Anda di halaman 1dari 8

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA

UPT PUSKESMAS WAWO


Jln. Lintas Bima – Sape, Desa Maria – Wawo, Kab. Bima

Asal Rujukan : Bidan Desa / Puskesmas / Pustu / RSUD Kabupaten Bima


No Rujukan : / / / 2010

Kepada
Yth. RSUD Bima
di –
Bima
Dengan Hormat,
Mohon Pemeriksaan, Pemgobatan dan Perawatan lebih lanjut atas Penderitaan :
Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

No. Kartu :

Pada pemeriksaan kami mendapatkan :


1. Anamnese :

2. Pemeriksaan Fisik :

3. Diagnosa Sementara :

4. Obat dan Tindakan yang telah diberikan :

Maria – Wawo, 2010


Yang Menerima Rujukan Yang Merujuk
Dokter Puskesmas Wawo,

( ) = dr. Anggoro Setyo Nugroho =


Nip. 198203302009071001
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA
UPT PUSKESMAS WAWO
Jln. Lintas Bima – Sape, Desa Maria – Wawo, Kab. Bima

Asal Rujukan : Bidan Desa / Puskesmas / Pustu / RSUD Kabupaten Bima


No Rujukan : / 440 / / 2010

Kepada
Yth. RSUD Bima
di –
Bima
Dengan Hormat,
Mohon Pemeriksaan, Pemgobatan dan Perawatan lebih lanjut atas Penderitaan :
Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

No. Kartu :

Pada pemeriksaan kami mendapatkan :


1. Anamnese :

2. Pemeriksaan Fisik :

3. Diagnosa Sementara :

4. Obat dan Tindakan yang telah diberikan :

Maria – Wawo, 2010


Yang Menerima Rujukan Yang Merujuk
Dokter Puskesmas Wawo,

( ) = dr. Ratna Amalia Saanin =


NrPTT : 23.1.0046142
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA
PUSKESMAS WAWO

Asal Rujukan : Bidan Desa / Puskesmas / Pustu / RSUD Kabupaten Bima


No Rujukan : / / / 2011

Kepada
Yth. RSUD Bima
di –
Bima
Dengan Hormat,
Mohon Pemeriksaan, Pemgobatan dan Perawatan lebih lanjut atas Penderitaan :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. Kartu :
Pada pemeriksaan kami mendapatkan :

1. Anamnese :

2. Pemeriksaan Fisik :

3. Diagnosa Sementara :

4. Obat dan Tindakan yang telah diberikan :

Wawo, 2011
Yang Menerima Rujukan Yang Merujuk
Dokter Puskesmas Wawo

( ) = dr. Anggoro Setyo Nugroho =


Nip. 198203302009071001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA


PUSKESMAS WAWO
Jln. Lintas Bima – Sape, Desa Maria – Wawo, Kab. Bima

Surat Rujukan Pasien Umum


Nomor : / 440.5 / / 2004

Dengan Hormat

Bersama ini kami kirimkan penderita untuk dilakukan pemeriksaan dan pengobatan
lebih lanjut :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan Diagnosis sementara :

Telah diberikan obat – obatan :

Demikian surat rujukkan ini kami berikan dan atas pertolongannya kami ucapkan
terima kasih

Maria-Wawo, 200
Kepala Puskesmas Wawo

=dr.
=dr. Heny Kustanti Nuraidah =
NrPTT : 23.1.0041.129

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA


PUSKESMAS WAWO
Jln. Lintas Bima – Sape, Desa Maria – Wawo, Kab. Bima

Surat Rujukan Pasien Gakin


Nomor : / 440.5 / / 2008

Kepada
Yth. : Direktur RSUD Bima
di-
Raba.
Dengan Hormat,
Mohon Pemeriksaan,Pengobatan dan perawatan lebih lanjut atasa penderita

Nama :
Umur :

Pada Pemeriksaan kami Mendapatkan

1. Anamnesa : Sesak,tidak ada nafsu makan sejak 3 hari


yang lalu,mata kuning dan warna kencing
seperti air teh .

2. Pemeriksaan Fisik : Mata sklera kuning +/+

3. Diagnosa : 1.Observasi ikterik suspek hepatitis akut


2.dekompensatio cordis

4. Obat dan tindakan yang di berikan :

Maria-Wawo 2008

Yang merujuk

FORMULIR RUJUKAN PASIEN MISKIN JPS - BK


DARI BIDAN DESA, PUSKESMAS, PUSTU, RSUD KABUPATEN BIMA

Asal Rujukan: Bidan Desa / Puskesmas / Pustu / RSUD Kabupaten Bima


No. Rujukan : / 440 / / 2005

Kepada
Yth : RSUD BIMA
di
Raba

Dengan Hormat,

Mohon Pemeriksaan, Pengobatan dan Perawatan lebih lanjut atas penderita

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
No. Kartu :

Pada Pemeriksaan kami mendapatkan :

1. Anamnesa :

2. Pemeriksaan Fisik :

3. Diagnosa sementara :

4. Obat dan Tindakan yang telah diberikan :

Maria – Wawo, 2008


Yang Menerima Rujukan Yang merujuk
Kepala Puskesmas Wawo

(……………………) (dr.Heny Kustanti Nuraidah)


NrPTT : 23.1.0041.129

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA


UPT PUSKESMAS WAWO
Jln. Lintas Bima – Sape, Desa Maria – Wawo, Kab. Bima

Asal Rujukan : Bidan Desa / Puskesmas / Pustu / RSUD Kabupaten Bima


No Rujukan : / 440 / / 2010

Kepada
Yth. RSUD Bima
di –
Bima
Dengan Hormat,
Mohon Pemeriksaan, Pemgobatan dan Perawatan lebih lanjut atas Penderitaan :
Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

No. Kartu :

Pada pemeriksaan kami mendapatkan :


1. Anamnese :

2. Pemeriksaan Fisik :

3. Diagnosa Sementara :

4. Obat dan Tindakan yang telah diberikan :

Maria – Wawo, 2010


Yang Menerima Rujukan Yang Merujuk
An. Dokter Puskesmas Wawo
Perawat,

( ) = =
Nip.

ACARA MINILOKAKARYA TK. PUSK. WAWO


PERIODE BULAN PEBRUARI 2010
TANGGAL : 10 PEBRUARI 2010

1. PEMBUKAAN

2. PENGANTAR KEPALA PUSKESMAS

3. LAPORAN MASING-MASING PROGRAM

4. DISKUSI DAN PEMECAHAN MASALAH

5. ISTIRAHAT

6. PENUTUP