Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah ahli waris yang syah dari Almarhum «Si_Almarhum» yang meninggal dunia pada tanggal «Tanggal_Meninggal» di «Alamat_Si_Almarhun» berdasarkan Surat Pernyataan Ahli Waris No. «No_Surat_Pernyataan_Ahli_Waris» dan Surat Keterangan Ahli Waris No. «No_Surat_Keterangan_Ahli_Waris».
1. «Suami_Istri» (Suami/Istri) sesuai dengan kartu keluarga Umur «Umur_Suami_Istri»
Tahun Alamat «Alamat_Suami_Istri». 2. «Anak_Pertama» (anak) sesuai dengan akta kelahiran/kartu keluarga Umur «Umur_Anak_Pertma» Tahun Alamat «Alamat_Anak_Pertma». 3. «Anak_Kedua» (anak) sesuai dengan akta kelahiran/kartu keluarga Umur «Umur_Anak_Kedua» Tahun Alamat «Alamat_Anak_Kedua». 4. «Anak_Ketiga» (anak) sesuai dengan akta kelahiran/kartu keluarga Umur «Umur_Anak_ketiga» Tahun Alamat «Alamat_Anak_ketiga».
Dengan ini memberikan Kuasa Penuh dengan hak subtitusi Kepada anak/saudara kami bernama «Anak_Pertama» Umur «Umur_Anak_Pertma» Tahun Alamat «Alamat_Anak_Pertma».
Untuk menghadap intansi/badan/orang, mengurus dan menyelesaikan segala sesuatu
yang berhubungan dengan pinjaman Almarhum «Si_Almarhum» serta mengambil angunan pinjaman tersebut.
Demikian Surat Kuasa Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, tanpa ada paksaan dan pengaruh dari pihak manapun. Dan apabila dikemudian hari Surat Kuasa Ahli Waris ini tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi-sanksi sesuai dengan Hukum yang berlaku.
«Ditetapkan», «Tanggal_Ditetapkan» Para Ahli Waris : Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa 1. «Suami_Istri» ( )
2. «Anak_Kedua» ( )
«Anak_Pertama» 3. «Anak_Ketiga» ( )
Nomor : «Nomor_Surat_Kuasa_Ahli_Waris» Tanggal : «Tanggal_Surat_Kuasa_Ahli_Waris»
Mengetahui, SAKSI – SAKSI : «Pejabat_Setempat» 1. «Nama_Saksi_Pertama» Ketua RT. 2. «Nama_Saksi_Kedua» «Jabatan_Saksi_Kedua» «Nama_Pejabat_Setempat» Nip. «NIP»
