Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini Ahli Waris Almarhum «Si_Almarhum» tempat
tinggal terakhir di «Alamat_Si_Almarhun» yang telah meninggal dunia pada tanggal
«Tanggal_Meninggal».

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan bersedia diangkat sumpah, bahwa
perkawinan dengan istrinya telah dilahirkan «Jumlah_Anak» Orang anak dan saat ini masih
hidup 1 (satu) «Suami_Istri» dan «Jumlah_Anak» orang anak yaitu :
1. «Suami_Istri» (Suami/Istri) sesuai dengan kartu keluarga Umur
«Umur_Suami_Istri»Tahun Alamat «Alamat_Suami_Istri».
2. «Anak_Pertama» (anak) sesuai dengan akta kelahiran/kartu keluarga Umur
«Umur_Anak_Pertma»Tahun Alamat «Alamat_Anak_Pertma».
3. «Anak_Kedua» (anak) sesuai dengan akta kelahiran/kartu keluarga Umur
«Umur_Anak_Kedua» Tahun Alamat «Alamat_Anak_Kedua».
4. «Anak_Ketiga» (anak) sesuai dengan akta kelahiran/kartu keluarga Umur
«Umur_Anak_ketiga» Tahun Alamat «Alamat_Anak_ketiga».

Demikian surat pernyataan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam
keadaan sehat akal tampa mendapat paksaan dari pihak lain, apabila dikemudian hari surat
pernyataan ini tidak benar maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku
dan tidak melibatkan pihak-pihak lain.

«Ditetapkan»,«Tanggal_Ditetapkan»
Para Ahli Waris:
1. «Suami_Istri» ( )

2. «Anak_Pertama» ( )

3. «Anak_Kedua» ( )

4. «Anak_Ketiga» ( )

Nomor : «Nomor_Surat_Pernyataan_Ahli_Waris»
Tanggal : «Tanggal_Surat_Pernyataan_Ahli_Waris»

Mengetahui,
SAKSI – SAKSI : «Pejabat_Setempat»
1. «Nama_Saksi_Pertama» ( )
Ketua RT.
2. «Nama_Saksi_Kedua» ( )
«Jabatan_Saksi_Kedua»
«Nama_Pejabat_Setempat»
Nip. «NIP»