Kepada
Yth. RSUD Bima
di –
Bima
Dengan Hormat,
Mohon Pemeriksaan, Pemgobatan dan Perawatan lebih lanjut atas Penderitaan :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. Kartu :
2. Pemeriksaan Fisik :
3. Diagnosa Sementara :
Kepada
Yth. RSUD Bima
di –
Bima
Dengan Hormat,
Mohon Pemeriksaan, Pemgobatan dan Perawatan lebih lanjut atas Penderitaan :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. Kartu :
2. Pemeriksaan Fisik :
3. Diagnosa Sementara :
Kepada
Yth. RSUD Bima
di –
Bima
Dengan Hormat,
Mohon Pemeriksaan, Pemgobatan dan Perawatan lebih lanjut atas Penderitaan :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. Kartu :
Pada pemeriksaan kami mendapatkan :
1. Anamnese :
2. Pemeriksaan Fisik :
3. Diagnosa Sementara :
Wawo, 2011
Yang Menerima Rujukan Yang Merujuk
Dokter Puskesmas Wawo
Dengan Hormat
Bersama ini kami kirimkan penderita untuk dilakukan pemeriksaan dan pengobatan
lebih lanjut :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Demikian surat rujukkan ini kami berikan dan atas pertolongannya kami ucapkan
terima kasih
Maria-Wawo, 200
Kepala Puskesmas Wawo
=dr.
=dr. Heny Kustanti Nuraidah =
NrPTT : 23.1.0041.129
Kepada
Yth. : Direktur RSUD Bima
di-
Raba.
Dengan Hormat,
Mohon Pemeriksaan,Pengobatan dan perawatan lebih lanjut atasa penderita
Nama :
Umur :
Maria-Wawo 2008
Yang merujuk
Kepada
Yth : RSUD BIMA
di
Raba
Dengan Hormat,
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
No. Kartu :
1. Anamnesa :
2. Pemeriksaan Fisik :
3. Diagnosa sementara :
Kepada
Yth. RSUD Bima
di –
Bima
Dengan Hormat,
Mohon Pemeriksaan, Pemgobatan dan Perawatan lebih lanjut atas Penderitaan :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. Kartu :
2. Pemeriksaan Fisik :
3. Diagnosa Sementara :
( ) = =
Nip.
1. PEMBUKAAN
5. ISTIRAHAT
6. PENUTUP