A.

IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. T
Umur : 43 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pendidikan Terakhir : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Alamat : Kedungringin RT 02/RW 01 Kecamatan Jatilawang
Suku : Jawa
Kewarganegaraan : Indonesia
Tanggal periksa : 5 November 2010

B. ANAMNESIS
1. Keluhan utama : Nyeri ulu hati
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD Puskesmas Jatilawang dengan keluhan nyeri bagian ulu hati sejak
satu hari sebelum masuk IGD Puskesmas. Pasien menggambarkan rasa sakitnya dengan perasaan
seperti ditusuk pada bagian ulu hatinya nyeri ulu hati dirasakan hilang timbul dan semakin lama
durasinya semakin bertambah dan rasa nyerinya semakin berat. Pasien sudah mencoba mengatasi
keluhannya ini dengan membeli obat di warung, namun selalu kambuh lagi. Karena nyerinya ini
pasien tidak dapat melakukan aktivitasnya seperti biasa. Oleh karena itu pasien datang ke
puskesmas.
Pasien juga mengaku merasa mual dan perutnya terasa penuh, sehingga selalu ingin
muntah jika ia makan sesuatu. Keluhan mual ini belum pernah disertai muntah. Keluhan ini juga
tidak disertai adanya demam, tidak disertai gangguan BAB dan BAK, tidak disertai sesak nafas
ataupun bengkak pada kaki. Pasien menyangkal sering meminum jamu-jamuan. Pasien mengaku
tidak ada anggota keluarga atau tetangga yang mengalami keluhan yang sama.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat penyakit yang sama : Ada
- Riwayat sakit jantung : Disangkal
- Riwayat sakit kuning : Disangkal
- Riwayat alergi : Disangkal
- Riwayat pengobatan (penghilang rasa sakit) : Disangkal
 5. Riwayat Penyakit Keluarga
- Orang tua : Riwayat penyakit yang sama (-), Diabetes (-), penyakit jantung (-),
asma (-), dan hipertensi (-).
- Keluarga : Riwayat penyakit yang sama pada keluarga (-)
- Saudara kandung : Disangkal

Riwayat Sosial dan Exposure

a. Community
Pasien dalam kesehariannya tinggal dalam lingkungan keluarga yang di dalamnya
terdapat 4 orang.
b. Home
Rumah pasien cukup memenuhi kriteria rumah sehat, seperti cukup ventilasi udara, cahaya
yang masuk ke rumah baik, lantai rumah dari ubin. Terdapat sumur di belakang rumah untuk
keperluan mandi dan mencuci. Keluarga pasien tidak memiliki jamban pribadi, sehingga pasien
dan keluarganya harus ke sungai jika ingin BAB. Jarak rumah pasien dengan tetangganya cukup
jauh. Sekitar rumah pasien dikelilingi sawah dan kebun.
c. Hobby
Memasak, berkebun, pengajian
d. Occupational
Pasien tidak bekerja.
e. Personal habbit
Pasien bepergian keluar rumah untuk belanja di pasar dan mengikuti pengajian.
f. Drug
Pasien dan keluarganya jarang mengkonsumsi obat-obatan jika tidak merasa sakit. Pasien
dan keluarganya juga tidak memiliki alergi obat. Riwayat obat terlarang disangkal.
g. Diet
Pasien makan setiap hari 3x dalam sehari,dan setiap harinya makan nasi, sayur, dan telor
atau lauk. Pasien jarang sekali makan makanan yang dibeli di luar rumah dan lebih sering
memasak. Pasien menjamin kebersihan masakan yang di olahnya. Kebiasaan makan pasien
adalah makanan yang pedas. Hampir setiap makan, selalu disertai sambal.

Riwayat Psikologi
Pasien termasuk orang yang memiliki sifat terbuka dengan keluarganya.
Riwayat Ekonomi
Pasien berasal dari keluarga ekonomi kelas menengah ke bawah. Pasien mengandalkan
pemenuhan kebutuhan hidup sehari-hari dari suaminya yang bekerja sebagai sopir angkot.

6. Riwayat Demografi
Hubungan pasien dengan anggota keluarga yang lain dapat dikatakan harmonis karena antusias
keluarganya terhadap penyakit yang dideritanya. Pasien memiliki sifat terbuka kepada
keluarganya.

7. Riwayat Sosial
Pasien berkepribadian terbuka, mudah bergaul dengan orang sekitar. Pasien rajin menghadiri
perkumpulan dan pengajian yang diadakan di sekitar tempat tinggalnya. Penyakit yang diderita
pasien dirasakan sangat menghambat karena penyakitnya membuat pasien tidak bisa menjalankan
aktivitas sehari-hari untuk sementara waktu karena pasien harus beristirahat dan dirawat di
instalasi rawat inap Puskesmas Jatilawang, padahal pasien sangat ingin dapat untuk segera
kembali beraktivitas. Keluhan juga membuat pasien tidak dapat mengikuti berbagai kegiatan
sosial kemasyarakatan di lingkungan tempat tinggalnya.

11. Family Genogram

Tn. A,48
th Ny. T,
43 th

Ny. L, Nn. S, Sdr. A,

23 th 19 th 16 th
 8. Anamnesis Sistemik
a. Keluhan Utama : Nyeri ulu hati
b. Kulit : Warna sawo matang, gatal (-)
c. Kepala : Simetris, sakit kepala (-)
d. Rambut : Hitam sedikit beruban dan distribusi merata, tidak mudah dicabut
e. Mata : Penglihatan jelas
f. Hidung : Sesak (-), sekret hidung (-)
g. Telinga : Pendengaran jelas, keluar cairan (-)
h. Mulut : Mulut kering (-) dan mukosa merah muda
i. Tenggorokan : Susah menelan (-)
j. Pernafasan : Sesak nafas (-), mengi (-), batuk (-)
k. Sistem Kardiovaskuler : Nyeri dada (-)
l. Sistem Gastrointestinal : Nyeri ulu hati (+), Mual (+), muntah(-)
m. Sistem Muskuloskeletal : Lemas (-)
n. Sistem Genitourinaria : Kencing (N)
o. Ekstremitas : Atas : Bengkak (-), luka (-)
Bawah : Bengkak (-), luka (-)

C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Sedang, kesadaran compos mentis.
1. Status gizi
a. BB : 58 kg
b. TB : 158 cm
2. Tanda Vital
a. Tekanan darah : 130/80 mmHg
b. Nadi : 80 x /menit, regular
c. RR : 20x /menit
d. Suhu : 36,5 O C
3. Kepala : Bentuk simetris, mesosefal
4. Rambut : Warna hitam sedikit beruban, distribusi merata, dan tidak mudah dicabut
5. Kulit : Sianosis (-), turgor kulit kembali cepat (<1 detik), ikterus (-)
6. Mata `: Edema palpebra (-/-), konjunctiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-), mata cekung (-/-)
7. Telinga `: Bentuk simetris dan discharge (-)
8. Hidung : Nafas cuping hidung (-) dan discharge (-)
 9. Mulut : Bibir sianosis (-), mulut basah (+), Lidah kotor (-), mukosa lidah
Merah muda (+).
10. Tenggorokan : Tonsil membesar (-) dan radang (-)
11. Leher : Deviasi trakea (-), JVP (+) normal, pembesaran kelenjar limfe (-)
12. Thoraks : Bentuk simetris normal, benjolan (-), retraksi (-), ketinggalan
Gerak (-)
Jantung
Inspeksi : Bentuk dada normal simetris,benjolan (-), tanda radang (-), jejas (-), IC
tampak SIC V 2 jari medial LMCS.
Palpasi :IC teraba SIC V 2 jari medial LMCS, thrill (-)
Perkusi : Batas jantung kanan atas SIC II LPSD
Batas jantung kanan bawah SIC IV LPSD
Batas jantung kiri atas SIC II LPSS
Batas jantung kiri bawah SICV 2 jari med LMCS
Auskultasi : S1>S2 , reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo
Inspeksi : Bentuk dada normal simetris, retraksi (-), gerakan paru simetris,
benjolan(-),tanda radang(-), jejas(-), lesi (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), retraksi (-), Vokal Fremitus kanan=kiri
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri
Auskultasi : SD vesikular normal, wheezing (-),ronkhi (-)
13. Punggung : skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-)
14. Abdomen :
Inspeksi : Datar, benjolan (-), lesi(-), jejas(-), tanda radang (-)
Auskultasi : Bunyi usus (+) normal
Palpasi : Nyeri tekan pada ulu hati (+), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-)
15. Genitalia : Tidak dilakukan
16. Anorektal : Tidak dilakukan
17. Ekstremitas :
Superior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-)
Inferior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Yang perlu dilakukan untuk penegakkan diagnosis adalah :
Endoskopi
 E. RESUME
 Gastritis
 Gastroesofageal reflux

F. DIAGNOSIS HOLISTIK

Keluarga Ny.T yang berbentuk nuclear family didapatkan, Ny.T usia 43 tahun. Kondisi psikologi
keluarga cukup baik, yang terlihat dari perhatian keluarga menunggu pasien dirawat inap. Status
ekonomi keluarganya menengah kebawah, rumah pasien cukup untuk dihuni bersama 4 anggota
kelurga, cukup ventilasi udara, cahaya yang masuk ke rumah baik, lantai rumah dari ubin.
1. Diagnosis Biologis : Dispepsia
2. Diagnosis Psikologis : Pasien memiliki kepribadian terbuka, yang terlihat dari cara pasien
bercerita kepada tenaga medis, mengaku tidak memiliki beban
pikiran.
3. Diagnosis Ekonomi : Status ekonomi menengah ke bawah
4. Diagnosis Sosial : Kondisi lingkungan dan rumah cukup baik.
5. Diagnosis Demografi : Hubungan yang terjalin antar anggota keluarga cukup baik.

G. PENATALAKSANAAN
1. Non Medika mentosa
a. Biasakan kepada seluruh anggota keluarga agar makan secara teratur dan mengurangi
konsumsi makanan pedas.
b. Makan porsi kecil tapi sering
c. Hindari stress pikiran
d. Motivasi pasien dan keluarga untuk membiasakan pasien makan secara teratur dan
mengurangi konsumsi makanan pedas.

2. Dukungan Psikologis
Selama di rawat di puskesmas pasien mendapat dukungan psikologis dari keluarga dan kedua
adiknya. Disamping itu pasien juga mendapatkan dukungan psikologis dari dokter dan tenaga
medis lainnya.

3.
Medikamentosa
 Tujuan utama adalah menyembuhkan penderita, mencegah kematian, mencegah kekambuhan,
menurunkan tingkat penularan. Obat yang diberikan kepada pasien adalah:
a. Infus RL16 tetes/menit
b. Antasida syr 2 x1 cth sebelum makan
c. Metoklopramid HCL 10mg 3x1 tab

4. Promosi Kesehatan
a. Penyediaan obat dispepsia
b. Edukasi tentang identifikasi, pengelolaan dan pencegahan dispepsia kepada masyarakat.

5. Modifikasi Gaya Hidup

a. Motivasi pasien dan keluarga untuk membiasakan pasien makan secara teratur dan kurangi
konsumsi makanan pedas dan asam.
b. Makan porsi kecil tapi sering.
c. Hindari stress pikiran.

H. FOLLOW UP
Hari/tanggal : Jumat, 5 November 2010
S : nyeri perut dan mual masih dirasakan
O : Keadaan umum sedang, kesadaran compos mentis
VS : Tensi : 130/80 mmHg RR : 22 x/mnt, reguler
Nadi : 80 x/mnt Suhu : 36,5° C
Abdomen : Nyeri tekan (+) daerah epigastrium
A : Dispepsia
P : Makan teratur, hindari makan pedas dan asam. Minum obat yang diberikan secara teratur

Hari/tanggal : Sabtu, 6 November 2010

S : Nyeri perut dan mual msudah berkurang
O : Keadaan umum sedang, kesadaran compos mentis
VS : Tensi : 130/80 mmHg RR : 20 x/mnt, reguler
Nadi : 80 x/mnt Suhu : 36,5° C
Abdomen : Nyeri tekan (+) daerah epigastrium
A : Dispepsia
P : Makan teratur, hindari makan pedas dan asam. Minum obat yang diberikan secara teratur.

Kesimpulan :
 Dari follow up yang telah dilakukan dari hari jumat 5 november 2010 sampai sabtu 6 november
2010, pasien mengalami perkembangan ke arah yang lebih baik.

I. FLOW SHEET
Nama : Ny.T
Diagnosis : Dispepsia

T N BB TB
No. Tgl Problem Planning Target
mmHg x/1’ kg cm
1 5- nyeri perut dan 130/80 80 58 160 Infus RL 16 tetes/ Nyeri dan mual
11-10 mual masih menit berkurang hingga
dirasakan Antasida2x1 cth menghilang
Metoklopramid HCL
10mg 3x1 tab

2. 6- Nyeri perut dan 130/80 80 58 160 Infus RL 16 tetes/ Nyeri dan mual
11-10 mual sudah menit berkurang hingga
Antasida2x1 cth menghilang
berkurang
Metoklopramid HCL
10mg 3x1 tab
 Laporan Jaga Kepaniteraan Kedokteran Keluarga

“WANITA 43 TAHUN NYERI ULU HATI DENGAN DISPEPSIA”

 Disusun Oleh
Endah Warroza Putri
G1A 209084

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS

DAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO
2010