Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

Berdasarkan Kutipan Akta Nikah Nomor : ………………………………………

Dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YUSRIZAL
Umur : 39 Tahun.
Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta / 31 Oktober 1972
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Merak No. 139 RT.04/ 013 Perum I Tangerang
Untuk selanjutnya disebut sebagai pihak pertama.

Pada hari ………………., tanggal …….., bulan …………, tahun …………, dengan resmi telah
berpisah dengan :

Nama : RENI AMELIA


Umur : 32 Tahun.
Tempat / Tanggal Lahir : Pekanbaru / 10 April 1979
Pekerjaan : IRT
Alamat : Perumahan Melur Permai Blok O/26. Panam Pekanbaru.
Atau : Jl. Mangga Dua Sukajadi No.11, Pekanbaru.
Untuk selanjutnya disebut sebagai pihak kedua.

Adapun dalam menjalani kehidupan rumah tangga sejak tanggal 09 January 2010 Pihak
Pertama dan Pihak Kedua
merasa tidak ada kecocokan.
Maka Pihak Pertama mengambil keputusan pisah (menceraikan) Pihak Kedua.

Surat Pernyataan ini dibuat oleh Pihak Pertama dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
tanpa ada unsur paksaan
ataupun dorongan dari pihak lain. Dan telah disepakati bersama oleh Pihak Pertama dan Pihak
Kedua, dimana setelah surat ini ditanda tangani, maka :
1. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua sudah tidak mempunyai ikatan pernikahan,
Pihak Pertama tidak dapat menggugat atau menuntut tangggung jawab apapun
kepada Pihak Kedua dikemudian hari
( begitupun sebaliknya Pihak Kedua terhadap Pihak Pertama).
2. Pihak Pertama dan Pihak Kedua tidak berhak untuk mencampuri kehidupan masing-
masing kedua belah Pihak.
3. Pihak Pertama dan Pihak Kedua tidak mempunyai hak untuk menggugat apabila
dikemudian hari salah satu diantara kedua belah Pihak mempunyai kehidupan yang
lebih baik dan bahagia (menikah lagi).
4. Dan kedua belah Pihak dapat saling menggugat ke Pengadilan setempat apabila
salah satu diantara kedua belah pihak mengganggu ketentraman dan melanggar
perjanjian yang telah disepakati bersama.
Demikian lah Surat Pernyataan ini dibuat 2 (dua) rangkap, yang dipeganng oleh Pihak
Pertama dan Pihak Kedua.
Pekanbaru, ………………………2011.
Pihak Pertama Pihak Kedua
(YUSRIZAL) (RENI AMELIA)

Saksi-saksi

1. …………………………….. 2. ……………………………