m
 

 

  m


Y
 
 


    


 
 m 
    
  


 Identitas Pasien
r
r Nama : Tn. Soleh
r Umur : 66 tahun
r Jenis Kelamin : Laki-laki
r Agama : Islam
r Alamat : RT.15 Sipin Jambi
r Pekerjaan : Petani
r No. Reg : 630319
r MRS : 06 April 2011 (Pk. 08.00 WIB)
 Daftar Masalah
r
No Masalah Aktif Tanggal Masalah Pasif Tanggal

1. memiparesis Sinistra 06/04/11 Demam typoid 06/04/11

 Data Subyektif
r
Keluhan utama : Lemah anggota gerak kiri.
Riwayat Penyakit sekarang
r Lokasi : anggota gerak kiri
r Onset : mendadak, ± 3 bulan yang lalu
r Kualitas : kedua anggota gerak kiri pasien masih ada
sedikit kontraksi, namun tidak dapat
menggerakkan persendian yang harus
digerakkan oleh otot tersebut.
r Kuantitas : aktivitas sehari-hari dibantu keluarga
 Lanjutan data subyektif«

r
Kronologis :
r ± 3 bulan SMRS, ketika sedang istirahat setelah bekerja
memasang tenda pasien tiba-tiba merasa tangan dan
kakinya lemah, dan akhirnya pasien jatuh pingsan tidak
sadarkan diri selama ± 1 hari. Tidak ada kejang. Tidak
ada muntah. Oleh teman-temannya, pasien dibawa ke
RS Mitra Medika Cirebon. Setelah sadar, anggota gerak
kiri pasien terasa lemah dan sulit digerakkan. Mulut
merot ke kiri, mata kiri tidak bisa terbuka bebas. Tidak
bisa bicara.
 Lanjutan data subyektif«

Kronologis lanjutan :
r
r Selama perawatan di RS Mitra Medika Cirebon,
kesadaran pasien membaik, namun anggota gerak
kiri masih terasa lemah, merot, dan tidak bisa
bicara. Disana pasien mendapat terapi obat-
obatan melalui infus dan yang diminum.
Dilakukan juga CT scan kepala dengan hasil
terdapat infark di lobus temporalis kanan.
Namun, baru 4 hari perawatan pasien sudah
minta pulang.
 Lanjutan data subyektif«

r
Kronologis lanjutan :
r Di rumah, pasien tidak mendapatkan terapi obat-
obatan, namun pasien berobat dengan obat alternatif.
Dengan pengobatan alternative tersebut, merot sudah
berkurang kira-kira 10 hari, namun kelemahan
anggota gerak masih belum berkurang. Sehari SMRS
pasien merasa mual dan nyeri otot. Mual dirasakan
setelah makan dan nyeri otot sifatnya terus-menerus.
Akhirnya pasien dan keluarga memutuskan untuk
berobat di RSUD Raden Mattaher Jambi untuk
medapatkan selanjutnya.
 Lanjutan data subyektif«

r
r ?ejala penyerta : nyeri otot dan mual (+) setelah
makan sehari SMRS
r Faktor memperberat : tidak ada
r Faktor memperingan : tidak ada
 Lanjutan data subyektif«

r
Riwayat penyakit dahulu :
r Baru pertama kali sakit seperti ini
r Riwayat hipertensi disangkal
r Riwayat diabetes mellitus disangkal
r Riwayat penyakit jantung disangkal
 Lanjutan data subyektif«

r
Riwayat penyakit keluarga:
r Tidak ada anggota keluarga yang mengalami
keluhan yang sama

Riwayat sosial ekonomi :

r Pasien adalah seorang petani
r Pasien termasuk perokok aktif
 Data Obyektif

r
Õtatus Presens
r Kesadaran : ?CS : E4 M6 V5
r Tekanan darah : 140/80 mmmg
r Nadi : 90 x/menit
r Suhu : 36°C
r Respirasi : 21 x/menit
r Kepala : mata : pupil isokor 2mm/2mm, CA -/-,
SI -/-, reflek cahaya +/+
r Leher : dbn
r Mulut : terdapat bercak putih pada lidah
 Lanjutan Data Obyektif«

r
Õtatus Presens lanjutan «
r Jantung : BJ I dan II regular, Bising jantung (-),
r Paru : vesikuler, rhonki -/-, wz -/-
r Perut : soepel, hepar/lien tidak teraba,
nyeri tekan (-), BU (+) normal
r Alat kelamin : tidak diperiksa
r Ekstremitas : akral hangat, edema (-), kelemahan
anggota gerak kiri
 Lanjutan Data Obyektif«

r
Õtatus psikitus
r Cara berpikir : koherensia
r Perasaan hati : normal
r Tingkah laku : normoaktif
r Ingatan : normal
r Kecerdasan : normal
 Lanjutan Data Obyektif«

r
Õtatus neurologikus
r Kepala
ü Bentuk : mesocephal
ü Nyeri tekan : (-)
ü Simetris : (+)
ü Pulsasi : (-)
r Leher
ü Sikap : dbn
ü Pergerakan : dbn
ü Kaku kuduk : (-)
 Lanjutan Data Obyektif«

r
Õtatus neurologikus lanjutan «
r Nervus kranialis : Paresis N VII sinistra sentral
r Anggota gerak atas
ü Motorik Kanan Kiri
Pergerakan N Ņ
Kekuatan 5-5-5 1-1-1
Tonus N Ń
Trofi Eutrofi Eutrofi
R. fisiologis +/+ Ń/Ń
R. patologis -/- -/-

ü Sensibilitas N N
 Lanjutan Data Obyektif«

r
Õtatus neurologikus lanjutan «
r Anggota gerak bawah
ü Motorik Kanan Kiri
Pergerakan N Ņ
Kekuatan 5-5-5 1-1-1
Tonus N Ń
Trofi Eutrofi Eutrofi
R. fisiologis +/+ Ń/Ń
R. patologis -/-/-/-/- -/-/-/-/-

ü Sensibilitas N N
 Lanjutan Data Obyektif«

r
Õtatus neurologikus lanjutan «
r ?erakan abnormal
ü Tremor : (-)
ü Athetosis : (-)
ü Miokloni : (-)
ü Khorea : (-)
r Alat vegetatif
ü Miksi : terpasang kateter
ü Defekasi : dbn
 Lanjutan Data Obyektif«

r
Õtatus neurologikus lanjutan «
r Koordinasi, gait, dan keseimbangan
ü Cara berjalan : tidak dapat dinilai
ü Romberg test : tidak dapat dinilai
ü Disdiadokokinesis : tidak dapat dinilai
ü Dismetri : tidak dapat dinilai
ü Ataxia : tidak dapat dinilai
 Lanjutan Data Obyektif«

r
r Pemeriksaan Lain :
CT scan kepala (tgl 16/12/2010) : infark di lobus
temporalis kanan
 Ringkasan
r
r S : Lemah anggota gerak kiri, nyeri otot, mual.
r O : Kesadaran : CM, ?CS = 15.
VS : TD : 140/80 mmmg, N : 90x/mnt, S : 37°C, RR : 21x/mnt,
Paresis N VII sinistra sentral, lidah berselaput
r A : Diagnosis klinik : memiparesis sinistra spastik
Paresis N VII sinistra sentral
Diagnosis topis : Lobus temporalis dekstra (CT Scan)
Diagnosis etiologis : Stroke non hemoragik
 Ringkasan
r
r P: Dx : pemeriksaan darah rutin, kimia darah lengkap, ?DS, test widal
Tx : a. medikamentosa : O2 kanul nasal 4 l/mnt
IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Ranitin 2x50 gr
Inj. Citicholin 2x500 mg
Inj. Cefotaxime 1x1 gr
Acetylsalicylic Acid 1x100 mg
Clopidogrel 1x75 mg
Captopril 2x6,25 mg
b. fisioterapi
Mx : pantau vital sign dan fisioterapi
Ex : menjelaskan pada pasien dan keluarga ttg penyakit yang diderita
 PROGNOÕ Õ
r
r Xuo ad vitam : dubia ad bonam
r Xuo ad fungsionam : dubia ad bonam
r Xuo ad sanam : dubia ad bonam
 PERKEMBANGAN
Tanggal 07 April 2011 r
Rawat hari ke-2
r S : Lemah anggota gerak kiri, nyeri otot, mual (+) setelah makan
r O : Kesadaran : CM, ?CS = 15
VS : TD : 100/80 mmmg, N : 80x/mnt, S : 37°C, RR : 20x/mnt,
lidah berselaput, paresis N VII sinistra sentral.
Laboratorium :
ü WBC : 10,8 103/mm3 (3,5 ² 10,0)
ü Protein total : 6,0 g/dl (6,4 ² 8,4)
ü Albumin : 3,1 g/dl (3,5 ² 5,0)
ü ?lobulin : 2,9 g/dl (3,0 ² 3,6)
ü Kreatinin : 0,8 mg/dl (0,9 ² 1,3)
ü Trigliserida : 156 mg/dl (<150)
ü Test widal : Salm. Typhi m (+)
 PERKEMBANGAN

r A : Diagnosis klinik
r
: memiparesis sinistra spastik
Paresis N VII sinistra sentral
Demam typoid
Diagnosis topis : Lobus temporalis dekstra (CT Scan)
Diagnosis etiologis : Stroke non hemoragik
 PERKEMBANGAN
r
r P: Dx : -
Tx : a. medikamentosa : IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Ranitin 2x50 gr
Inj. Citicholin 2x250 mg
Inj. Cefotaxime 2x1 gr
Aminovel 1 fls/hari
Nistatin 3x1
Acetylsalisylic Acid 1x1 tab
b. fisioterapi
Mx : pantau r
 dan fisioterapi
Ex : menjelaskan pada pasien dan keluarga ttg penyakit yang
diderita
 PERKEMBANGAN
r
Tanggal 08 April 2011
Rawat hari ke-3
r S : Lemah anggota gerak kiri, nyeri otot, mual (+) setelah makan
r O : Kesadaran : CM, ?CS = 15
VS : TD : 130/70 mmmg, N : 74x/mnt, S : 36,4°C, RR : 22x/mnt,
lidah berselaput berkurang, Paresis N VII Sinistra sentra
r A : Diagnosis klinik : memiparesis sinistra spastik
Paresis N VII sinistra sentral
Demam typoid
Diagnosis topis : Lobus temporalis dekstra (CT Scan)
Diagnosis etiologis : Stroke non hemoragik
 PERKEMBANGAN
r
r P: Dx : -
Tx : a. medikamentosa : IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Ranitin 2x50 gr
Inj. Citicholin 2x250 mg
Inj. Cefotaxime 2x1 gr
Aminovel 1 fls/hari
Asetylsalicylic Acid 1x1 tab
b. fisioterapi
Mx : pantau r
 dan fisioterapi
Ex : menjelaskan pada pasien dan keluarga ttg penyakit yang
diderita
 PERKEMBANGAN
r
Tanggal 09 April 2011
Rawat hari ke-4
r S : Lemah anggota gerak kiri, nyeri otot berkurang, mual sudah
hilang, susah tidur
r O : Kesadaran : CM, ?CS = 15
VS : TD : 140/70 mmmg, N : 73x/mnt, S : 36,2°C, RR : 16x/mnt,
Paresis N VII Sinistra sentral
r A : Diagnosis klinik : memiparesis sinistra spastik
Paresis N VII sinistra sentral
Demam typoid
Diagnosis topis : Lobus temporalis dekstra (CT Scan)
Diagnosis etiologis : Stroke non hemoragik
 PERKEMBANGAN
r
r P : Dx : -
Tx : a. medikamentosa : IVFD RL 20 tts/mnt
Inj. Ranitin 2x50 gr
Inj. Citicholin 2x250 mg
Inj. Cefotaxime 2x1 gr
Aminovel 1 fls/hari
Chloramfenikol 3x1 gr
Asetylsalicylic Acid 1x1 tab
b. fisioterapi
Mx : pantau r
 dan fisioterapi
Ex : menjelaskan pada pasien dan keluarga ttg penyakit yang
diderita
 PERKEMBANGAN
r
Tanggal 10 April 2011
Rawat hari ke-5
r S : Lemah anggota gerak kiri, susah tidur
r O : Kesadaran : CM, ?CS = 15
VS : TD : 130/70 mmmg, N : 68x/mnt, S : 36°C, RR : 20x/mnt,
Paresis N VII Sinistra sentral
r A : Diagnosis klinik : memiparesis sinistra spastik
Paresis N VII sinistra sentral
Diagnosis topis : Lobus temporalis dekstra (CT Scan)
Diagnosis etiologis : Stroke non hemoragik
 PERKEMBANGAN
r
r P: Dx : -
Tx : a. medikamentosa : IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Ranitin 2x50 gr
Inj. Citicholin 2x250 mg
Inj. Cefotaxime 2x1 gr
Aminovel 1 fls/hari
Chloramfenikol 3x1 gr
Asetylsalicylic Acid 1x1 tab
b. fisioterapi
Mx : pantau r
 dan fisioterapi
Ex : menjelaskan pada pasien dan keluarga ttg penyakit yang
diderita