SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini kami para Ahli Waris «Si_Almarhum» yang meninggal dunia pada tanggal «Tanggal_Meninggal» di «Alamat_Si_Almarhun», menyatakan dengan sesungguhnya bersedia di angkat sumpah bahwa dari perkawinan Almarhum «Si_Almarhum» dengan Istrinya «Suami_Istri» telah dilahirkannya «Jumlah_Anak» Orang anak yang kini masih hidup yakni : 1. «Suami_Istri» (Suami/Istri) sesuai dengan kartu keluarga Umur

«Umur_Suami_Istri» Tahun Alamat «Alamat_Suami_Istri». 2. «Anak_Pertama» (anak) sesuai dengan akta kelahiran/kartu keluarga Umur «Anak_Pertama» Tahun Alamat «Alamat_Anak_Pertma». 3. «Anak_Kedua» (anak) sesuai dengan akta kelahiran/kartu keluarga Umur «Anak_Kedua» Tahun Alamat «Alamat_Anak_Kedua». 4. «Umur_Anak_ketiga» (anak) sesuai dengan akta kelahiran/kartu keluarga Umur «Umur_Anak_ketiga»Tahun Alamat «Alamat_Anak_ketiga». Demikianlah Surat Keterangan Ahli Waris dari Almarhum «Si_Almarhum», terdiri dari 1 (satu) Suami/Istri dan «Jumlah_Anak» Orang anak, dengan ini memberikan kuasa penuh kepada Anak/Saudara Kami yang bernama «Anak_Pertama». «Ditetapkan», «Tanggal_Ditetapkan» Para Ahli Waris : 1. «Suami_Istri» 2. «Anak_Pertama» 3. «Anak_Kedua» 4. «Anak_Ketiga» ( ( ( ( ) ) ) )

Nomor

: «Nomor_Surat_Keterangan_Ahli_Waris»

Tanggal : «Tanggal_Surat_Keterangan_Ahli_Waris» Mengetahui, SAKSI – SAKSI : 1. «Nama_Saksi_Pertama» ( Ketua RT. 2. «Nama_Saksi_Kedua» «Jabatan_Saksi_Kedua» «Nama_Pejabat_Setempat» Nip. «NIP» ( ) ) «Pejabat_Setempat»

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful