SEKOLAH KEBANGSAAN KAAMPONG TENANG

85300 LABIS , SEGAMAT.

JOHOR ( JBA 7026 )

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
JBA7026 / 02 / 06 / 005 ( ___ )
Tarikh :___________________
Pegawai Perubatan / Pergigian,
Klinik Kesihatan _____________ ,
Hospital _______________ ,

Tuan,

PEMERIKSAAN KESIHATAN / RAWATAN

Adalah dimaklumkan bahawa murid yang berikut :-

Nama : _______________________________________________

Alamat : ___________________________________________

__________________________________________

No. Surat Beranak : _______________________________

Pelajar tahun _______________ memerlukan pemeriksaan / rawatan daripada pihak tuan kerana
Sakit ____________________________ .

Segala kerjasama yang diberikan didahului dengan ucapan ribuan terima kasih .

` BERKHIDMAT UNTUK NEGARA `

-------------------------------------------
Guru Besar
SK Kampong Tenang,
85300 Labis, Segamat , Johor.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Kepada,

Yang Berkenaan,
SK Kampong Tenang,
85300 Labis, Segamat, Johor. Tarikh :
_________________

Tuan,
Adalah disahkan bahawa murid yang berikut :-
Nama : ________________________________________
Alamat : ______________________________________________
No. Surat Beranak : _____________________

Pelajar tahun ____________ telah diperiksa / diberi rawatan dan diberi cuti sakit selama _____ hari
mulai _____________________ hingga ______________________ .

--------------------------------------------------------
( Pegawai yang memeriksa / merawat )