Anda di halaman 1dari 16

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang (2)

Penyakit hemoroid merupakan gangguan anorektal yang


sering ditemukan tetapi yang paling kurang dimengerti. 5%
populasi umum dan individu di atas usia 50 tahun memiliki
keluhan yang berhubungan dengan hemoroid. Pasien
seringkali menganggap hampir segala gejala perianal karena
“hemoroid”.
Hemoroid adalah kondisi terutama di masyarakat barat
dan telah dihubungkan dengan diet rendah serat, tinggi lemak.
Menurut Burkitt insidensi rendah penyakit hemoroid pada
penduduk Afrika yang dietnya mengandung serat yang tinggi.

B. Tujuan Penulisan
1. Mengetahui faktor penyebab hemoroid
2. Mengetahui faktor risiko untuk terjadinya hemoroid
3. Mengetahui penatalaksanaan yang terbaik pada
hemoroid sesuai dengan macam dan derajat hemoroid
dilihat dari gejala dan tanda yang ditimbulkan

1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi (1,2,4,6,7)

Hemoroid adalah pelebaran vena di dalam pleksus


hemoroidalis yang tidak merupakan keadaan patologik, hanya
apabila hemoroid ini menyebabkan keluhan atau peenyulit,
maka diperlukan tindakan.
Hemoroid normalnya terdapat pada individu sehat dan
terdiri dari bantalan fibromuskular yang sangat bervaskularisasi
yang melapisi saluran anus. Hemoroid diklasifikasikan menjadi
dua yaitu hemoroid eksterna hemoroid interna.
1. Hemoroid eksterna merupakan pelebaraan dan penonjolan
pleksus hemoroidalis inferior, terdapat di sebelah distal garis
mukokutan di dalam jaringan di bawah epitel anus.
Ada 3 bentuk hemoroid eksterna yang sering dijumpai :
a. Bentuk hemoroid biasa tapi letaknya distal linea pectinea.
b. Bentuk trombosis atau benjolan hemoroid yang terjepit
c. Bentuk skin tags.
2. Hemoroid interna adalah kondisi dimana pleksus v.
hemoroidalis superior di atas garis mukutan dan ditutupi
oleh mukosa. Hemoroid interna ini merupakan bantalan
vaskuler di dalam jaringan sub mukosa pada rektum sebelah
bawah. Hemoroid interna terdapat pada tiga posisi primer,
yaitu kanan depan (jam 11), kanan belakang (jam 7) dan
lateral kiri (jam 3), yang oleh Miles disebut “Three Primary
Haemorrhoidal Areas”. Hemoroid yang lebih kecil tedapat di
antara ketiga letak primer tersebut dan kadang juga sirkuler.

2
Hemoroid interna dibagi menjadi 4 derajat yaitu :
- Derajat I : - Terdapat perdarahan merah segar pada
rectum pasca defekasi
- Tanpa disertai rasa nyeri
- Tidak terdapat prolaps
- Pada pemeriksaan anoskopi terlihat
permulaan dari benjolan hemoroid yang
menonjol ke dalam lumen
- Derajat II : - Terdapat perdarahan/tanpa perdarahan
sesudah defekasi
- Terjadi prolaps hemoroid yang dapat
masuk sendiri (reposisi spontan)
- Derajat III : - Terdapat perdarahan/tanpa perdarahan
sesudah defekasi
- Terjadi prolaps hemoroid yang tidak dapat
masuk sendiri jadi harus didorong dengan
jari (reposisi manual)
- Derajat IV : - Terdapat perdarahan sesudah defekasi
- Terjadi prolaps hemoroid yang tidak dapat
didorong masuk (meskipun sudah
direposisi akan keluar lagi)

B. Etiologi (2)

3
Penyebab hemoroid tidak diketahui, konstipasi kronis dan
mengejan saat defekasi mungkin penting. Mengejan
menyebabkan pembesaran dan prolapsus sekunder bantalan
pembuluh darah hemoroidalis. Jika mengejan terus menerus,
pembuluh darah menjadi berdilatasi secara progresif dan
jaringan sub mukosa kehilangan perlekatan normalnya dengan
sfingter internal di bawahnya, yang menyebabkan prolapsus
hemoroid yang klasik dan berdarah.
Selain itu faktor penyebab hemoroid yang lain yaitu :
kehamilan, obesitas, diet rendah serat dan aliran balik venosa.

C. Faktor Risiko (7)

Faktor risiko hemoroid banyak sekali, sehingga sukar bagi


kita untuk menentukkan penyebab yang tepat bagi tiap kasus.
Faktor risiko hemoroid yaitu :
1. Keturunan : Dinding pembuluh darah yang lemah dan tipis
2. Anatomik : Vena daerah anorektal tidak mempunyai katup
dan pleksus hemoroidalis kurang mendapat
sokongan otot dan vasa sekitarnya.
3. Pekerjaan : Orang yang harus berdiri atau duduk lama, atau
harus mengangkat barang berat, mempunyai
predisposisi untuk hemoroid.
4. Umur : Pada umur tua timbul degenerasi dari seluruh
jaringan tubuh, juga otot sfingter menjadi tipis
dan atonis.
5. Endokrin : Misalnya pada wanita hamil ada dilatasi vena
ekstremitas dan anus (sekresi hormon relaksin).
6. Mekanis : Semua keadaan yang mengakibatkan timbulnya
tekanan yang meninggi dalam rongga perut,
misalnya penderita hipertrofi prostat.

4
7. Fisiologis : Bendungan pada peredaran darah portal,
misalnya pada penderita dekompensasio kordis
atau sirosis hepatis.
8. Radang : Adalah faktor penting, yang menyebabkan
vitalitas jaringan di daerah itu berkurang.

D. Gejala dan Tanda (2,5,6,7)

1. Perdarahan
Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama hemoroid
interna akibat trauma oleh feces yang keras. Darah yang
keluar adalah darah segar yang tidak bercampur dengan
feces (hematochezia), dengan kuantitas yang bervariasi,
kadang menetes tapi kadang juga memancar deras. Bila
perdarahan ini terjadi berulang-ulang dapat menyebabkan
anemia.
2. Nyeri hebat
Harus diingat bahwa “nyeri hebat” tidak ada hubungannya
dengan hemoroid interna, tetapi hanya terjadi pada
hemoroid eksterna yang mengalami trombosis. Sedangkan
“nyeri” hanya timbul pada hemoroid interna apabila
terdapat trombosis yang luas dengan udem dan radang.
3. Benjolan
Bila hemoroid semakin besar maka dapat menonjol keluar,
mula-mula hanya waktu defekasi dan setelah selesai
defekasi benjolan tersebut dapat masuk sendiri secara
spontan (derajat II). Tahap berikutnya setelah keluar waktu
defekasi tidak dapat masuk sendiri dan harus dimasukan
secara manual (derajat III). Kemudian hemoroid dapat
berlanjut menjadi bentuk yang mengalami prolaps menetap
dan tidak dapat didorong masuk lagi. (derajat IV)
4. Keluarnya Mukus dan Feces pada pakaian dalam

5
Hal ini merupakan ciri hemoroid yang mengalami prolaps
yang menetap (derajat IV).
5. Pruritus ani
Rasa gatal pada anus yang disebabkan oleh iritasi kulit
perianal karena kelembaban yang terus menerus dan
rangsangan mukus.

E. Pemeriksaan (5,6,7)

1. Inspeksi
Pada inspeksi, hemoroid eksterna mudah terlihat
apalagi sudah mengandung trombus. Hemoroid interna yang
prolaps dapat terlihat sebagai benjolan yang tertutup
mukosa. Untuk membuat prolaps dapat dengan menyuruh
pasien untuk mengejan.
2. RT
Pada colok dubur, hemoroid interna biasanya tidak
teraba dan juga tidak sakit. Dapat diraba bila sudah ada
trombus atau sudah ada fibrosis. Trombus dan fibrosis pada
perabaan padat dengan dasar yang lebar.
3. Anoskopi
Dengan cara ini kita dapat melihat hemoroid interna.
Penderita dalam posisi litotomi. Anaskopi dengan
penyumbatnya dimasukkan dalam anus sedalam mungkin,
penyumbat diangkat dan penderita disuruh bernafas
panjang. Benjolan hemoroid akan menonjol pada ujung
anaskop. Bila perlu penderita disuruh mengejan supaya
benjolan dapat kelihatan sebesar-besarnya.
Pada anaskopi dapat dilihat warna selaput lendir yang
merah meradang atau perdarahan, banyaknya benjolan,
letaknya dan besarnya benjolan.
4. Proktosigmoidoskopi

6
Pemeriksaan ini perlu dilakukan untuk memastikan
bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau
proses keganasan di tingkat yang lebih tinggi
(rektum/sigmoid), karena hemoroid merupakan keadaan
fisiologik saja atau tanda yang menyertai.
5. Pemeriksaan Feces
Diperlukan untuk mengetahui adanya darah samar
(occult bleeding).
F. Diagnosa Banding (5,6)

 Perdarahan juga dapat terjadi pada :


- Carcinoma kolorektal
- Divertikulitis
- Kolitis ulserosa
- Polip adenomatosa
Bila dicurigai penyakit-penyakit tersebut, maka perlu
sigmoidoskopi atau kolonoskopi.
 Benjolan juga dapat terjadi pada :
- Ca. Anorektal
- Prolaps rekti (procidentia)

G. Komplikasi (5,6,7)

 Perdarahan akut dan banyak dapat menyebabkan syok


hipovolemik, sedangkan perdarahan kronis berulang dapat
menyebabkan anemia.
 Hemoroid interna yang mengalami prolaps dapat menjadi
irreponibel, terjadi inkarserasi, dapat berlanjut menjadi
trombosis melingkar dan dapat menyebabkan nekrosis
mukosa dan kulit yang menutupinya.
 Emboli septik dapat terjadi melalui sistem portal dan dapat
menyebabkan abses hati.

7
 Proktitis dapat berkembang menjadi abses, ini seringkali
berlanjut menjadi fistel ani.
 Fisura ani yaitu koreng di saluran anus, berbentuk lonjong
mulai dari linea dentata sampai ke pinggir anus.
H. Penatalaksanaan (1,2,3,4,5,6,7,8,9)

Penatalaksanaan hemoroid tergantung pada macam dan


derajat hemoroidnya.
1. Hemoroid Eksterna
Hemoroid eksterna atau skin tags biasanya tetap
asimptomatik sampai terjadi trombosis (hematom perianal).
Kadang pasien mengeluh pruritus, yang sebagian besarnya
dapat diterapi dengan perbaikan higiene anus dan krim
kortikosteroid.
Hemoroid eksternal yang mengalami trombosis
tampak sebagai benjolan yang nyeri pada anal verge. Jika
pasien membaik dan hanya mengeluh nyeri ringan,
pemberian analgesik, sitz baths, dan pelunak feses. Tetapi
jika pasien mengeluh nyeri yang parah, maka eksisi di
bawah anestesi lokal dianjurkan. Pengobatan secara bedah
menawarkan penyembuhan yang cepat, efektif dan
memerlukan waku hanya beberapa menit dan segera
menghilangkan gejala.
Penatalaksanaan secara bedah yaitu pasien berbaring
dengan posisi menghadap ke lateral dan lutut di lipat (posisi
seems), dasar hematom diinfiltrasi dengan anestetik lokal.
Bagian atas bokong didorong untuk memaparkan trombosis
hemoroid. Kulit dipotong berbentuk elips menggunakan
gunting iris dan forsep diseksi; hal ini dengan segera
memperlihatkan bekuan darah hitam yang khas di dalam
hemoroid yang dapat dikeluarkan dengan tekanan atau

8
diangkat keluar dengan forsep. Pada umumnya hanya ada
sedikit perdarahan yang dapat dikontrol dengan pemakaian
pembalut gamgee (pembalut bedah dengan selapis tipis
kapas penyerap diantara dua lapis kasa penyerap) steril.
Pasien dianjurkan untuk mencucinya dengan larutan garam
2 kali sehari sampai sembuh sempurna. Selain itu pasien
dianjurkan kontrol untuk meyakinkan bahwa daerah
tersebut mengalami granulasi tanpa “roofing-over”, yang
dapat merupakan sumber masalah kekambuhan. Jika
terlihat adanya proses “roofing” ini maka dengan
menekankan jari dengan hati-hati pada daerah tersebut
akan dapat meratakan jaringan granulasi dan
memungkinkan terjadinya penyembuhan normal.

2. Hemoroid Interna
Pengobatan hemoroid interna tergantung dari derajat
hemoroidnya.

Hemoroid Interna
Derajat Berdarah Prolaps Reposisi
I + - -
II + + Spontan
III + + Manual
IV + Tetap Irreponibel

Hemoroid derajat I dan II


 Kebanyakan pasien hemoroid derajat I dan II dapat
ditolong dengan tindakan lokal yang sederhana disertai
nasehat tentang makan. Makanan sebaiknya terdiri atas
makanan berserat tinggi, misalnya sayuran dan buah-
buahan. Bioflavonoid yang terdapat dalam varietas buah
jeruk (citrus fruit), berry, cherry, anggur, pepaya, melon

9
kantalop (cantaloupe melon), prem (plums) dan tomat,
substansi tersebut diterapkan untuk penyembuhan
kerapuhan pembuluh darah kapiler (capilarity fragility),
varises, dan hemoroid. Makanan berserat tinggi ini
membuat gumpalan isi usus menjadi besar namun lunak,
sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi
keharusan mengedan secara berlebihan.
 Bila pengobatan di atas tidak memberi perbaikan,
dicoba dengan sclerosing therapy. Cara ini masih
merupakan metode yang disukai oleh sebagian besar ahli
bedah Inggris, larutan yang dipakai dan teknik
pemakaiannya telah sedikit berubah selama 100 tahun
terakhir dan masih tetap memberikan hasil yang baik.
Sclerosing therapy yaitu penyuntikan 5% penol dalam
minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke submukosa di
dalam jaringan areola yang longgar di bawah hemoroid
interna dengan tujuan menimbulkan peradangan steril
yang kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan parut.
Fenol diinjeksikan secara perlahan-lahan sampai warna
keputihan terlihat, jumlah fenol yang diinjeksikan
bervariasi dari 1 sampai 5 ml, kadang-kadang bahkan
lebih jika mukosa sangat longgar. Penyuntikan dilakukan
di sebelah atas dari garis mukokutan dengan jarum yang
panjang melalui anoskop. Apabila penyuntikan dilakukan
pada tempat yang tepat maka tidak ada nyeri. Injeksi
yang diberikan di bawah cincin anorektal akan sangat
sakit sekali.
 Bila krioprob tersedia, pengobatan krioterapi yang
memuaskan dari hemoroid derajat I dan II dapat
diperoleh. Krioprob dikenakan ke hemoroid dan dibiarkan
2 menit untuk membekukan. Krioprob oksigen nitrat

10
mempunyai kelebihan tambahan yaitu alat ini melekat
pada jaringan, sehingga tarikan lembut dapat dipakai
untuk mencegah pembekuan jaringan yang lebih dalam.
Probe selanjutnya harus dipanaskan kembali sebelum
alat ini dapat dipisahkan dari hemoroid. Pengobatan ini
ditoleransi dengan baik, beberapa pasien mengalami rasa
sakit yang bersifat tumpul selama dan segera setelah
pembekuan.
 Foto-koagulasi infra-merah adalah salah satu cara yang
paling sederhana, paling aman dan paling cepat. Alat ini
relatif baru dan sederhana, terdiri dari lampu halogen
bervoltase rendah dengan reflektor logam emas dan
batang kwarsa keras yang menjalarkan radiasi infra-
merah ke ujung yang berlapis teflon. Denyut 1,5 detik
radiasi infra-merah menghasilkan nekrosis yang jelas
sedalam 3 mm dan seluas 3 mm. Tiga daerah
koagulasi terpisah diperlukan pada dasar masing-masing
hemoroid untuk mendapatkan hasil yang optimum.
Leicester dan Nicholls secara prospektif
membandingkan koagulasi infra-merah dengan
skleroterapi dan ligasi pita karet. Mereka menyimpulkan
bahwa skleroterapi dan foto koagulasi adalah sama
efektif untuk hemoroid non prolapsus, tetapi koagulasi
ditoleransi dengan lebih baik. Pada hemoroid yang
prolapsus, diperlukan terapi infra-merah multiple dan
hasilnya tidak sebaik yang didapatkan dengan ligasi pita
karet.
 Elektrokoagulasi jarang digunakan tetapi dapat
diterapkan untuk hemoroid derajat I, II bahkan III. Arus
diaplikasikan langsung ke dasar tiap hemoroid,

11
menyebabkan destruksi jaringan. Semua hemoroid dapat
diterapi dalam satu sesion, tetapi harus berhati-hati
untuk menghindari cedera melingkar. Tidak diperlukan
anestesia. Arus langsung dan bipolar keduanya adalah
efektif pada 80% pasien yang diterapi. Tetapi, diatermi
bipolar ditoleransi lebih baik karena waktu untuk
menyebabkan destruksi jaringan adalah kurang dari 1
menit, dibandingkan dengan 8,5 menit untuk terapi arus
searah.
 Pengobatan dengan Sfingterotomi Internal Lateral.
Penelitian manometrik telah menunjukkan sfingter
internal yang “overaktif” pada sampai 80% pasien
hemoroid. Hal ini terjadi pada laki-laki muda yang
mengeluh perdarahan saat defekasi daripada prolapsus.
Schouten dan Vroonhoven melaporkan angka
keberhasilan 75% pada pasien dengan hemoroid dan
peningkatan tekanan sfingter. Hasil terbaik didapatkan
pada pasien dengan hemoroid derajat I dan II.
 Pengobatan dengan ligasi gelang karet (Ligasi pita
neopren). Hemoroid yang besar atau yang prolaps dapat
ditangani dengan ligasi gelang karet menurut Barron.
Dengan bantuan anoskop, mukosa di atas hemoroid
yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap ke dalam
tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari ligator
dan ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa
pleksus hemoroidalis tersebut. Nekrosis karena iskemia
terjadi dalam beberapa hari. Mukosa bersama karet akan
lepas sendiri. Fibrosis dan parut akan terjadi pada
pangkal hemoroid, sedangkan ligasi berikutnya
dilakukan dalam jarak waktu 2 sampai 4 minggu.

12
Penyulit utama dari ligasi ini adlaah timbulnya nyeri
karena terkenanya garis mukokutan dan karena infeksi.
Perdarahan dapat terjadi pada waktu hemoroid
mengalami nekrosis, biasanya setelah 7-10 hari.
Perdarahan sekunder terjadi pada 1% pasien dan
perdarahan dapat hebat.
 Dilatasi anus yaitu pengobatan untuk hemoroid yang
telah dikenal pada jaman Yunani kuno, dilakukan pada
abad pertengahan, dan baru-baru ini dihidupkan kembali
oleh Peter Lord. Biasanya dilakukan dibawah anestetik
umum, namun dapat dilakukan dibawah infiltrasi lokal
atau anestesia kaudal. Pasien muda dengan banyak
spasme anus dan hemoroid yang berkaitan dengan
fisura ani tampaknya banyak mendapat bantuan dari
cara ini, kontraindikasi pada orang tua dan orang dengan
kanalis analis yang lemah, terutama yang pencernaanya
buruk, dengan risiko inkontinensia feses permanen.

Hemoroid Derajat III dan IV


 Pengobatan dengan krioterapi pada derajat III dilakukan
jika diputuskan tidak perlu dilakukan hemoroidektomi.
 Pengobatan dengan criyosurgery (bedah beku) dilakukan
pada hemoroid yang menonjol, dibekukan dengan CO2
atau NO2 sehingga mengalami nekrosis dan akhirnya
fibrosis. Tidak dipakai secara luas karena mukosa yang
dibekukan (nekrosis) sukar ditentukan luasnya.
 Hemoroidektomi dilakukan pada pasien yang mengalami
hemoroid yang menahun dan mengalami prolapsus
besar (derajat III dan IV).

13
Ada 3 prinsip dalam melakukan hemoroidektomi yaitu
pengangkatan pleksus dan mukosa, pengangkatan
pleksus tanpa mukosa, dan pengangkatan mukosa tanpa
pleksus. Teknik pengangkatan dapat dilakukan menurut
2 metode :
1. Metode Langen-beck : yaitu dengan cara menjepit
radier hemoroid interna, mengadakan jahitan jelujur
klem dengan catgut crhomic No. 00, mengadakan
eksisi di atas klem. Sesudah itu klem dilepas dan
jahitan jelujur di bawah klem diikat, diikuti usaha
kontinuitas mukosa. Cara ini banyak dilakukan karena
mudah dan tidak mengandung risiko pembentukan
jaringan parut sirkuler yang biasa menimbulkan
stenosis.
2. Metode whitehead : yaitu mengupas seluruh v.
hemoroidalis dengan membebaskan mukosa dari sub
mukosa dan mengadakan reseksi sirkuler terhadap
mukosa daerah itu, sambil mengusahakan kontinuitas
mukosa kembali.
3. Metode stapled : yaitu dengan cara mengupas
mukosa rektum. Metode ini lebih unggul dan lebih
banyak dipakai karena perdarahannya dan nyeri post
operasinya berkurang dibandingkan dengan metode
yang lain.
Dalam melakukan operasi diperlukan narkose yang
dalam karena sfingter ani harus benar-benar lumpuh.

14
BAB III
RINGKASAN

 Hemoroid adalah pelebaran vena di dalam pleksus hemoroidalis


yang tidak merupakan keadaan patologik, hanya apabila
hemoroid ini menyebabkan keluhan atau penyulit, maka
diperlukan tindakan.
 Hemoroid diklasifikasikan menjadi dua, yaitu hemoroid eksterna
dan hemoroid interna (derajat I, II, III dan IV).
 Etiologi hemoroid tidak diketahui, konstipasi kronis dan
mengejan saat defekasi mungkin penting. Selain itu faktor
penyebab hemoroid yang lain yaitu : kehamilan, obesitas, diet
rendah serat dan aliran balik venosa.
 Faktor risiko yaitu keturunan, anatomik, pekerjaan, umur,
endokrin, mekanis, fisiologis, dan radang.
 Gejala dan tanda hemoroid yaitu perdarahan, nyeri hebat,
benjolan, keluarnya mukus dan feces pada pakaian dalam dan
pruritus ani.
 Pemeriksaan meliputi : Inspeksi, RT, Anoskopi,
Proktosigmoidoskopi, dan Pemeriksaan Feces.
 Diagnosa Banding yaitu Ca. Kolorektal, Divertikulitis, Kolitis
ulserosa, Polip adenomatosa, Ca. Anorektal, dan Prolaps rekti
(procidentia).
 Komplikasi hemoroid yaitu syok hipovolemik, anemia,
inkarserasi, trombosis dan nekrosis mukosa, abses hati,
proktitis, fistel ani, dan Fisura ani.
 Penatalaksanaan hemoroid dibagi menurut derajatnya.
Hemoroid eksterna : yaitu dengan: analegsik, sitz baths, pelunak
feses dan pembedahan. Hemoroid interna derajat I dan II yaitu
dengan : makanan tinggi serat, sclerosing therapy, krioterapi,
fotokoagulasi infra-merah, elektrokoagulasi, sfingterotomi
internal lateral, ligasi gelang karet dan dilatasi anus. Hemoroid
interna derajat II dan IV yaitu dengan: krioterapi, cryosurgery,

15
dan hemoroidektomi (Metode Langen-beck, Metode whitehead
dan Metode Stapled).
DAFTAR PUSTAKA

1. Brown, John Stuart, Buku Ajar dan Atlas Bedah Minor, alih
Bahasa, Devi H, Ronardy, Melfiawati, Jakarta, Penerit
Buku Kedokteran EGC, 1995.

2. Caemron, John L, Terapi Bedah Mutakhir, Ed. 4, Jilid 1, alih


Bahasa, Widjaya Kusuma, Lyndon Saputra, Jakarta,
Binarupa Aksara, 1997.

3. Dudley, Hug A.F, Hamilton Bailey, Ilmu Bedah Gawat Darurat,


Ed. 11, alih Bahasa, Samik Wahab, Soedjono Aswin,
Yogyakarta, Gajah Mada University press, 1992.

4. Schwartz, Seymour I, Principles of Surgery, 2 vol, Ed. 6, New


York, Mc Graw-Hill Publishing Company, 1994.

5. Way, Lawrence W, Current Surgical Diagnosis and Treatment,


Lange Medical Publications, 1981.

6. Sjamsuhidajat, Wim de Jong, Buku Ajar Ilmu Bedah, Ed. Revisi,


Jakarta, Penerit Buku Kedokteran EGC, 1998.

7. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Bagian Bedah Staf Pengajar


Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta,
Binarupa Aksara, 1995.

8. Anonim, Antioksidan, http://www.ivu.org/kvm/documents/antioksidan.htm/

9. Susan Galandiuk, MD, Louisville, KY, A Systematic Review of


Stapled Hemorrhoidectomy – Invited Critique, Jama and
Archives, Vol. 137 No. 12, December, 2002,
http://archsurg.ama.org/egi/content/extract

16