Anda di halaman 1dari 6

SURAT PERNYATAAN BERSAMA

------- Pada hari ini Jum’at tanggal 17 Oktober 2008 M berdepatan dengan 17 Syawal 1429 H pada jam 20.30 Wita,
kami masing - masing yang bertanda tangan dibawah ini : -------------------------------------------------------------------------

I. Nama : AGUNG KURNIAWAN DJIBRAN, S.Pd.I., M.Pd.


Tanggal Lahir : 11 Januari 1977
Umur : 31 Tahun
Jenis Kelamin : Laki – Laki Golongan Darah : B
Agama :Islam
Pekerjaan : Dosen Universitas Muhammadiyah Luwuk
Alamat : Jl. Bunga Flamboyan No. 62, RT. 03, RW. 02, Kel. Hanga – Hanga, Kec. Luwuk,
Luwuk Kabupaten Banggai – Sulawesi Tengah 94561
Selaku Pihak Pertama

II. Nama : ASMIARTI USMAN YINATA, S.Pt.


Tanggal Lahir : 23 Mei 1976
Umur : 32 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Golongan Darah : O
Agama :Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Bunga Flamboyan No. 62, RT. 03, RW. 02, Kel. Hanga – Hanga, Kec. Luwuk,
Luwuk Kabupaten Banggai – Sulawesi Tengah 94561
Selaku Pihak Kedua

Dimana masing – masing Pihak membuat pernyataan, kesepakatan, perjanjian bersama sebagai berikut : -----------------

1. Saya, selaku suami sebagai Pihak Pertama telah meminta maaf atas kesalahan dan kehilafan kepada
istri saya selaku Pihak Kedua atas perbuatan yang pernah saya lakukan kepada istri selaku Pihak Kedua.
2. Saya, selaku istri sebagai Pihak Kedua telah menerima permintaan maaf atas kesalahan dan kehilafan
suami saya selaku Pihak Pertama dan tidak akan menuntutnya, serta saya selaku istri sebagai Pihak Kedua
akan mencabut Laporan Pengaduan ke Kantor Polisi di Polres Luwuk, perihal ” Kekerasan Dalam
Rumah Tangga ( K D R T ) ”.
3. Saya, selaku suami sebagai Pihak Pertama berjanji akan menyelesaikan permasalahan ini dengan istri
saya selaku Pihak Kedua secara kekeluargaan.
4. Saya, selaku suami sebagai Pihak Pertama Apabila dikemudian hari melanggar atau mengulangi lagi
isi pernyataan, kesepakatan, perjanjian bersama tersebut diatas, maka saya selaku suami sebagai Pihak
Pertama bersedia diproses sesuai dengan hukum yang berlaku di negara indonesia.

------- Demikianlah isi pernyataan, kesepakatan, perjanjian bersama ini kami buat dengan benar dan penuh kesadaran
serta rasa tanggung jawab tampa ada unsur paksaan dari Pihak manapun juga dan permasalahan ini dianggap benar. ---

Yang Membuat Pernyataan Bersama

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

AGUNG KURNIAWAN DJIBRAN, S.Pd.I., M.Pd. ASMIARTI USMAN


YINATA, S.Pt.

SAKSI – SAKSI

SAKSI – 1 SAKSI – 2 SAKSI – 3 SAKSI – 4

Hi. SULAEMAN DJIBRAN ISMANTO TIADJA Hj. FAUZIAH U. NASIR Hj.


DJUBARIAH U. NASIR

Mengetahui ;
A.n. KEPALA KELURAHAN HANGA – HANGA
Sekertaris

MOH. RIFAI MAHIWA, SE.


NIP. 570 014 983
SURAT PERNYATAAN BERSAMA

------- Pada hari ini Selasa tanggal 21 Oktober 2008 M berdepatan dengan 21 Syawal 1429 H pada jam 10.30 Wita,
kami masing - masing yang bertanda tangan dibawah ini : -------------------------------------------------------------------------

I. Nama : WAHYUDI YINATA, SH.


Tanggal Lahir : 27 November 1978
Umur : 29 Tahun
Jenis Kelamin : Laki – Laki Golongan Darah : B
Agama :Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Sungai Pakowa No. 04, Kel. Soho, Kec. Luwuk, Luwuk
Kabupaten Banggai – Sulawesi Tengah94561
Selaku Pihak Pertama

Nama : AGUNG KURNIAWAN DJIBRAN, S.Pd.I., M.Pd.


Tanggal Lahir : 11 Januari 1977
Umur : 31 Tahun
Jenis Kelamin : Laki – Laki Golongan Darah : B
Agama :Islam
Pekerjaan : Dosen Universitas Muhammadiyah Luwuk
Alamat : Jl. Bunga Flamboyan No. 62, RT. 03, RW. 02, Kel. Hanga – Hanga, Kec. Luwuk,
Luwuk Kabupaten Banggai – Sulawesi Tengah 94561
Selaku Pihak Kedua

Dimana masing – masing Pihak membuat pernyataan, kesepakatan, perjanjian bersama sebagai berikut : -----------------

1. Saya, selaku Pihak Pertama telah meminta maaf atas kesalahan dan kehilafan kepada Pihak Kedua atas
perbuatan yang pernah saya lakukan kepada Pihak Kedua.
2. Saya, Pihak Kedua telah menerima permintaan maaf atas kesalahan dan kehilafan Pihak Pertama dan
tidak akan menuntutnya, serta saya selaku Pihak Kedua akan mencabut Laporan Pengaduan ke Kantor
Polisi di Polres Luwuk, perihal ” P e n g a n c a m a n ”.
3. Saya, Pihak Pertama berjanji akan menyelesaikan permasalahan ini dengan Pihak Kedua secara
kekeluargaan.
4. Saya, Pihak Pertama Apabila dikemudian hari melanggar atau mengulangi lagi isi pernyataan,
kesepakatan, perjanjian bersama tersebut diatas, maka saya selaku Pihak Pertama bersedia diproses sesuai
dengan hukum yang berlaku di negara indonesia.

------- Demikianlah isi pernyataan, kesepakatan, perjanjian bersama ini kami buat dengan benar dan penuh kesadaran
serta rasa tanggung jawab tampa ada unsur paksaan dari Pihak manapun juga dan permasalahan ini dianggap benar. ---

Yang Membuat Pernyataan Bersama

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

WAHYUDI YINATA, SH. AGUNG KURNIAWAN DJIBRAN,


S.Pd.I., M.Pd.

SAKSI – SAKSI
Yang Membuta Pernyataan, Kesepakatan, Perjanjian Antara Pihak I Dan II

SAKSI – 1 SAKSI – 2 SAKSI – 3 SAKSI – 4

IDHAM HASAN MASPA TIADJA, A.Ma.Pd SUNARTO LASITATA, ST., M.T. dr.
APRIANI S. DJIBRAN

Mengetahui ;
KEPALA KELURAHAN KILONGAN

USMAN WUDUALA, S.Sos.


NIP. 010 220 632
SURAT PERNYATAAN BERSAMA

------- Pada hari ini Selasa tanggal 21 Oktober 2008 M berdepatan dengan 21 Syawal 1429 H pada jam 16.00 Wita,
kami masing - masing yang bertanda tangan dibawah ini : -------------------------------------------------------------------------

III. Nama : MOH. RIZALDI NASIR, SH.


Tanggal Lahir : 01 Mei 1984
Umur : 24 Tahun
Jenis Kelamin : Laki – Laki Golongan Darah : O
Agama :Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Siswa No. 01, Kel. Kilongan, Kec. Luwuk, Luwuk
Kabupaten Banggai – Sulawesi Tengah94561
Selaku Pihak Pertama

Nama : AGUNG KURNIAWAN DJIBRAN, S.Pd.I., M.Pd.


Tanggal Lahir : 11 Januari 1977
Umur : 31 Tahun
Jenis Kelamin : Laki – Laki Golongan Darah : B
Agama :Islam
Pekerjaan : Dosen Universitas Muhammadiyah Luwuk
Alamat : Jl. Bunga Flamboyan No. 62, RT. 03, RW. 02, Kel. Hanga – Hanga, Kec. Luwuk,
Luwuk Kabupaten Banggai – Sulawesi Tengah 94561
Selaku Pihak Kedua

Dimana masing – masing Pihak membuat pernyataan, kesepakatan, perjanjian bersama sebagai berikut : -----------------

5. Saya, selaku Pihak Pertama telah meminta maaf atas kesalahan dan kehilafan kepada Pihak Kedua atas
perbuatan yang pernah saya lakukan kepada Pihak Kedua.
6. Saya, Pihak Kedua telah menerima permintaan maaf atas kesalahan dan kehilafan Pihak Pertama dan
tidak akan menuntutnya, serta saya selaku Pihak Kedua akan mencabut Laporan Pengaduan ke Kantor
Polisi di Polres Luwuk, perihal ” P e n g a n i a y a a n ”.
7. Saya, Pihak Pertama berjanji akan menyelesaikan permasalahan ini dengan Pihak Kedua secara
kekeluargaan.
8. Saya, Pihak Pertama Apabila dikemudian hari melanggar atau mengulangi lagi isi pernyataan,
kesepakatan, perjanjian bersama tersebut diatas, maka saya selaku Pihak Pertama bersedia diproses sesuai
dengan hukum yang berlaku di negara indonesia.

------- Demikianlah isi pernyataan, kesepakatan, perjanjian bersama ini kami buat dengan benar dan penuh kesadaran
serta rasa tanggung jawab tampa ada unsur paksaan dari Pihak manapun juga dan permasalahan ini dianggap benar. ---

Yang Membuat Pernyataan Bersama

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

MOH. RIZALDI NASIR, SH. AGUNG KURNIAWAN DJIBRAN,


S.Pd.I., M.Pd.

SAKSI – SAKSI

SAKSI – 1 SAKSI – 2 SAKSI – 3

ISNA KUNUT, S.Ag MASPA TIADJA, A.Ma.Pd NURCAHYA HARTATI


POSUMAH, SE.
Mengetahui ;
KEPALA KELURAHAN KILONGAN

USMAN WUDUALA, S.Sos.


NIP. 010 220 632
Luwuk, 18 Oktober 2008

Perihal : Permohonan Penarikan / Pencabutan Perkara

Kepada Yth ,
KEPALA KEPOLISIAN RESORT BANGGAI
Cq. KASAT RESKRIM

Di, -
Luwuk

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ASMIARTI USMAN YINATA, S.Pt.


Tanggal Lahir : 23 Mei 1976 Umur : 32 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Golongan Darah : O
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Bunga Flamboyan No. 62, RT. 03, RW. 02, Kel. Hanga – Hanga,
Kec. Luwuk, Luwuk Kabupaten Banggai – Sulawesi Tengah 9 4 5 6 1.

Dengan ini saya datang dihadapan Bapak Kapolres Banggai Cq. Kasat Reskrim, Guna mengajukan
permohonan penarikan / pencabutan perkara yang telah saya laporkan dengan Nomor Laporan ; LP / 642 / X / 2008 /
SPK, Tanggal 04 Oktober 2008, Tentang Kasus Tindak Pidana ” Kekerasan Dalam Rumah Tangga
( K D R T ) ” yang dilakukan oleh suami saya yakni lelaki AGUNG KURNIAWAN DJIBRAN, S.Pd.I., M.Pd.
Alias AGUNG, dengan alasan sebagai berikut : -------------------------------------------------------------------------------------

1. Bahwa suami saya telah meminta maaf atas terjadinya peristiwa Kekerasan Dalam Rumah
Tangga ( K D R T ) tersebut, dan saya sebagai istri telah menerima maaf dari suami.
2. Bahwa suami saya telah berjanji untuk tidak mengulangi lagi perbuatannya, maka dengan
demikian kami mohon kepada pihak Polres Banggai Cq. Kasat Reskrim, agar Tidak Menindak
Lanjuti perkara tindak pidana Kekerasan Dalam Rumah Tangga ( K D R T ).

Demikianlah permohonan penarikan / pencabutan perkara ini saya buat dengan benar dan penuh
kesadaran serta rasa tanggung jawab tampa ada unsur paksaan dari pihak manapun juga, atas kebijakan
Bapak Kapolres Banggai Cq. Kasat Reskrim, tak lupa kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

ASMIARTI USMAN YINATA, S.Pt.


Luwuk, 22 Oktober 2008

Perihal : Permohonan Penarikan / Pencabutan Perkara

Kepada Yth ,
KEPALA KEPOLISIAN RESORT BANGGAI
Cq. KASAT RESKRIM

Di, -
Luwuk

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AGUNG KURNIAWAN DJIBRAN, S.Pd.I., M.Pd.


Tanggal Lahir : 11 Januari 1977 Umur : 31 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki Golongan Darah : B
Agama : Islam
Pekerjaan : Dosen Universitas Muhammadiyah Luwuk
Alamat : Jl. Bunga Flamboyan No. 62, RT. 03, RW. 02, Kel. Hanga – Hanga,
Kec. Luwuk, Luwuk Kabupaten Banggai – Sulawesi Tengah 9 4 5 6 1.

Dengan ini saya datang dihadapan Bapak Kapolres Banggai Cq. Kasat Reskrim, Guna mengajukan
permohonan penarikan / pencabutan perkara yang telah saya laporkan dengan Nomor Laporan ; LP / 651 / X / 2008 /
SPK, Tanggal 08 Oktober 2008, Tentang Kasus Tindak Pidana ” P e n g a n i a y a a n ” yang dilakukan
oleh sepupu istri saya yakni lelaki MOH. RIZALDI NASIR, SH. Alias ADI, dengan alasan sebagai berikut : ------

1. Bahwa saudara Moh. Rizaldi Nasir, SH, telah meminta maaf atas terjadinya peristiwa P e n
g a n i a y a a n, dan saya sebagai korban penganiayaan tersebut telah menerima maaf dari
sepupu istri saya saudara Moh. Rizaldi Nasir, SH.
2. Bahwa saudara Moh. Rizaldi Nasir, SH, telah berjanji untuk tidak mengulangi lagi
perbuatannya, maka dengan demikian kami mohon kepada pihak Polres Banggai Cq. Kasat
Reskrim, agar Tidak Menindak Lanjuti perkara tindak pidana P e n g a n i a y a a n

Demikianlah permohonan penarikan / pencabutan perkara ini saya buat dengan benar dan penuh
kesadaran serta rasa tanggung jawab tampa ada unsur paksaan dari pihak manapun juga, atas kebijakan
Bapak Kapolres Banggai Cq. Kasat Reskrim, tak lupa kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

AGUNG KURNIAWAN DJIBRAN, S.Pd.I., M.Pd.


Luwuk, 22 Oktober 2008

Perihal : Permohonan Penarikan / Pencabutan Perkara

Kepada Yth ,
KEPALA KEPOLISIAN RESORT BANGGAI
Cq. KASAT RESKRIM

Di, -
Luwuk

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AGUNG KURNIAWAN DJIBRAN, S.Pd.I., M.Pd.


Tanggal Lahir : 11 Januari 1977 Umur : 31 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki Golongan Darah : B
Agama : Islam
Pekerjaan : Dosen Universitas Muhammadiyah Luwuk
Alamat : Jl. Bunga Flamboyan No. 62, RT. 03, RW. 02, Kel. Hanga – Hanga,
Kec. Luwuk, Luwuk Kabupaten Banggai – Sulawesi Tengah 9 4 5 6 1.

Dengan ini saya datang dihadapan Bapak Kapolres Banggai Cq. Kasat Reskrim, Guna mengajukan
permohonan penarikan / pencabutan perkara yang telah saya laporkan dengan Nomor Laporan ; LP / 650 / X / 2008 /
SPK, Tanggal 08 Oktober 2008, Tentang Kasus Tindak Pidana ” P e n g a n c a m a n ” yang dilakukan oleh
adik kandung istri saya yakni lelaki WAHYUDI YINATA, SH. Alias YUDI, dengan alasan sebagai berikut : ------

1. Bahwa saudara Wahyudi Yinata, SH, telah meminta maaf atas terjadinya peristiwa P e n g a
n c a m a n, dan saya sebagai korban pengancaman tersebut telah menerima maaf dari adik
kandung istri saya saudara Wahyudi Yinata, SH.
2. Bahwa saudara Wahyudi Yinata, SH, telah berjanji untuk tidak mengulangi lagi
perbuatannya, maka dengan demikian kami mohon kepada pihak Polres Banggai Cq. Kasat
Reskrim, agar Tidak Menindak Lanjuti perkara tindak pidana P e n g a n c a m a n.

Demikianlah permohonan penarikan / pencabutan perkara ini saya buat dengan benar dan penuh
kesadaran serta rasa tanggung jawab tampa ada unsur paksaan dari pihak manapun juga, atas kebijakan
Bapak Kapolres Banggai Cq. Kasat Reskrim, tak lupa kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

AGUNG KURNIAWAN DJIBRAN, S.Pd.I., M.Pd.