SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl Lahir No. KTP Jenis Kelamin Agama Alamat Telepon : : : : : : :

Menyatakan bahwa : 1. Sampai saat ini saya belum pernah menikah/kawin dan/atau hamil/melahirkan. 2. Saya Sanggup tidak menikah/kawin selama mengikuti pendidikan di Kampus Institut Pemerintahan Dalam Negeri (IPDN). Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………, ……………………….2011 Mengetahui, Orang Tua/Wali Yang Membuat Pernyataan,

( ……………………………………………… )

( ………………………………………………. )

Mengetahui, Kepala Desa / Lurah …………………….

Nama NIP

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful