

IV. Etiologi dan Faktor Resiko 3,4,8


A. Keluarga
Dari epidemiologi tampak bahwa kemungkinan untuk menderita kanker
payudara dua sampai tiga kali lebih besarpada wanita yang ibunya atau saudara
kandungnya menderita kanker payudara. Kemungkinan ini lebih besar bila ibu
atau saudara kandung ibu menderita kanker bilateral atau kanker pada

5
pramenopause. Dan wanita yang pernah ditangani karsinoma payudara memang
mempunyai resiko tinggi mendapat karsinoma di payudara lain.
Kondisi herider dipengaruhi oleh gen dari kromosom 17. Gen ini
termasuk BRCA1, mengalami mutasi dan menyebabkan onset awal karsinoma
mamma dan karsinoma ovarium. Gen lain adalah BRCA2, mutasi ataksia
telengeaktasis, p53. Mutasi p53 menyebabkan karsinoma mamma pada wanita
dibawah 40 tahun. 3
B. Usia
Insiden usia naik sejalan dengan bertambahnya usia
C. Hormon
Pertumbuhan kanker payudara sering dipengaruhi oleh perubahan
keseimbangan hormon. Hal ini terbukti pada hewn coba dan pada penderita
karsinoma mamma. Perubahan pertumbuhan tampak setelah penambahan atau
pengurangan hormon yang merangsang atau menghambat pertumbuhan
karsinoma mamma. Misalnya pada wanita yang diangkat ovariumnya pada
waktu muda lebih jarang ditemuakn kanker payudara. Hal terssebut tidak
membuktikan bahwa hormon estrogen dapat meyebabkan karsinoma mamma
pada manusia. Menarche yang cepat dan menopause yang lambat ternyata
disertai peninggian resiko. Resiko terhadap karsinoma mamma lebih rendah
pada wanita yang melahirkan anak pertama pada masa usia muda. Laktasi tidak
mempengaruhi resiko. Kemungkinan resiko meninggi terhadap adanya kanker
payudara pada wanita yang menelan pil KB dapat disangkal berdasarkan
penelitian yang dilakukan selama puluhan tahun.
D. Diet
Tidak terbukti bahwa diet lemak berlebihan dapat memperbesar atau
memperkecil resiko kanker payudara.
E. Virus
Pada air susu ibu ditemukan virus yang sama dengan yang terdapat pada
air susu tikus yang menderita karsinoma mamma.

6
F. Sinar ionisasi
Pada hewan coba terbukti adanya peranan sinar ionisasi sebagai faktor
penyebab kanker payudara. Dari penelitian epidemiologi setelah ledakan bom
atom atau penelitian pada orang setelah pajanan sinar Rongten, peranan sinar
ionisasi sebagai faktor penyebab pada manusia lebih jelas.
G. Tumor lainnya 1
Riwayat pernah operasi tumor payudara atau tumor ginekologik atau
mempunyai kondisi fibrokistik yang disertai dengan perubahan proliferatif
H. Konsumsi alkohol 3

V. Tingkat Penyebaran 4
Kanker payudara sebagian besar mulai berkembang di duktus, setelah itu baru
menembus parenkim. 15-41% karsinoma payudara bersifat multisentris.
Prognosis pasien ditentukan oleh tingkat penyebaran dan potensi metastasis.
Bila tidak diobati, ketahan hidup lima tahun adalah 16-22%, sedangkan ketahan
hidup sepuluh tahun adalan 1-5%. Ketahan hidup bergantung pada tingkat penyakit,
saat mulai pengobatan, gambaran histolopatologis, dan uji reseptor estrogen yang
bila positif lebih baik.
Presentase ketahan hidup lima tahun ditentukan pada penderita yang diobati
lengkap. Pada tingkat I ternyata 15% meninggal dunia karena penentuan TNM
dilakukan secara klinis yang berarti metasstasis kecil dan metastasis mikro tidak
dapat ditemukan. Pad 85% orang yang hidup setelah 5 tahun, tentu merupakan
pseian yang tidak sembuh dan menerima penanganan karena kambuhnya penyakit
atau karena metastasis. Demikian juga pada mereka dengan tingkat penyebaran II-
IV.

7
VI. Klasifikasi Histologi
Untuk kanker payudara dipakai klasifikasi histologi berdasarkan:
1. WHO histological classification of breast tumors.
2. Japanese Breast cancer Society (1984) Histological classification of breast
tumors.
Malignant (Carcinoma)
1. Non invasive ductal carcinoma
a. Non invasive ductal carcinoma
b. Lobular carcinoma in situ
2. Invasive carcinoma
a. Invasive ductal carcinoma
A1. Papillobular carcinoma
A2. Solid-tubular carcinoma
A3. Scirrhous carcinoma
b. Special types
B1. Mucinous carcinoma
B2. Medullary carcinoma
B3. Invasive lobular carcinoma
B3. Adenoid cystic carcinoma
B5. Squamus cell carcinoma
B6. Spindel cell carcinoma
B7. Apocrine carcinoma
B8. Carcinoma with cartilaginous and or osseus metaplasia
B9. Tubular carcinoma
B10. Secretory carcinoma
B11. Others
c. Paget’s disease

 Tipe Histopatologi

8
Insitu carcinoma
NOS (No Otherwise Specified)
Intraductal
Paget’s disease and intraductal
Invasive carcinomas
NOS
Ductal
Inflamatory
Medulary, NOS
Medularry with lymmhoid stroma
Mucinous
Papillary (predominantly micropapillary pattern)
Tubular
Lobular
Paget’s Disease and infiltrating
Undifferentiated
Squamous cell
Adenoid cystic
Secretory
Cribiform
 G: Gradasi histologis
Seluruh kanker payudara kecuali tipe medulare harus dibuat gradasi
histologisnya. Sistem gradasi histologis yang direkomendasikan adalah menurut
“The Nottingham combined histologic grade” (menurut Eiston-Eiis yang
merupakan modifikasi dari Bloom-Richardson). Gradasinya adalah menurut

G1 : Low grade (rendah)


G2 : Intermediate grade (sedang)
G : High grade (tinggi)

9
VII. Klasifikasi Stadium TNM (UICC/AJCC) 2002 1,3,4,7,10
Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan TNM sistem dari
UICC/AJCC tahun 2002 adalah sebagai berikut:
T:Ukuran tumor primer
Ukuran T secra klinis, radilogis dan mikroskopis adalah sama. Nilai T dalam cm,
nilai paling kecil dibulatkan ke angka 0,1 cm
Tx : Tumor primer tidak dapat dinilai
T0 : Tidak terdapat tumor primer
Tis : Karsinoma insitu
Tis (DLIS): Ductal carcinoma insitu
Tis (LCIS) : Lobular carcinma in situ
Tis (Paget): Penyakit Paget pada puting tanpa adanya tumor
Catatan:
Penyakit Paget dengan adanya tumor dikelompokkan sesuai dengan ukuran
tumornya
T1 : Tumor dengan ukuran diameter terbesar 2 cm atau kurang
T1 mic : Adanya mikroinvasi ukuran 0,1 cm atau kurang
T1 a : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,1-0,5 cm
T1b : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,5-1 cm
T1c : Tumor dengan ukuran lebih dari 1-2 cm
T2 : Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2-5 cm
T3 : Tumor dengan ukuran diameter terbesar lebih dari 5 cm
T4 : Ukuran tunor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding
dada atau kulit

Catatan:
Dinding dada adalah temasuk iga, otot intekostalis, dan serratus anterior tapi
tidak termasuk otot pektoralis.
T4a : Ekstensi ke dinding dada (tidak termasuk otot pektoralis)

10
T4b : Edema (termasuk peau d’orange), ulserasi, nodul satelit pada
kulit yang terbatas pada 1 payudara
T4c : Mencakup kedua hal diatas
T4d : Mastitis karsinomatosa
N : kelenjar getah bening regional
Secara klinis
Nx : KGB regional tidak dapat dinilai (telah diangkat sebelumnya)
N0 : Tidak terdapat metastasis KGB
N2 : Metastasis ke KGB aksila ipsilateral yang mobile
N2 : Metastasis ke KGB aksila ipsilateral terfiksir, berkonglomerasi,
atau adanya pembesaran KGB mamaria interna ipsilateral
(klinis*) tanpa adanya metastasis ke KGB aksila
N2a : Metastasis pada KGB aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau
melekat ke struktur lain
N2b : Metastasis hanya pada KGB mamaria interna ipsilateral secara
klinis* dan tidak tedapat metastasis pada KGB aksila
N3 : Metastasis pada KGB infraklavicular ipsilateral dengan atau
tanpa metastasis KGB aksila atau klinis terdapat metastasis pada
KGB mamaria interna ipsilateral klinis dan metastasis pada KGB
aksila; atau metastasis pada KGB supraklavikular ipsilateral
dengan atau tanpa metastasis pada aksila/ mamaria interna
N3a : Metastasis ke KGB infraklavikular ipsilateral
N3b : Metastasis ke KGB mamaria interna dan KGB aksila
N3c : Metastasis ke KGB supraklavikula

Catatan :
Terdeteksi klinis : terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau secra imaging (di
luar limfiscintigrafi)
Patologi (pN)

11
pNx : KGB regional tidak bisa dinilai( telah diangkat sebelumnya atau
tidak diangkat)
pN0 : Tidak terdapat metastasis KGB secara patologi, tanpa
pemeriksaan tambahan untuk isolated tumor cells (ITC)
Catatan:
ITC adalah sel tumor tunggal atau kelompok sel kecil dengan ukuran tidak lebih
dari 0,2 mm yang biasanya hanya terdeteksi dengan pewarnaan
immunohistikimia (IHC) atau metode molekuler lainnya tapi masih dalam
pewarnaan HEE. ITC tidak selalu menunjukkan adanya aktifitas keganasan
seperti proliferasi atau reaksi stromal.
pN0 (i-) : Tidak terdapat metastasis KGB secara histologis, IHC negatif
pN0(i+) : Tidak terdapat metastasis KGB secra histologis, IHC positif,
tidak terdapat kelompok IHC yang lebih dari 0,2 mm
pNo(mol-) : Tidak tedapat metastasis KGB secra histologis pemeriksaan
molekuler negatif (RT-PCR)
pN0(mol+): Tidak terdapat metastasis KGB secara histologis, periksaan
molekular positif (RT-PCR)
Catatan :
a. Kalsifikasi berdasar diseksi KGB aksila dengan atau tanpa pemerksaan
sentinel node. Kalsifiksi berdasarkan hanya pada diseksi sentinel node tanpa
diseksi KGB aksila ditandai dengan (SN) untuk sentinel node, contohnya:
pN0(i+)(sn)
b. RT-PCR : reverse transcriptase/ polimerase chain reaction

pN1 : metastasis pada 1-3 KGB aksila dan atau KGB mamaria interna
(klinis negatif*) secra mikroskkopis yang terdeteksi dengan
sentinel node diseksi
pN1mic : Mikrometastasis (lebih dari 0,2 mm- 2 mm)
pN1a : Metastasis pada KGB aksila 1-3 buah

12
pN1b : Metastasis pada KGB mamaria interna (klinis negatif*) secara
mikroskopis terdeteksi melalui diseksi sentinel node
pN1c : Metastasis pada 1-3 aksila dan KGB mamaris interna secara
ikroskopis melaui disksi sentinel node dan secra klinis negatif
(jika terdapat lebih dari 3 KGB aksila uyang positif, maka KGB
mamaria interna diklasifikasikan sebagai pN3b untuk
menunjukkan peningkatan besarnya tumor)
pN2 : Metastasis pada 4-9 KGB aksila atau secra klinis terdapat
pembesaran KGB mamaria interna tanpa adanya metastasis KGB
aksila
pN2a : Metastasis pada 4-9 KGB aksila (paling kurang terdapat 1 deposit
tumor lebih dari 2,0 mm)
pN2b : Metastasis pada KGB mamaria interna secar klinis tanpa
metastasis KGB aksila.
pN3 : Metastasis pada 10 atau lebih KGB aksila atau infraklavukula
atau metastasis KGB mamaria interna (klinis) pada 1 atau lebih
KGB aksila yang positif; atau pada metastasis KGB aksila yang
positif lebih dari 3 dengan metastasis mikroskopis KGB
mamaria interna negatif atau pada KGB supraklavikula
pN3a : Metastasis pada 10 atau lebih KGB aksila (paling kurang satu
deposit tumor lebih dari 2,0 mm) atau metastasis pada KGB
infraklavikula
pN3b : Metastasis KGB mamaria interna ipsilateral (klinis) dan
metastasis pada KGB aksila 1 atau lebih; atau metastasis pada
KGB aksila 3 buah dengan terdapat metastasis mikroskopis pada
KGB mamaria interna yang terdeteksi dengan diseksi sentinel
node yang secara klinis negatif
pN3c : Metastasis pada KGB supraklavikular ipsilateral

13
Catatan* : tidak terdetekasi secara klinis/ klinis negatif adalah tidak
terdeteksi dengan pencitraan (kecuali limfoscintigrafi) atau dengan pemeriksaan
fisik
M : metastasis jauh
Mx : Metastasis jauh belum dapat di nilai
M0 : Tidak terdapat metastasis jauh
M1 : Terdapat metastasis jauh
Tabel 1. Grup Stadium:
Stadium 0 Tis N0 M0
Stadium I T1 N0 M0
Stadium IIA T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
Stadium Iib T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stadium IIIA T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Stadium IIIB T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
Stadium IIIC Tiap T N3 M0
Stadium IV Tiap T Tiap N M1
Catatan :* termasuk T1 mic
Kesimpulan perubahan pada TNM 2002:
1. Mikrometastasis dibedakan antara “isolated tumor cells” berdasarkan ukuran
dan histologis aktivitas keganasan. Memasukkan penilaian sentinel node dan
pewarnaan imunohistokimia atau pemeriksaan molekuler. Klasifikasi mayor
pada status KGB tergantung pada jumlah KGB aksila yang positif dengan
pewarnaan H dan E atau imunohistokimia.

14
2. Klasifikasi metastasis pada KGB infraklavikula ditambahkan sebagai N3.
3. Penilaian metastasis pada KGB mamaria interna berdasarkan ada atau
tidaknya metastasis pada KGB aksila.
4. KGB mamaria interna positif secara mikroskopis yang terdeteksi melalui
sentinel node dengan menggunakan limfoscintigrafi tapi pada pemeriksaan
pencitraandan klinis negatif diklasifikasikansebagai N1.
Metastsasis secra makroskopis pada KGB mamaria interna yang terdeteksi
secara pencitraan (kecuali limfiscintigrafi) atau melaui pemeriksaan
fisikdikelompokkan sebagai N2 jika tidak terdapat metastasis pada KGB
aksila, namun jika terdapat metastsis KGB aksila maka dikelompokkan
sebagai N3.
5. Metastasis pada KGB supraklavikular dikelopokkan sebagai N3.
6. Stadium Klinik (c TNM) harus dicantumkan pada setiap diagnosa KPADA
atau suspek KPADA. pTNM harus dicantumkan pada setiap pada setiap hasil
pemeriksaan KPADA yang disertai dengan cTNM.
Tabel 2. Gejala klinis metastasis hematogen kanker payudara 4:
Letak Tanda dan gejala utama
Otak Nyeri kepala, mual muntah, epilepsi, ataksia, paresis,
parestesia
Pleura Efusi, sesak napas
Paru Biasanya tanpa gejala
Hati Kadang tanpa gejala
Massa, ikterus obstruksi
Tulang
Tengkorak Nyeri, kadang tanpa keluhan
Vertrebra Kempaan sumsum tulang
Iga Nyeri, patah tulang
Tulang panjang Nyeri, patah tulang

VIII. Prosedur Diagnostik

15
A. Pemeriksaan klinis 1,4
1. Anamnesis
a. Keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnya
 Benjolan
 Kecepatan tumbuh
 Rasa sakit
 Nipple discharge
 Nipple retraction dan sejak kapan
 Krusta pada areola
 Kelainan kulit: dimpling, peau d’orange, ulserasi, venektasi
 Perubahan warna kulit
 Benjolan di ketiak
 Edema lengan

b. Keluhan di tempat lain berhubungan dengan metastasia, antara lain:


 Nyeri tulang (vertebra, femur)
 Rasa penuh di ulu hati
 Batuk

16
 Sesak
 Sakit kepala hebat
2. Pemeriksan fisik
a. Status generalis, performance status
Tabel 3. Skala Karnofsky 2,5
Kategori Umum Indeks Kriteria Spesifik
Dapat melakukan aktivitas 100 Normal, tanpa keluhan bukti
normal, tanpa memerlukan penyakit
90 Dapat melakukan aktivitas normal,
perawatan khusus
tanda atau keluhan minor penyakit
80 Melakukan aktivias normal dengan
usaha, beberapa tanda dan keluhan
penyakit
Tidak dapat bekerja, mampu 70 Merawat diri sendiri, tidak dapat
tinggal di rumah dan melakukan aktivitas normal atau
membutuhkan perawatan melakukan pekerjaan
60 Kadang-kadang memerlukan
untuk sebagian besar
bantuan dari orang lain, tetapi
kebutuhan pribadi
dapat merawat keperluan sehari-
memerlukan bantuan dalam
hari
kadar yang bervariasi
50 Memerlukan bantuan yang cukup
besar dari orang lain dan seringkali
memerlukan perawatan medis
Tidaka dap merawat diri 40 Tidak mampu, memerlukan
sendiri, membutuhkan perawatan dan bantuan khusus
30 Sangant tidak mapu, dianjurkan
perawatan institusi rumah
dirawat di rumah sakit, kematian
sakit atau sejenisnya
tidak mengancam.
penyakit mungkin
20 Sangat sakit perlu perawatan di
berkembang dengan pesat
RS; memerlukan perawatan
suportif aktif
10 Sekarat
0 Meninggal

17
b. Status Lokalis:
 Payudara kanan atau kiri harus diperiksa
 Masa tumor:
- Lokasi
- Ukuran
- Konsistensi
- Permukaan
- Bentuk dan batas tumor
- Jumlah tumor
- Terfiksasi atau tidak ke jaringan sekitar payudara, kulit, m.pektoralis
dan dinding dada
 Perubahan kulit
- Kemerahan, dimpling, edema, nodul satelit
- Peau d’orange, ulserasi
 Nipple
Tertarik, erosi, krusta, discharge
 Status Kelenjar Getah Bening
- KGB aksila : Jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksir satu sama lain atau
jaringan sekitar.
- KGB infraklavikula: idem
- KGB supraklavikula: idem
 Pemeriksaan pada daerah yang dicurigai metastasis:
Lokasi organ (paru, tulang, hepar, otak)
B. Pemeriksaan Radiodiagnostik/ Imaging : 1,3,8
1. Diharuskan (recommended)
a. USG payudara dan mamografi untuk tumor diameter 3 cm
b. Foto thoraks
c. USG abdomen (hepar)

18
2. Optional (atas indikasi)
a. Bone scanning dan atau bone survey (bilamana sitologi dan atau klinis
sangat mencurigai pada lesi >5cm).
b. CT scan
C. Pemeriksaan Fine Needle Aspiration Biopsy dan sitologi
Dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologik curiga ganas. Catatan:
belum merupakan Gold Standard. Bila mampu, dianjurkan untuk diperiksa triple
diagnostic
D. Pemeriksaan Histopatologi (Gold Standard Diagnostic)
Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan potong beku dan atau parafin.
Bahan pemeriksaan hitopatologi diambil melalui:
1. Core biopsi
2. Biopsi eksisional untuk tumor ukuran <3 cm
3. Biopsi insisional untuk tumor:
a. operabel ukuran >3 sebelum operasi definif
b. inoperabel
4. Spesimen masektomi disertai dengan pemeriksaan KGB
5. Pemeriksaan imunohistokimia : ER, PR, c-erb-2 (HER-2 neu / human
epidermal growth factor receptor-2 ), cathepsin-D, p53 (situasional)
6. Biopsi aspirasi.
7. True-cut (pengambilan jaringan dengan jarum ukuran besar).
8. Biopsi terbuka
Merupakan prosedur pengambilan jaringan dengan operasi kecil, eksisi
maupun insisi yang dilakukan sebagai diagnosis pre operatif ataupun durante
operationam.
E. Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium rutin dan pemeriksaan darah sesuai dengan perkiraan
metastasis.

19
IX. Screening 1
Metode Deteksi Dini :
Pendektesian kanker payudara sedini mungkin merupakan faktor penting
dalammenanggulangi kanker payudara. Oleh karena kanker payudara merupakan
jenis kanker yang mudah dideteksi.
Untuk menemukan kanker pada stadium awal dilakukan dengan pemeriksaan
medis antara lain :
A. Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI).
Dilaksanakan pada wanita mulai usia subur, setiap 1 minggu setelah hari pertama
menstruasi terakhir

B. Pemeriksaan payudara secara klinis (SARARI).

20
C. Pemeriksaan mammografi
Adalah foto payudara dengan alat khusus.
 Wanita di atas 35-50 tahun dianjurkan melakukan pemeriksaan ini setiap 2
tahun
 Pada wanita di atas 50 tahun setiap 1 tahun
Catatan: Pada daerah yang tidak ada mammografi/USG untuk deteksi dini
dilakukan dengan SADARI dan pemeriksaan fisik saja.

X. Prosedur Terapi 1
Untuk meningkatkan angka harapan hidup, pembedahan biasanya diikuti
dengan terapi. Misalnya terapi radiasi, terapi hormon, kemoterapi, dan terapi
imunologik.
Modalitas terapi yang dapat dilakukan pada pasien dengna ca mammae antara
lain :
A. Operasi
a. BCS (Breast Conserving Surgery)

21
b. Simple masektomi
c. Radikal masektomi modifikasi
d. Radikal masektomi
B. Radiasi
a. Primer
b. Adjuvant
c. Paliatif
C. Kemoterapi
Harus menggunakan kombinasi. Kombinasi yang dipakai:
a. CMF
b. CAF, CEF
c. Taxane + Doxorubicin
d. Capecetabin
D. Hormonal Terapi
 Ablatif: bilateral ovarektomi
 Additif: tamoxifen
 Optional:
 Aromatase inhibitor
 GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone)
E. Molekular targeting therapy (biology therapy)
F. Terapi Imunologik
Sekitar 15-25% tumor payudara menunjukkan adanya protein pemicu
pertumbuhan atau HER2 secara berlebihan dan untuk pasien seperti ini,
trastuzumab, antibodi yang secara khusus dirancang untuk menyerang HER2 dan
menghambat pertumbuhan tumor, bisa menjadi pilihan terapi. Pasien sebaiknya
juga menjalani tes HER2 untuk menentukan kelayakan terapi dengan
trastuzumab. 9
Dalam memilih modalitas terapi yang akan digunakan, dapat dipertimbangkan
berdasarkan stadium kanker payudara tersebut.

22
A. Kanker payudara stadium 0
Terapi devinitif pada T0 tergantung pada pemeriksaan blok parafin, lokasi
didasarkan pada hasil pemeriksaan imaging. Dilakukan :
1. BCS
 Indikasi BCS
 T 3 cm
 Pasien menginginkan mempertahankan payudaranya
 Syarat BCS
 Keinginan penderita seelah dilakukan informed consent.
 Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan
 Tumor tidak terletak sentral
 Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk
kosmetik pasca BCS
 Momografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi/ tanda keganasan lain
yang difus (luas)
 Tumor tidak multipel
 Belum pernah terapi radiasidi dada
 Tidak menderita penyakit LE atau penyakit kolagen
 Terdapat sarana radioterapi yang memedai
2. Masektomi simpel
B. Kanker payudara stadium dini/operable
Dilakukan :
1. BCS (harus memenuhi syarat di atas)
2. Masektomi radikal
3. Masektomi radikal modifikasi
4. Terapi adjuvant
 Dibedakan pada keadaan node (+) atau (-)
 Pemberiannya tergantung pada:
 Node (+) / (-)

23
 ER/PR
 Usia premenopause atau post menopause
 Terapi adjuvan pada NODE negatif (KGB histopatologi negatif)
Menopausal Status Hormonal Receptor High Risk
Premenopause ER (+)/ PR (+) Kemo + Tam / Ov
ER (-)/ PR(-) Ke
Post menopause ER (+)/ PR (+) Tam + kemo
ER (-)/ PR(-) Ke
Old age ER (+)/ PR (+) Tam + kemo
ER (-)/ PR(-) Ke

 Terapi adjuvan pada NODE positif (KGB histopatologi positif)

Menopausal Status Hormonal Receptor High Risk


Premenopause ER (+)/ PR (+) Kemo + Tam / Ov
ER (-) and PR(-) Ke
Post menopause ER (+)/ PR (+) kemo+ Tam
ER (-) and / PR(-) Ke
Old age ER (+)/ PR (+) Tam + kemo
ER (-) and PR(-) Ke

 Kelompok resiko tinggi:


 Umur < 40 tahun
 high grade
 ER/PR negatif
 Tumor progresif (vascular, limph invation)

24
 High thymidine index
 Dapat berupa:
a. Radiasi
Diberikan apabila ditemukan kedaan sebagai berikut:
i. setelah tindakan operasi terbatas (BCS)
ii. tepi sayatan dekat (T> T2) / tidak bebas tumor
iii.Tumor sentral/ medial
iv.KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler
Acuan pemberian radiasi sebagai berikut:
i. Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan aksila
beserta supraklavikula, kecuali:
- pada keadaan T< T2 bila cN=) dan pN, maka tidak dilakukan
radiasi pada KGB aksila supraklavicula
- Pada keadaan tumor di medial/ sentral diberikan tambahan
radiasi pada mamaria interna
ii. Dosis lokoregional profilaksis adalah 50 Gy, booster dilakukan
sebagai berikut:
- Pada potensial terjadi residif ditambahkan 10 Gy (misalnya tepi
sayatan dekat tunor atau post BCS)
- Pada masa tumor atau residu postoperasi (mikroskopik atau
makroskopik) maka diberikan booster dengan dosis 20 Gy
kecuali pada aksila 15 Gy

b. Kemoterapi
Kemoterapi : Kombinasi CAF (CEF), CMF, AC
Kemoterapi adjuvant : 6 siklus
Kemoterapi paliatif : 12 siklus

25
Kemoterapi neoadjuvant : 3 siklus praterapi primer ditambah 3 siklus
pasca terapi primer

Kombinasi CAF
Dosis
C: Cyclophosfamide 500 mg/m2 hari 1
A: Adriamycin + Doxorubin 50 mg/m2 hari 1
F: 5 Fluoro Urasil 500 mg/m2 hari 1
Interval 3 minggu
Kombinasi CEF
C: Cyclophosfamide 500 mg/m2 hari 1
E: Epirubicin 50 mg/m2 hari 1
F: 5 Fluoro Urasil 500 mg/m2 hari 1
Kombinasi CMF
C: Cyclophosfamide 100 mg/m2 hari 1-14
M: Metotrexate 40 mg/m2 IV hari 1 dan 8
F: 5Fluoro Urasil 500 mg/m2 IV hari 1 dan 8
Interval: 4 minggu
Kombinasi AC
A: Adriamicin
C: Cyclophosfamide
Optional:
Kombinasi Taxane + Doxorubicin
Capecitabine
Gemcitabine
c. Hormonal terapi
Macam terapi hormonal
Additive: pemberian tamoxifen
Ablative: bilateral oophorectomi (overektomi bilateral)

26
Dasar pemberian:
i. Pemeriksaan reseptor (ER, PR)
ii. Status hormonal
- Additive apabila ER – PR +, ER + PR – (menopause tanpa
pemeriksaan ER dan PR), ER - PR+
- Ablative apabila tanpa pemeriksaan reseptor, premenopause,
menopause 1-5 tahun dengan efek estrogen (+), perjalanan slow
growing and intermedieted growing
C. Kanker payudara loccally advanced (lokal lanjut)
1. Operable locally advanced
Simple masektomi/mrm + radiasi kuratif +kemoterapi adjuvan+ hormonal
terapi
2. Inoperable locally advanced
a. Radiasi kuratif + kemoterapi + hormonal terapi
b. Radiasi +Operasi + kemoterapi + hormonal terapi
c. Kemoterapi noe adjuvan + operasi + kemoterapi + radiasi + hormonal
terapi
D. Kanker payudara lanjut metastase jauh
Prinsip:
 Sifat terapi paliatif
 Terapi sistemik merupakan terapi primer (kemoterapi dan hormonal terapi)
 Terapi lokoregional (radiasi dan bedah) apabila diperlukan
 Rehabilitasi dan Follow Up

XI. Aspek Rehabilitasi Pada Pasien Ca Mammae


Beberapa morbiditas/komplikasi jangka panjang akibat ca mammae yang
berhubungan dengan kemampuan fungsional akhirnya dapat mengganggu kualitas
hidup penderita. Gangguan fungsi dapat berupa : disfungsi bahu dan lengan (10-

27
20%), limfadema (5-10%), gangguan sensasi lengan dan aksila (70%), dan
gangguan penampilan/kosmesis serta psikososial. Pelayanan paripurna dan terpadu
dari berbagai disiplin ilmu terkait diperlukan untuk memberikan pelayanan yang
berorientasi pada kepuasan pasien.
Selain itu, efek samping yang dialami penderita kanker payudara setelah
menjalani terapi dapat bermacam-macam tergantung jenis terapi yang
didapatkannya antara lain : nyeri perut, adiksi, reaksi alergi, anemia, ansietas,
perubahan selera, rasa tidak enak pada ketiak, nyeri punggung, masalah perdarahan
pembekuan darah dan phlebitis, nyeri tulang dan sendi, nyeri dada, gejala flu,
konstipasi, batuk, dehidrasi, penyembuhan luka yang lambat, depresi, diare, mulut
kering, pusing, kulit kering, ketidakseimbangan elektrolit, endometriosis, lemah,
pingsan, masalah fertilitas, demam, flatus, perubahan rambut, hand-foot syndrome
(HPS) atau palmar-plantar erythrodysesthesi (PPE), sakit kepala, masalah
pendengaran, masalah jantung, refluk gastro-esofagal (GERD), hematoma,
hipertensi, kolesterol tinggi, hot flushes (serangan panas), infeksi, reaksi pada
tempat suntikan, insomnia (susah tidur), gatal, masalah ginjal, kram kaki,
hepatotoksisitas (masalah hati), hilangnya libido, hipotensi, penurunan jumlah sel
darah putih, masalah paru-paru, limfadema, hilang ingatan, gejala menopause,
mual, neuropati, perdarahan dari hidung, hilang rasa, osteoporosis, gangguan stres
pasca trauma, infeksi saluran kemih, perubahan kulit, perubahan berat badan,
muntah, masalah penglihatan dari mata, perubahan pada kuku dan lain-lain.
Apabila pasien mendapat kemoterapi, efek samping yang dapat timbul antara
lain : mual-muntah, mielosupresi (gangguan pada proses regenerasi dan produksi
sel-sel darah yang menyebabkan terjadinya anemia dengan kadar hemoglobin <12
mg/dL, leukopenia dengan kadar leukosit <4000 sel/mm kubik dan trombositopenia
dengan kadar trombosit <150.000 sel/mm kubik), sariawan, dan fatigue atau
kelelahan yang penyebabnya belum pasti tapi ada kemungkinan karena anemia,
menderita kanker kolorektal dan lambung, terkait dengan faktor biologis,
psikologis, sosial, personal dan emosional. Ada beberapa tips untuk mengatasi

28
fatigue yaitu : berolahraga ringan, tidur cukup, melakukan aktivitas yang disukai,
tidak memaksakan tubuh melakukan kegiatan jika sudah tidak mampu, makan
cukup, bergizi dan menghindari makanan berlemak tinggi, melakukan terapi
alternatif seperti pijat, relaksasi, meditasi, yoga.
Bila ada dugaan awal sebuah neuropati, elektromiografi, dan pengamatan
kecepatan konduksi saraf segera dikerjakan. Pengamatan ini dapat sebagai diagnosa
maupun prognosa, yang menjadi acuan penataan obat-obat dan terapi rehabilitasi.
Pasien-pasien dengan sebuah gejala klinis neuropati ditangani dengan fleksibilitas,
koordinasi dan latihan penguatan dan penggunaan pertolongan ambulasi dan berat-
ringanny alat bantu bila diperlukan.
Dari penejelasan di atas, masalah rehabilitasi medik yang dapat terjadi pada
pasien ca mammae antara lain :
- nyeri
- gangguan fungsi fisik : keterbatasan sendi bahu
- gangguan penampilan fisik/kosmetik
- gangguan fungsi psikis/emosi
- perubahan kulit pada area radiasi : burn like appearance
- gangguan sensibilitas ekstremitas atas
- metastasis
Tujuan rehabilitasi antara lain: meminimalisasi kelainan dan disfungsi
bahu/lengan melalui pengembalian bertahap gerak sendi dan bahu, pemeliharaan
fungsi fisik, psikososial serta kualitas hidup, dan persiapan vokasional

Program rehabilitasi pada pasien ca mammae memliputi :


1. Fisioterapi
a. Latihan pernapasan
b. Latihan batuk efektif

29
2. Okupasi terapi
Latihan dalam melakukan aktivitas sehari-hari
3. Sosiomedik
Motivasi dan edukasi keluarga untuk menjaga dan membantu penderita dalam
pengobatan penyakitnya
4. Ortesa protesa : dapat diberikan breast prosthesis

5. Psikologi
a. Memberikan dukungan mental dan konseling pada pasien untuk tidak
menyerah/putus asa dalam menghadapi penyakitnya.
b. Memberi motivasi kepada pasien agar konsisten melaksanakan program
pengobatan yang diberikan baik terapi bedah onko, radioterapi dan
rehabilitasinya.
c. Edukasi pada pasien dan keluarga tentang penyakitnya
6. Speech terapi : tidak dilakukan
Program rehabilitasi tersebut dapat dilakukan baik untuk persiapan sebelum
operasi maupun dalam perawatan setelah operasi. Dalam suatu penelitian prospektif
pada pasien karsinoma mamma disimpulkan bahwa pasien yang menerima
fisioterapi mempunyai fungsi gerakan yang lebih baik dibandingkan kelompok yang

30
tidak mendapat fisioterapi. Program latihan di rumah juga harus digalakkan.
Sedangkan pasca-operasi atau selama radioterapi latihan ROM bermanfaat untuk
mencegah kontraktur.11 Sebelum dilakukan pembedahan, penderita disiapkan secara
optimal, program rehabilitasi yang dilakukan antara lain:
1. Persiapan psikologis.
Persiapan psikologis bertujuan untuk membantu klien mempersiapkandiri dalam
memhadapi operasi, perawta diharapkan mengetahui informasi dokter kepada
pasien maupun keluarga, tentang macam tindakan yang akn dilakukan
manfaatdan akibat yang mungkin muncul dan terjadi serta memberikan
penjelasan tentang prosedur-prosedur yang akan dilakukan sebelum operasi.
2. Psikososial
Persiapan psikososial di tujukan menghindari adanya gangguan hubungan sosisal
dan interpersonal dan peran dimasyarakat, akiabt perubahan kondisi kesehatan
dimana klien seolah-olah klien tidak mampu menerima simpati dariorang lain,
meraik diri dari pergaulan dan merasa canggung dan bersoislaisasi dengan
masyarakat dalam kehidupan sehari-hari
3. Fisioterapi
Latihan pernapasan
Latihan batuk efektif
Sedangkan program rehabilitasi pada perawatan sesudah operasi antara lain :
1. Psikologi
Payudara merupakan alat vital seseorang ibu dan wanita, kelainan atau
kehilangan akibat operasi payudara sangat terasa oleh pasien,haknya seperti
dirampas sebagai wanita normal, ada rasa kehilangan tentang hubungannya
dengan ssuami, dan hilangnya daya tarik serta serta pengaruh terhadap anak dari
segi menyusui.
2. Mobilisasi fisik

31
Komplikasi yang berhubungan dengan masektomi radikal adalah edema, nyeri,
imobilitas dan kosmetik yang buruk. Ajari pasien tentang pengaturan posisi yang
sesuai, jangkauan gerak, pengendalian rasa nyeri dan aktivitas. 2
Pada pasien pasca mastektomi perlu adanya latihan-latihan untuk mencegah
atropi otot-otot kekakuan dan kontraktur sendi bahu, untuk mencegah kelainan
bentuk (diformity) lainnya, maka latihan harus seimbang dengan menggunakan
secara bersamaan.
Latihan awal bagi pasien pasca mastektomi :
a. Pada hari pembedahan, melenturkan dan meluaskan gerakkan jari-jari
membalik-balikan lengan
b. Hari 1-2
o Latihan lingkup gerak sendi untuk siku pergelangan tangan dan jari lengan
daerah yang dioperasi.
o Untuk sisi sehat latihan lingkup gerak sendi lengan secara penuh
o Untuk lengan atas bagian operasi latihan isometrik.
o Latihan relaksasi otot leher dan thoraks
o Aktif mobilisasi 1
c. Hari 3-5
o Latihan lingkup gerak sendi untuk bahu sisi operasi (bertahap)
o Latihan relaksasi
o Aktif dalam sehari-hari dimana sisi operasi tidak dibebani dan pada
ekstremitas superior yang tidak terkena.1,2
d. Hari 6 dan seterusnya
o Bebas gerakan
o Edukasi untuk mempertahankan lingkup gerak sendi dan usaha untuk
mencegah/menghilang timbulnya lymphedema.1
o Aktivitas berdiri tegak dan kehidupan sehari-hari (ADLs) dan aktivitas
penguatan selama program pasien di rumah
o Kompresi dengan perban elastis 2

32
XII. Follow Up1
 Tahun 1 dan 2 , kontrol tiap 2 bulan
 Tahun 3-5, kontrol tiap 3 bulan
 Setelah tahun 5, kontrol tiap 6 bulan
 Pemeriksaan fisik : tiap kali kontrol
 Thoraks Foto : tiap 6 bulan
 Lab, marker : tiap 2-3 bulan
 Mammografi kontra lateral : tiap tahun atau ada indikasi
 USG abdomen/ liver : tiap 6 bulan atau ada indikasi
 Bone Scanning : tiap 2 tahun atau ada indikasi

XIII. Pencegahan4
Mencegah karsinoma mamma dapat dimulai dari menghindarkan faktor
penyebab, untuk kemudian menemukan kasus dini sehingga dapat dilakukan
pengobatan kuratif.
Dianjurkan pada wanita melakukan SADARI sebulan sekali sekitar hari ke 8
menstruasi. Pemeriksaan oleh dokter bila ada yang dicurigai dan bila dalam
keadaan resiko tinggi. Untuk pemeriksaan mammografi rutin masih dipetanyakan
mengingat bahaya radiasi sendiri. Pada orang sehat di keluarga dengan resiko
tinggi atas terjadinya karsinoma payudara atas dasar mengidap mutasi onkogen,
seperti BRCA1, BRCA2, atau CHEK dapat mempertimbangkan masektomi
bilateral preventif. Masalah ini dapat dikonsultasikan pada tim kelainan atau
penyakit herediter dan psikolog. 3,4
Pada wanita dengan resiko tinggi dilakukan masektomi profilaksis atau
dengan terapi tamoksifen. 4
DAFTAR PUSTAKA

33
1. Albar, Z.A, Tjindarbumi, D., Ramli, M., Lukito, P., Reksoprawiro, S., Handojo, D.,
Suardi, R.D, Achmad, D.2004. Protokol Penatalaksanaan Kanker Payudara dalam
Protokol PERABOI 2003. Bandung: PERABOI hal 1-14

2. Garrison, S.J. 2001. Rehabilitasi Kanker dalam Dasar-dasar Terapi dan Rehabilitasi
Fisik. Jakarta: Hipokrates. hal 98-103

3. Doherty, G.M. 2006. Oncology in Current Surgical Diagnosis and Treatment. New
York: Mc Graw-Hill page 297, 1329

4. de Jong, W. 2004. Payudara dalam Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC, hal. 387-
402

5. Alsagaff,H., Mukty, A.2005. Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru. Surabaya: Airlangga


University Press. hal 206

6. Wahyono, A.R. 2007. Kanker Payudara dengan Mutasi BRCA1 dan BRCA2 di
Yogyakarta dengan Karakteristik Klinikopatologik, Riwayat Keluarga dan Ketahanan
Hidup Abstract.
http://arc.ugm.ac.id/files/Abst_(2519-H-2007).padaf (5 Maret 2010)

7. Harningsih, S. 2009. Waspada kanker payudara.


http://usupress.usu.ac.id/files/Pesan%20Kesehatan_final%20cetak_normal_bab
%201.padaf (5 April 2010)

8. Anonim. 2010. Kanker Payudara.


http://www.mer-c.org/penyakit-infeksi/93-kanker-payudara.padaf (5 April 2010)

9. Anonim. 2005. Kanker Payudara

34
http://www.hompedin.org/download/kankerpayudara.padaf (5 April 2010)

10. Rachel, S., Downey L. 2010. Examination Breast Ca


http://www.emedicine.medscape.com/article/overview (5 April 2010)

10. Anonim. 2010. Kanker payudara http://id.wikipedia.org/wiki/Kanker_payudara (5


April 2010)

11. Zandt, J.E. 2009. Cancer and Rehabilitation.


http://www.emedicine.com/ (5 April 2010)

35

Anda mungkin juga menyukai